LAPORAN KASUS INTERNA

1. IDENTITAS PASIEN

No rekam medik : 09.19.78

Nama : Ny. S

Umur : 43 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jl.Suka Karya, Pekanbaru

Status perkawinan : menikah

Agama : islam

2. ANAMNESIS : autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Penglihatan kabur sejak satu bulan sebelum masuk rumah

sakit.

3. RPS : Penglihatan kabur pada kedua mata, tidak ada keluar

lendir dan darah, mata sedikit perih dan tidak gatal.

Pasien juga mengeluh sakit kepala, nyeri pada tengkuk,

tangan dan kaki terasa seperti kesemutan, badan lemas,

sering kencing pada malam hari, sering merasa haus dan

lapar. pasien merasakan gatal-gatal didaerah genital

4. RPD : Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes melitus dan

hipertensi.

5. RPK : Orang tua pasien menderita diabetes melitus,

dan hipertensi.

6. RSE : kondisi sosial ekonomi dari keluarga sederhana

7. PEMERIKSAAN FISIK

Keadan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Kompos mentis

Vital sign : Nadi 80 x/mnt,

TD 220/120 mmHg,

RR 20 x/mnt,

Suhu 370 C

8. STATUS GENERALIS

Kepala leher : kaku kuduk (-), trakea berada di tengah,

tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Mata : Gerak mata normal, ikterik (-), gangguan penglihatan (-)

Hidung : Sekret (-), gangguan penciuman (-)

Mulut : Nyeri (-), gangguan pengecapan (-)

Thorax

Paru-Paru

I : Simetris, dinding datar, tidak tampak massa,

tidak tampak kelainan kulit dan tidak ada pelebaran pembuluh

darah

Pa : Vokal fremitus kanan=kiri

Pr : Sonor seluruh lapang paru

Au : vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung

I : iktus kordir tidak terlihat

Pa : Iktus kordis teraba

Pr : Batas atas jantung pada SIC 3 linea parasternalis sinistra

Batas kanan jantung pada SIC 5 linea sternalis

Batas kiri jantung pada SIC 5 linea midklavikula

Au : BJ 1 dan 2 regular, murmur (-), gallop (-),

frekuensi 80 x/mnt

Abdomen

I : simetris cembung, venektasi (-), caput medusa (-)

Au : Peristaltik usus (+) normal

Pe : Timpani seluruh lapang andomen, nyeri ketok kanan kiri (+)

Pa : Nyeri (-), limpa tidak teraba, hati tidak teraba, ginjal tidak teraba

Ekstremitas atas : Tonus normal, gerakan normal, LGS normal, nyeri (-)

Ekstremitas bawah : Tonus normal, gerakan normal, LGS normal, nyeri (-)

