Presentasi Kasus- Stase Saraf Mei

  • View
    236

  • Download
    6

Embed Size (px)

DESCRIPTION

KEDOKTERAN

Text of Presentasi Kasus- Stase Saraf Mei

BAB I LAPORAN STATUS PASIEN BANGSAL NEUROLOGI

A. Identitas PasienNamaPasien: Tn. SUmur: 53 tahunJenisKelamin: Laki-lakiAlamat: Duren Sawit, Jakarta TimurAgama: IslamPekerjaan: WiraswastaTanggal Masuk: 01 April 2016Ruang Perawatan: Cempaka Bawah

B. AnamnesisKeluhan Utama: Kejang di lengan kiriKeluhan Tambahan: Perut terasa perihRiwayat Penyakit Sekarang: 2 bulan SMRS os mengeluh kejang yang terbatas di lengan kiri. Kejang tersebut berlangsung selama 5 menit dalam keadaan sadar. Kejang timbul saat os sedang duduk. Kemudian os dipijat dan keluhan kejang tidak muncul kembali.8 hari SMRS os kembali mengeluh kejang 20 menit di lengan kiri yang berlangsung selama 5 menit dalam keadaan sadar. Kejang timbul tiba-tiba saat os sedang duduk disertai kelemahan di lengan kiri. Kemudian os dibawa ke RS Harum dan dirawat selama 5 hari.1 hari SMRS os kembali mengeluh kejang dengan durasi selama 5 menit dalam keadaan sadar kemudian di bawa ke RSUP Persahabatan. Selain mengeluh kejang pasien juga mengeluh perut terasa perih sejak 1 bulan SMRS. Keluhan nyeri kepala, muntah, penurunan kesadaran, keluhan demam, keluhan berbicara pelo, makan dan minum tersedak disangkal. Selain itu keluhan perubahan perilaku disangkal.Riwayat penurunan berat badan dan nafsu makan disangkal. Riwayat trauma terutama di daerah kepala disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu:Os belum pernah mengalami keluhan seperti saat ini sebelumnya.Os mengalami stroke 5 bulan SMRSRiwayat hipertensi tetapi terkontrol (+) , Riwayat DM (-), Riwayat epilepsi (-), Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat hipertensi (-), Riwayat DM (-), riwayat epilepsi (-), riwayat Penyakit jantung (-), Riwayat Stroke (-)

Riwayat Pribadi dan Sosial:Merokok dan meminum alkohol disangkal, bekerja dan tinggal di lingkungan paparan radiasi disangkal. Os senang mengkonsumsi makanan berlemak dan pedas.

C. Pemeriksaan FisikStatus GeneralisKeadaanUmum:Tampak sakit sedangKesadaran: CM GCS : E4M6V5Tanda Vital: TD :140/90 mmHg Nadi: 88x/m RR:20x/mSuhu: 36,5oCKepala:Normocephal, Deformitas (-)Mata:Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterikLeher:Pembesaran KGB (-)Thoraks: Dada simetris saat inspirasi ekspirasiPulmo:Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-Cor: BJ I-II, regular, murmur (-), gallop (-)Abdomen: NT (-), BU (+) Esktremitas:Akral Hangat, Sianosis (-)

Status NeurologisNervi CranialesN. I (Olfaktorius): NormosmiaN. II (Opticus)Ketajaman penglihatan: Kanan: Baik Kiri: BaikPengenalan warna: Kanan: Baik Kiri: BaikLapang Pandang: BaikFunduscopy: Tidak dilakukanN. III (Okulomotor), N. IV (Throklearis), N. VI (Abdusen):Ptosis: -/-Strabismus: -/-Nistagmus: -/-Gerakan bola mata:Baik ke segala arahPupil: Bulat, isokor, diameter 3mm/3mmRefleks cahaya: Langsung: +/+TidakLangsung: +/+N. V (Trigeminus):Sensorik: N. V1 (Opthalmicus): Baik / BaikN. V 2 (Maxilaris): Baik / BaikN. V 3 (Mandibularis): Baik / BaikRefleks Kornea: Tidak dilakukanMotorik: Saat mengunyah kontraksi musculus maseter dan m.Temporalis kiri dan kanan sama kuatN. VII (Fasialis): Menutup mata: kelopak mata kiri dan kanan dapat menutup mata Mengangkat Alis: alis kanan dan kiri simetris.Saat meringis: sudut bibir kiri dan kanan simetris

