Congresso LAMM Roma, 4 ottobre 2011 - sippo.eu · STRETTO MEDIO: la sinfisi pubica è percorribile al 50% in direzione caudo-craniale STRETTO INFERIORE: la sinfisi pubica non è più

Congresso LAMMRoma, 4 ottobre 2011

Attualità in tema di ventosa ostetrica

Felice Patacchiola

http://www.univaq.it/news_home.php?id=4460

Storia

• 1705 Yonge di Plymouth primo tentativo con coppetta di vetro

• 1954 Malmstrom primo modello con pompa manuale

• 1969 sistema MYTIVAC

• 1997 Kiwi OmniCup

Caratteristiche tecniche Tutti i sistemi di estrazione con vacuum

consistono in una coppetta di materiale rigido o morbido che può aderire allo scalpo fetale, in una pompa per il vacuumche provvede all’aspirazione e un sistema di trazione usato dall’ostetrico che assiste la donna al parto.

I migliori risultati dipendono da una corretta applicazione della coppetta sullo scalpo fetale.

Tipi di coppette 1Anteriori: i punti di trazione e di

suzione sono localizzati in posizione centralecorretta applicazione per posizioni anteriori e ben flesse dell’estremo cefalico, sufficientemente in basso nella pelvi

Posteriori: i dispositivi in uscita dalla coppetta sono localizzati in sede periferica per posizioni occipito-posteriori ed occipito-trasverse, e a livello mediopelvico

Tipi di coppette 2Rigide : di metallo o di plastica (tipo

Malmstrom o Bird) in caso di teste deflesse o posizionate posteriormente

Flessibili o soft : in silicone (tipo la Kobayashi)

maggiore incidenza di fallimenti (16%) rispetto alle rigide (9%), per cui andrebbero utilizzate per le estrazioni basse che non richiedono rotazioni

Tipi di coppette

La ventosa ostetrica KIWINel 1997 è stata introdotta la ventosa KIWIcon coppa rigida di plastica tipo Malmstrom connessa attraverso un filo d’acciaio alla pompa manuale per ottenere il vacuum in maniera rapida, utile in caso di teste malposizionate/deflesse

La Ventosa Ostetrica

L’adattamento dello strumento alle applicazioni sia posteriori che anteriori.

Kiwi

Tipi di ventosaOmniCup ®ProCup ® OmniCup®

with Traction Force Indicator

Tipi di ventosaOmniCup® Omni-C™ Cup

una coppetta universale monouso di materiale plastico rigido (Procup morbida e flessibile solo per le pres. occipito-pubiche) con spessore basso e un piccolo volume con

una presa a maniglia per un facile inserimento in vagina.

Questo favorisce un corretto posizionamento anche in cattive presentazioni come

l’occipito-posteriore.

Kiwi OmniCup ®

Kiwi OmniCup ®

La ventosa ostetrica KIWI

Sistema Semplice: corretto posizionamento in caso di malposizioni (il tubicino di aspirazione è sullo stesso piano della coppetta)

Ergonomico: offre un controllo completo al singolo operatore, il personale impiegato è ridotto.

Versatile: permette di collocare la coppetta in modo sicuro e corretto sul punto di flessione della testa.

QUANDO la ventosa ?

Indications for Vacuum-Assisted Vaginal Delivery

Indication DefinitionProlonged second stage of labor - In nulliparous women, this is defined as

lack of progress for 3 hours with regional

anesthesia or 2 hours without anesthesia.

In multiparous women, it refers to lack of

progress for 2 hours with regional anesthesia

or 1 hour without anesthesia.

Nonreassuring fetal testing - Suspicion of immediate or potential fetal

compromise (nonreassuring fetal heart rat

pattern, abruption) is an indication for

operative vaginal delivery when an

expeditious delivery can be readily

accomplished.

Elective shortening of the second - Vacuum can be used to electively shorten the

stage of labor second stage of labor if pushing is

contraindicated

because of maternal cardiovascular or

neurologic disease.

Maternal exhaustion - Largely subjective and not well defined.

