MANAJEMEN KASUS

LAPORAN STATUS PSIKIATRI

GANGGUAN JIWA PSIKOTIK

Disusun untuk Memenuhi Syarat Ujian Kepaniteraan

Pendidikan Klinik stase Ilmu Kedokteran Jiwa

Disusun Oleh :

Putri Nastiti

10711059

Pembimbing :

dr. Anis Sukandar, Sp. KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSJD DR. RM SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH

2015

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. W Usia : 35 tahunJenis kelamin : laki-lakiAlamat : Sungkur, Semangkak, Klaten TengahAgama : IslamPendidikan : SMKPekerjaan : BuruhSuku : JawaStatus : Belum menikah Tanggal Masuk : 16 Juli 2015Tanggal Pemeriksaan : 6 Agustus 2015

Alloanamnesis

Nama Tn. E Tn. SUsia 47 tahun 40 tahunPendidikan SMK SMKPekerjaan Buruh Pegawai

PercetakanAlamat Semangkak,

KlatenSemangkak, Klaten

Hubungan dengan pasien

Kakak kandung Kakak kandung

Lama kenal Sejak lahir Sejak lahir

II. ANAMNESIS

A. KELUHAN UTAMA

Membakar baju milik ibu dan ijazah SMK milik pasien

B. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Berdasarkan data yang didapat dari aloanamnesis dengan kedua kakak pasien

di ruang ECT, yaitu Tn. E dan Tn. S, pasien pertama kali dibawa ke RSJD DR.

RM. Soedjarwadi pada tanggal 16 Juli 2015 saat malam takbiran. Menurut

pengakuan kakak kandung yang pertama, Tn. E, pasien dibawa ke rumah sakit

karena pasien membakar baju milik ibu dan ijazah SMK milik pasien.

Berdasarkan hasil autoanamnesis dengan pasien, pasien mengatakan bahwa ia

tidak merasa ada keluhan dan juga tidak mengamuk, tetapi malah dibawa ke

rumah sakit oleh kakak pertamanya. Saat ditanya apakah pasien sempat membakar

1

baju di rumah, pasien mengaku bahwa ia membakar baju milik ibunya karena

merasa suara batin dalam hatinya berkata, “bakaren klambi ibumu”. Menurut

penuturan pasien, setelah membakar baju milik ibunya, pasien dipukuli oleh

kakak pertamanya, Tn. E, karena dianggap gila lalu dibawa ke rumah sakit. Saat

ditanya apakah pasien sempat membakar ijazah SMK miliknya, pasien

mengatakan bahwa ia membakar ijazah SMK miliknya karena ia teringat kata-

kata Pak S., seseorang yang bekerja di Masjid Al-Amin milik Pak H, tempat ia

mengikuti kegiatan keagamaan. Menurut pasien, Pak S. Sempat mengatakan

bahwa ijazah SMK miliknya tidak berguna, karena ijazahnya berasal dari SMK

Kristen, sedangkan pasien beragama Islam. Semenjak saat itu, pasien tidak mau

mengakui ijazah SMK miliknya dan merasa ijazah tersebut tidak berguna

sehingga lebih baik dibakar saja.

Menurut penuturan Tn.S, kakak ketiga pasien, pasien mengalami perubahan

sikap sejak bulan Desember 2014, dimana pasien menjadi lebih pendiam dan suka

termenung. Tn. E menambahkan bahwa pasien juga sempat bertemu arwah-arwah

keluarga dan sempat mengobrol serta diberi wejangan. Sebelumnya pasien sempat

tidak memiliki perkerjaan selama 3 bulan. Berdasarkan penuturan pasien,

pekerjaan terakhir pasien sebelum menganggur adalah sebagai buruh bangunan,

namun karena pak mandor ada proyek di Solo dan pasien tidak memiliki

kendaraan pribadi untuk pulang pergi Klaten-Solo, maka pasien tidak diajak

dalam proyek tersebut.

Berdasarkan pengakuan Tn. E, sebelumnya pasien pernah dirawat di RSJD.

