Kwestiyonaryo para sa checkup ng kalusugan na panlahat · ※ Pakisagutan ang kwestiyonaryong ito kung nalalapat ito sa iyo. Pagsusuri sa kakayahan ng matatanda (66, 70, at 80 taong

Kwestiyonaryo para sa checkup ng kalusugan na panlahat

Kailangan mong sagutan ang lahat ng tanong sa ibaba upang matanggap ang resulta ng pagsusuri sa panganib sa sakit na cardiovascular

Apelyido Numero ng ID Telepono

Landline

Pangalan Cellphone

Tirahan

E-mail

Paano tatanggap ng ulat ng

checkup ng kalusugan Post E-mail

Pakisagutan ang lahat ng tanong sa ibaba

Kasaysayang medikal (kasaysayan ng sakit kasaysayan ng pamilya)

1 Nasuri ka bang may sakit tulad ng mga nasa ibaba o kasalukuyan ka bang umiinom ng gamot para sa mga sakit na ito

Diagnosis Pagpapagamot

Stroke

(Cerebrovasc ular Accident) Mayroon Wala Mayroon Wala

Cardiac infarction angina Mayroon Wala Mayroon Wala

High blood pressure Mayroon Wala Mayroon Wala

Diabetes Mayroon Wala Mayroon Wala

Dyslipidemia Mayroon Wala Mayroon Wala

TB

(Tubercolosis) Mayroon Wala Mayroon Wala

Atbp (Kasama ang may

Kanser) Mayroon Wala Mayroon Wala

2 Mayroon ba sa iyong mga magulang o mga kapatid ang nagkasakit o namatay dahil sa mga ganitong sakit

Stroke

(Cerebrovasc ular Accident) Mayroon Wala

Cardiac infarctionangina Mayroon Wala

High blood pressure Mayroon Wala

Diabetes Mayroon Wala

Atbp (Kasama ang may

Kanser) Mayroon Wala

3 Ikaw ba ay tagapagdala ng Hepatitis B virus antigen

① Mayroon ② Wala ③ Hindi ko Alam

Paninigarilyo at mga e-cigarette (vape)

4 Sa buong buhay mo nakapanigarilyo ka na ba ng higit sa 5 kaha (100 piraso)

① Hindi

② Oo ( Sagutan ang Tanong Blg 6-1)

4-1 Naninigarilyo ka ba ngayon

① Oo Kabuuang

taon

Humigit-kumulang

piraso kada araw

② Nanigarilyo ngunit

hindi na ngayon

Kabuuang

taon

Nanigarilyo ng humigit-kumulang

piraso kada araw

Taon na

noong tumigil

ako

5 Nakagamit ka na ba kailanman ng e-cigarette (hal IQOS Glo o Lil)

① Hindi ( Sagutan ang Tanong Blg 6)

② Oo ( Sagutan ang Tanong Blg 5-1)

5-1 Gumagamit ka ba ng e-cigarette ngayon

① Oo Kabuuang

taon

Humigit-kumulang

piraso kada araw

② Nanigarilyo ngunit

hindi na ngayon

Kabuuang

taon

Nanigarilyo ng humigit-kumulang

piraso kada araw

Taon na

noong tumigil

ako

6 Nakagamit kana ba kailanman ng liquid na electronic cigarette

① Oo ( Sagutan ang Blg 6-1)

② Hindi

6-1 Gumamit ka ba ng liquid electronic cigarette sa nakaraang buwan

① Hindi ② 1 hanggang 2 araw kada buwan

③ 3 hanggang 9 araw kada buwan

④ 10 hanggang 29 araw kada buwan ⑤ Araw-araw

Pag-inom

Nitong nakalipas na isang taon 7 Gaano ka kadalas uminom ng inuming may alcohol (Pumili ng isa)

① ( ) (na) beses kada linggo ② ( ) (na) beses kada buwan

③ ( ) (na) beses kada taon

④ Hindi ako umiinom ng alcohol

7-1 Gaano karaming inuming may alcohol ang naiinom mo sa isang

karaniwang araw kapag umiinom ka Pumili ng isa sa mga salamin bote lata o cc (maaari kang pumili ng

mahigit sa isa para sa uri ng alak pumili ng kaparehong uri para sa iba pang uri ng alak na hindi nakasaad

Uri ng alak Baso Bote Lata cc

Soju

Beer

Hard liquor

Makgeolli

(Rice wine)

Wine

7-2 Gaano karami ang pinakamaraming inuming may alcohol na nainom mo sa isang araw

Pumili ng isa sa mga salamin bote lata o cc (maaari kang pumili ng

mahigit sa isa para sa uri ng alak pumili ng kaparehong uri para sa iba pang uri ng alak na hindi nakasaad

Uri ng alak Baso Bote Lata cc

Soju

Beer

Hard liquor

Makgeolli

(Rice wine)

Wine

Pag-ehersisyo

8-1 Gaano ka kadalas nag-eehersisyo nang matindi (nakakapagpahingal sa

iyo) kada linggo ( ) (na) araw kada linggo Mga halimbawa ng matinding ehersisyogt Pagtakbo aerobics mabilis

na pagbibisikleta trabaho sa construction pagbubuhat ng mga bagay sa hagdanan atbp

8-2 Gaano ka katagal nag-eehersisyo nang matindi (nakakapagpahingal sa

iyo) kada araw ( ) (na) oras ( ) (na) minuto kada araw

9-1 Gaano ka kadalas nag-eehersisyo nang katamtaman (medyo

nakakapagpahingal sa iyo) kada linggo ( ) (na) araw kada linggo

Huwag isama ang mga ehersisyong nasulat mo na sa Tanong Blg 8 Mga halimbawa ng katamtamang ehersisyogt Mabilis na paglalakad

mga doubles na laro ng tennis pagbibisikleta sa karaniwang bilis

pagbubuhat ng magagaang gamit paglilinis atbp

9-2 Gaano ka katagal nag-eehersisyo nang katamtaman (medyo

nakakapagpahingal sa iyo) kada araw ( ) (na) oras ( ) (na) minuto kada araw

10 Ilang araw ka nagsagawa ng weight training tulad ng push-up sit-up mga

ehersisyo gamit ang dumbbell pagbubuhat ng weights o ehersisyo sa horizontal bar nitong nakalipas na isang linggo

