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Francesca Monari Fabio Facchinetti, Lidia Di Cerbo
09.06.2017 MODENA AOGOI
AOU Policlinico di Modena Unità di Ostetricia e Ginecologia
DIMENSIONE DEL PROBLEMA
Frequenza sul totale nati:
Europa: 5-7 %
Shapiro-Mendoza C.K., Lackritz E.M. Epidemiology of late and moderate Late Preterm birth. Seminars in Fetal & Neonatal medicine. 2012; 17:120-125
CeDAP 2014 DIMENSIONE DEL PROBLEMA
Frequenza sul totale nati:
Europa: 5-7 %
Italia: 5.8 %
Shapiro-Mendoza C.K., Lackritz E.M. Epidemiology of late and moderate Late Preterm birth. Seminars in Fetal & Neonatal medicine. 2012; 17:120-125
!!!!!!! Range di età gestazionale maggiore (comprende anche dai 32-34)
DIMENSIONE DEL PROBLEMA
Shapiro-Mendoza C.K., Lackritz E.M. Epidemiology of late and moderate Late Preterm birth. Seminars in Fetal & Neonatal medicine. 2012; 17:120-125
Frequenza sul totale nati:
Europa: 5-7 %
Italia: 5.8 %
Emilia Romagna: 5.0 %
Lupi C, et al. LA NASCITA IN EMILIA-ROMAGNA. 13° Rapporto sui dati del Certificato di Assistenza al Parto (CedAP) - Anno 2015 Bologna: Regione Emilia-Romagna, 2016
CeDAP Emilia Romagna 2015
6
Spong CY et al. Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol 2011;118:323-33
IL BILANCIO RISCHIO/BENEFICIO
• La proporzione di cause iatrogene sul totale dei late-preterm è assai diversa nei singoli contesti (dall’8% al 46.1%);
• Tale variabilità è da ascriversi ad una diversa appropriatezza nella decisione di anticipare la data del parto
Spong CY, Mercer BM, D'Alton M et al. Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol. 2011;118:323-33
• Uno studio, relativo ad una popolazione con frequenza di cause iatrogene pari al 46.1%, ha evidenziato come nel 56.7% dei casi la scelta di anticipare l’epoca del parto sia “non evidence based”
Gyamfi-Bannerman C, Fuchs KM, Young OM, et al. Non spontaneous late preterm birth: etiology and outcomes. Am J Obstet Gynecol 2011;205:456.e1-6.
• Gli esiti neonatali associati alla nascita late-preterm evidenziano un aumentato rischio di: patologia respiratoria, emorragia intraventricolare, ipoglicemia, ipotermia, ittero, difficoltà di alimentazione.
• Alcuni studi suggeriscono possibili esiti a distanza con un aumentato rischio di: paralisi cerebrale infantile e anomalie dello sviluppo neurocomportamentale, asma, deficit di crescita.
Shapiro-Mendoza C.K., Lackritz E.M. Epidemiology of late and moderate Late Preterm birth. Seminars in Fetal & Neonatal medicine. 2012; 17:120-125
IN LETTERATURA
CAUSE OSTETRICHE NATI LP
• Condizioni materne/fetali che determinano la scelta di anticipare il parto (parti iatrogeni appropriati e non)
• Rottura prematura pretermine delle membrane
• Travaglio spontaneo pretermine
PROGETTO REGIONALE
Fattori che influenzano gli esiti perinatali e a distanza dei nati late preterm: studio multicentrico prospettico osservazionale
di coorte e studio dell’audit clinico.
Miglioramento della gestione ostetrico-neonatale delle gravidanze e dei nati late preterm
01/09/2013 – 23/09/2016
Esiti/outcome(s):
10
Endpoint primari: 1) Comprendere se l’associazione tra nascita LP ed esiti negativi (nel periodo neonatale o nei primi due anni di vita) sia determinata da:
• condizioni materne/fetali che determinano la scelta di anticipare il parto (parti iatrogeni appropriati e non) ovvero
• dalla nascita pretermine per sé. Individuare eventuali sottogruppi di popolazione a differente rischio di esiti a breve e medio-lungo termine.
2) Migliorare l’appropriatezza dell’assistenza ai nati LP Tale obiettivo comporta la necessità di evidenziare le criticità esistenti:
• in ambito ostetrico, nei singoli punti nascita, relative alla decisione di procedere a induzione del travaglio o taglio cesareo elettivo nel gruppo dei late-preterm.
• in ambito neonatale, nell’assistenza ai nati LP. Rispetto a tali criticità individuare gli interventi atti a rimuovere i fattori di ostacolo che determinano una scarsa appropriatezza rispetto agli standard. Tale processo sarà condotto secondo il metodo del “local clinical audit”.