9. PEM. PENUNJANG :

Pemeriksaan Laboratorium

Darah rutin

Hamoglobin : 10,5 l g/dl 11,0 – 17,0

Leukosit : 8,2 103/μl 4,0 – 10,0

Limfosit : 2,4 103/μl 1,0 – 5,0

Monosit : 0,5 103/μl 0,1 – 1,0

Granulosit : 5,3 103/μl 2,0 – 8,0

Hematokrit : 33,0 l % 35,0 – 55,0

MCV : 81,3 h μm3 80,0 – 100,0

MCH : 25,9 H pg 26,0 – 34,0

MCHC : 31,8 g/dl 31,0 – 35,5

Trombosit : 475 l 103/μl 150 - 500

KGDS : 173 mg/dl

Kimia Klinik

Glukosa

Glukosa sewaktu : 103 mg/dl 70-150

Fungsi Ginjal

– Ureum : 20,3 mg/dl 10 - 50

– Kreatinin : 0,45 mg/dl 0,6 – 1,38

– Uric Acid : 2,34 mg/dl 3,34 - 7

Fungsi Hati

– Protein Total : 6,79 gr/dl 7,0 – 9,0

– Albumin : 3,33 gr/dl 3,5 - 5

– Globulin : 3,13 gr/dl 1,5 - 3

– Bilirubin Total : 0,21 mg/dl 0,1 – 1,2

– Bilirubin Direct : 0,09 mg/dl 0,0 – 0,25

– Bilirubin Indirect : 0,12 mg/dl -0,75

– SGOT : 11 U/l 0 - 38

– SGPT :10 U/l 0 - 41

– Alkali Phospatasa :78 U/l 0 – 258

– HBsAg : 0,387 COI < 1 N Reac

Lipid

Cholesterol Total : 164 mg/dl (-220/Resiko tinggi)

HDL Kolesterol : 38 mg/dl 45 – 65/35 - 55

LDL Kolesterol : 121 mg/dl < 150

Trigliserida : 125 mg/dl (-150/Resiko tinggi)

Elektrolit

– Natrium :142 mmol/L 136 - 145

– Kalium :3,6 mmol/L 3,5 – 5,1

– Clorida :97 mmol/L 97 – 111

– Kalsium :1,15 mmol/L 1,15 – 1,20

Urine

Urine Rutin

Warna : kuning Kuning jernih

PH : 8,0 (5,0 - 8,0)

Berat Jenis : 1,015 (1,005 – 1,030)

Nitrit : - -

Protein : - -

Glukosa : - -

Keton : - -

Bilirubin : - -

Urobilinogen :- -

Sedimen

Leukosit : 0-1

Eritrosit : -

Epitel : 1-2

Kristal : -

Silinder : -

10. DIAGNOSA KERJA : diabetes melitus tipe 2

11. DIAGNOSA BANDING : Diabetes melitus tipe 1

Hiperglikemi reaktif,

12. TATA LAKSANA

Farmako :

- Diit karbohidrat 60-70%, protein 10-15% dan lemak 20-25% dari

kebutuhan kalori perhari. Pembatasan garam 6 g/hari. Serat ± 25 g/hari.

- Rehidrasi : RL 20 gtt/menit

- Antibiotik : Cefotaxim 3x1gram i.v

- Anti diabetic oral : Metformin 2x500mg

Glikazid 1x80 mg

- Anti hipertensi : Captopril 2 x 25 mg tab

- Ranitidin : 2x1 amp

Non Farmako : Bed rest

13. PROGNOSIS : Dubia

TINJAUAN PUSTAKA

Menurut WHO diabetes melitus adalah penyakit kronis dimana terdapat defisiensi

terhadap produksi insulin yang disebabkan oleh faktor turunan atau yang didapat. Defisiensi

tersebut mengakibatkan konsentrasi dari glukosa dalam darah untuk meningkat yang bisa

merusak sistem organ dalam tubuh kita, terutama pembuluh darah dan saraf.6

Klasifikasi diabetes mellitus:

I. DM tipe I (destruksi sel β, umumnya diikuti oleh defisiensi insulin absolute)

II. DM tipe II (bervariasi, mulai dari predominan resistensi insulin dengan defisiensi insulin

relative sampai predominan defek sekretorik dengan resistensi insulin)

III. DM gestasional

IV. Tipe spesifik lain :

a. Defek genetic pada funsi sel β

b. Defek genetic pada kerja insulin

c. Penyakit eksokrin pancreas

d. Endokrinopati

e. Diinduksi oleh obat atau zat kimia

f. Infeksi.1

Faktor resiko DM tipe 2:

S Usia > 45 tahun

S Kebiasaan tidak aktif

S Berat badan > 110% berat badan idaman atau IMT > 23 kg/m2

S Hipertensi (TD ≥ 140/90 mmHg)

S Riwayat DM dalam garis keturunan

S Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi > 4000 gram, atau melahirkan bayi cacat

S Riwayat DM gestasional

S Riwayat toleransi gula terganggu (TGT) atau glukosa darah puasa terganggu (GDPT)

S Penderita tuberculosis, penyakit jantung koroner, dan hioertiroidisme.