Data from The American College of Obstetricians and Gynecologists.(2000)

Fase espulsiva

Durata max del II stadio (ACOG, 2000)

nullipare senza peridurale 2 ore

nullipare con peridurale 3 ore

pluripare senza peridurale 1 ora

pluripare con peridurale 2 ore

Contraindications for Vacuum-Assisted Vaginal Delivery

Absolute Contraindications

• Underlying fetal disorder— Fetal bleeding disorders (eg, hemophilia, alloimmune

thrombocytopenia)— Fetal demineralizing diseases (eg, osteogenesis imperfecta)

• Failure to fulfill all the requirements for operative vaginal delivery— Incomplete dilatation of the cervix— Intact fetal membranes— Unengaged vertex

• Abnormalities of labor— Fetal malpresentation (eg, breech, transverse lie, brow, face)— Suspected cephalopelvic disproportion

• Estimated gestational age 34 weeks or estimated fetal weight 2500 g

• Failure to obtain informed consent from the patient

Relative Contraindications• Suspected fetal macrosomia (defined as an estimated fetal weight

of 4500 g)• Uncertainty about fetal position• Inadequate anesthesia• Prior scalp sampling or multiple attempts at fetal scalp electrode

placement

Data from The American College of Obstetricians and Gynecologists.( 2000)

Valutazione del Caso

1 . L‟applicazione della ventosa richiede in via

preliminare:

Una valutazione globale del caso clinico

Una accurata semeiotica ostetrica

2. Devono essere valutate:

La dilatazione cervicale

La biometria del bacino e proporzione fetopelvica

Valutazione del Caso3. Devono essere riconosciuti: La parte presentata

Il livello della parte presentata facendo riferimento alle classiche

stazioni terminologiche:

Testa non impegnata - 2

Testa impegnata allo stretto superiore 0

Testa allo stretto medio + 2

Testa allo stretto inferiore + 3

Testa all‟egresso pelvico + 4

Posizione dell‟indice di presentazione (piccola fontanella o

triangolare)

Occipite anteriore OA (dx o sx)

Occipite posteriore OP (dx o sx)

Occipite trasverso OT (dx o sx)

L‟eventuale asinclitismo (il diametro biparietale non è parallelo ai

piani della pelvi)

STRETTO MEDIO: la sinfisi pubica è percorribile al 50% in direzione caudo-craniale

STRETTO INFERIORE: la sinfisi pubica non è più percorribile

Stazione della PP dalle spine ischiatiche

5/5 la testa è completamente esterna e

può essere palpata sopra il bordo della

sinfisi pubica; le dita possono toccarsi

sotto la testa. (corrisponde ad un livello

-4 e con

l‟esplorazione non si riesce a

raggiungere la testa)

4/5 la parte più bassa della testa è

sotto la sinfisi; le dita non riescono

ad incontrarsi. (corrisponde al

livello -3 e con l‟esplorazione la

testa viene palpata molto

in alto)

3/5 il diametro occipito-frontale può

essere

ancora palpato sopra il bordo del pube

(corrisponde al livello -2)

2/5 la testa è bassa ma ancora non

pienamente impegnata. Da un lato si

riesce a palpare il sincipite mentre, dal

lato opposto, l‟occipite non è palpabile

( corrisponde al livello -1)

1/5 la testa è impegnata; può essere

palpato solo il sincipite. (corrisponde

alla stazione 0 o 1 cm – scavo medio)

0/5 la testa è profondamente

impegnata;

non sono palpabili né l‟occipite né il

sincipite (corrisponde al livello +2 o +3).