Potter J, Fuller C, Ferris M. Local clinical audit: handbook for physicians. Healthcare Quality Improvement Partnership. Royal College of Physicians; August 2010 URL: http://www.hqip.org.uk
Endpoint secondari: 1) Migliorare le modalità di integrazione della rete regionale Hub e Spoke - definendo le condizioni che suggeriscono un trasporto in utero o neonatale presso un centro Hub - migliorando le modalità con cui i professionisti dei centri Spoke possono accedere alla consulenza di quelli dei centri Hub.
2) Valutare la frequenza di anomalie nello sviluppo nella popolazione LP
11
PARMA, Piacenza, Fiorenzuola, Fidenza +Borgotaro
MODENA, Carpi, Sassuolo
REGGIO EMILIA, Guastalla, Montecchio, Scandiano
RIMINI, Cesena,
Faenza, Forlì, Ravenna, Lugo
di Romagna BOLOGNA MAGGIORE, Imola, Bentivoglio,
BOLOGNA S. ORSOLA, (Ferrara, Cento,
Delta)
TERRITORI DI COMPETENZA
1. I centri hanno iniziato ad arruolare in tempi molto diversi perché
hanno atteso l’approvazione dei rispettivi CE. Modena ha iniziato in data 1/12/13, ed ha terminato il 20/12/2015.
2. L’AOU di Ferrara, Cento e l’Ospedale del Delta hanno declinato l’invito a partecipare.
3. Difficoltà nelle procedure amministrative di utilizzo fondi per borsisti.
4. Finanziamento inferiore del 30% della richiesta, ma soprattutto è mancato finanziamento della fase 2.
…Ciò nonostante, la coorte prevista è stata reclutata!!!
CRITICITA’
Totale donne arruolate: 1894
Gravidanze singole: 1606
Gravidanze gemellari: 288
N° nati 2179
Schede in check qualità n = 121
Settimane
Gravidanze Singole
Gravidanze Multiple
Numero parti
percentuale Numero
parti percentuale
34 w 259 16.3 % 61 21.3 %
35 w 457 28.8 % 86 30.0%
36 w 871 54.9 % 140 48.8 %
23 Sett 2016
Confronto tra nati late-preterm vs nati a 37-40 settimane
OR IC 95%
Età materna > 40 anni 1,36 1,20-1,53
Scolarità materna medio-bassa (≤ 8 anni)
1,30 1,19-1,41
Madre nata all’estero 1,13 1,04-1,23
Madre nata in sub-continente Indiano o Africa sub-Sahariana
1,29 1,12-1,48
Madri che hanno continuato a fumare in gravidanza
1,22 1,05-1,42
Procreazione medico assistita Nati a 34 settimane
2,38 2,44
1,97-2,88 1,48-4,03
Feto di genere maschile 1,20 1,11-1,29
FATTORI DI RISCHIO PER LATE PRETERM
DISPARITIES EXIST among population subgroups
Source: Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Health Statistics. VitalStats. http://www.cdc.gov/nchs/vitalstats.htm. [August 26, 2011].
• AGE: preterm birth rates were highest for woman ages 40 and older (19.8%), followed by woman under age 20 (17.6%)
Percent of live births born moderate and late preterm by maternal age: United States, 2008
Source: Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Health Statistics. VitalStats. http://www.cdc.gov/nchs/vitalstats.htm. [August 26, 2011].
Percent of live births born moderate and late preterm by maternal race and Hispanic origin: United States, 2008.
