Upload
enny-muliani-ii
View
13
Download
10
Embed Size (px)
Citation preview
LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK
EPISODE DEPRESI SEDANG DENGAN GEJALA SOMATIK
(F32.11) DAN
GANGGUAN ANXIETAS YTT (F41.9)
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 52 tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : BTP blok AC 176/0411-4771484
Datang ke poli Jiwa : 12 Maret 2012
LAPORAN PSIKIATRI
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Jantung berdebar-debar
B. Riwayat gangguan sekarang
i. Keluhan dan Gejala:
Dirasakan sejak 4 bulan yang lalu (desember
2011), tidak terus menerus, pasien merasakan keluhan
ini secar tiba-tiba, kadang disertai keringat dingin pada
tangan dan kaki. Selain itu pasien juga kadang-kadang
kesulitan untuk memulai tidur, dan mudah terbangun.
awalnya ± 1 tahun yang lalu anak perempuan tertua
pasien meninggal. Menurut pengakuan menantunya
( suami dari anaknya yang meninggal) bahwa istrinya
(anak pasien) meninggal akibat gantung diri, tetapi
pasien mendengar pengakuan dari seorang saksi bahwa
orang tersebut mendengar suara tangisan anak pasien
yang meminta tolong dari dalam rumah anak pasien,
tidak lama kemudian menantu pasien tersebut
mengatakan kepada pasien bahwa istrinya tidak
gantung diri tapi dibunuh (walaupun tidak secara
langsung disebutkan siapa yang membunuhnya, namun
keluarga pasien curiga terhadap suaminya tersebut).
Mulai sejak itu pasien terus memikirkan kematian anak
perempuannya tersebut karena pasien merasa kematian
anaknya tidak wajar.
Semenjak kejadian itu, nafsu makan pasien berkurang,
nyeri ulu hati, perasaan cepat lelah dan pegal di daerah
tengkuk pun sering pasien rasakan.
ii. Hendaya/Disfungsi:
- Hendaya sosial: (-)
- Hendaya pekerjaan: (+)
- Hendaya penggunaan waktu senggang: (+)
iii. Faktor stressor psikososial:
Kematian anak perempuan tertuanya yang dianggap
tidak wajar
iv. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit
fisik dan psikis sebelumnya:
Tidak Ada
C. Riwayat gangguan sebelumnya:
Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami hal yang
sama, ini adalah pertama kalinya ia rasakan. Trauma (-),
Infeksi (-), Alkohol (-), NAPZA (-), kejang (-).
D. Riwayat Kehidupan Pribadi :
i. Riwayat Prenatal dan Natal
Lahir normal cukup bulan dan lahir di rumah ditolong
oleh dukun. Pada saat hamil ibu pasien tidak
mengalami permasalahan persalinan,cedera atau
kecacatan kelahiran.
ii. Riwayat masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)
Tidak banyak informasi yang diperoleh pada masa ini,
namun menurut pasien, tidak ada masalah dalam
pertumbuhan dan perkembangannya. Riwayat Trauma,
demam tinggi dan kejang tidak ada.
iii.Riwayat masa kanak pertengahan (4-11 tahun)
Pasien masuk SD sejak umur 6 tahun dan prestasi
biasa-biasa saja.
Hubungan dengan teman-teman sekolah baik, dan
memiliki cukup banyak teman.
iv. Riwayat masa kanak-kanak akhir/pubertas/remaja (12-
18 tahun)
Pasien melanjutkan pendiikan sampai SMA namun
setelah tamat dari SMA pasien tidak melanjutkan
pendidikan ke bangku perkuliahan karena masalah
ekonomi.
Hubungan dengan teman-teman pasien cukup baik.
v. Riwayat masa dewasa (18 tahun keatas)
Riwayat pekerjaan: pasien sudah bekerja
Riwayat pendidikan: tamat SMA di sidrap
Riwayat perkawinan: pasien sudah menikah dan
memiliki 3 anak (♀,♂,♀)
Riwayat kehidupan spiritual: pasien memeluk agama
islam dan termasuk taat menjalankan ibadahnya.
