Presentasi Kasus Saraf Ajeng

  • View
    232

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

.

Text of Presentasi Kasus Saraf Ajeng

Presentasi Kasus Stroke Non Hemoragik Penyusun: Ajeng Permata Anggitasari 1410221084 Pembimbing: dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc

Presentasi KasusStroke Non HemoragikPenyusun: Ajeng Permata Anggitasari1410221084

Pembimbing:dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran SarafFakultas Kedokteran UPNVeteran JakartaRSUD AmbarawaIdentitas PasienNamaNy. RUmur69 tahunJenis KelaminPerempuanTanggal Lahir31 Desember 1945Status MaritalJandaPekerjaanSwastaAgamaIslamAlamatBandungan Kab. SemarangTanggal masuk RS04 November 2015 pukul 11.07No. RM089684AnamnesisKeluhan Utama:Kelemahan mendadak pada anggota gerak sebelak kiri sejak 5 jam SMRS.

Riwayat Penyakit SekarangRiwayat Penyakit DahuluRiwayat keluhan serupa sebelumnyaDisangkalRiwayat penyakit kencing manisDisangkalRiwayat penyakit darah tinggiDisangkalRiwayat penyakit jantungDisangkalRiwayat penyakit ginjalDisangkalRiwayat kejangDisangkalRiwayat traumaDisangkalRiwayat penggunaan obat jangka lamaDisangkalRiwayat Penyakit KeluargaRiwayat strokeDisangkalRiwayat penyakit kencing manisDisangkalRiwayat penyakit darah tinggiDisangkalRiwayat penyakit jantungDisangkalRiwayat penyakit ginjalDisangkalRiwayat kejangDisangkalAnamnesis SistemSistem serebrospinal : tidak ada keluhanSistem kardiovaskuler : tidak ada keluhanSistem respirasi : tidak ada keluhanSistem gastrointestinal : tidak ada keluhanSistem musculoskeletal : Kelemahan pada anggota gerak kananSistem integumentum : tidak ada keluhanSistem urogenital : tidak ada keluhan

Resume AnamnesisSeorang pasien perempuan, berusia 69 tahun dengan keluhan anggota gerak kanan mengalami kelemahan sejak 5 jam SMRS saat pasien bangun tidur. Sebelum anggota geraknya mengalami kelemahan, sore 1 hari SMRS mengeluh kesemutan pada anggota gerak kanan. Pasien juga mengalami kesulitan bicara (pelo), bibir sedikit merot, dan sakit kepala. Mual, muntah, kejang, demam, sesak, penurunan kesadaran disangkal. BAB dan BAK normal.Pasien juga mengeluh bicara pelo, dan terlihat pada pasien ini mulut sedikit perot. Hal tersebut mengindikasikan terjadi kelumpuhan pada nervus cranialis No : VII dan XII yang biasanya terjadi pada cerebro vascular disease. Namun untuk membuktikan apakah benar ada kelumpuhan pada nervus cranialis pasien dibutuhkan pemeriksaan klinis lebih lanjut.

Pada pasien ini tidak didapatkan gejala defisit neurologis secara progresif, berupa kelemahan motorik yang terjadi akibat suatu proses destruksi maupun nyeri kepala kronik akibat proses kompresi dengan segala akibatnya yang merupakan gambaran umum pada tumor otak. Selain itu gejala-gejala abses serebri berupa nyeri kepala yang cendeung bertambah berat, demam defisist neurologi fokal dan kejang juga tidak terdapat pada pasien ini.