DISPARITIES EXIST among population subgroups
• RACE: preterm birth races are highest for Africans Americans
Distribuzione nati secondo età gestazionale e
indice di massa corporea
età gestazionale
Condizione secondo indice di massa corporea
sottopeso
normopeso
sovrappeso
obesità I grado
obesità II grado
obesità III grado
n.s. totale
34 13 154 50 18 6 3 15 259
35 34 273 92 28 12 2 16 457
36 59 540 158 59 20 10 25 871
n.s. 1 15 1 1 1 19
totale 107 982 301 105 38 16 57 1606
percentuale 6.9 % 63.4 % 19.4 % 6.8 % 2.5 % 1.0 % 100 %
Il 10,3 % delle donne è in una condizione di obesità
Fumo e centile alla nascita
SGA AGA LGA
Smesso prima/inizio gravidanza
6,3 % 84,2 % 9,5 %
Si, continuato in gravidanza
18,8 % 76,1 % 5,1 %
Non fumatrici 9,2 % 80,8 % 10,0 %
OR 2,29; IC 95% 1,38-3,77)
Distribuzione nati secondo condizioni esistenti al momento del parto
n. Parti frequenza
Indicazione materna/fetale 311 19,4% pPROM 430 26,8% pPROM + morbilità materno/fetale 147 9,2% Travaglio inarrestabile 381 23,7% Travaglio inarrestabile + morbilità materno/fetale
236 14,7%
Nessuna indicazione 101 6,3% Totale 1606 100,0%
indicazione materno/fetale
20%
pPROM 36%
travaglio inarrestabile
38%
nessuna indicazione
6%
indicazione materno/fetale
pPROM
travaglio inarrestabile
nessuna indicazione
Indicazioni materne: - ipertensione (192, 12%) - diabete (196, 12.2%) - colestasi (56, 3.5%) - metrorragia (132, 8.2%)
Indicazioni fetali: - IUGR (162, 10.1%) - alterazioni CTG (145, 9%) - anomalie congenite (36, 2.2%)
Prevalenza delle condizioni di rischio
CONDIZIONE INCIDENZA EMILIA-
ROMAGNA
Placenta previa Rischio metrorragia - a 35 settimane - a 36 settimane - a 37 settimane
0,3-0,5% (grav) 4,7 % 15 % 30 %
4,3 %
Distacco di placenta 0,65 – 1% 3,2 %
Pregressi interventi sull’utero Rischio di rottura d’utero - TC longitudinale - TC sul segmento inferiore - miomectomia in VLS - miomectomia in laparotomia
1-12% 0,3-1%
0,5-0,7% 1,7
circa 10%
Preeclampsia Ipertensione gestazionale
2% (ita) 3% (ita)
6.2% 4.5%
Diabete - preesistente - gestazionale
2-4 % 5-15%
2.0 % 10.3%
Oligoidramnios isolato - massima falda - AFI
2-3% 4-8%
4.6%
IUGR 10.1%
Anomalie congenite - che necessitano di anticipazione del parto
2% 1%
2,3%
PARTO INDICATO da EBM
• PREECLAMPSIA SEVERA/ECLAMPSIA (>160/110 + prot. >3g e/o sintomi)
• HELLP SYNDROME (LDH >600, GPT/GOT >80, PLT <100.000, …)
• IUGR (con arresto crescita e/o alterazioni flussimetriche e/o CTG anomalo)
• Prolasso del funicolo
• Placenta previa/accreta con metrorragia
• Distacco di placenta con metrorragia e/o CTG anomalo
• Sintomi di rottura d’utero (bradicardia improvvisa e persistente)
• Colestasi (acidi biliari >40)
• CTG patologico (score 2+)
• Corioamnioite clinica (GB>18000 o TC>37.8, )
CRITERI DI APPROPRIATEZZA LP (1)
PARTO NON APPROPRIATO
• Ipertensione cronica/gestazionale o preeclampsia con PA<160/110, con o senza terapia
• IUGR con flussi ombelicali nella norma o CTG normali o non specificati
• Colestasi con acidi biliari < 40
• Pregresse miomectomie o pregresso TC o pregressa MEF
• CTG normali oppure non rassicuranti senza altra indicazione
• Oligo/poli/anidramnios isolati
• Morais M, Mehta C, Murphy K, Shah PS, Giglia L, Smith PA, Bassil K, McDonald SD. How often are late preterm births the result of non-evidence based practices: analysis from a retrospective cohort study at two tertiary referral centres in a nationalised healthcare system. BJOG 2013;120:1508–1515.