S Kolesterol HDL ≤ 35 mg/dL atau trigliserid ≥ 250 mg/dL.2

Pada pasien ini ditemukan beberapa factor resiko sebagai pencetus DM diantaranya adalah usia >

45 tahun, IMT sebelum adanya riwayat DM > 23kg/m2, hipertensi, dan adanya riwayat DM pada

garis keturunan dimana orang tua dari pasien ini menderita DM.

Diagnosis DM akan ditegakan bila ada keluhan-keluhan khas DM berupa poliuri,

polidipsi, polifagi dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya, serta

keluhan-keluhan tidak khas seperti lemah, kesemutan, gatal, mata kabur, disfungsi ereksi pada

pria dan pruritus vulva pada wanita.2

Pada pasien ini ditemukan semua gejala klasik/khas DM, seperti poliuri, polifagi dan poli dipsi

serta pnurunan berat badan (BB awal 82 kg, saat ini 46 kg). ditemukan pula gejala-gejala tidak

khas seperti badan lemah, kesemutan, prritus vulva serta gatal-gatal didaerah perut.

Selain dengan gejala khas DM, penegakan diagnosis DM dapat dilakukan dengan TTGO dan

glukosa darah puasa. Namun jika keluhan klasik ditemukan disertai dengan peningkatan glukosa

darah sewaktu ≥ 200 mg/dL, maka itu sudah cukup untuk menegakan diagnosis DM.2

Kriteria diagnosis DM

1. Gejala klasik DM + glukosa darah sewaktu ≥ 200 mg/dL. Glukosa darah sewaktu adalah

hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir.

Atau

2. Kadar glukosa darah puasa ≥ 126 mg/dL. Puasa diartikan pasien tidak mendapat

tambahan kalori selama 8 jam. Atau

3. Kadar glukosa darah 2 jam pada TTGO ≥ 200 mg/dL. TTGO dilakukan dengan standar

WHO,menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 gram glukosa anhidrus yang

dilarutkan kedalam air.2

Apabila hasil pemeriksaan tifak memenuhi kriteria normal atau DM, maka dapat digolongkan

ke dalam kelompok TGT atau GDPT tergantung dari hasil yang diperoleh

S TGT : glukosa darah plasma 2 jam setelah beban antara 140-199 mg/dL

S GDPT : glukosa darah puasa antara 100-125 mg/dL.2

Pada pasien ini diagnosis DM ditegakan dengan adanya gejala khas ditambah dengan kadar gula

darah sewaktu 345 mg/dl.

Langkah-langkah diagnostik DM dan Gangguan toleransi glukosa:

Penatalakasaan DM dimulai dengan terapi gizi medis dan latihan jasmani selama

beberapa waktu (2-4 minggu). Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran, dilakukan

intervensi farmakologis dengan obat hipoglikemik oral (OHO) dan suntikan insulin. Pada

keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan secara tunggal atau langsung kombinasi, sesuai

indikasi. Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat, misalnya ketoasidosis, stres berat, berat

badan menrun dengan cepat, adanya ketonuria, insulin dapat segera diberikan.

1. Edukasi

Edukasi yang diberikan kepada pasien meliputi pemahaman tentang :

Perjalanan penyakit DM

Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM

Penyulit DM dan resikonya.

Intervensi farmakologis dan non farmakologis serta target perawatannya.

Interaksi antara asupan makanan, aktifitas fisik dan obat hipoglikemik oral atau

insulin serta obat-obatan lain.

Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil glukosa darah atau urin

mandiri.

Mengatasi sementara keadaan gawat darurat seperti rasa sakit atau hipoglikemia.

Pentingnya latihan jasmani secara teratur.

Masalah khusus yang dihadapi (misalnya hipoglikemi pada kehamilan)

Pentingnya perawatan diri.

Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan.