Defisit neurologi akut yang terjadi pada pasien ini terjadi secara spontan tanpa adanya faktor pencetus yang jelas berupa trauma atau gejala infeksi sebelumnya mengarah pada suatu lesi vascular, karena lesi vascular onsetnya timbul secara mendadak. Sehingga pada pasien ini mengarah kepada stroke. Stroke terdiri dari 2 klasifikasi yaitu hemoragic dan ischemic.Skor Siriraj Gejala / TandaPenilaianS = Kesadaran0 = CM1 = Somnolen2 = Sopor / ComaM = Muntah0 = Tidak ada1 = AdaNyeri Kepala0 = Tidak ada 1 = AdaD = DiastolikA = Ateroma1 = salah satu atau lebih : DM, Angina, Penyakit pembuluh darahSkor Siriraj : (2,5xS) + (2xM) + (2xN) + (0,1xD) (3xA) -12

Interpretasi:Skor > 1: Stroke HemoragikSkor 1: Stroke IskemikSkor -1 s/d 1 : Meragukan, butuh evaluasi CT Scan

Skor Siriraj pada pasien ini :(2,50) + (20) + (21) + (0,1100) (30) -12 = 0 (termasuk Stroke Iskemik)Diagnosis SementaraDiagnosis klinis: Kelemahan anggota gerak kanan, kesemutan, baal, bicara pelo akut.Diagnosis topis: Hemisfer SinistraDiagnosis etiologis: Vaskular : Stroke Iskemik DD Stroke Hemoragik

Diskusi 1Dari data anamnesis didapatkan pada pasien ini terjadi kelemahan anggota gerak bagian kanan. kelemahan ini terjadi sehingga pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya. Hal ini disebut dengan parese yaitu sensasi abnormal atau kombinasi berbagai sensasi seperti baal atau kesemutan serta kelumpuhan anggota gerak. Karena keluhan yang terjadi pasien ini terjadi pada salah satu bagian yaitu bagian kanan, maka ini disebut dengan hemiparese dextra.

Pemerikasaan FisikKeadaan umum: lemah, gizi baik, tampak sakit sedangKesadaran kualitatif: compos mentis / GCS E4 V5 M6Tanda vital: Tekanan darah: 180 / 100 mmHgNadi : 76 x/mntPernafasan : 20 x/mntTemperatur : 37o C

Pemeriksaan FisikKepala : Mata konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor diameter 3mm, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+, dalam batas normal.Leher : Simetris, KGB tidak teraba pembesaran, JVP tidak meningkat, Kaku kuduk (-).Dada: Retraksi dinding dada (-)Paru : Sonor, vesikuler normal di seluruh lapangan paru, suara tambahan (-), dalam batas normalJantung : Konfigurasi dalam batas normal, SI-II tunggal, dalam batas normalAbdomen : Supel, tympani, massa (-), bising usus normal Hepar dan Lien tidak teraba pembesaranEkstremitas : Edema (-), atrofi otot (-), kelemahan anggota gerak kanan

Status psikiatrikusTingkah laku : NormalPerasaan hati : BaikOrientasi : BaikKecerdasan : BaikDaya ingat : Baik

Status neurologisSikap tubuh : lurus dan simetriGerakan abnormal : (-)Tanda Rangsang Meningeal:Kaku Kuduk: (-)Brudzinki I: (-)Brudzinki II: (-)Laseque: (-/-)Kernig: (-/-)Nervus CranialisNervi kranialesKananKiriN.IDaya penghiduan++N.IIDaya penglihatan++Penglihatan warna++Lapang pandang++N.IIIPtosis(-)(-)Gerakan mata ke medial++Gerakan mata ke atas++Gerakan mata ke bawah++Ukuran pupil3 mm3 mmBentuk pupilBulatbulatReflek cahaya langsung(+)(+)Reflek cahaya konsensuil(+)(+)Strabismus divergen(-)(-)Nervi kranialesKananKiriN.IVGerakan mata ke lateral bawah++Strabismus konvergen(-)(-)N.VMenggigit++Membuka mulut++Sensibilitas muka++Reflek kornea++Trismus(-)(-)N.VIGerakan mata ke lateral++Strabismus konvergen(-)(-)DiplopiaNervi kranialesKananKiriN.VIIKedipan matadbnDbnLipatan nasolabialdbnDbnSudut mulutdbnDbnMengerutkan dahi++Mengerutkan alis++Menutup matadbnDbnMeringisAsimetrisMenggembungkan pipiAsimetrisDaya kecap lidah 2/3 depandbndbnN.VIIIMendengar suara berbisik++Tes RinneTidak dilakukanTidak dilakukanTes WebberTidak dilakukanTes SchwabachTidak dilakukanTidak dilakukanNervi kranialesKananKiriN.IXArkus faringSimetrisDaya kecap lidah 1/3 belakang++Reflek muntah+Sengau++Tersedak++N.XDenyut nadi64 x/ menit, isi cukupArkus faringsimetris ka>kiBersuaraTidak jelas / peloMenelan+N.IXMemalingkan kepaladbnSikap bahuSimetrisMengangkat bahudbndbnTrofi otot bahueutrofiN.XIISikap lidahAsimetris deviasi ke kiriArtikulasidisartriaTremor lidah(-)(-)Menjulurkan lidahDeviasi ke kananTrofi otot lidaheutrofieutrofiFasikulasi lidah(-)(-)