E. Riwayat kehidupan keluarga:
Pasien anak pertama dari 3 bersaudara ((♂),♂,♀)
Hubungan dengan keluarga baik
Di keluarga tidak ada yang mengalami hal yang sama.
F. Situasi sekarang:
Saai ini pasien tinggal bersama sepupunya, kemenakannya
di makassar sementara waktu untuk berobat. Anak, istri,
dan cucu pasien berada di sidrap. Sudah lama pasien tidak
bekerja.
G. Persepsi pasien tentang diri sendiri dan kehidupannya:
Pada saat ini pasien merasa dirinya sedang sakit dan
sangat membutuhkan pengobatan dan berharap bisa
sembuh.
AUTOANAMNESIS (2 Maret 2012)
DM : Selamat siang pak, perkenalkan saya dokter muda
disini, nama saya ulfa, siapa nama bapak?
P : Selamat siang. Nama saya S
DM : Siapa yang menemani bapak datang kesini ?
P : Dengan sepupu.
DM : Saat ini, berapa usia bapak?
P : Ndak sampai 60 tahun.
DM : Apa pekerjaan bapak skarang?
P : Saya sudah ndak kerja lagi, dulu saya pedagang. Saya
cepat capek dok beberapa bulan terakhir, jadi sekarang
ndak kerja lagi.
DM : Waktu datang ke rumah sakit apa yang bapak rasakan
atau keluhkan?
P : Kadang-kadang berdebar-debar dok.
DM : Sudah berapa lama kita rasakan berdebar-debar?
P : Sudah lama dok, sekitar 4 bulan terakhir ini.
DM : Kira-kira apa yang terlintas dipikirannya bapak waktu
itu?
P : Tidak ada dok, tiba-tiba saja saya merasa berdebar-
debar.
DM : Adakah gejala lain yang bapak rasakan sehingga
bapak merasa terganggu?
P : Kadang-kadang saya sulit tidur dan gampang
terbangun, saya juga tidak selera makan, sakit didaerah
belakang leher juga. .
DM : apa yang bapak lakukan kalau gejala-gejala itu
muncul?
P : Tidak ada dok, hilang sendiriji.
DM : Sejak kapan bapak merasakan hal tersebut?
P : Lamami juga dok sejak 1 tahun yang lalu, tapi terasa
4 bulan terakhir
DM : Mungkin ada yang bapak lagi pikirkan?
P : (diam).. saya rasa seperti itu kalau saya ingat anak
pertama saya
DM : Kenapa dengan anak pertama bapak?
P : Anak pertama saya itu mennggal dok 1 tahun yang
lalu. Pengakuannya suaminya, anakku itu meningal
karena gantung diri, tapi ada yang pernah kasih tau
saya kalau anakku bukan bunuh diri tapi dibunuh
karena itu orang sempat dengar teriakan minta tolong,
waktu lewat depan rumahnya anakku, yang bikin saya
tambah sedih, suaminya anakku itu tiba-tiba mengubah
pernyataannya, kalau anakku itu bukan gantung diri
tapi dibunuh. Mungkin dia takut atau merasa bersalah,
dihantui mungkin dok..
DM : anak bapak itu, perempuan atau laki-laki?
P : perempuan dok, lagi hamil 5 bulan kasihan waktu dia
meninggal. Astagfirullah...itu anakku bidan dok, kerja
di rumah sakit juga, kalau saya lihat lagi perempuan
pake baju putih begitu dok, saya ingat lagi.
DM : Pak, adakah pengalaman luar biasa yang mungkin
bapak rasakan, yang mungkin Cuma bapak yang bisa
rasakan, orang lain tidak?
P : tidak dok.
DM : Bapak pernah berobat kepenyakit dalam sebelumnya?