DR. RM. Soedjarwadi karena pasien ada keinginan untuk bunuh diri dan pernah

mau memukul ibu, sehingga pasien dibawa ke rumah sakit. Sebelumnya Pasien

pertama kali dibawa ke rumah sakit pada 26 April 2015 dan sempat mondok

sampai bulan Mei 2015.

Pasien mengatakan alasan mengapa ia dibawa ke rumah sakit saat pertama

kali adalah karena ingin bunuh diri. Saat ditanya kenapa pasien memiliki

keinginan untuk bunuh diri, pasien mengatakan bahwa perasaan hati dan batinnya

menyuruh dirinya untuk bunuh diri karena merasa dirinya tidak berguna, bodoh,

dan pasien merasa benci terhadap dirinya sendiri. Selain ingin bunuh diri, pasien

juga sempat bermimpi merusak rumah dan mimpi mau dibunuh oleh banyak

2

orang. Pasien mengaku sempat merusak barang-barang di rumah, seperti lemari

sebelum ia masuk rumah sakit pertama kali. Pasien juga mengaku mendengar

suara-suara orang yang mau membunuh. Suara-suara itu adalah suara para

tetangga pasien dan suara kakak pertama pasien. Pasien juga mengaku melihat

mahluk ghaib seperti buto (raksasa) serta melihat malaikat kerajaan Atlantis yang

merupakan penguasa alam raya bertarung dengan Zeus. Menurut pasien hal

tersebut merupakan perasaan yang dibuat oleh pasien karen kutub negatif dengan

negatif bertemu sehingga menjadi positif.

Setelah sekitar 1 bulan mondok di RS, pasien diperbolehkan pulang dan

menunjukkan banyak perubahan dan pasien juga rutin minum obat. Pasien

menjadi lebih memiliki gairah hidup dan mulai mau untuk diajak untuk mengikuti

kegiatan di luar rumah, serta pasien juga dapat kembali bekerja menjadi buruh

bangunan. Beberapa hari sebelum lebaran, pasien kehabisan obat. Keluarga pasien

hendak mengajak pasien kontrol ke RS, namun karena saat itu hendak lebaran,

maka keluarga pasien pikir RS libur, sehingga pasien tidak mengkonsumsi obat

sekitar 3-4 hari. Ternyata setelah pasien tidak mengkonsumsi obat selama

beberapa hari, kondisi kejiwaan pasien kembali tidak stabil. Akhirnya keluarga

pasien membawa pasien ke rumah sakit dengan alasan jika pasien berada di rumah

dapat membahayakan anggota keluarga lainnya juga tetangga.

Pasien mengaku ini kali kedua pasien dirawat di RS. Sebelumnya pasien

sempat dirawat di RS seminggu yang lalu, namun bukan di RSJD DR. RM.

Soedjarwadi, namun di RSUD Tegalyoso (RSUP Dr. Soeradji). Menurut

penuturan keluarga, pasien dirawat sudah 3 minggu ini, namun pasien mengatakan

ia baru dua hari dirawat di RS.

Grafik Perjalanan Penyakit

Tahun

3

4

Desember 2014

Pasien mulai menunjukkan perubahan sikap, seperti menjadi lebih pendiam dan suka menyendiri

Perubahan sikap tampak setelah pasien menganggur selama 3 bulan.

April 2015

Pasien dirawat inap di rumah sakit untuk pertama kali karena pasien hendak bunuh diri

Pasien di rawat inap di RS selama kurang lebih 1 bulan. Setelah itu kontrol rutin ke Poli Jiwa setiap bulan

Juli 2015

Pasien belum sempat kontrol rutin ke Poli Jiwa karena keluarga pasien mengira RS tutup karena sedang libur lebaran.

Pasien sempat kehabisan obat sehingga pasien tidak mengkonsumsi obat sekitar 3-4 hari.

Selama tidak mengkonsumsi obat, pasien mulai menunjukkan gejala perubahan perilaku.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Gangguan Mental

Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat inap sebanyak 1 kali di

rumah sakit karena mengalami gangguan jiwa pada bulan April 2015.

