LA DISTOCIA DI SPALLA - bollettino-emiliaromagna.it · 1.Rotazione in senso craniale della sinfisi pubica 2.Appiattimento del promontorio lombo-sacrale. Pressione sovrapubica (pressure)

CORSO PRE CONGRESSUALE

SEMEIOTICA OSTETRICASEMEIOTICA OSTETRICA

LA DISTOCIA DI SPALLAMaria Grazia Lucchi

RIMINI 2011

DISTOCIA DI SPALLE

• La testa e’trattenuta tenacemente contro i genitali esterni

• Non si verifica la rotazione esterna

• Non e’ possibile con le usuali manovre disimpegnare le spalle

LA SEMEIOTICA E IL DECISION MARKING NELLE EMERGENZE

• Non e’ possibile con le usuali manovre disimpegnare le spalle

Fisiologia del meccanismo di espulsione delle spalle


RIDUZIONE e IMPEGNO

PROGRESSIONE

ROTAZIONE INTERNA

DISIMPEGNO


Distocia delle spalle

2 tipi

1.DISTOCIA MAGGIORE:mancato impegno delle spalle

a)ALTA: Spalla anteriore e spalla posteriore al a)ALTA: Spalla anteriore e spalla posteriore al di sopra del piano dello stretto superiore

b) BASSA o INCOMPLETA o MONOLATERALE: Solo una spalla penetra nel bacino materno

2. DISTOCIA MINORE: mancata rotazione interna delle spalle



NON FARE

TRAZIONE O ROTAZIONE

PRESSIONI SUL FONDO UTERINO ROTAZIONE

FORZATA SULLA TESTA FETALE

FONDO UTERINO (KRISTELLER)



COSA FARE

CHIEDERE AIUTO (HELP)1

CHIEDERE AIUTO (HELP)

COMUNICARE ALLA PAZIENTE CHE C’E’ UN

PROBLEMA E CHE OCCORRE LA SUA COLLABORAZIONE

Il medico responsabile dovrebbe dirigere le attività del gruppo secondo un protocollo diagnostico

terapeutico condiviso

Attuare una serie di manovre per raggiungere 3 obiettivi:

1. Aumentare la dimensione funzionale della pelvi



della pelvi

2. Ridurre il diametro bisacromiale del feto

3. Modificare il rapporto tra il diametro bisacromiale e quello della pelvi ossea

Benche’ non ci sia evidenza che una di queste tecniche sia superiore all’altra,insieme esse risolvono efficacemente la distocia



RICORDARE CHE...

risolvono efficacemente la distocia

La sequenza delle manovre non e’ tanto importante quanto il fatto che ciascuna di esse sia utilizzata con efficacia e appropriatezza

Il giudizio clinico dovrebbe sempre guidare la sequenza delle procedure utilizzate



EPISIOTOMIA (Episiotomy)

2

Di per sè non risolve la distocia ma è utile quando sono richieste manovre di rotazione interna

Manovra di Mc ROBERTS (legs) 1983

3



Deve essere utilizzata per prima (livello di evidenza 3)

Determina:

1.Rotazione in senso craniale della sinfisi pubica

2.Appiattimento del promontorio lombo-sacrale

Pressione sovrapubica (pressure)

Forte pressione sovrapubica,sia direttamente ventro-dorsale (manovra di Mazzanti 1959 )



4

Riduce il diametro bisacromiale e ruota la spalla anteriore lungo il diametro obliquo della pelvi

Sia verso un lato (prima manovra di Rubin 1964)

La pressione sovrapubica si associa sempre alla manovra di Mc Roberts

Rotazione interna (entrer maneuvers)

Manovra di Rubin 2



5

Pressione sulla faccia dorsale della spalla anteriore in direzione del torace fetale per ruotare il diametro bisacromiale e posizionarlo lungo il diametro obliquo

dello stretto superiore



Manovra di Woods 1943

5

Da utilizzare nella distocia di primo tipo varietà bassa

Introdurre due dita in vagina e premere sulla faccia ventrale della spalla posteriore per farla ruotare lungo un arco di 180° e

portarla anteriormente. Lo stesso operatore deve eseguire una pressione esterna sul fondo dell’utero



Rimozione del braccio posteriore (Remove). Manovra di Jaquemier (1860)6

Manovra di Jacquemier:Approccio ventrale

Mano in atteggiamemto intermedio tra pronazione e supinazione con il palmo rivolto verso la superficie addominale del feto

La mano raggiunge il gomito del braccio posteriore del feto e La mano raggiunge il gomito del braccio posteriore del feto e premendo con due dita nella piega del gomito fa flettere l’avambraccio sul braccio

Si afferra l’avambraccio del feto

La mano tira l’avambraccio verso l’esterno facendolo passare davati al torace con movimento rotatorio

Il braccio fetale posteriore e’ stato portato all’esterno

Manovra di Jacquemier:Approccio dorsale

La mano esterna sospinge la spalla fetale anteriore verso l’eminenza ileo-pettinea piu’ prossima

La mano interna (in atteggiamento intermedio fra pronazione e supinazione presenta il palmo rivolto verso il dorso del feto) inizia a spingere il braccio posteriore del feto verso il piano ventrale del tronco fetaleil piano ventrale del tronco fetale

Il braccio del feto viene spinto ventralmente finche’ la mano del feto diventa accessibile

L’Ostetrico cambia la mano operatrice e tira verso L’esterno braccio,avambraccio e mano del feto come nell’approccio ventrale

Manovra di Varnier

Quando non si riesce a disimpegnare la spalla anteriore, con una mano si addossa il braccio posteriore alla testa fetale, l’altra mano si fetale, l’altra mano si pone sulla regione parieto-occipitale controlaterale.