N. VIII (Vestibulokoklearis): kesan baik kanan dankiriN. IX (Glossofaringeal) & N.X (Vagus): Disfonia (-), Disfagia (-)N. XI (Asesorius): Saat menoleh: kontraksi M. Sternocleidomastoideus kiri dan kananSaat mengangkat bahu: kontraksi M. Trapezius baikkiridankanan

N. XII (Hipoglossus): Dalam keadaan: tidak ada deviasi lidahSaat dijulurkan: tidak ada deviasi lidahAtrofi Lidah: tidak adaFasikulasi: tidak ada

Tanda Rangsang MeningealKaku Kuduk: (-) Laseque: (-)>70/(-)>70Kernig: (-)>135/(-)>135Brudzinky I,II: (-)/(-)

MotorikParesis: Terdapat hemiparese sinistra55553333 55554444Tonus: normotonus pada keempat ekstremitasTrophy: tidak ada hipotrophy pada keemapt ekstremitas

Sensorik: kesan baik

Refleks FisiologisBiceps: +/+Triceps: +/+Patella: +/+Achilles: +/+

Refleks Patologis Refleks Tromner : (-)/(+)Refleks Hoffman : (-)/(+)Refleks Chaddok : (-)/(+)Refleks Schaeffer : (-)/(+)

Fungsi OtonomMiksi: Inkontinensia (-), Retensi (-), Anuria (-)Defekasi: Inkontinensia (-), retensi (-)

D. DiagnosisKlinis: a. Kejang fokal di ekstremitas superior sinistrab. Hemiparese sinistrac. Post Stroked. Hipertensi e. GastritisAnatomis: Lesi tipe finger like di lobus parietal kanan Etiologis: Tumor otak sugestif metastasis dd/tumor primer dd/post StrokePatologis: space occupying lesion /infiltrasi tumor

E. Saran:1. Pemeriksaan darah rutin2. Pemeriksaan Gula darah puasa3. Pemeriksaan Elektrolit4. Pemeriksaan Ureum, Creatinin5. Pemeriksaan Lipid profile6. Pemeriksaan SGOT, SGPT7. Pemeriksaan Rontgen thoraks8. Pemeriksaan CT-Scan Kepala

F. Pemeriksaan PenunjangLaboratorium (Tanggal 01/04/2016)HematologiDarah RutinLeukosit: 10,21 ribu/mm3Hitung JenisNetrofil: 80,9 % (50-70)Limfosit: 12,3 % (25-40)Monosit: 4,6 % (2-8)Eosinofil: 1,5 % (2-4)Basofil: 0,8 % (0-1)Eritrosit: 5,77 juta/uLHemoglobin: 15,7g/dLHematrokit: 48 %MCV: 82,7 flMCH: 27,2 pg (26-34)MCHC: 32,9 (32-35)RDW-CV: 11,47 (11,5-14,5)

Kimia KlinikGDS : 133 mg/dLElektrolitNatrium: 145 mmol/L (135-145)Kalium: 4,20 mmol/L (3,5-5,5)Klorida: 108 mmol/L (98-109)Ureum: 20 mg/dl (20-40)Creatinin: 0,9 mg/dl (0,8-1,5)

Lipid ProfileKolesterol total : 158 mg/dLHDL: 26 mg/dLTrigliserida: 177 mg/dL (