2. Kondisi Medik

Riwayat penyakit serupa (+) / Pasien sempat mondok di rumah

sakit 3 bulan yang lalu karena keluhan serupa

Riwayat trauma (-)

Riwayat maag (-)

Riwayat Diabetes Melitus (-)

Riwayat penggunaan alkohol (-)

Riwayat penggunaan obat (-)

Riwayat darah tinggi (-)

Riwayat alergi (-)

Riwayat asma (-)

Riwayat cedera kepala (-)

Riwayat kejang (-)

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Menurut penuturan pasien maupun keluarga pasien bahwa tidak ada

anggota keluarga yang pernah menderita gangguan jiwa sebelumnya.

E. RIWAYAT KEPRIBADIAN

Menurut kakak pasien, Tn. E, pasien merupakan pribadi yang tertutup dan

cenderung pendiam. Setahu Tn. E, pasien tidak memiliki banyak teman dan

jarang bergaul. Pasien juga jarang bercerita kepada keluarga atau orang lain

jika sedang memiliki masalah. Saat di rumah, pasien berbicara secukupnya

dengan angggota keluarga.

F. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

5

a. Riwayat prenatal

Menurut penuturan pasien dan kakak kandung pasien, pasien

dilahirkan secara normal. Tidak didapatkan informasi apakah selama

hamil ibu mengalami gangguan kesehatan atau tidak

b. Riwayat masa kanak-kanak awal (usia 0 – 3 tahun)

Sepengetahuan pasien, ia sempat diberikan ASI (Air Susu Ibu)

selama 2 tahun, selanjutnya pasien mengkonsumsi susu bubuk.

Setahu pasien, ibunya pernah bercerita bahwa ia sempat mengalami

sedikit keterlambatan dalam proses berjalan. Pasien baru dapat berjalan

saat usianya sekitar 1,5 tahun lebih

c. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (usia 3 – 11 tahun)

Pasien tidak pernah tinggal kelas dan menyelesaikan

pendidikannya hingga kelas 6 SD. Pada masa ini, pasien tumbuh dan

berkembang seperti anak pada umumnya. Pasien dulu sempat bekerja

sambilan menjadi pengambil bola tenis di lapangan tenis saat kelas 5 SD.

d. Riwayat masa kanak-kanak akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien menyelesaikan pendidikannya hingga lulus SMK. Pasien

mengambil jurusan listrik di SMK. Pasien mengaku selama remaja belum

pernah menjalin kedekatan atau membina hubungan spesial dengan

seorang teman wanita.

Pasien mengatakan cukup tertekan dengan perilaku dan perlakuan

kakak pertamanya, Tn. E, semasa hidupnya. Menurut pasien, kakak

pertamanya itu suka berlaku kasar kepada ibu juga adik-adiknya. Ia cukup

sering bertengkar dengan Tn. E, tapi ia selalu kalah dan akhirnya memilih

diam daripada melawan.

e. Riwayat masa dewasa

1. Pekerjaan : Setelah lulus dari STM pada tahun 1999, pasien sempat

bekerja di wartel selama 6 bulan, lalu setelah itu pasien mencoba

6

beternak ayam, namun hanya bertahan selama 3 bulan karena pasien

malah merugi. Setelah itu pasien merantau ke Sorong dan bekerja di

pabrik pengalengan ikan sarden selama 9 bulan. Setelah dari Sorong,

pasien kembali lagi ke Klaten dan semenjak saat itu hingga sekarang

pasien bekerja sebagai buruh bangunan dan kerja serabutan.

Sepulang dari rawat inap di RS yang pertama kali, pasien sempat

bekerja kembali sebagai buruh bangunan. Pasien mengaku sangat suka

bekerja karena ia dapat memberikan ibu sebagian dari gajinya. Pasien

juga mengatakan saat ia sempat tidak memiliki pekerjaan selama 3

bulan itu ia merasa sedih dan hal tersebut menjadi beban pikiran.

