PowerPoint Presentation

LAPORAN KASUSPEMBIMBING:DR. Dian Nurul Al Amini, SP.THT

IdentitasNama: Nn. L Umur: 16 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamAlamat : CakungPekerjaan: Pelajar SMATgl pemeriksaan: 18 Juni 2015AnamnesisKeluhan UtamaNyeri ketika menelan

Keluhan tambahan : Sulit menelanRiwayat Penyakit SekarangNn. L datang ke poliklinik THT RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan nyeri menelan sejak seminggu yang lalu sebelum datang kepoli disertai rasa mengganjal ditenggorokan. Awalnya keluhan nyeri menelan sudah dialami pasien sejak 6 tahun yang lalu. Nyeri menelan yang dirasakan awalnya hilang timbul, Lalu semakin lama keluhan yang dirasakan semakin berat. Pasien mengaku menjadi sulit makan. Saat ini pasien tidak mengeluhkan ada batuk dan pilek. Pasien juga mengaku 3 bulan terakhir ini sering demam yang hilang timbul, ketika demam timbul pasien sering mengeluhkan rasa panas dalam dan kalau tidur mengorok. Pasien juga mengeluhkan pusing.Saat tidur pasien selalu mendengkur tetapi pasien tidak merasakan sesak, hidung tersumbat disangkal, sering terbangun saat malam disangkal. Keluar cairan dari telinga disangkal, nyeri telinga disangkal, terasa pembengkakan pada sekitar leher disangkal, keluhan sulit membuka mulut disangkal, suara serak disangkal, sesak nafas disangkal, nyeri kepala dan sekitar pipi disangkal, tidak ada riwayat gigi berlubang, riwayat trauma pada telinga disangkal. Sakit didaerah wajah disangkal oleh pasien. Keluhan nyeri pada telinga seperti telinga berdenging, pendengaran terganggu dan rasa penuh ditelinga disangkal oleh pasien.

Riwayat penyakit dahuluSejak 6 tahun yang lalu pasien merasakan hal yang sama, pasien merasakan rasa mengganjal pada tenggorokan dan tidak enak ketika menelan dan pasien pun mendengkur ketika tidur. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, tidak memiliki penyakit diabetes mellitus dan asma

Riwayat penyakit keluargaTidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan seperti ini.Riwayat alergi (-)Riwayat asma (-)Riwayat pengobatanSelama 6 tahun ini pasien sudah sering berobat ke dokter klinik, namun keluhan yang dirasakan tidak hilang

Riwayat alergiPasien mengatakan tidak ada alergi Riwayat psikososialPasien menyukai minum minuman yang dingin, makanan pedas dan gorenganPemeriksaan FisikKeadaan Umum: Tampak sakit ringanKesadaran: Compos mentisTanda-tanda VitalTekanan Darah: 120/80 mmHgNadi: 85 x/menit, kuat, regulerSuhu: AfebrisFrekuensi Napas: 21 x/menitStatus generalisKepala: normochepalMata: Sklera ikterik (-/-), Konjungtiva anemis (-/-)Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-), gigi bolong (-), stomatitis (-)Thorax: simetris, retraksi (-/-), massa (-/-), scar (-/-)Abdomen : supel, massa (-), scar( )Ekstremitas : deformitas (-), edema( )Kulit: scar Ekstremitas: Atas : akral hangat (+/+), CRT < 2 detik Bawah : akral hangat (+/+), CRT < 2 detikStatus THTTelinga kananTelinga kiri- normotia- helix sign (-)- tragus sign (-)- nyeri tekan retroaurikuler (-)Aurikula- normotia- helix sign (-)- tragus sign (-)- nyeri tekan retroaurikuler (-)- hiperemis (-)- serumen (-)- massa (-)CAE- hiperemis (-)- serumen (-) - massa (-)- Refleks cahaya (+)- Perforasi (-)Membran Tympani- Refleks cahaya (+)- Perforasi (-)+Rinne+Tidak ada lateralisasiWeberTidak ada lateralisasiSama dengan pemeriksaSchwabachSama dengan pemeriksaInterpretasi : NormalHidungSinus paranasal : - Inspeksi : Pembengkakan (-) - Palpasi : nyeri tekan pada: pangkal hidung (-), pipi (-/-), dahi (-) Kavum nasi: sempit +/-, massa -/-, benda asing -/-, sekret mukopurulen (+/-)Mukosa : hiperemis +/+Concha : hipertrofi +/+Septum : Deviasi (-/-)MulutMukosa mulut: tenangLidah : tidak kotor, tidak tanda-tanda peradanganGigi: lengkap, tidak ada yang berlubangFaringNasofaring : Tidak dilakukan pemeriksaanMukosa faring : Hiperemis (+), sekret (-), jaringan granul (-)Arkus faring : Simetris kanan dan kiriUvula : DitengahTonsil : T4/T4, tenang, detritus (-), kripte melebar (+)

LarynxEpiglotis: tidak diperiksaGlotis: tidak diperiksa Arytenoid: tidak diperiksaPita suara : tidak diperiksaLeherTrakhea: deviasi (-)Tiroid: pada perabaan tidak teraba adanya pembesaranKGB : pada perabaan tidak ada pembesaran dan nyeri tekan pada KGB leher

ResumeNn. L 16 tahun datang ke poliklinik THT RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan nyeri menelan sejak seminggu yang lalu sebelum datang kepoli disertai rasa mengganjal ditenggorokan. Awalnya keluhan nyeri menelan sudah dialami pasien sejak 6 tahun yang lalu. Nyeri menelan yang dirasakan awalnya hilang timbul, Lalu semakin lama keluhan yang dirasakan semakin berat. Pasien mengaku menjadi sulit makan. Saat ini pasien tidak mengeluhkan ada batuk dan pilek. Pasien juga mengaku 3 bulan terakhir ini sering demam yang hilang timbul, ketika demam timbul pasien sering mengeluhkan rasa panas dalam dan kalau tidur mengorok. Pasien juga mengeluhkan pusing. Saat tidur pasien selalu mendengkur tetapi pasien tidak merasakan sesak.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran composmentis, tanda-tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan rinoskopi anterior didapatkan kedua mukosa hiperemis, sekret +/+, hipertrofi +/+, tidak ada septum deviasi. Pada pemeriksaan tenggorokan kedua tonsil hiperemis, ukuran T4/T4, kripta melebar, dedritus -/-

DiagnosisTonsilitis kronik hipertrofiPenatalaksanaanTerapiOmeprazole 250 mgCyprofloxacin 500 mgMetronidazole 250 mgRencana tindakan operatif : tonsilektomiEdukasi :Edukasi untuk menghindari faktor pencetus (tidak minum es/ minuman yang dingin, gorengan, bakso dan makanan yang pedas-pedas ) Anjuran untuk minum antibiotik sesuai petunjuk dokterAnjuran untuk menjaga daya tahan tubuh