Edukasi dilakukan secara individual dengan pendekatan berdasarkan penyelesaian

masalah. Seperti halnya dengan proses edukasi, perubahan perilaku memerlukan

perencanaan yang baik, implementasi, evaluasi dan dokumentasi.

2. Terapi gizi medis

a. Karbohidrat

Karbohidrat yang dianjurkan sebesar 45-65% total asupan energi.

Pembatasan karbohidrat total < 300 g/hari tidak dianjurkan

Makanan harus mengandung lebih banyak karbohidrat terutama yang berserat

tinggi.

Sukrosa tidak boleh > 10% total asupan energi.

Makan tiga kali sehari untuk mendistribusikan asupan karbohidrat dalam sehari.

b. Lemak

Asupan lemak dianjurkan sekitar 20-25% kebutuhan kalori. Tidak diperkenankan

melebihi 30% total asupan energi.

Lemak jenuh < 7 % kebutuhan kalori.

Lemak tidak jenuh ganda < 10%, selebihnya lemak tidak jenuh tunggal.

Bahan makanan yang perlu dibatasi adalah yang banyak mengandung lemak

jenuh dan lemak trans, antara lain : daging berlemak dan susu penuh.

Anjuran konsumsi kolesterol < 300 mg/hari.

c. Protein

Dibutuhkan sebesar 15-20% total asupan energi.

Sumber protein yang baik adalah ikan, seafood, daging tanpa lemak, ayam tanpa

kulit, produk susu rendah lemak, kacang-kacangan, tahu, tempe.

Pada pasien dengan nefropati perlu penurunan asupan protein menjadi 0,8 g/kg

BB/hari atau 10% dari kebutuhan energi dan 65% hendaknya bernilai biologik

tinggi.

d. Garam

Anjuran asupan natrium untuk diabetisi sama dengan orang normal pada

umumnya yaitu tidak lebih dari 3000mg atau sama degan 6-7 g/hari (1 sendok

teh) garam dapur.

Pembatasan natrium sampai 2400 mg atau sama denga 6 g/hari garam dapur,

terutama bagi mereka yang hipertensi.

e. Serat

Seperti halnya masyarakat umum, penyandang diabetes dianjurkan

mengkonsumsi cukup serat dari kacang-kacangan, buah, sayuran serta sumber

karbohidrat yag tinggi serat, karena mengandung vitamin, mineral, serat serta

bahan lain yang baik bagi kesehatan.

Anjuran konsumsi serat adalah ± 25 g/hari, diutamakan serat larut

f. Pemanis

Fruktosa tidak dianjurkan pada diabetisi karena efek samping pada lipid plasma.

3. Latihan jasmani

Kegitan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu selama

kurang lebih 30 menit). Kegiatan sehari-hari seperti berjalan kaki kepasar, menggunakan

tangga, berkebun harus tetap dilakukan.

Latihan jasmani bertujuan untuk menjaga kebugaran, menurunkan berat badan, dan

memperbaiki sensitifitas insulin, sehingga dapat memperbaiki kadar gula darah. Latihan

jasmani yang dianjurkan berupa latiha jasmani yang bersifat aerobik seperti jalan kaki,

bersepeda santai, joging, dan berenang, disesuaikan dengan umur dan status kesegaran

jasmani. Hindari kebiasaan yang kurang gerak dan malas-malasan.

4. Intervensi farmakologis

a. Pemicu sekresi insulin

i. Sulfonilurea

Mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta

pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan

normal atau kurang, namun masih boleh diberikan pada pasien dengan

berat badan berlebih. Untuk menghindari hipoglikemi tidak dianjurkan

penggunaan sulfonilurea kerja panjang.

ii. Glinid

b. Penambah sensitifitas terhadap insulin

i. Tiazolidindion

Dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung klas I-IV karena

dapat memperberat udem/retensi cairan dan juga pada gangguan faal hati.