Eseguire un movimento rotatorio ala corpo fetale affinchè la spalla anteriore diventi posteriore



Rotazione della paziente (Roll)

Manovra di Gaskin(1988)7

Ruotare la paziente a carponi Ruotare la paziente a carponi (mani e ginocchia)

Trazione delicata sulla testa verso il basso in modo da fare uscire la spalla posteriore con

l’aiuto della gravità

Non ci sono dati sulla riuscita dell’intervento e parecchi Autori



FRATTURA INTENZIONALE DELLA CLAVICOLA

dell’intervento e parecchi Autori riferiscono di non essere riusciti a praticare un’operazione che in apparenza sembra semplice



SINFISIOTOMIA (Tecnica di Zarate 1934)

Consente un ampliamento di 1 cm Consente un ampliamento di 1 cm del diametro del diametro anteroantero--posterioreposteriorenello stretto superiorenello stretto superiore

Si può eseguire anche in Si può eseguire anche in anestesia locale per anestesia locale per infiltrazione.infiltrazione.



Manovra di Zavanelli 1978

��Riposizionamento della testa fetale nel canale del Riposizionamento della testa fetale nel canale del partoparto

��Taglio cesareo emergente post manovra di Taglio cesareo emergente post manovra di Zavanelli.Zavanelli.

Rotazione della testa mantenendola in estensione Flessione della testa

Si spinge la testa fetale verso l’alto riponendola in vagina

Con l’altra mano abbassare la abbassare la parete vaginale posteriore per facilitare la manovra

Viene utilizzata nella Distocia delle spalle da mancato impegno



POSTURA DI WALCHER(1889)

CONTRONUTAZIONE

Lasciare pendere gli arti inferiori dal bordo del letto

NUTAZIONE

DOCUMENTAZIONE DELLA DISTOCIA DI SPALLA

In cartella devono essere ben evidenziati:

• l’ora del disimpegno della testa

• il tempo che è intercorso per disimpegnare la spalla

• il tempo intercorso dall’espulsione della testa all’espulsione completa del feto


completa del feto

• il personale chiamato in aiuto e l’ora di arrivo

• le manovre eseguite, il loro timing e la sequenza

• la direzione verso cui guarda la faccia dopo la restituzione

• le condizioni del neonato (Apgar score, EGA sul sangue cordonale)

• è importante documentare la posizione della testa fetale al momento del parto perchè permette l’identificazione della spalla anteriore e posteriore


FATTORI DI RISCHIO

• PRECEDENTE DISTOCIA DI SPALLA (tasso di ricorrenza 13,8%)• BMI > 30 • DIABETE GESTAZIONALE E PREGESTAZIONALE• ANATOMIA PELVICA ANORMALE• BASSA STATURA

MATERNI

FETALIFETALI

• SOSPETTA MACROSOMIA

IN TRAVAGLIO

• PARTO VAGINALE OPERATIVO (FORCIPE-VENTOSA)• PERIODO DILATANTE PROLUNGATO • PERIODO ESPULSIVO RALLENTATO

NEL 50% DEI CASI LA DISTOCIA DI SPALLA AVVIENE IN ASSENZA DI FATTORI DI RISCHIO


COMPLICANZE

MATERNE

• EMORRAGIE DEL POSTPARTUM (11%)• LACERAZIONI VAGINO-PERINEALI DI IV° (3,6%) • DISTASI O SEPARAZIONE DELLA SINFISI PUBICA• LACERAZIONI VAGINALI E CERVICALI CON EMATOMI • ROTTURA D’UTERO (RARA)

FETALI• PARALISI DEL PLESSO BRACHIALE TRANSITORIA O PERMANENTE DOVUTA AD EMORRAGIA, EDEMA, LESIONE O AVULSIONE DELLE RADICI NERVOSE ( Paralisi di Herb 6,7-15,8%, Paralisi di Klumpke_ più rara)• FRATTURA DELLA CLAVICOLA (13-25%)• FRATTURA DELL’OMERO (rara)• IPOSSIA FETALE con o senza danni neurologici permanenti• MORTE FETALE (0,02%)

ALTERNANZA DELLE POSTURE DI WALCHER e Mc.ROBERTS

Sequenza della Harder 2002


Sequenza della Harder 2002


Documents

LA DISTOCIA DI SPALLA - bollettino-emiliaromagna.it · 1.Rotazione in senso craniale della sinfisi pubica 2.Appiattimento del promontorio lombo-sacrale. Pressione sovrapubica (pressure)