• Holland MG, Refuerzo JS, Ramin SM, et al. Late preterm birth: how often is it avoidable? Am J Obstet Gynecol 2009;201:404.e1-4. • Cynthia Gyamfi-Bannerman: Obstetric decision-making and the late and moderately preterm infant. Division of MaternaleFetal Medicine,
Columbia University Medical Center, 622 W 168th St, New York, NY, USA
CRITERI DI APPROPRIATEZZA LP (2)
Giudizio di appropriatezza dell’indicazione alla nascita late preterm
(Policlinico) Appropriatezza
SI NO DUBBIO n.a. totale
Indicazione materno/fetale
219 70 22,5% 21 1 311
Nessuna indicazione 15 81 80,2% 5 101
TOTALE 234 151 26 1 412
Origini delle inappropriatezze:
- Proteinurie non significative - Colestasi con acidi biliari < 40 micromoli/l - Valori pressori al di sotto della soglia - Oligoidramnios isolati
Una controprova: SGA totali nel gruppo: 21,3% negli appropriati: 25,6% negli inappropriati: 8,6%
Modalità travaglio e caratteristiche punto nascita Modalità travaglio
Spontaneo Indotto Senza travaglio
(TC elettivo) Totale
Hub 46,1% 20,3% 33,6% 100,0%
Spoke ≥1000 parti/aa 43,7% 19,2% 37,0% 100,0%
Spoke <1000 parti/aa 57,6% 23,2% 19,2% 100,0%
totale 46,8% 20,4% 32,8% 100,0%
Induzione travaglio
TC elettivo
Totale iatrogeni
Totale casi Frequenza iatrogeni
Hub 217 316 533 1070 49,8%
Spoke ≥1000 parti/aa 69 120 189 359 *52,6%
Spoke <1000 parti/aa 41 32 73 177 41,2%
totale 327 468 795 1606 49,5%
OR 1.58; IC 95% 1.10-2.28
Diabete e caratteristiche punto nascita Pre-esistente Gestazionale Totale
Hub 2,3% 10,5% 12,8% Spoke ≥1000 parti/aa 1,7% 10,3% 12,0% Spoke <1000 parti/aa 0,6% 9,6% 10,2%
totale 2,0% (n° = 198) 10,3% 12,3%
Ipertensione gestazionale/PE e caratteristiche punto nascita Ipertensione gestazionale
Sì No totale
Hub 11,0% 89,0% 100,0%
Spoke ≥1000 parti/aa 11,1% 88,9% 100,0%
Spoke <1000 parti/aa 8,0% 92,0% 100,0%
totale 10,7% (n° = 170) 89,3% 100,0%
Ipertensione cronica e caratteristiche punto nascita Ipertensione cronica
Sì No totale
Hub 2,7% 97,3% 100,0%
Spoke ≥1000 parti/aa 0,6% 99,4% 100,0%
Spoke <1000 parti/aa 0,6% 99,4% 100,0%
totale 2,0% (n° = 32) 98,0% 100,0%
IUGR ed età gestazionale
Età gestazionale IUGR/FGR
Si
34 11,6%
35 13,0%
36 8,2%
n.s. 13,3%
totale 10,2% (n° casi = 162)
IUGR e punto nascita
IUGR/FGR
Hub 10,8%
Spoke ≥1000 parti/aa 9,9%
Spoke <1000 parti/aa 6,9%
totale 10,2%
Arteria Ombelicale
e punto nascita Esito ecodoppler arteria
ombelicale
Patologico A-RED
Hub 23,2% 1,8% Spoke ≥1000
parti/aa 18,2% 0,0% Spoke <1000
parti/aa 0,0% 10,0%
totale 20,6% 1,9%
Ecodoppler e punto nascita
Effettuazione eco-doppler
Arteria ombelicale
Dotto venoso
Hub 97,4% 72,2%
Spoke ≥1000 parti/aa 94,3% 20,0%
Spoke <1000 parti/aa 83,3% 33,3%
totale 95,7% 58,0%
Caratteristiche del punto nascita e condizione al parto/nascita
HUB SPOKE ≥1000 PARTI/aa
SPOKE <1000 PARTI/aa
OR IC 95 %
Parto su indicazione materna/fetale
20,9 % 18,4 % *11,9 % 1,96 1,22-3,17
Travaglio inarrestabile 37,1 % 37,9 % *47,5 % 1,48 1,03-2,13
SGA 10,5 % 8,4 % *5,1 % 2,18 1,08-4,39
Distacco di placenta 2,8% *4.7% 3,2 % 0,58 0,31-1,00
CTG patol./non rass. 5,3+2,6% *7,2+3,9% 6,8+2,8% 1,45 1,01-2.16
Età gestazionale e caratteristiche punto nascita
Età gestazionale
34 35 36
Hub 17,5% 29,2% 53,3%
Spoke ≥1000 parti/aa 17,1% 28,4% 54,5%
Spoke <1000 parti/aa 7,9% 27,1% 65,0%
totale 16,3% 28,8% 54,9%
Problemi respiratori
pPROM Distress Altra patologia respiratoria No distress
Terapia antibiotica 9,9% 1,2% 88,9%
Non terapia 15,2% 0,0% 84,8%
totale 10,7% 0,9% 88,3%
ANTIBIOTICI NELLA pPROM
Infezione neonatale
pPROM Sepsi accertata Sepsi probabile (segni clinici + PCR)
Sepsi sospetta (solo segni clinici)
PCR positiva (isolata)
No sepsi
Terapia antibiotica 0,2% 1,5% 1,5% 1,7% 95,2%
Non terapia 0,0% 2,4% 2,4% 5,6% 89,5%
totale 0,1% 1,6% 1,6% 2,3% 94,3%
OR 1.66; IC 95% 0.65-4.27
OR 1.63; IC 95% 0.93-2.84
Necessità di rianimazione del neonato
PATOLOGIA IN GRAVIDANZA FREQUENZA OR IC 95%
Diabete preesistente 9,4% 1,69 0,95-3,03
Diabete gestazionale 7,4%
Colestasi 8,9% 1,88 0,66-5,39
Distacco di placenta 23,5%* 6,80 3,39-13,62
* Criteri di Diagnosi: Almeno una manovra rianimatoria alla nascita + APGAR a 5’ < a 7 (e 4) (+/- basso pH) Criticità: pH e BE: dati assenti in 29 casi sugli 80 casi di sofferenza
OR 6.80; IC 0.95 3.39-13.62
80 neonati 5%
DIABETE Distress
Altra patologia respiratoria
No distress
Pre-esistente *37,5 % 3,1 % 59,4 % Gestazionale 9,6 % 1,8 % 88,6 %
No diabete 13,8 % 1,1 % 85,1 %
CENTILE di PESO Distress
Altra patologia respiratoria
No distress
SGA 13,9 % 2,6 % 83,4 % AGA 12,8 % 1,0 % 86,2 % LGA *22,4 % 1,3 % 76,3 %
OBESITA’ MATERNA Distress
Altra patologia respiratoria
No distress
Normopeso 13,6 % 0,8 % 85,6%
Obesità grave (II-III grado) 22,6% 1,3 % 81,9 %
OR 1,83; IC 95% 0,97-3,46
OR 1,97; IC 95% 1,31-2,97
Problemi respiratori e..