( ) (na) araw kada linggo

Apelyido Numero ng ID

Pangalan

Pakisagutan ang kwestiyonaryong ito kung nalalapat ito sa iyo

Pagsusuri sa kakayahan ng matatanda (66 70 at 80 taong

gulang)

1 Taun-taon ka bang nagpapabakuna para sa Influenza

① Oo ② Hindi

2 Nabakunahan ka na ba laban sa pulmonya

① Oo ② Hindi

3 Ang mga sumusunod na tanong ay tungkol sa iyong kakayahang magsagawa ng mga aktibidad sa pang-araw-araw na buhay

Pakibasa at pakisagutan ang mga tanong sa ibaba

1) Kaya mo bang kumain mag-isa bastat mayroon nang naghanda ng pagkain

① Oo ② Hindi

2) Kaya mo bang magbihis mag-isa nang hindi humihingi ng tulong sa iba

① Oo ② Hindi

3) Kung kailangan mong umihi o dumumi kaya mo bang magpunta ng banyo

ng mag-isa nang walang tulong mula sa iba

① Oo ② Hindi

4) Kaya mo bang maligo ng mag-isa nang hindi humihingi ng tulong sa iba

① Oo ② Hindi

5) Kaya mo bang maghanda ng pagkain ng mag-isa nang walang tulong mula

sa iba

① Oo ② Hindi

6) Kaya mo bang lumabas at pumunta sa mga lugar gaya ng tindahan

kapitbahay ospital opisina ng gobyerno atbp at makabalik ng mag-isa nang

walang tulong mula sa iba

① Oo ② Hindi

4 Tungkol sa pinsala dahil sa pagkahulog Nahulog o nadapa ka ba sa nakalipas

na 6 na buwan

① Oo ② Hindi

5 Tungkol sa pag-ihi May mga pagkakataon bang nahihirapan kang umihi o lsquodi

kaya ay hindi mo na napipigilan ang iyong pag-ihi

① Oo ② Hindi

Karagdagang mga kwestiyonaryo para sa checkup ng kalusugan


Landline

Pangalan Cellphone

Tirahan

E-mail



Mga Katanungan tungkol sa dental history at

kaalaman sa kalusugan ng bibig

1 Bumisita ka ba sa dentista o dental klinik noong nakaraang taon

① Oo ② Hindi

2 May diabetes ka ba

① Oo ② Hindi ③ Hindi Alam

3 Meron ka bang sakit sa puso


4 Nahihirapan ka ba ngumuya dahil sa iyong ngipin gilagid o pustiso nitong nakaraang 3 buwan

① Oo ② Hindi

5 Nakakaramdam ka ba ng sakit sa ngipin nitong nakaraang 3 buwan

① Oo ② Hindi

6 Sumasakit o dumudugo ba ang iyong gilagid

① Oo ② Hindi

7 Ano ang tingin mo sa kalusugan ng iyong bibig (oral health) kasama ang

ngipin at gilagid

① Napakahusay ② Mahusay

③ Normal

④ Hindi Maayos ⑤ Pinakamalalang Kondisyon

Mga Katanungan tungkol sa kalusugan ng bibig (oral health kasama

ang dami ng nakakaing asukal kalinisan ng bibig pagamit ng

fluoride at paninigarilyo)

8 Naturuan ka ba sa dental klinik o sentro ng kalusugan kung paano

magsipilyo

① Oo ② Hindi

9 Gaano karaming beses ka nagsipilyo kahapon

( ) beses

10 Gaano karaming beses ka nagsipilyo bago matulog nung nakaraang linggo

① Araw-araw (7 beses) ② Halos Araw-araw (4ndash6 beses)

③ Minsan (1ndash3 beses) ④ Hindi Kahit Kailan (0 beses)

11 Gaano karaming beses ka gumamit ng dental floss o floss brush nung

nakaraang linggo

① Araw-araw ② Halos Araw-araw

③ Minsan ④ Hindi Kahit Kailan

⑤ Hindi ko Alam kung ano ang dental floss o floss brush

12 May fluoride ba ang toothpaste mo

① Oo ② Wala ③ Hindi ko alam

13 Gaano karaming beses ka kumain ng mga matatamis o malalagkit na

pagkain katulad ng cookies candies at cakes sa isang araw

① Hindi kahit kailan ② Isa

③ 2ndash3 beses

④ Higit sa 4 na beses ⑤ Hindi ko alam

14 Gaano karaming beses ka umiinom ng soft drinks o matatamis na inumin

(kasama ang mga sports drink ion supply drink at fruit juice)


③ 2ndash3 beses


15 Naninigarilyo ka ba

① Hindi Kahit Kailan ② Naninigarilyo ngayon

③ Naninigarilyo dati pero hindi na ngayon

Kung may mga katanungan o espesyal na kundisyon na gustong ibahagi sa inyong doktor

maaring isulat sa ibaba

Kwestiyonaryo para sa Medical Check-up na Dental

Pahintulot sa paggamit ng resulta ng pagsusuring pangkalusugan para sa pangangasiwa ng follow-up Mangyari lamang na suriin ang mga eksaminasyong pumayag kang magbigay ng impormasyon

〔 Pangkalahatang pangkalusugang pagsusuri (kabilang ang checkup sa malaking pagbabago ng pangangalagang pangkalusugan)

Pagsasala ng Kanser Pangkalusugang pagsusuri para sa mga sanggol〕

Ang pormang ito ay ginamit upang makuha ang iyong ipinabatid na pagsang-ayon sa Pagbibigay ng resulta ng pagsasala mula sa Pambansang Serbisyong Segurong Pangkalusugan (National Health Insurance Service o