Movimenti cardinali nel parto

Discesa

Flessione

Progressione

Rotazione interna

Estensione

Rotazione esterna

Espulsione

The Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice By Aldo Vacca

Basso (applicazione standard)

Moderato (prova di parto con ventosa)

Alto (presenza di controindicazioni relative)

Definire il livello di RISCHIO correlato con la decisione di applicare la ventosa

Basso rischio

Sospetta compromissione fetale (BCF non rassicurante)

Ritardo/arresto della progressione della parte presentata con

testa visibile durante le contrazioni

Indicazione elettiva al raccorciamento del II° stadio

Rischio moderato

Arresto della progressione della PP con testa non visibile

durante le contrazioni

Condizioni del feto non rassicuranti con PP non visibile

Ritardo della progressione della PP con sospetta

sproporzione borderline (es. pregresso parto operativo)

Parto del II gemello con PP non visibile, ma impegnata

Combinazione di più di una condizione a basso rischio

Definire il livello di RISCHIO correlato con la decisione di applicare la ventosa

Rischio elevato

Ritardo della progressione con sospetto distress fetale e

malposizione in una multipara con cervice non completamente

dilatata

Distress fetale conclamato

Secondo gemello con PP non impegnata con cervice in parte

riformata

Associazione di più di una condizione di rischio moderato

Definire il livello di rischio correlato con la decisione di applicare la ventosa

Le cinque regole di base per un uso sicuro della ventosa

Modificato da: Managing Obstetric Emergencies and Trauma: The MOET Course Manual

by Charles Cox, Charlotte Grady Kate Howell - RCOG Press, 2007

1. Il parto deve essere completato entro 15 minuti dall’applicazione della ventosa (il tempo medio necessario per applicare la ventosa in più di 400 parti è stato di 6 minuti).

2. La testa, non il tumore da parto, deve scendere ad ogni trazione.

3. Il parto deve essere espletato con 3 trazioni4. La ventosa non deve essere applicata più di due

volte (la seconda applicazione deve essere eseguita da un operatore esperto).

5. Se il parto con ventosa non riesce, a dispetto di un corretto posizionamento e di una corretta trazione,non applicare il forcipe.

http://www.amazon.co.uk/exec/obidos/search-handle-url?%5Fencoding=UTF8&search-type=ss&index=books-uk&field-author=Charles%20Cox

http://www.amazon.co.uk/exec/obidos/search-handle-url?%5Fencoding=UTF8&search-type=ss&index=books-uk&field-author=Charlotte%20Grady

http://www.amazon.co.uk/exec/obidos/search-handle-url?%5Fencoding=UTF8&search-type=ss&index=books-uk&field-author=Kate%20Howell

In che posizione mi son

messo

lo devi sapere adesso

L’ECO in sala parto e il parto operativo vaginale

ECO sovrapubicaECO translabiale

Il dorso e il diametro fronto occipitale

I punti di repere ecografici

Indice di concordanza ± 45° = 96%

Transabdominal scan of the fetal head in the

second stage of labor. The position of the fetal

orbits and nasal bones can be clearly seen, and

represents a sinistra occiput posterior position,

with the occiput at ‘‘5 o’clock.

Semicoronal transvaginal scan showing

the midline echo, both thalami, and the

cerebellum in a destra occiput posterior

position, with the occiput at ‘‘7 o’clock.’’

Comparison of transvaginal sonography with digital examination and transabdominal sonography for the determination of fetal head position in

the second stage of labor Neriman Zahalka Et al.American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 193, 381–6

Midsagittal transabdominal plane of the

fetal spine in a straight occiput anterior

position. Occiput at ‘‘12 o’clock.’’

Transvaginal axial view of the fetal

head showing the midline echo in a

destra occiput posterior position,

with the occiput at ‘‘7 o’clock.’



Transvaginal axial view of the fetal head demonstrating the midline structures in a sinistra

occiput transverse position. The occiput is at ‘‘3 o’clock.’’



Confermando la posizione della testa fetale

La punta del dito medio è sulla fontanella posteriore e la nocca del

dito è appoggiata sulla forchetta: distanza 10-11 cm

Determinare la posizione fetaleOccipito Posteriore


Localizzare la posizione del punto di flessione: 3 centimetri dalla

piccola fontanella lungo la sagittale

La punta del dito medio è sul punto di flessione e l‟articolazione

prossimale è a livello della forchetta: distanza 8-9 cm


Localizzare il punto di flessione

Analgesia - prendere in considerazione l'infiltrazione del perineo con

agente anestetico locale.

Mano destra tiene la coppetta con il pollice sulla scanalatura e due dita

sul bordo.

Mano sinistra con due dita in vagina retrae il perineo.