2. Pernikahan : Pasien belum pernah menikah. Menurut penuturan

pasien, ia tidak pernah memiliki keinginan untuk menikah

sebelumnya. Pasien merasa dirinya dari segi ekonomi masih kurang

sehingga tidak berani untuk berumah tangga, namun semenjak keluar

dari RS pasien jadi memiliki niatan untuk membina rumah tangga

dengan seseorang karena ingin berubah menjadi pribadi yang lebih

baik

Menurut kakak kandung pasien, Tn. S, pasien belum pernah

menyampaikan niatannya untuk menikah kepada anggota keluarga.

Selama ini pasien hanya fokus dalam bekerja saja.

3. Agama : Pasien mengaku dulu saat kecil suka mengikuti kegiatan

tadarus qur’an dan yasinan, tetapi setelah dewasa pasien jarang

mengikuti kegiatan keagamaan. Semenjak keluar dari RS pertama

kali, pasien menjadi aktif dalam mengikuti kegiatan keagamaan dan

lebih taat dalam beribadah. Pasien mengikuti pengajian di masjid

karena diajak oleh Tn. E, kakak kandung pasien.

4. Hukum : (-) / pasien belum pernah berurusan dengan hukum

7

G. RIWAYAT GENOGRAM

Pasien merupakan anak ke- 4 dari 5 bersaudara. Berikut adalah genogram

keluarga pasien.

Keterangan :

: Perempuan : Gangguan jiwa

: Laki-laki : Menikah

: Meninggal : Tinggal serumah

H. SITUASI SOSIAL SEKARANG

Sekarang ini pasien tinggal satu rumah dengan ibu dan kakak pertamanya,

Tn. E. Semenjak pasien pulang dari mondok di RS yang pertama kali, pasien

sudah mulai bekerja lagi menjadi buruh bangunan. Kakak pertama pasien

juga merupakan seorang buruh bangunan. Pasien mengaku bahwa perlakuan

8

XXX

X X

X

X X X X X

Tn. E kepada dirinya memang lebih keras dibanding dengan kakak-kakaknya

yang lain.

Ayah pasien sudah meninggal sejak tahun 2009. Dulu kakak pertamanya

pernah menjual harta warisan dari ayahnya, dan uang hasil penjualannya

digunakan untuk memperbaiki rumah kakak pertama dengan istrinya. Namun

tidak lama setelah itu, kakaknya malah diceraikan oleh istrinya dan rumah

tesebut menjadi milik mantan istri kakaknya. Pasien merasa kesal dengan

kakak pertamanya jika mengingat kejadian itu.

Semenjak bercerai, kakaK pertamanya ikut tinggal di rumah orangtua

bersama dengan pasie. Pasien mengatakan bahwa perilaku kakaknya sudah

tidak sekasar dulu, namun terkadang masih suka bersikap kerasa kepada

pasien. Terkadang pasien merasa tertekan dengan sikap kakaknya.

Pasien mengaku dari segi keuangan, jika pasien sedang ada pekerjaan,

kebutuhan pasien sekeluarga dapat tercukupi.

I. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA

Pasien paham bahwa ia memiliki gangguan kejiwaan, namun pasien

merasa saat ini dirinya sudah sehat dan ingin pulang ke rumah untuk bekerja

lagi. Ia ingin bekerja karena ia ingin menjadi pribadi yang mandiri.

III. STATUS PSIKIATRI

a. Deskripsi umum

1. Kesan umum : tampak laki-laki, sesuai usia, rawat diri

kurang

2. 2. Kesadaran : Kuantitatif: compos mentis

Kualitatif : berubah

3. Orientasi : Waktu (B), Tempat (B), Orang (B)

4. Sikap dan tingkah laku : kooperatif, hipoaktif

5. Pembicaraan : Derealistik, dereistik; koheren. Intonasi pelan,

terkadang verbal terdengar kurang jelas

b. Alam perasaan

9

1. Mood : Tegang

2. Afek : Datar

3. Keserasian afek : inappropiate

c. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan : sesuai dengan taraf pendidikan

