KASUS UJIAN INTERNA
STASE INTERNA RS.ISLAM CEMPAKA PUTIHSTATUS UJIAN
Penguji : dr.Ihsanil Husna , SpPDPendamping : dr. Diana
WidyaningsihZULFIKAR NOOR NALENDRA20097300631Nama: Nn. AUsia: 28
tahunJenis kelamin : PerempuanAlamat: SunterPekerjaan:
WiraswastaAgama: KristenTanggal masuk: 18 April 2015KASUS UJIAN
INTERNAKeluhan Utama : Pasien datang ke RSIJ CP dengan keluhan
wajah bengkak disertai ruam pada daerah muka sejak 1 minggu
SMRSRPS: Pasien datang ke RSIJ CP dengan keluhan bengkak pada wajah
disertai ruam pada daerah muka punggung dan tangan. Keluhan seperti
ini mulai dirasakan sejak seminggu sebelum masuk RS. Awalnya ruam
terdapat pada pipi kiri dan kanan pasien berwarna kemerahan dan
terasa tebal. Kemudian semakin lama muka semakin tebal dan bengkak,
atas keluhan itu pasien datang ke dokter Sp.KK dan diberikan obat
suntik dan cream berisi dexametason. Setelah diberikan obat keluhan
tidak berkurang dan muka semakin membengkak serta raum di tangan
semakin bertambah..
AnamnesisPasien mengatakan ruam pada muka tangan dan punggung
semakin bertambah ketika terkena sinar matahari. Ruam di kepala
juga semakin bertambah dan bersisik disertai rambut yang rontok.
Pada awal masuk RS pasien mengeluh demam tinggi namun tidak kejang
disertai sariawan di beberapa titik daerah mulut, terasa nyeri
sehingga pasien tidak nafsu makan, pasien juga mengeluhkan
penurunan berat badan dari 56 ke 53.Pasien mengeluhkan nyeri pada
sendi jari-jari tangan dan kaki, terutama pada pagi hari, terasa
kaku namun tidak terdapat kelainan bentuk. Otot pasien juga terasa
pegal dan linu. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya gangguan BAB
dan BAKRPD: Pasien mengatakan dahulu tidak pernah mengalami keluhan
seperti ini. Riwayat hipertensi dan DM disangkal.
R. Pengobatan: Pasien diberi obat suntik dan cream wajah yang
berisi Dexametason namun keluhan tidak berkurang.
RPK: Pasien mengatakan dikeluarga tidak ada yang mengalami
keluhan seperti ini.
R. Psikososial: Pasien bekerja menggunakan sepeda motor dan
sering terpapar oleh sinar matahari
R.Alergi : Pasien menyangkal terdapat alergi obat, makanan,
maupun cuaca, namum belakangan ini pasien mengeluh ruam pada
tubuhnya sering timbul jika terkena sinar matahari.Keadaan Umum:
Tampak sakit sedangKesadaran: ComposmentisStatus gizi:BB sebelum
sakit 56kgBB saat sakit 53 kgTB: 155cmIMT: 53/(1,55) : 22,08 (IMT
normal)PEMERIKASAAN FISIKTanda VitalTD: 140/90 mmHgN: 82x/mntRR:
22x/mntS: 36,7CKepala: Tampak simetris, terdapat ruam hampir
diseluruh kulit kepala, ruam disertai penebalan kulit dan bersisik,
rambut berwarna kuning pirang, mudah dicabut dan distribusi tidak
merata.
Leher: Tidak teraba adanya pembesaran KGB
submandibula,preaurikuler,postaurikuler,jugular dan
supraclavicula.
Mata: Konjungtiva Anemis -/-, Sklera ikterik -/-, pupil bulat
isokor dengan diameter 2mm/2mm,R,cahaya (+)
Hidung: Deviasi septum nasi (-), Sekret -/- Tanda perdarahan
-/-
Telinga: Normotia +/+ , sekret -/- serumen -/-
Mulut: Mukosa bukal basah, stomatitis(+)Status
GeneralisThorax:Paru: I:pergerakan dinding dada
simetris,skar(-),Ruam (-), pada punggung belakang terdapat ruam
kemerahan,menebal dan sedikit bersisik.P: Vocal premitus simetris
kanan:kiriP: Suara sonor di kedua lapang paruA: Suara vesikuler
+/+, Rhonki -/- Whezing -/-Jantung:I:Ictus cordis tidak
terlihatP:Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula
sinistraP:Batas atas:ICS II linea sternalis sinistraBatas kanan:
ICS III linea sternalis DextraBatas bawah: ICS V linea midclavicula
sinistraA: BJ I/II murni reguler, Gallop (-) Murmur(-)Abdomen: I:
Tampak cembung, skar (-), ruam (-)A: BU (+) 7 kali/mntP: Nyeri
tekan Epigastrium, RlQ, dan LLQP: Suara timpani di keempat kuadran
abdomen
Ekstremitas :Atas: Terdapat ruam kemerahan, lentikular,
skuama(+), tidak tampak pucat dan sianosis, akral hangat +/+
RCT