Tidak digunakan sebagai obat tunggal.

c. Penghambat glukoneogenesis

Metformin, mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati

(glukoneogenesis), disamping juga memperbaiki ambilan glukosa perifer.

Terutama dipakai pada diabetisi gemuk. Metformin dikontraindikasikan pada

pasien dengan gangguan fungsi ginjal (kreatinin serum >1,5) dan hati, serta pasien

dengan kecenderungan hipoksia (misalnya penyakit serebrovaskular, sepsis, syok,

gagal jantung). Metformin dapat memberikan efek samping mual. Untuk

mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada saat atau sesudah makan.

d. Penghambat glukosidase alfa (acarbose)

Obat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa diusus halus, sehingga

mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. Acarbose

tidak menimbulkan efek samping hipoglikemi. Efek samping yang paling sering

adalah kembung dan flatulen.

e. Insulin

Insulin diperlukan dalam keadaan :

Penurnan berat badan yang cepat

Hiperglikemi berat yang disertai ketosis

Ketoasidosis diabetik

Hiperglikemi hiperosmolar non ketotik

Hiperglikemi dengan asidosis laktat

Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal

Stres berat (infeksi sistemik, oprasi besar, IMA, stroke)

Kehamilan dengan DM gestasional yang tidak terkendali

Gangguan fungsi hati dan ginjal yang berat

Kontraindikasi atau alergi terhadap OHO.2

Penatalaksanaan yang dilakuakan pada pasien ini yang pertama adalah edukasi, dimana

pasien diberitahukan tentang bagaimana pengendalian dan pemantauan DM, penyulit DM,

latihan jasmani secara teratur serta edukasi diet yang seimbang. Yang kedua adalah terapi gizi

medik sesuai kebutuhan, dilihat berdasarkan status gizi pasien. Yang ketiga adalah latihan

jasmani. Latihan jasmani yang dilakukan pasien ini adalah jalan kaki, selama 30 menit dengan

frekuensi 3 kali seminggu. Dan penatalaksanaan terakhir yang dilakukan pada pasien ini adalah

dengan intervensi farmakologis. Diberikan kombinasi OHO yaitu pemberian metformin dan

golongan sulfonilurea (glucodex). Untuk menurunkan tekanan darah pada pasien ini diberikan

golongan ACE inhibitor (captopril), antibiotik profilaksis (cefotaxim) dan untuk simptomatis

diberikan OBH dan ranitidin.

Komplikasi-komplikasi diabetes melitus dapat dibagi menjadi dua kategori

Komlikasi metabolik akut

Komlikasi-komplikasi vaskuler jangka panjang.2

Komplikasi metabolik diabetes merupakan akibat perubahan relatif akut dari kadar glukosa

plasma. Komplikasi metabolik yang paling serius adalah ketoasidosis metabolik. Apabila kadar

insulin sangat menurun pasien mengalami hiperglikemi dan glukosuria berat, penurunan

lipogenesis, peningkatan lipolisis, dan peningkatan asam lemak bebas disertai pembentukan

benda keton (asetosat, hidroksi butirat, dan aseton). Peningkatan keton dalam plasma

menyebabkan ketosis, peningkatan beban ion hidrogen dan asidosis metabolik. Glukosuria dan

ketonuria dapat menyebabkan diuresis osmotik dan kehilangan elektrolit. Pasien dapat

mengalami hipotensi dan syok. Akhirnya, akibat penggunaan oksigen otak, pasien akan

mengalami koma dan meninggal. Komplikasi metabolik lain yang terjadi adalah hipoglikemi,

terutama pada terapi insulin.2

Komplikasi vaskular jangka panjang dari diabetes melibatkan pembuluh-pembuluh darah

kecil (mikroangiopati) dan pembuluh-pembuluh darah besar dan sedang (makroangiopati).