Con un unico movimento si inserisce la coppetta e la si “blocca” tra la

parte presentata e la parete vaginale posteriore.


Inserimento della coppetta in vagina

Gomito sinistro sull‟addome della donna. L‟indice della

mano sinistra solleva il tumore da parto. L‟indice della

mano destra spinge lungo la linea mediana la coppetta.

Spingere la coppetta sino alla distanza misurata prima

(punto di flessione). Utilizzare le linee graduate come

riferimento presenti sul tubo (6 e 11 cm). Cercare di

applicare la coppetta sulla sagittale. Il centro della

coppetta sarà sopra o vicino al punto di flessione.


Posizionamento della coppetta

Quando la coppetta ha raggiunto la distanza richiesta, il dito indice

della mano sinistra tiene la coppetta in posizione.

Si libera così la mano destra che potrà lavorare sulla pompa del

vuoto


Mantenere la coppetta in posizione

La pressione di lavoro vuoto (450 - 600 mmHg) va realizzata in un'unica fase

in circa un minuto.

Non superare i 620 mmHg (zona rossa).

È dimostrato che il caput succedaneum o lo chingon artificiale si forma entro

un minuto e l’induzione rapida del vuoto non aumenta il rischio di danno al

cuoio capelluto. The Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice By Aldo Vacca

Creazione del vuoto

450 – 600

mmHg

Controllare con la mano sinistra che

non vi siano tessuti materni

incarcerati tra la coppetta e il cuoio

capelluto.

Controllare la corretta profondità di

inserimento della coppetta

utilizzando gli indicatori di distanza

stampati sul tubo.


Controllare la corretta applicazione

Il pollice della mano sinistra è posizionato sulla scanalatura della coppetta

(ore 12); il dito indice passa sotto la sinfisi pubica e si appoggia al cuoio

capelluto del feto (controtrazione e controllo della presa).

La mano destra impugna la barra di trazione con una leggera flessione delle

dita, palmo verso l‟alto (il tubo passa tra medio e anulare).

Nota: la direzione di trazione è verso il basso (asse di trazione)The Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice By Aldo Vacca

Metodo di trazione

Una corretta applicazione della coppetta e una corretta trazione lungo l‟asse

pelvico consentono nell‟80% dei casi l‟estrazione con una minima forza

(circa 11 kg o meno) evitando il distacco della coppetta.

Tra una contrazione e l‟altra si può allentare la trazione (non importa se la

testa risale)

Nota: i danni allo scalpo fetale si hanno prevalentemente quando si stacca la

coppetta. A. Vacca. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2006;46:124-7

Forza di trazione

Evidenze di progressione

Allungamento del tubo

Flessione della testa fetale

Discesa della coppetta

Avanzamento della testa fetale

Rotazione del capo (rotazione

della scanalatura)

Percezione digitale (pollice e

indice della mano sinistra)

della discesa della PP

Discesa della parte presentata


Crearsi delle

aspettative

Quando la coppetta affiora dall‟introito vaginale il diametro bi-parietale è a

livello dello stretto medio (pensare a 6-7 cm dietro la coppetta).

La forza di trazione necessaria per la progressione della testa fetale è superiore

a quella impegnata per la fase di discesa. Massimo rischio di distacco della

coppetta.

Anche in questa fase l‟asse di trazione è ancora rivolto verso il basso. Continua

la rotazione interna della testa fetale. The Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice By Aldo Vacca

Fase perineale

Come la coppetta raggiunge e passa attraverso l'introito la direzione di trazione

diventa più orizzontale.

Con l‟indice della mano sinistra di allarga il perineo per far uscire la coppetta e

ridurre il rischio di lacerazioni vaginali (soprattutto se si prova il parto senza

episiotomia)


Fase perineale


Fase perineale - Episiotomia

Se si decide di fare l‟episiotomia, questa fatta nella fase perineale quando

affiora la coppetta dall‟introito vaginale, prima non serve.

Consigliata la medio laterale.

Il caput fetale è emerso da sotto l'arco pubico e la testa comincia a estendersi (coronamento).