OR 3,75; IC 95% 1,80-7,78
OBESITA’ MATERNA Ipoglicemia Normoglicemia
Normopeso 20,0 % 79,6 %
Obesità grave (II-III grado) 40,8 % 56,1 %
OR 2,41; IC 95% 1,36-4,30
DIABETE Ipoglicemia Normoglicemia
Pre-esistente *53,1 % 46,9 %
Gestazionale 27,7 % 71,7 %
No diabete 20,0 % 79,2 %
OR 4,52; IC 95% 2,23-9,16
Ipoglicemia e...
SOMMARIO • Nella metà dei casi, nascere LP origina da una decisione medica (induzione o TC)
• La p-PROM e l’attuale orientamento di induzione ne giustifica la metà; visto il corretto uso di antibiotici potrebbe essere utile la condotta di attesa per lo meno nei casi <35 settimane, dove l’incidenza di RDS e di rianimazione neonatale aumentano
• Nei casi indicati da un rischio materno, la diagnosi di ipertensione/PE (e di colestasi) ed i relativi interventi non sono sostenuti da evidenze stringenti in almeno 1 caso su 4
• Laddove sussiste un rischio fetale, anche la diagnosi ed il monitoraggio di (sospetto) IUGR non vengono adeguatamente approfondite: la verifica col peso alla nascita non è soddisfacente
• Mentre per i disturbi cronici vi è una concentrazione nei grossi ospedali, la patologia indotta dalla gravidanza è distribuita ovunque, ma diagnosi e successivi interventi di induzione/TC sembrano però più frequenti negli Spoke rispetto agli Hub (maggiore interventismo negli Spoke)
IN SINTESI…
• Lo sguardo di insieme dimostra una assistenza prenatale in linea con quella dei paesi occidentali
• Emerge però una tendenza a diagnosi non giustificate e conseguenti interventi inappropriati
• Ad esclusione dei (pochi) casi urgenti/emergenti, la scelta del timing del parto assistenziali deve essere maggiormente soppesata, tesa alla continuazione della
gravidanza
• Il confronto fra pari (Hub-Spoke) ed il dialogo interdisciplinare (ostetrici - neonatologi) sono strumenti a portata di mano/telefono…
7,3 7,3 7,6 7,3 7,1 6,9
5,4 5,5 5,6 5,4 5,2 5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
2005 2007 2009 2011 2013 2015
NATI PRETERMINE ED LP SU TOTALE NATI
PRETERMINE SU TOTALE NATI LATE PRETERM
CASISTICA EMILIA ROMAGNA 2005-2015
%
9,1 10
9,4 9 9,6
7,5
5
6,5
5 5,3 4,7
3,5
0
2
4
6
8
10
12
2006 2008 2010 2012 2014 2016
NATI PRETERMINE ED LP SU TOTALE NATI
PRETERMINE SU TOTALE NATI LATE PRETERM
CASISTICA POLICLINICO DI MODENA 2006-2016
%
Late preterm: non tutti uguali! OR CI 95%
allattamento materno alla dimissione 35 vs 34 settimane 1.54 1.12-2.10
36 vs 34 settimane 1.86 1.40-2.47
problemi respiratori 34 vs 35 settimane 3.99 2.70-5.92
34 vs 36 settimane 11.3 7.65-16.68
sepsi accertata o probabile 34 vs 36 settimane 1.90 0.87-4.18
ipoglicemia 34 vs 35 settimane 1.66 1.18-2.33
34 vs 36 settimane 2.26 1.66-3.08
instabilità temperatura 34 vs 35 settimane 2.34 1.63-3.38
34 vs 36 settimane 3.82 2.71-5.38
ittero 34 vs 35 settimane 1.72 1.26-2.35
34 vs 36 settimane 3.48 2.60-4.67
effettuazione ecografia cerebrale 34 vs 35 settimane 2.34 1.70-3.23
34 vs 36 settimane 5.10 3.74-6.97
EG
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
SGA LGA
9,4% 9,7%
8,9%
10,9%
SGA ed LGA: cfr Late Pr. e CedAP
Late P
Nati Tot
Peso
AGA/SGA/LGA
Centile alla nascita secondo patologia in gravidanza
patologia in gravidanza centile alla nascita
SGA AGA LGA totale
ipertensione gestazionale 29,4% 63,5% 7,1% 100,0%