Sensibilitas: Baal, kesemutanVegetatif: Dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang

CT SCAN

Kesan:Multiple infark pada nucleus caudatus kiri crus anterior capsula interna kiri, nucleus lentiformis kiri, capsula interna kiri, white matter region corona radiate kiri dan nucleus lentiformis kanan.Tak tampak perdarahan maupun tanda peningkatan tekanan intracranial saat ini.

Diskusi 2Pada pemeriksaan CT-Scan, yang merupakangolden diagnosepada penyakit stroke didapatkan hasil adanya lesi hipodens artinya terdapat sumbatan aliran darah pada otak. Sehingga pada pasien ini jenis stroke-nya adalah stroke non hemoragik.Stroke non hemoragik merupakan jenis stroke yang paling sering terjadi,+85%, sisanya sekitar 10-15% merupakan stroke hemoragik.Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut di atas, pada pasien ini didapatkan adanya hemiparese dextra dan parese nervus cranialis VII dan XII yang biasa terjadi pada penyakit stroke, baik stroke hemoragic ataupun non hemoragic. Hemiparese dextra didapatkan pada pemeriksaan fisik gerakan dan kekuatan pada tangan dan kaki kanan pasien yang mengalami penurunan. Parese nervus cranialis VII didapatkan pada pemeriksaan wajah yaitu wajah terlihat tertarik kesamping kanan dan pada saat pergerakan otot wajah terlihat adanya perbedaan antara kanan dan kiri. Sedangkan untuk Parese nervus cranialis XII didapatkan pada pemeriksaan posisi lidah pada saat dijulurkan tidak simetris yaitu miring ke kanan.

Diagnosis AkhirDiagnosis Klinik:Hemipares Dextra, Parese nervus cranialis VII dan XII UMN Sinistra akutDiagnosis topik:Infark pada daerah hemisphere sinistra.Diagnosis etiologik:Stroke IskemikPlanningRawat inapKonsultasi rehab medik (fisioterapi)

Penatalaksanaaninfus aseringinjeksi piracetam 4 x 3grinjeksi citicolin 2 x 500grinjeksi Ranitidin 2 x 1 ampinjeksi Mecobalamin 1 x 1 ampdisolf 2 x 1Ingatol 2 x 1Pletaal 1 x 1Atofar 1 x 1

PrognosisDeath:Dubia ad bonamDisease:Dubia ad bonamDisability:Dubia ad bonamDiscomfort:Dubia ad bonamDissatisfaction:Dubia ad bonamDistitution:Dubia ad bonamFollowup5/116/117/118/119/11KULemasLemasBaikBaikBLPLGCSE4V5M6RC/RK+/++/++/++/++/+TTVTD (mmHg)180/100160/90180/100160/90150/90PR (bpm)8476959880RR (x/min)2118182018S (celcius)36,53736,836,936,5Subjective5/116/117/118/119/11Pusing++Mual-Lemas+++Kekuatan Motorik