La coppetta è ruotata di 90°, indica che la rotazione interna continua.In questa fase, il pollice sulla tazza controlla la discesa e agisce come un „punto di perno‟, la direzione verso il basso della trazione consente le fasi finali della rotazione interna.

La forza di trazione è minima o assente, in questa fase.


Incoronamento

La testa fetale emerge dall‟introito in occipito anteriore.

La scanalatura della coppetta è ruotata di 120° il che conferma il

completamento della rotazione interna.


Parto in occipito anteriore

Premere il pulsante di rilascio e rimuovere la coppetta dallo scalpo fetale.

Sollevare delicatamente la tazza dal chignon che si forma sul cuoio

capelluto sotto / all'interno della tazza.

A volte la coppa rimane aderente anche dopo la perdita del vuoto.

In questi casi esercitare una leggera trazione sulla coppetta afferrandola sul

bordo. The Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice By Aldo Vacca

Rimozione della coppetta

Il chignon conferma che il centro della coppetta è stato posizionato sul

punto di flessione - lungo la sutura sagittale, 3 cm anteriormente alla

fontanella posteriore.

L'operatore controlla il corretto posizionamento della coppetta.


Corretto posizionamento

Complicanze fetali

Edema dello scalpo (caput succedaneum o chignon) che scompare in poche ore o giorni

Cefaloematoma che richiede un’osservazione e scompare in una settimana

Abrasioni dello scalpo e lacerazioniEmorragia sub-galeale o

subaponeuroticaEmorragia intracranica (estremamente rara)

Alopecia sull’area di adesione della ventosa (rara e più frequente con la ventosa di Malmstrom)

Effetti estetici: • Chignon, scolorimento del cuoio capelluto,

ecchimosi

Lesioni clinicamente non significative:• Vesciche, abrasioni superficiali del cuoio capelluto

(6%), cefaloematoma (8-12%), emorragie retiniche

Lesioni clinicamente significative• Ampia lacerazione del cuoio capelluto, emorragia

subgaleale (SGH), emorragia intracranica 1,2-1,6/1000 (ICH), frattura del cranio

Lesioni indipendenti dall’uso della ventosa• Lesione del plesso brachiale e frattura dell'omero

associato a distocia di spalla

Classificazione degli effetti sul neonato

Complicanze materne Lesioni del tratto genitale vaginali e/o

cervicali (impropria applicazione della coppetta con

incarceramento di tessuto materno) :- Lacerazioni vagino perineali (III e IV grado) 10-

30%

(ispezionare sempre attentamente i genitali dopo un parto con appl. di V.E.)

Estensioni dell’episiotomia

Tromboembolismo

Incontinenza urinaria da stress o fecale dopo il parto

CONCLUSIONI

Negli Stati Uniti l’impiego della ventosa ostetrica riguarda dal 6% al 15% di tutti i parti.

In Europa il parto vaginale operativo si attesta tra il 4% e il 26%, con fluttuazioni molto marcate nei diversi paesi ( in l’Italia circa 5% )

Inadeguato training formativo del personale medico

Sfavorevole clima medico-legale

Tendenza clinica a favorire il taglio cesareo

QUALE FUTURO PER IL PARTO OPERATIVO VAGINALE con

VENTOSA?

CONCLUSIONI

Il taglio cesareo non è privo di complicanze, sia materne che fetali……

…… non è la soluzione ad ogni problema ostetrico!!!!!

CONCLUSIONI

Mancato impegno della parte presentata TAGLIO CESAREO

Distress fetale con estremo cefalico al basso scavo pelvico VENTOSA OSTETRICA

Parte presentata a livello pelvico medio VENTOSA O CESAREO?

T.C. V.O.

CONCLUSIONI

Il parto vaginale operativo con ventosa è un’alternativa sicurase:

- appropriata scelta delle pazienti

- corretto utilizzo dello strumento in mani esperte

CONCLUSIONI

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

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Congresso LAMM Roma, 4 ottobre 2011 - sippo.eu · STRETTO MEDIO: la sinfisi pubica è percorribile al 50% in direzione caudo-craniale STRETTO INFERIORE: la sinfisi pubica non è più