NHIS) tungo sa isang pampublikong sentrong pangkalusugan pati na rin kasaysayan ng serbisyong pangkalusugang pamamahala mula sa isang pampublikong sentrong pangkalusugan tungo sa NHIS nang sa gayorsquoy maibigay ang wastong serbisyong pangkalusugang pamamahala (para sa mga puntiryang may mga sakit o pinaghihinalaang may altapresyon diabetes dyslipidemia mahinang gawaing nagbibigay-malay atbp sa kanilang mga pangkalahatang pangkalusugang pagpapatingin (kabilang ang pagpapatingin sa malaking pagbabago ng pangangalagang medikal) at panghabang-buhay na pangkalusugang pagpapatingin at para sa mga magulang na nangangailangan ng komprehensibong pagtatasa at patuloy na pamamahala pagkatapos matanggap ang mga resulta ng pangkalusugang pagpapatingin ng kanilang mga sanggol o anak)

Pagbibigay ng resulta ng pagsasala mula sa NHIS tungo sa Pambansang Sentro ng Kanser (National Cancer Center o NCC) ato isang pampublikong sentrong pangkalusugan nang sa gayorsquoy makapagbigay ng pamamahala pagkatapos sa mga puntiryang may mga abnormal na natuklasan o pinaghihinalaang mayroon o natuklasang may kanser

Pagbibigay ng resulta ng pagsasala mula sa NHIS tungo sa Mga Sentro ng Korea para sa Pagkontrol at Pagpigil ng Sakit (Korea Centers for Disease Control amp Prevention o KCDC) ato isang pampublikong sentrong pangkalusugan nang sa gayorsquoy makapagbigay ng pamamahala pagkatapos sa mga puntiryang pinaghihinalaan o nakumpirmang may tuberkulosis (TB) ayon sa resulta ng pangkalahatang pangkalusugang pagpapatingin

Serbisyong pangkalusugang pamamahala Konsultasyong pangkalusugan edukasyon paghinto sa paninigarilyo pag-iwas sa pag-inom ng alak ehersisyo nutrisyon eksaminasyon para sa demensiya pagsuporta sa halaga ng malalim na eksaminasyon para sa pangkaunlarang sakit ng mga sanggol atbp Ang iyong personal na impormasyon ay gagamitin sa lawak ng iyong obligasyon ng kumpidensiyalidad na naaayon sa Batas sa Proteksiyon ng Personal na Impormasyon at Balangkas na Batas at hindi ibibigay sa ibang institusyon para sa iba pang layunin bukod sa orihinal na gamit nito Kung gusto mong bawiin ang iyong pahintulot mababawi mo ito sa pamamagitan ng simpleng proseso ng beripikasyon kapag tumawag ka sa serbisyong pangparokyano ng NHIS (1577-1000) o sa pandistritong sangay nito

1 Kasunduan sa probisyon ng personal na impormasyon

Ako ay lubos na naabisuhan tungkol sa mga termino sa ibaba kung saan ang aking personal na impormasyon ay ibibigay sa pampublikong sentrong pangkalusugan at NHIS at pumapayag na magbigay ng mga kaugnay na detalyeng ipinaalam sa akin

① Mga institusyong nagbibigay ng impormasyon pampublikong sentrong pangkalusugan NCC KCDC at NHIS

② Mga layunin ng pagbibigay ng personal na impormasyon Upang magbigay ng mga serbisyong pangangalagang pangkalusugan sa mga nangangailangan ng pansariling pamamahala at panlabang hakbangin at sa mga mayroong sakit (at pinaghihinalaang may sakit) at upang magbigay ng pamamahala pagkatapos ayon sa resulta ng pagsasala para sa kanser at upang magbigay ng pamamahala pagkatapos na nauugnay sa tuberkulosis

③ Personal na impormasyong pumapayag ibigay - NHIS rarr Pampublikong sentrong pangkalusugan Impormasyon sa personal na pagkakakilanlan tulad ng pangalan numero ng pagpaparehistro bilang residente tirahan numero ng

telepono e-mail atbp mga resulta ng pangkalusugang pagpapatingin at mga datos ng talatanungan - Pampublikong sentrong pangkalusugan rarr NHIS Pangalan numero ng pagpaparehistro bilang residente mga detalye ng serbisyong pangkalusugang pamamahalang ibinigay ng

pampublikong sentrong pangkalusugan - NHISrarr NCC ato pampublikong sentrong pangkalusugan Impormasyon sa personal na pagkakakilanlan tulad ng pangalan numero ng pagpaparehistro bilang residente tirahan numero ng telepono e-mail atbp mga resulta ng pagsasala para sa kanser at mga datos ng talatanungan - NHISrarr KCDC ato pampublikong sentrong pangkalusugan Impormasyon sa personal na pagkakakilanlan tulad ng pangalan numero ng pagpaparehistro bilang residente tirahan numero ng telepono

e-mail address at mga resulta ng radiography sa dibdib at datos ng talatanungang nauugnay sa tuberkulosis ④ Panahon ng muling pagsasanay at paggamit ng personal na impormasyon 2 taon

⑤ May karapatan kang tumangging pumayag na magbigay ng personal na impormasyon sa ikatlong partido at sa kasong ito maaari kang hindi maisama bilang isang kalahok na inalok ng serbisyong pangangalagang pangkalusugan ng pampublikong sentrong pangkalusugan

Sumasang-ayon ako sa mga alituntunin Hindi ako sumasang-syon

2 Sensitibong impormasyon

Binigyan ako ng notipikasyon ng institusyon ng pangkalusugang pagsusuri tungkol sa pagpo-proseso ng personal na impormasyon at sa pamamagitan nito lubos nilang ipinaliwanag na ang impormasyon ng pagsusuri sa aking kalusugan at kasaysayan ng serbisyo sa pangangasiwang pangkalusugan ng pampublikong sentrong pangkalusugan ay sensitibong impormasyon Samakatuwid lubos kong nauunawaan at sumasang-ayon ako sa mga alituntunin