diabete pre-esistente 6,3% 53,1% 40,6% 100,0%
diabete gestazionale 9,6% 72,9% 17,5% 100,0%
sottopeso 10,3% 83,2% 6,5% 100,0%
sovrappeso 8,3% 79,7% 12,0% 100,0%
obesità I grado 10,5% 74,3% 15,2% 100,0%
obesità II grado 7,9% 76,3% 15,8% 100,0%
obesità III grado 6,3% 50,0% 43,8% 100,0%
Patologie Ostetriche
0,9%
8,8%
33,5%
40,8%
13,8%
2,2%
< 1500 g
1501-2000 g
2001-2500 g
2501-3000 g
3001-3500 g
> 3500 g
Qualche dato neonatale..
Distribuzione popolazione per EG
16,3%
28,8% 54,9%
34 ws 35 ws 36 ws
1606 bb arruolati Distribuzione percentuale secondo l’età gestazionale
(nati da parto semplice) Centri età gestazionale
34 35 36 totale
A 16,7% 83,3% 100,0%
HUB - A 11,5% 30,8% 57,7% 100,0%
HUB - B 19,0% 26,7% 54,3% 100,0%
B 100,0% 100,0%
C 18,2% 25,5% 56,4% 100,0%
HUB - C 22,7% 27,3% 50,0% 100,0%
D 20,7% 24,1% 55,2% 100,0%
E 2,7% 35,1% 62,2% 100,0%
F 12,8% 38,4% 48,8% 100,0%
G 11,1% 33,3% 55,6% 100,0%
H 5,0% 25,0% 70,0% 100,0%
I 14,3% 17,9% 67,9% 100,0%
HUB - D 20,2% 27,6% 52,1% 100,0%
F 34,8% 65,2% 100,0%
HUB - E 16,5% 29,3% 54,1% 100,0%
G 20,0% 28,4% 51,6% 100,0%
HUB - F 13,0% 37,0% 50,0% 100,0%
HUB - G 13,3% 23,7% 63,0% 100,0%
HUB - H 17,0% 34,6% 48,4% 100,0%
H 20,0% 22,0% 58,0% 100,0%
I 22,2% 77,8% 100,0%
Totale 16,3% 28,8% 54,9% 100,0%
SGA/LGA e Patologie ostetriche
Centile alla nascita secondo patologia in gravidanza
patologia in gravidanza centile alla nascita
SGA AGA LGA totale
ipertensione gestazionale
29,4% 63,5% 7,1% 100,0%
diabete pre-esistente 6,3% 53,1% 40,6% 100,0%
diabete gestazionale 9,6% 72,9% 17,5% 100,0%
sottopeso 10,3% 83,2% 6,5% 100,0%
sovrappeso 8,3% 79,7% 12,0% 100,0%
obesità I grado 10,5% 74,3% 15,2% 100,0%
obesità II grado 7,9% 76,3% 15,8% 100,0%
obesità III grado 6,3% 50,0% 43,8% 100,0%
IUGR ↔ SGA
Diagnosi in gravidanza di IUGR/FGR
Diagnosi neonatale
SGA AGA LGA totale
Sì 90 71 1 162
No 60 1217 153 1430
n.c. 2 2
n.s. 1 9 2 12
totale 151 1299 156 1606
Il 55.6% dei feti identificati come IUGR/FGR nascono SGA, il 43.8% nasce AGA e lo 0.6% LGA. Il 40% dei nati SGA non è
identificato come IUGR/FGR in gravidanza.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Hub Spohe > 1000 Spoke < 1000
50,1% 60,6% 64,0%
Allattamento Materno
Allattamento e Late Preterm
Allattamento alla dimissione
Problemi Respiratori
243 neonati, pari al 15,5% dei Late Preterm hanno presentato problemi respiratori
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
34 ws 35 ws 36 ws
34%
18%
8,3%
Problemi Respiratori OR CI 95%
34 vs 35 settimane 3.99 2.70-5.92 34 vs 36 settimane 11.3 7.65-16.68
54 Spong CY et al. Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol 2011;118:323-33
Il bilancio rischio/beneficio
AGENDA
• Chiuso il dbase procedere ad analisi finale, multivariata, e riunire i Centri per distribuire i dati
• Approfondire il tema appropriatezza con un gruppo ristretto di ostetrici delle diverse realtà
• Creare gruppi di lavoro che valutino i dati e condividano le emergenti indicazioni assistenziali, proponendo nuove prassi
• Recuperare alcuni dei principali esiti a distanza dai «bilanci di salute»
Distribuzione dei nati secondo diagnosi di
placenta previa e caratteristiche punto nascita placenta previa
totale placenta
previa no totale
centrale laterale
(≥2)
laterale
(<2)
laterale
(n.s.)