Mikroangiopati merupakan lesi spesifik diabetik yang menyerang kapiler dan arteriola retina

(retinopati diabetik), glomerulus (nefropati diabetik), dan saraf-saraf perifer (neuropati diabetik).4

Makroangiopati diabetik mempunyai gambaran histologik berupa aterosklerosis. Gabungan

dari gangguan biokimia yang disebabkan karena insufisiensi insulin dapat menjadi penyebab

jenis penyakit vaskuler ini. Gangguan-gangguan ini berupa penimbunan sorbitol dalam intima

vaskuler, hiperlipoproteinemia,dan kelainan pembekuan darah. Pada akhirnya makroangiopati

diabetik ini akan mengakibatkan penyumbatan vaskuler. Jika mengenai arteri-arteri perifer, maka

dapat mengakibatkan insufisiensi vaskular perifer yang disertai klaudikasio intermiten dan

ganggren pada ekstremitas. Jika yang terkena adalah arteria koronaria dan aorta maka dapat

mengakibatkan angina dan infark miokard.5

Pada pasien ini ditemukan beberapa penyulit DM diantaranya retinopati diabetik, neuropati

diabetik.

Masalah yang ditemukan pada pasien ini, selain DM adalah hipertensi. Patogenesis hipertensi

pada penderita DM tipe 2 sangat kompleks, banyak faktor berpengaruh pada peningkatan

tekanan darah. Pada Diabetes faktor tersebut adalah : Resistensi insulin, kadar Gula darah

plasma, Obesitas selain faktor lain pada sistem otoregulasi pengaturan tekanan darah. Hipertensi

pada pasien dengan diabetes mellitus jiak tidak ditangani dengan adekuat dapat meningkatkan

resiko penyakit kardiovaskular serta gagal ginjal.3

Obat anti hipertensi yang ideal diharapkan adalah yang dapat mengontrol tekanan darah, tidak

mengganggu terhadap metabolisme baik glukosa maupun lipid, bahkan lebih menguntungkan,

dapat berperan sebagi renoprotektif, serta dapat menuntungkan secara maksimal adalah respon

terhadap kematian akibat kardiovaskuler.3

Target tekanan darah yang diharapkan tercapai pada penderita tekanan darah yang

direkomendasikan oleh ADA ( American Diabetes Asscociated ) adalah seperti pada bagan

dibawah ini :

Indikasi terapi inisial dan target tekanan darah penderita hipertensi pada penderita diabetes

melitus.3

Sistolik distolik

Target (mmHg) < 130 < 80

Perubahan gaya hidup

Selama 3 bulan

130-139 80-89

Perubahan gaya hidup +

Terapi farmakologis

≥ 140 ≥ 90

Obat anti hipertensi Penghambat ACE, Antagonis reseptor Angitotensin dan beta bloker

merupakan pilihan pertama dalam pengelolaan hipertensi pada penderita DM. Pada pasien ini

diberikan obat anti hipertensi golongan ACE inhibitor (capopril 2x25 mg).

Prognosis penyakit diabetes mellitus adalah dubia.

DAFTAR PUSTAKA

1. Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam indonesia. Panduan Pelayanan Medik. Jakarta :

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006.

2. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsesus pengelolaan dan pencegahan diabetes

mellitus tipe2 diIndonesia. Jakarta: PB Perkeni. 2006

3. Permana, Hikmat. Pengelolaan Hipertensi pada Diabetes Mellitus Tipe 2. Bandung : Sub

bagian Endokrinologi dan metabolism Bagian Ilmu Penyakit Dalam Perjan RS Dr Hasan

Sadikin.

4. Price Sylvia A, Wilson Lorraine M. Patofisiologi konsep klinis proses-prose penyakit, ed 4.

Jakarta: EGC. 1995

5. Sudoyo Aru, Satiyohadi Bambang, Idrus Alwi, Simadibrata Macellus, Setiati Siti. Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. 2007.

6. WHO.Programmes and projects. Diabetes Action Online. Defining diabetes. Dikutip 3

December 2010. Dapat di akses di : http://www.who.int/diabetesactiononline/diabetes/en/