3 Pangsang-ayon sa proseso ng pagkuha ng impormasyon sa identidad

Binigyan ako ng notipikasyon ng institusyon ng pangkalusugang pagsusuri tungkol sa pagpo-proseso ng personal na impormasyon at sa pamamagitan nito lubos nilang ipinaliwanag na ang rehistrasyong panresidente ay isang numero ng identipikasyon Samakatuwid lubos kong nauunawaan at sumasang-ayon ako sa mga alituntunin


Binibigyang pahintulot ko ang buong nilalaman

Taon Buwan Araw

Tagabigay-pahintulot

Pangalan ng Kalahok (pirma) Numero ng Rehistrong

Pangresidente -

(Kung sakaling sanggol)

Pangalan ng kinatawang legal (pirma) Relasyon sa kalahok

Pangalan ng institusyon ng pangkalusugang pagsusuri (Numero)

Kwestiyonaryo ng Screening sa Dementia sa Korea ndash C

Ang kwestiyonaryong ito ay para mabigyan ng ebalwasyon ang inyong cognitive impairment Markahan ang inyong

sagot sa tanong sa pamamagitan ng pagkukumpara ng inyong kondisyon 1 taon ang nakalipas sa kasalukuyan (Kung

may kasama kayong kapamilya maaaring siya ang sumagot para sa inyo Kung wala naman kayo ang kailangang

sumagot nito)

Kwestiyonaryo ng Screening sa Dementia sa Korea - C Hindi

(0pts)

Minsan

(1pts)

Madalas

(2pts)

1 Hindi ko alam kung ano ang petsa ngayon

2 Hindi ko mahanap ang mga bagay kung saan ko sila iniwan

3 Madalas kong ulitin ang mga tanong

4 Madalas kong makalimutan ang mga pangako ko

5 Aalis ako para kunin ang isang bagay pero makakalimutan ko

ito at babalik ako na walang bitbit

6 Nahihirapan akong tandaan ang mga bagay at pangalan ng mga

tao

7 Hindi ko maintindihan ang pinag-uusapan kaya paulit-ulit

akong nagtatanong

8 May ilang beses na akong naligaw

9 Kumpara noon humina na ang kakayahan kong magkwenta

(hal halaga ng mga bagay sukli)

10 Marami ng ipinagbago ang ugali ko kumpara noon

11 Nahihirapan na akong gamitin ang mga appliances na madalas

kong gamitin dati (hal washing machine rice cooker araro

atbp)

12 Kumpara noon hindi ko na magawang maglinis ng kwarto o

magligpit ng bahay

13 Hindi ko na magawang pumili ng damit na tama sa okasyon at

isuot ito

14 Nahihirapan akong gumamit ng pampublikong sasakyan at

pumunta sa destinasyon ko ng mag-isa (Maliban na lang kung

may pampisikal kayong problema (arthritis)

15 Kahit na marumi na ang damit o panloob ko hindi ko ito

madalas palitan

Puntos 30

Ebalwasyon ng Kahinaan sa Pag-iisip

Kwestiyonaryo ng Kalusugan ng Pasyente (Patient Health Questionnaire -9)PHQ-9

Ang layunin ng kwestiyonaryong ito ay suriin ang antas ng iyong depresyon Bagamat ang mga tanong ay hindi para

sa tumpak na diagnosis napakamalamang na mayroon kang depresyon kung makakatanggap ka ng matataas na

puntos Sa naturang kaso inirerekomenda naming magpatingin ka sa isang psychiatrist para sa higit pang ebalwasyon

Gaano mo kadalas naranasan ang mga sumusunod na sintomas nitong nakaraang dalawang linggo

Hindi

kailanman

Sa loob

ng ilang

araw

Mahigit

isang

linggo

Halos

araw-araw

1 Wala ako halos ganang magtrabaho 0 1 2 3

2 Ako ay nalulungkot nanlulumo o nawawalan ng pag-asa 0 1 2 3

3 Mahirap matulog o madalas akong nagigising sa gabi o

masyado akong matagal matulog 0 1 2 3

4 Nanghihina ako o wala akong enerhiya 0 1 2 3

5 Wala akong ganang kumain o masyado akong maraming

kumain 0 1 2 3

6 Sa palagay ko masama akong tao o wala akong kwenta o

pakiramdam ko ay hindi masaya ang aking pamilya dahil

sa akin

0 1 2 3

7 Hindi ko kayang tutukan ang pagbabasa ng pahayagan o

panonood ng TV 0 1 2 3

8 Gumagalaw o nagsasalita ako nang masyadong mabagal at

napapansin ito ng ibang mga tao o masyado akong

naglalakad-lakad dahil nababalisa ako at hindi mapakali

0 1 2 3

9 Sa palagay ko mas mabuting mamatay na ako o gusto

kong saktan ang sarili ko sa anumang paraan 0 1 2 3

Puntos 27

Tool sa Pagsusuri ng Kalusugan ng Pag-iisip (Depresyon)

Pangalan ng Pasyente

Hanapin at lagyan ng tsek ang iteym na tumutugma sa iyo Hindi ito nag-apply sa mga taong hindi pa kailanman nanigarilyo dating

naninigarilyo at taong gumagamit ng electronic cigarette

1 May balak ka bang tumigil sa paninigarilyo sa loob ng 1 buwan May balak ka bang tumigil sa paninigarilyo

① May balak akong tumigil sa paninigarilyo sa loob ng 1 buwan

② May balak akong tumigil sa paninigarilyo sa loob ng 6 na buwan

③ Hindi ko pa kayang tumigil sa loob ng 6 na buwan pero may balak din akong tumigil

④ Wala pa akong balak tumigil sa ngayon

2 Kung sakaling patitigilin ka na sa paninigarilyo mo ngayon din gaano ka kasiguradong magtatagumpay ka sa misyong ito (0-7)

0 1 2 3 4 5 6 7

(Talagang hindi sigurado) (Siguradong-sigurado)