Hub 39 3 9 1 52 1018 1070
Spoke ≥1000
parti/aa 9 6 15 344 359
Spoke <1000
parti/aa 1 1 2 175 177
totale 48 3 16 2 69 1537 1606
Distribuzione dei nati secondo diagnosi di
distacco di placenta e caratteristiche punto nascita
età gestazionale distacco di placenta
Sì No totale
Hub 30 1040 1070
Spoke ≥1000 parti/aa 17 342 359
Spoke <1000 parti/aa 5 172 177
totale 52 1554 1606
4.3% dei casi
3.2% dei casi
Distribuzione secondo procreazione medicalmente assistita
totale donne frequenza
FIVET 43 2,7%
FIVET + ovodonazione 1 0,1%
ICSI 16 1,0%
IUI 8 0,5%
ovodonazione 11 0,7%
spontanea 1490 92,8%
n.s. 37 2,3%
totale 1606 100,0%
la frequenza di nati da procreazione assistita è pari al 5.0%.
Distribuzione dei parti secondo
diagnosi di anomalie congenite e caratteristiche punto nascita
diagnosi di anomalie congenite
normale patologico
senza notch patologico con notch Totale
Hub 29 1030 11 1070
Spoke ≥1000 parti/aa 4 349 2 359
Spoke <1000 parti/aa 3 172 2 177
totale 36 1551 19 1606
2,3% dei casi
Anomalie più frequenti:
-Arteria ombelicale unica
-Gastroschisi
-Piede torto bilaterale
-Idrocefalo
-DIV
1,559,551 deliveries
Risk of preterm birth: • Spontaneous • Medically indicated
…increases with BMI!
Population-based cohort study of women with live singleton births in
Sweden from 1992 through 2010. Maternal and pregnancy
characteristics were obtained from the nationwide Swedish Medical Birth Register.
Pregnancy induced hypertension Diabetes mellitus
2015
Risk of extremely spontaneous PTB
grows increasing the obesity.
22-27
28-31
32-36
Rupture of membranes Spontaneous labour
65
esiti negativi associati al late preterm aumentato rischio di:
natimortalità e mortalità infantile RDS, apnee e altra patologia respiratoria infezioni neonatali ipoglicemia sintomatica iperbilirubinemia instabilità temperatura corporea difficoltà di alimentazione paralisi cerebrale infantile disturbi sviluppo neuro comportamentale e apprendimento
Engle WA, Tomashek KM, Wallman C. Committee on Fetus and Newborn. “Late-preterm” infants: a population at risk. Pediatrics 2007;120:1390-401
ANALISI DI APPROPRIATEZZA LP
SI NO DUBBIO TOTALE
SI 203 21 10 234
NO 37 82 31 151
DUBBIO 10 11 6 27
TOTALE 250 114 47 411
Trends in late preterm birth, stillbirth and infant mortality
United States, 1990-2004 (From Ananth CV, Gyamfi C, Jain : Characterizing risk profiles of infant who are delivered at late preterm gestations: does it matter? Am J Obstet Gynecol 199:329,2008.)
Distribuzione nati secondo condizioni esistenti al momento del parto e E.G. età gestazionale
34 35 36 n.s. totale %
indicazione fetale 15 23 29 67 4.2%
indicazione materna 24 54 83 3 164 10.2%
indicazione materna e fetale 12 25 42 1 80 5.0%
pPROM 69 119 239 3 430 26.8%
pPROM + indicazione fetale 5 16 27 48 3.0%
pPROM + indicazione materna 21 24 43 88 5.5%
pPROM + indicazione materna e fetale 3 2 5 1 11 0.7%
travaglio inarrestabile 25 56 129 4 214 13.3%
travaglio inarrestabile + indicazione fetale 6 12 23 41 2.6%
travaglio inarrestabile + indicazione materna 20 26 53 1 100 6.2%
travaglio inarrestabile + indicazione materna e fetale 14 20 19 53 3.3%
nessuna indicazione 10 31 58 2 101 6.3%
totale 259 457 871 19 1606 100%
• Parto per indicazione materna/fetale: 311 casi (19,4%) ???? • Parto per pPROM: 577 casi (36%) ??? • Parto per travaglio inarrestabile: 408 casi (38.4 %) ????