P : Tidak dok, ini baru pertama kali. Kebetulan sepupu
saya kerja di bagin Jiwa RS dadi, jadi saya berfikir
untuk meminta sarannya siapa tahu saya ada gangguan,
sepupu saya yang antar saya kesii.
DM : Gangguan apa yang bapak pikirkan terjadi sama
bapak?
P : Ndak tahu dok. Soalnya saya tambah sering berdebar-
debar, kadang-kadang sakit perut kalau pikirkan anak
saya itu dok, Astagfirullah.
DM : Bapak merasa nyeri ulu hati?
P : Iya dok, saya ada sakit maag , akhir-akhir ini ndak
teratur makanku, ndak ada juga nafsu makan.
DM : Berapa bersaudara anaknya bapak?
P : 3 dok, sudah gadismi juga yang terakhir.
DM : Baik pak, terima kasih. Semoga cepatki sembuh.
P : Iya dok amin, terima kasih dok.
II. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum:
i. Penampilan:
Tampak seorang laki-laki dewasa, wajah
sesuai umur, berjanggut. Postur badan sedang
dengan tinggi badan sekitar 170 cm. Memakai
baju kaos lengan pendek dan celana panjang
kain, kesan rapi dan serasi.
ii. Kesadaran:
composmentis
iii. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien cukup tenang, pasien lebih sering
tetunduk dan terlihat sedang berfikir
iv. Pembicaraan
Pembicaraan lancar, pasien menjawab dengan
spontan, intonasi suara biasa.
v. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
B. Keadaan afektif (mood), perasaan dan empati:
i. Mood : sedih
ii. Afek : depresif
iii. Empati : Dapat dirabarasakan
iv. Keserasian : Serasi
C. Fungsi intelektual (kognitif)
i. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan
kecerdasan : sesuai taraf pendidikan
ii. Daya konsentrasi: Baik
iii. Orientasi (waktu,tempat dan orang) : baik
iv. Daya ingat :
- Jangka panjang : baik
- Jangka pendek : baik
- Jangka segera : baik
v. Pikiran abstrak : baik
vi. Bakat kreatif : tidak ada
vii. Kemampuan menolong diri sendiri : baik
D. Gangguan persepsi:
i. Halusinasi : tidak ada
ii. Ilusi : tidak ada
iii. Depersonalisasi : tidak ada
iv. Derealisasi: tidak ada
E. Proses berpikir
i. Arus pikiran
Produktivitas : cukup
Kontinuitas : relevan koheren
Hendaya berbahasa : tidak ada
ii. Isi pikiran
Preokupasi : pasien masih memikirkan kematian
anaknya yang menurut pasien tidak wajar.
Gangguan isi pikiran : tidak ada
F. Pengendalian impuls:
Baik
G. Daya nilai
Norma sosial : baik
Uji daya nilai : baik
Penilaian realitas : baik
H. Tilikan (insight) :
Derajat 6 (pasien sadar kalau dirinya sakit dan
perlu pengobatan)
I. Taraf dapat dipercaya :
Dapat dipercaya
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Pemeriksaan Status Internus
Tekanan darah :110/70 mmHg, nadi : 80x/mnt,
suhu : 36,7˚C, frekuensi pernapasan : 20x/mnt.
B. Pemeriksaan Status Neurologis
GCS 15 (E4 M6 V5)
Tanda rangsang menings : kaku kuduk (-), kernig
sign (-)
Pupil bulat, isokor, 2,5 mm
Refleks cahaya langsung dan tidak langsung dalam
batas normal
Tidak ditemukan reflex patologis
Sistem saraf otonom dalam batas normal
IV. IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang laki-laki berusia 52 tahun datang ke poliklinik
jiwa RSWS dengan keluhan jantung berdebar-debar
yang memberat sejak ± 4 bulan yang lalu . Keluhan ini
disertai, tangan dan kaki dingin, kadang sakit kepala,
leher tegang, dan sakit maag. Pasien susah memulai
tidur dan bila tertidur pasien sering terbangun kaget
dan setelah itu tidak bisa tidur kembali. Perasaan di
atas muncul apabila pasien memikirkan kematian
anaknya setahun yang lalu, yang diangap tidak wajar
oleh pasien.