3 Ilang minuto ang pagitan mula sa pagbangon mo sa umaga at ang una mong paninigarilyo para sa araw na iyon

sa loob ng 5 minuto (3 puntos) mga 6 at 30 minuto (2 puntos)

mga 31 at 60 na minuto (1 puntos) pagkatapos ng 60 minuto (0 puntos)

4 Nahihirapan ka bang magtiis na hindi manigarilyo kapag nasa mga lugar kang bawal manigarilyo (hal sa simbahan sinehan silid-

aklatan atbp)

Oo (1puntos) Hindi (0puntos)

5 Kailan mo pinakanararamdaman na hindi mo kayang itigil ang paninigarilyo

Unang paninigarilyo tuwing umaga (1puntos) Iba pang natitira (0 puntos)

6 Nakakailang kaha ka ng sigarilyo sa loob ng isang araw

10 kaha pababa (0 puntos) 11-20 kaha (1 puntos)

21-30 kaha (2puntos) 31 kaha paitaas (3 puntos)

7 Mas madalas at mas maraming beses ka bang naninigarilyo sa umaga simula ng iyong paggising kaysa sa ibang oras sa buong

araw

Oo (1 puntos) Hindi (0 puntos)

8 Nagsisigarilyo ka pa rin ba kahit may sakit ka na at buong araw kang hindi makabangon

Oo (1 point) Hindi (0 puntos)

Kabuuan

Ebalwasyon ng Lifestyle sa Paninigarilyo


Lagyan ng tsek ang mga sagot na naaayon sa iyong kalagayan Hindi ito nag-aapply sa mga taong hindi talaga umiinom

1 Gaano kadalas ka uminom ng alak

mas mababa sa isang linggo (1 puntos) 2ndash4 beses sa isang buwan (2 puntos)

2ndash3 beses sa isang linggo (3 puntos) higit sa 4 na beses sa isang linggoOver 4 times a week (4 puntos)

2 Gaano karaming inuming naglalaman ng alcohol ang naiinom mo sa isang karaniwang araw kapag umiinom ka

(Pumili ng isang kategoryang tumutugma sa iyong mga gawi sa pag-inom)

1) Soju

Hindi hihigit sa 05 bote (0 puntos) Hindi hihigit sa 1 bote (1 puntos) Humigit-kumulang 15 bote (2 puntos)

Humigit-kumulang 2 bote (3 puntos) 25 bote o higit pa (4 na puntos)

2) Iba pang uri ng alak

Para sa matapang na alak at wine bilangin ang mga baso Ituring ang isang mangkok ng makgeolli (rice wine) bilang isang baso

at ang isang lata o bote ng beer bilang isang baso (Ituring ang 500cc ng draft beer bilang 13 baso)

1~2 baso (0 puntos) 3~4 na baso (1 puntos) 5~6 na baso (2 puntos)

7~9 na baso (3 puntos) 10 baso o higit pa (4 na puntos)

3 Gaano ka kadalas uminom ng mahigit isang bote ng soju o mahigit limang lata ng beer (2000cc draft beer) sa iisang

pagkakataon

( Tumutugma ang dami ng nainom sa 60g ng alcohol mahigit limang baso para sa matapang na alak wine o makgeolli)

Hindi kailanman (0 puntos) Wala pang isang beses sa isang buwan (1 puntos) Isang beses sa isang buwan (2 puntos)

Isang beses sa isang linggo (3 puntos) Halos araw-araw (4 na puntos)

4 Sa nakalipas na 1 taon may pagkakataon bang hindi mo na kayang kontrolin ang sarili mo sa pag-inom ng alak simula ng una

kang uminom

wala pa kahit isang beses (0 pts) 1 beses sa 1 buwan o mas mababa pa (1 pts) mga 1 beses sa loob ng 1 buwan (2 pts)

mga 1 beses sa loob ng 1 linggo (3pts) halos araw-araw (4 pts)

5 Sa nakalipas na 1 taon naapektuhan ba ang iyong pang-araw-araw na buhay dahil sa pag-inom ng alak



6 Sa nakalipas na 1 taon may panahon bang kailangan mong uminom ng chaser (na pangpatanggal ng amats) kinabukasan upang

mahimasmasan



7 Sa nakalipas na 1 taon may panahon bang pinagsisihan mo ang iyong pag-inom ng alak



8 Sa nakalipas na 1 taon may panahon bang hindi mo na maaalala ang iyong pinagagagawa nung ikaw ay nalasing nang

nahimasmasan ka na



9 May pagkakataon bang nasaktan mo ang iyong sarili o ang iyong kapamilya o ang ibang tao dahil sa sobrang kalasingan

wala pa kahit isang beses (0 pts) dati may nagawa akong ganoon pero sa loob ng 1 taon hindi na nangyayari ulit (2 pts)

may nangyaring ganoon sa loob ng nakalipas na 1 taon (4pts)

10 Nag-aalala ba ang iyong pamilya o ang iyong doktor sa pag-inom mo ng alak o di kayay nasasabihan ka nila na itigil o bawasan

na ang pag-inom ng alak

wala pa kahit isang beses (0 pts) dati may nagawa akong ganoon pero sa loob ng 1 taon hindi naa nangyayari ulit (2 pts)


Kabuuan

Ebalwasyon ng Lifestyle sa Pag-inom ng Alak

Pangalan ng

Pasyente

Ang mga sumusunod na tanong ay hinggil sa iyong mga gawi sa ehersisyo batay sa isang linggong panahon

Pakisagot ang lahat ng tanong kahit hindi ka pisikal na aktibo

Tumutukoy ang matinding ehersisyo sa nakakapagod na ehersisyo na nakakapagpahingal sa iyo nang husto o lubhang

nagpapabilis sa tibok ng puso mo Tumutukoy ang katamtamang ehersisyo sa katamtamang pisikal na aktibidad na

bahagyang nakakapagpahingal sa iyo o bahagyang nagpapabilis sa tibok ng puso mo

1 Una isipin ang iyong panahon ng trabaho kada araw Ito ay maaaring maging anumang aktibidad na ginagawa mo tulad ng

trabhong may bayad trabahong walang bayad buhay eskuwelaedukasyon mga gawaing bahay pagsasaka palaisdaan trabaho sa

livestock at paghahanap ng trabaho

(hal trabaho pag-aaral mga gawaing bahay boluntaryong trabaho PE na klase sa paaralan atbp)