2. Daya konsentrasi : Baik

3. Orientasi

- Waktu : Baik

- Tempat : Baik

- Orang : Baik

4. Daya ingat

- Jangka Segera : Baik

- Jangka Pendek : Baik

- Jangka Panjang : Baik

d. Pikiran Abstrak : (+) / Buah tangan oleh-oleh

e. Proses Berpikir

1. Arus Pikir : Inkoheren (-) Tangensial (+)

Neologisme (-) Blocking (-)

Irrelevan (-) Remming (-)

Circumtansial (+) Logore (-)

Flight of idea (-) Asosiasi Longgar (-)

2. Isi Pikir :

Pengalaman mistis (-)

Fobia (-)

Ideas of Referense (-)

Obsesif Kompusif (-)

10

Waham (+)

- Waham bizzare (+) : Waham kendali pikir

Pasien mengaku suara batinnya menyuruhnya untuk

membakar baju ibunya.

- Waham tidak berguna (+)

Pasien merasa tidak berguna dan merasa bodoh, sehingga

ia ingin mati dengan melakukan bunuh diri

f. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : (+) auditorik . Pasien mendengar suara batin yang

menyuruhnya untuk membakar baju ibunya.

2. Ilusi : (-) / tidak ada

f. Perhatian

DDDD (Dapat Ditarik Dapat Dicantum)

g. Pengendalian impuls

Kalau ada suara-suara batin yang mulai mempengaruhi pikirannya, pasien

mengatakan mulai mengucapkan “titir tentrem adem ayem” dan berdzikir.

Setelah menyebutkan itu hatinya menjadi lebih tenang dan dapat

mengendalikan batin dan pikirannya kembali.

h. Daya nilai

- Sosial : Baik

- Uji Daya Nilai : Baik

- Penilaian Realitas : Buruk

i. Persepsi (harapan) pasien terhadap diri dan kehidupannya

Pasien ingin pulang ke rumah dan kembali bekerja karena pasien

sudah merasa sehat. Pasien ingin menjadi pribadi yang mandiri dan tidak

11

merepotkan orang lain. Pasien ingin bisa mendapatkan penghasilan dan

memberikan sebagian uangnya untuk ibunya

j. Insight : II (ambivalensi; sedikit menyadari keadaan sakitnya dan

memerlukan pertolongan, tapi pada saat yang sama menyangkal dan

masih menolak sakitnya)

h. Taraf dapat dipercaya :

Autoanamnesis : dapat dipercaya

Aloanamnesis : dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos mentis

Pemeriksaan tanda vital : TD 120/80 mmHg RR 19 kali/menit

HR 88 kali/menit Suhu (tidak dilakukan)

Pemeriksaan sistem

Cerebrospinal : tidak dilakukan

Kardiovaskular : tidak dilakukan

Respirasi : tidak dilakukan

Gastrointestinal : tidak dilakukan

Urogenital : tidak dilakukan

Muskuloskeletal : tidak dilakukan

Status Neurologis : tidak dilakukan

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. Gejala dan keluhan gangguan mental

Keinginan untuk bunuh diri

Halusinasi auditorik (+) : suara batin yang mempengaruhi pikirannya

Waham (+) :

- Waham bizzare : kendali pikir ( pasien merasa suara batinnya

mengendalikan pikirannya untuk bertindak)

12

- Waham tidak berguna (pasien merasa tidak berguna dan bodoh,

sehingga pasien memilih untuk mati saja)

b. Ciri Kepribadian

Ciri kepribadian skizoid :

- Kurang mampu mengekspresikan kehangatan, kelembutan, atau

kemarahan terhadap orang lain.

- Kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual dengan orang

lain

- Hampir selalu memilih aktivitas yang dilakukan sendiri

- Tidak mempunyai teman dekat atau hubngan pribadi yang akrab

(kalau ada hanya satu) dan tidak ada keinginan untk menjalin

hubungan seperti itu.

c. Gangguan Perkembangan Spesifik

(-) / Tidak didapatkan gangguan perkembangan yang spesifik

d. Gangguan Fisik/Neurologik

(+) hipersalivasi

e. Hasil laboratorium

(-) / dalam batas normal

f. Hasil tes psikologi

(-) / Tidak didapatkan mengenai hasil tes psikologi

g. Obat-obat yang telah digunakan pasien termasuk dosis dan lamanya

Tidak didapatkan informasi mengenai dosis dan lama obat yang

dikonsumsi pasien sebelum rawat inap di RS. Tapi pasien mengaku jika ia

mengkonsumsi obat melebihi dosis yang dianjurkan, sehingga ia

kehabisan obat sebelum jadwal kontrol.

13

h. Faktor stressor psikososial

Hubungan keluarga & keharmonisan keluarga

i. Jenis dan taraf beratnya hendaya

Hendaya fungsi peran : pasien menarik diri dan lebih suka diam jika

sedang memiliki masalah.

Hendaya pemanfaat waktu luang : Pasien senang apabila dapat

memanfaatkan waktu luangnya dengan bekerja.

Hendaya perawatan diri : Pasien melakukan perawatan diri dengan

cukup baik, seperti mandi 2 kali sehari.

j. Fungsi penyesuaian beberapa bulan dalam satu tahun terakhir

Cukup efektif ( banyak perubahan positif dari perilaku pasien)

DIAGNOSIS MULTI AXIAL

a. Axis I : Skizofrenia paranoid

b. Axis II : Ciri kepribadian skizoid

c. Axis III : Tidak ada diagnosis

d. Axis IV : Masalah ekonomi, keharmonisan keluarga dan putus obat

e. Axis V : GAF 60-51

VI. TERAPI

a. Farmakoterapi

Sulfas atropine inj. 1 mg

Risperidone 2 x 2 mg/ hari

Hexymer 2 x 2 mg/ hari

Trihexilpenidin 2 x 2 mg/ hari

Kalxetin (Fluoxetine) 1 x 2 mg/ hari

Depacot (asam valproat) 1 x 200 mg/ hari

b. Psikoterapi

14

Psikoterapi dapat dilakukan jika insight pasien > derajat I. Berdasarkan

pengamatan, pasien memiliki insight derajat II, maka psikoterapi dapat

diterapkan pada pasien

Terapi berorientasi keluarga/ suportif terapi dengan memberikan

edukasi kepada keluarga untuk senantiasa memberikan semangat,

dukungan dan bantuan kepada pasien agar pengobatan dapat

dilakukan dengan optimal dan menghasilkan hasil yang maksimal,

meningkatkan kepatuhan pasien dalam pengobatan dan perbaikan

gejala dapat tercapai dengan baik. Edukasi kepada keluarga pasien

juga diperlukan.

Terapi perilaku/behavioral untuk dapat mengenal dan mengontrol

halusinasi dengan tepat dan edukasi untuk selalu bersikap positif dan

menceritakan segala keluhan yang dirasakan kepada orang terdekat.

Terapi kelompok untuk meningkatkan peran sosial dan lebih dapat

bersosialisasi dengan orang-orang di sekitarnya, baik keluarga

maupun teman dan tetangga.

c. ECT (electro convusive therapy)

Pasien dijadwalkan untuk melakukan terapi ECT hingga 6 kali. Pasien

mengajalankan terapi ECT pertama kali tanggal 5 Agustus 2015. Pasien

menjalakan terapi ECT dengan premedikasi. Indikasi terapi ECT pada

pasien adalah karena :

- Percobaan bunuh diri dengan risiko melakukan bunuh diri

- Respon yang minimal setelah pengobatan

VII. Prognosis

Ad Sanam : dubia ad malam

Ad Fungsionam : dubia ad bonam

Ad Vitam : dubia ad bonam

Faktor :

15

Hubungan & keharmonisan dengan keluarga

Kepribadian pasien yang suka menyendiri dan pendiam

Gejala-gejala positif masih muncul

Hasil terapi farmakologis kurang efektif dalam menunjukkan

perubahan pada pasien

Putus obat

16