2015
The incidence of GDM ranges 1%-14%
The incidence of
hypertensive disorders
in pregnant women ranges
5-10% Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol;
2011 :25(4):391-403
6%-9% in nulliparous 2%-4% in multiparous The most of PIH developed beyond 37 weeks
Distribuzione nati secondo condizioni esistenti al momento del parto
n. Parti frequenza
Indicazione materno fetale 311 19,4%
pPROM 430 26,8%
pPROM + indicazione materno fetale 147 9,2%
Travaglio inarrestabile 381 23,7%
Travaglio inarrestabile + indicazione
materno fetale 236 14,7%
Nessuna indicazione 101 6,3%
Totale 1606 100,0%
Disegno dello studio
71
Follow-up fino a 2 anni di vita • Dal giugno 2012 è in atto, a livello regionale, un’informatizzazione dei dati relativi ai bilanci di salute svolti dai pediatri di famiglia. Tali bilanci di salute sono svolti a: 2°-3° mese di vita (età corretta), 4°-5° mese, 10°-11° mese, 22°-24° mese. • Gli indicatori raccolti, definiti da un gruppo di lavoro comprendente neonatologi, pediatri ospedalieri, di comunità, di famiglia e neuropsichiatri sono relativi alle seguenti aree: -sviluppo auxologico (analisi dell’indice di massa corporeo e dei centili di crescita) -modalità di alimentazione, allattamento e svezzamento -presenza di anomalie congenite (diagnosticate successivamente alla nascita) -indicatori relativi allo sviluppo psicomotorio e relazionale -indicatori relativi allo sviluppo neuromotorio -presa in carico da parte di altri professionisti per patologie internistiche o relative allo sviluppo neuro-comportamentale -presenza di patologie complesse.
Disegno dello studio
72
• In accordo ai bilanci di salute tutti i bambini (inclusi anche i LP arruolati in questo studio) che presentano anomalie vengono routinariamente inviati dal pediatra di famiglia ad una valutazione specialistica.
• Verranno quindi registrati adeguatamente gli esiti a distanza ponendo particolare attenzione alla diagnosi di:
- Ipostaturalità - sovrappeso ed obesità - problemi di alimentazione - paralisi cerebrale infantile e ritardo di sviluppo neuro-
comportamentale.
• Il software per la registrazione dei dati del follow-up sarà integrato a quello relativo ai bilanci di salute; è prevista la possibilità di link con le Schede di Dimissione Ospedaliera per valutare la ricorrenza di ricoveri nei primi due anni di vita.
Crescente incidenza di LP
- i mutamenti socio-demografici caratterizzati dall’aumento dell’età materna e, conseguentemente, dal possibile incremento di patologie quali il diabete e l’ipertensione materni
- il miglioramento delle cure ostetriche permette di assistere donne con malattia cronica, la cui presenza può determinare la decisione di anticipare l’epoca del parto;
- l’aumentato ricorso a tecniche di riproduzione assistita con conseguente incremento delle gravidanze plurime;
- un miglioramento delle misure di controllo del benessere materno e fetale in gravidanza che possono determinare la scelta di anticipare il parto (in particolare con l’obiettivo di ridurre la natimortalità).
73
74
il rischio neonatale
Analisi da Schede Dimissione Ospedaliera
RDS OR: 17.2 (IC 95%: 13.2-22.5)
tachipnea transitoria
OR: 8.9 (IC 95%: 7.5-10.5)
ritardo crescita fetale
OR: 6.7 (IC 95%: 5.9-7.6)
ittero neonatale OR: 9.6 (IC 95%: 8.8-10.4)
MEN isoimmunizzaz. OR: 2.8 (IC 95%: 2.1-3.7)
asfissia neonatale OR: 2.7 (IC 95%: 2.1-3.4)
rischio decresce all’aumentare dell’età gestazionale
conferma dati di letteratura
Trends in singleton preterm birth rates: United States, final 1990, 1995, 2000, and 2005 to 2008. Source: Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Health Statistics. VitalStats.
Source: Reproduced with permission from Blencowe et al. (2012) National, regional and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications. Lancet 379(9832): 2162-2172.
Preterm births by gestational age and region for the year 2010