Pada pemeriksaan status mental tampak seorang laki-
laki dewasa, wajah sesuai umur, berjanggut. Postur
badan sedang dengan tinggi badan sekitar 170 cm.
Memakai baju kaos lengan pendek dan celana panjang
kain, kesan rapi dan serasi. Kesadaran baik, perilaku
dan aktivitas psikomotor tenang. Pembicaraan spontan,
lancar, dan intonasi biasa. Mood sedih, afek depresif,
empati dapat dirabarasakan dan serasi. Pengetahuan
umum dan kecerdasan sesuai tingkat pendidikannya.
Daya konsentrasi baik, orientasi dan daya ingat segera,
jangka pendek, dan jangka panjang baik. Fungsi
intelektual baik, gangguan isi pikir tidak ada, tapi
terdapat preokupasi berupa selalu memikirkan
kematian anaknya yang diangap tidak wajar.
Produktifitas cukup, kontinuitas relavan dan koheren,
pengendalian impuls baik. Tilikan berupa (insight
derajat 6) dan dapat dipercaya.
V. EVALUASI MULTI AKSIAL
AKSIS I
Dari autoanamnesis, alloanamnesis serta pemeriksaan
status mental ditemukan adanya gejala klinis yang
bermakna yaitu gejala-gejala cemas dan depresi
sehingga menimbulkan penderitaan (disstress) maupun
hendaya (disability) dalam aktivitas kehidupan sehari-
harinya bagi pasien sehingga dapat dikategorikan sebagai
gangguan jiwa.
Dari pemeriksaan status mental tidak didapatkan adanya
hendaya berat seperti halusinasi dan waham sehingga
dikategorikan sebagai gangguan jiwa non-psikotik.
Dari status internus dan neurologis tidak ditemukan
kelainan sehingga gangguan mental organik dapat
disingkirkan.
Dari autoanamnesis didapatkan gejala –gejala utama
depresi seperti afek depresif, berkurangnya energi yang
menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah
yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya
aktivitas. Selain itu didapatkan juga gejala depresi
lainnya seperti tidur terganggu, konsentrasi dan perhatian
berkurang (pasien tidak dapat bekerja lagi) dan nafsu
makan berkurang. Selain itu didapatkan juga gejala
kecemasan seperti jantung berdebar-debar, tangan dan
kaki dingin, keluhan lambung, tegang di daerah belakang
leher, keluhan ini tidak dirasakan setiap hari dan terjadi
secara tiba-tiba . Kedua gejala tersebut menunjukkan
rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan
diagnosis sendiri, sehingga berdasarkan PPDGJ III
didiagnosis episode depresi sedang dengan gejala
somatik (F32.11) dan gangguan Anxietas ytt (F41.9)
AKSIS II
ciri kepribadian tidak khas
Aksis III
Tidak ada diagnosis
Aksis IV
Kematian anak pertamanya ± 1 tahun yang lalu
dimana kematian tersebut diangap tidak wajar.
Aksis V
GAF scale pasien saat ini adalah 60-51 berupa
gejala sedan (moderate), disabilitas sedang.
VI. DAFTAR PROBLEM
a. Organobiologik : tidak ditemukan adanya kelainan
fisik yang bermakna, tetapi di duga terdapat
ketidakseimbangan neurotransmiter, maka pasien
memerlukan pasikofarmakologi.
b. Psikologik : Ditemukan adanya gejala cemas dan
depresif sehingga memerlukan psikoterapi
c. Sosiologik : ditemukan hendaya pekerjaan dan
dalam penggunaan waktu senggang sehingga
pasien memerlukan sosioterapi.
VII. PROGNOSIS
Prognosis pasien ini adalah baik.