1-1 Ang iyong trabaho ba ay may kasamang hindi bababa sa 10 minuto ng tuluy-tuloy na matinding ehersisyo na nagpapahingal sa

iyo nang husto o lubhang nagpapabilis sa tibok ng puso mo

Matinding pisikal na ehersisyo Pagbubuhat ng mabibigat na bagay (mas mabigat sa 20kg) paghuhukay ng lupa trabaho sa

construction pagbubuhat ng mga bagay sa hagdanan atbp

983729 Oo

983730 Hindi (Pumunta sa

Tanong Blg 1-4)

1-2 Gaano ka kadalas nagsasagawa ng matinding ehersisyo kaugnay ng iyong trabaho

kada linggo

araw kada linggo

1-3 Gaano ka katagal nagsasagawa ng matinding ehersisyo kaugnay ng iyong trabaho kada

araw

oras at minuto kada araw

1-4 Ang iyong trabaho ba ay may kasamang hindi bababa sa 10 minuto ng tuluy-tuloy na katamtamang ehersisyo na bahagyang

nagpapahingal sa iyo o bahagyang nagpapabilis sa tibok ng puso mo

Katamtamang pisikal na ehersisyo Mabilis na paglalakad (habang trabaho) pagbubuhat ng magagaang bagay paglilinis pag-

aalaga ng bata (pagpapaligo pagbubuhat ng sanggol atbp)

983729 Oo


Tanong Blg 2)

1-5 Gaano ka kadalas nagsasagawa ng katamtamang ehersisyo kaugnay ng iyong trabaho

kada linggo

araw kada linggo

1-6 Gaano ka katagal nagsasagawa ng katamtamang ehersisyo kaugnay ng iyong trabaho

kada araw


2 Huwag isama ang ehersisyong naisagot mo na sa mga tanong sa itaas Ang mga sumusunod na tanong ay tungkol sa kung

paano ka pumupunta sa ibat ibang lugar

Ehersisyo habang pupumunta sa ibat ibang lugar Papunta sa trabaho papunta sa pamilihan papunta sa grocery papunta sa

simbahan papunta sa paaralanpauwi papunta sa mga aktibidad pagkatapos ng eskuwela atbp

2-1 Ikaw ba ay naglalakad o nagbibisikleta nang hindi bababa sa 10 minuto nang tuluy-tuloy kapag pumupunta ka sa ibat

ibang lugar

983729 Oo


Tanong Blg 3) 2-2 Sa karaniwan kada linggo gaano ka kadalas naglalakad o nagbibisikleta nang hindi

bababa sa 10 minuto nang tuluy-tuloy kapag may pupuntahan

araw kada linggo

2-3 Sa karaniwan kada araw gaano ka katagal naglalakad o nagbibisikleta kapag may

pupuntahan


Ebalwasyon ng Lifestyle sa Pag-eehersisyo

[3 Huwag isama ang ehersisyong naisagot mo na sa mga tanong sa itaas hinggil sa pisikal na aktibidad na nauugnay sa iyong

trabaho at pagpunta sa ibat ibang lugar Ang mga sumusunod na tanong ay tungkol sa sports ehersisyo at libangan

3-1 Nagsasagawa ka ba ng 10 minuto ng tuluy-tuloy na matinding sports ehersisyo o libangan na nagpapahingal sa iyo nang

husto o lubhang nagpapabilis sa tibok ng puso mo

eg Pagtakbo luksong lubid pamumundok basketball paglangoy badminton atbp

983729 Oo


Tanong Blg 3-4) 3-2 Gaano ka kadalas nagsasagawa ng matinding sports ehersisyo o libangan kada linggo

araw kada linggo

3-3 Gaano ka katagal nagsasagawa ng matinding sports ehersisyo o libangan kada linggo


3-4 Nagsasagawa ka ba ng 10 minuto ng tuluy-tuloy na katamtamang sports ehersisyo o libangan na bahagyang nagpapahingal

sa iyo o bahagyang nagpapabilis sa tibok ng puso mo

hal Mabilis na paglalakad mabagal na pagtakbo (pag-jog) weight training (ehersisyo ng kalamnan) golf dance sport Pilates

atbp

983729 Oo


Tanong Blg 4)

3-5 Gaano ka kadalas nagsasagawa ng katamtamang sports ehersisyo o libangan kada

linggo

araw kada linggo

3-6 Gaano ka katagal nagsasagawa ng katamtamang sports ehersisyo o libangan kada

linggo


4 Ang mga sumusunod na tanong ay tungkol sa kung gaano ka katagal umuupo o humihiga kada araw sa trabaho o sa bahay o kapag

may pinuntahan kang lugar o kasama ang iyong mga kaibigan hindi kasama ang oras ng iyong pagtulog

hal Pag-upo sa iyong desk pag-upo kasama ang iyong mga kaibigan pagsakay sa kotse bus o tren pagbabasa ng aklat

pagsusulat paglalaro ng baraha panonood ng TV paglalaro (Nintendo computer o PlayStation) paggamit sa Internet

pakikinig sa musika atbp

4-1 Ilang oras ka nakaupo o nakahiga kada araw


5 Ilang araw ka nagsagawa ng ehersisyo ng kalamnan tulad ng push-up sit-up mga ehersisyo gamit ang dumbbell pagbubuhat o

ehersisyo sa horizontal bar nitong nakaraang isang linggo

983729 Hindi kailanman 983730 1 araw

983731 2 araw 983732 3 araw

983733 4 na araw 983734 5 araw o higit pa

6 Dahil mayroon kang sakit sa puso pinayuhan ka ba ng doktor na mag-eehersisyo

Oo Hindi

7 May pagkakataon bang naramdaman mong naninikip ang iyong dibdib kapag nag-eehersisyo

Oo Hindi

8 Noong nakaraang buwan may pagkakataon bang naramdaman mong nanikip ang iyong dibdib kahit hindi ka naman nag-eehersisyo

Oo Hindi

9 Nangyari na ba sa iyo na nawalan ka ng balanse dahil nahilo o hinimatay ka

Oo Hindi

10 Sumakit na ba ang iyong buto o kalamnan matapos mong magpalit ng ehersisyo

Oo Hindi

11 Nakakatanggap ka ba sa kasalukuyan ng preskripsyon mula sa doktor dahil may high blood pressure ka o sakit sa puso

Oo Hindi

12 May iba bang dahilan para hindi ka mag-eehersisyo

Oo Hindi

Pangalan ng

Pasyente

1 Araw-araw akong umiinom ng 1 baso (200ml) o higit pa ng gatas soy milk na may calcium at iba pang dairy products (yoghurt

atbp)

Medyo Madalas (5pts) Minsan (3pts) Madalas Hindi (1pt)

2 Kumakain ako ng araw-araw nang higit sa 3 beses ng karne isda itlog beans (munggo) tokwa atbp


3 Maliban sa kimchi madalas din akong kumain ng gulay


4 Kumakain ako ng prutas (1 item) araw-araw (Kabilang ang na-blend na fruit juice)

Regular (5 puntos) Minsan (3 puntos) Hindi kailanman (1 puntos)

5 Gaano ka kadalas kumain ng pinirito o ginisang pagkain

mahigit sa 4 na beses sa 1 linggo (1 pts) 2~3 beses sa loob ng 1 linggo (3pts) hindi lalagpas sa 1 beses sa loob ng 1

linggo (5 pts)

6 Gaano ka kadalas kumain ng makokolesterol na pagkain (samgyeopsal pula ng itlog (egg yolk) pusit atbp)


linggo (5 pts)

7 Araw-araw akong kumakain ng isa sa mga ito ice cream cake chichirya inumin (kape cola shikye atbp)


8 Araw-araw akong kumakain ng inasinang isda inatsarang gulay ) salted fish at iba pang katulad na mga pagkain


9 Araw-araw akong kumakain sa tamang oras


10 Sa halos limang klase ng pagkain grains (kanin tinapay) o kaya karneisda itlogbeans o gulay o prutas o gatas atbp mga

ilang klase ng pagkain ang kadalasan mong kinakain sa loob ng isang araw

5 klase (5pts) 4 na klase (3pts) hindi hihigit sa 3 klase (1pts)

11 Gaano ka kadalas kumain sa labas (hindi kasama ang inihahandang pagkain sa opisina)

higit sa 5 beses sa 1 linggo (1 pts) 2~4 beses sa 1 linggo (3 pts) hindi lalagpas sa 1 beses sa 1 linggo (1

pts)

Kabuuan

Ebalwasyon ng Lifestyle sa Nutrisyon

Pangalan ng

Pasyente

Sumasailalim sa ebalwasyon ng mga gawi sa pagkontrol sa timbang Hindi nalalapat

Taas cm Timbang kg

Sukat ng Baywang cm Body Mass Index kgm2

1 Kung ikukumpara mo ang iyong kasalukuyang timbang sa timbang mo noong nasa kabataan (huling bahagi ng 10s

unang bahagi ng 20s) mo pa ikaw 10 kilo pataas na ba ang ibinigat mo

Oo Hindi

2 Ilang beses mo ng sinubukang magpapayat mula noon hanggang ngayon

hindi pa kahit isang beses 1~3 beses

higit pa sa 4 na beses lagi kong sinusubukan

3 Interesado ka ba sa pagpapanatili ng normal na timbang sa pamamagitan ng pagpapayat

Hindi ko gusto Medyo gusto Gustong-gusto

Ebalwasyon ng Lifestyle sa Sobra sa Timbang

Kwestiyonaryo para sa Check-up sa Kanser

Apelyido

Numero ng ID Telepono Landline

Pangalan Cellphone

Miyembro ng Health Insurance

Benipisyaryo ng Medical Care

E-mail

Paano tatanggapin ang ulat ng Resulta

ng Eksaminasyong Pangkalusugan Koreo Email

Tirahan Zip code

-

Mga Tanong tungkol sa Check-up para sa Kanser (Panglahat)

Basahin ang mga sumusunod na tanong sa ibaba markahan ng O ang tumutugma sa inyong kasalukuyang kondisyon

1 May nararamdaman ka bang masakit sa kahit na anong parte ng iyong katawan

① Meron (Alin ang masakit) ① Wala

2 Sa nakaraang 6 na buwan naranasan niyo ba ang dumagdag ng lagpas 5 kilo sa timbang na wala namang tiyak na mga rason

① Hindi ① nabawasan ang timbang ( kg)

3 Mayroon ba sa iyong mga magulang kapatid anak o ikaw na may sakit na kanser o di kaya nagkasakit ng kanser noon

Uri ng Kanser Wala Hindi

Alam

Mayroon (Maaring pumili ng maraming karamdaman)

Ako Magulang Kapatid na

Lalaki

Kapatid na

Babae Anak

Kanser sa Sikmura

Breast Cancer

Kanser sa Malaking Bituka

Kanser sa Atay

Kanser sa Matris

Kanser sa Baga

Atbp(Kanser sa )

4 Nakapagpacheck-up ka na ba para sa mga sakit na ito

Uri ng Check-up

Panahon ng Pagpapacheck-up

10 taon na ang

nakakaraan o

hindi pa kahit

minsan

hindi lalagpas

ng 1 taon

mahigit 1 taon

pero hindi

lalagpas ng 2

taon

mahigit 2 taon

pero hindi

lalagpas ng 10

taon

Kanser sa

Sikmura

UGI Series (X-ray sa sikmura)

Endoscopy (isang maliit na tubong may

camera na ipapasok sa inyong tiyan upang

makita ang inyong sikmura)

Breast Cancer Mammography

Kanser sa

Malaking Bituka

(Colon)