Faktor pendukung :
Keinginan untuk sembuh tinggi
Stressor psikososial jelas
Ada keluarga yang selalu mendukung
Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang
sama
Faktor penghambat
Usia pasien diatas 40 tahun
Adanya ganguan fisik yang dirasakan oleh pasien.
VIII. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA
Gejala utama episode depresif:
- Afek depresif
- Kehilangan minat dan kegembiraan
- Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya
keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata
sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya
aktivitas
Gejala lainnya:
a. Konsentrasi dan perhatian kurang.
b. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
c. Gagasan tentang rassa bersalah dan tidak
berguna
d. Pandangan masa depan yang suram dan
pesimistis
e. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau
bunuh diri
f. Tidur terganggu
g. Nafsu makan berkurang
Berdasarkan PPDGJ III, untuk mendiagnosis episode
depresif sedang:
Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama
depresi seperti pada episode depresi ringan (F30.0)
Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4)
dari gejala lainnya.
Lamanya seluruh episode berlangsung minimum
sekitar 2 minggu.
Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan
kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga
Karena didapatkan adanya gejala-gejala somatik
maka digolongkan menjadi episode depresif sedang
dengan gejala somatik.
Berdasarkan PPDGJ III, untuk mendiagnosa
gangguan Anxietas YTT, apabila ditemukan gejala
anxietas, namun tidak memenuhi kriteria untuk gangguan
anxietas yang lain.
IX. RENCANA TERAPI
a. Farmakoterapi :
alprazolam 0,5 mg ½-½-1
amitriptilin 25 mg 0-½-½
b. Psikoterapi :
- Ventilasi : memberikan kesempatan kepada
pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hati
pasien sehingga pasien menjadi lega.
- Konseling : memberikan pengertian kepada
pasien tentang penyakitnya bdan memahami
kondisi dirinya lebih baik dan menganjurkan
untuk berobat teratur.
c. Sosioterapi : pasien diberikan dorongan dan
menciptakan lingkungan yang kondusif.
X. FOLLOW UP
Membantu keadaan umum pasien dan menilai
petrkembangan penyakit serta menilai efektivitas
pengobatan yang diberikan dan kemungkinan
timbulnya efek samping obat yang diberikan.
XI. DISKUSI
Pada pasien didapatkan gejala –gejala utama
depresi seperti afek depresif, berkurangnya energi yang
menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah
yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya
aktivitas. Selain itu didapatkan juga gejala depresi
lainnya seperti tidur terganggu, konsentrasi dan perhatian
berkurang (pasien tidak dapat bekerja lagi) dan nafsu
makan berkurang. Selain itu didapatkan juga gejala
kecemasan seperti jantung berdebar-debar, tangan dan
kaki dingin, keluhan lambung, tegang di daerah belakang
leher, keluhan ini tidak dirasakan setiap hari dan terjadi
secara tiba-tiba . Kedua gejala tersebut menunjukkan
rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan
diagnosis sendiri, sehingga berdasarkan PPDGJ III
didiagnosis episode depresi sedang dengan gejala
somatik (F32.11) dan gangguan Anxietas YTT (F41.9)
Penanganan yang dilakukan pada pasien ini adalah
kombinasi psikofarmakoterapi, psikoterapi dan
sosioterapi. psikofarmakoterapi yang digunakan adalah
antianxietas golongan benzodiazepine, yaitu aprazolam,
yang diberikan dalam dosis terbagi. Dan diberikan juga
amitriptilin sebagai antidepresan. Psikoterapi yang
dipilih untuk pasien ini adalah psikoterapi suportif yaitu
ventilasi dan konseling.
Tujuan dari psikoterapi suportif adalah menguatkan
daya tahan mental yang ada, mengembangkan
mekanisme yang baru dan yang lebih baik untuk
mempertahankan pengendaian diri, dan mengembalikan
keseimbangan adaptif (dapat menyesuaikan diri).