Fecal Occult Blood (Pagsusuri sa Dumi)

Double Contrast Colon Study (X-ray sa

malaking bituka)

Colonoscopy (isang maliit na tubong may


makita ang inyong bituka)

Kanser sa Matris Pap Smear

Kanser sa Baga CT sa Dibdib

Kanser sa Atay Liver Ultrasonography

hindi pa kahit

minsan

sa loob ng 6

na buwan

mga 6 na

buwan - 1

taon

mahigit pa sa

1 taon

Mga Tanong tungkol sa Kanser sa Sikmura Kanser sa Malaking Bituka at Kanser sa Atay

Markahan ng O ang sagot na naaayon sa inyong kalagayan

5 Noon o sa kasalukuyan nabigyan na ba kayo ng diagnosis na may sakit kayo sa sikmura

Uri ng

Sakit Ulcer

Atrophic

Gastritis

Intestinal

Metaplasia Polyps Atbp Wala

Diagnosis

6 Noon o sa kasalukuyan nabigyan na ba kayo ng diagnosis na may sakit kayo sa malaking bituka

Uri ng

Sakit

Mga polyp sa

malaking

bituka

Ulcerative

Colitis

Crohns

Disease

Almoranas

(Hemorrhoid

Annal fissure)

Atbp Wala

Diagnosis

7 May sakit ka ba sa atay

Uri ng Sakit Mayroong Hepa B Chronic Hepa B Chronic Hepa C Cirrhosis Atbp Wala

Diagnosis

8 Nakitaan ka na ba ng anumang sakit sa baga

Sakit

Chronic obstructive

pulmonary disease

(COPD)

(hindi gumaling-

galing na

bronchitis

emphysema atbp)

Tuberkulosis

(TB) Pulmonary

nodules

Interstitial

lung disease

(ILD)

Pneumo-

coniosis Iba pa (isulat) Wala

Oo

Mga Tanong tungkol sa Breast Cancer at Kanser sa Matris (Mga babae lamang ang maaaring sumagot)

9 Kailan ka unang niregla

① taong gulang ① hindi pa ako nireregla

10 Ano ang kasalukuyang kondisyon ng iyong regla

① nireregla pa rin ako ① nagpa-hysterectomy (pagpapatanggal ng matris) na ako

① nagme-menopause na ako (kailan ang simula ng menopause taong gulang)

11 Upang pawiin ang sintomas na dala ng menopause umiinom o uminom ka ba ng hormones na gamot

① hindi kahit isang beses ① umiinom ako simula ng hindi hihigit sa 2 taon

① mahigit ng 2 taon~5 taon na akong umiinom ① mahigit 5 taon na akong umiinom ① hindi ko alam

12 Ilang bata na ang napanganak mo

① isa ① mahigit sa 2 ① hindi pa ako nanganak

13 Kung susumahin gaano ka katagal nagpadede (breast feed) sa iyong mga anak

① hindi hihigit sa 6 na buwan ① 6 na buwan - 1 taon pababa ① higit sa isang taon ① hindi ako nagpapadede

14 Na-diagnose ka na ba na mayroon (o nagkaroon) ka ng benign (o hindi mapaninsalang) tumor

(Ang tinatawag na benign (o hindi mapaninsalang) tumor ay ang tumor na hindi malignant (o mapaninsala) o cyst o bukol)

① Oo ① Hindi ① Hindi ko Alam

15 Umiinom (o uminom) ka na ba ng contraceptives


① mahigit 1 taon na akong umiinom ① hindi ko alam

Apelyido Numero ng ID

Pangalan

Pakisagutan ang kwestiyonaryong ito kung nalalapat ito sa iyo

Pagsusuri sa kakayahan ng matatanda (66 70 at 80 taong

gulang)

1 Taun-taon ka bang nagpapabakuna para sa Influenza

① Oo ② Hindi

2 Nabakunahan ka na ba laban sa pulmonya

① Oo ② Hindi

3 Ang mga sumusunod na tanong ay tungkol sa iyong kakayahang magsagawa ng mga aktibidad sa pang-araw-araw na buhay

Pakibasa at pakisagutan ang mga tanong sa ibaba

1) Kaya mo bang kumain mag-isa bastat mayroon nang naghanda ng pagkain

① Oo ② Hindi

2) Kaya mo bang magbihis mag-isa nang hindi humihingi ng tulong sa iba

① Oo ② Hindi

3) Kung kailangan mong umihi o dumumi kaya mo bang magpunta ng banyo

ng mag-isa nang walang tulong mula sa iba

① Oo ② Hindi

4) Kaya mo bang maligo ng mag-isa nang hindi humihingi ng tulong sa iba

① Oo ② Hindi

5) Kaya mo bang maghanda ng pagkain ng mag-isa nang walang tulong mula

sa iba

① Oo ② Hindi

6) Kaya mo bang lumabas at pumunta sa mga lugar gaya ng tindahan

kapitbahay ospital opisina ng gobyerno atbp at makabalik ng mag-isa nang

walang tulong mula sa iba

① Oo ② Hindi

4 Tungkol sa pinsala dahil sa pagkahulog Nahulog o nadapa ka ba sa nakalipas

na 6 na buwan

① Oo ② Hindi

5 Tungkol sa pag-ihi May mga pagkakataon bang nahihirapan kang umihi o lsquodi

kaya ay hindi mo na napipigilan ang iyong pag-ihi

① Oo ② Hindi

Karagdagang mga kwestiyonaryo para sa checkup ng kalusugan


Landline

Pangalan Cellphone

Tirahan

E-mail






① Oo ② Hindi






① Oo ② Hindi


① Oo ② Hindi


① Oo ② Hindi


ngipin at gilagid


③ Normal






magsipilyo

① Oo ② Hindi


( ) beses





nakaraang linggo









③ 2ndash3 beses





③ 2ndash3 beses

































Taon Buwan Araw



Pangresidente -








sumagot nito)


(0pts)

Minsan

(1pts)

Madalas

(2pts)








tao


akong nagtatanong







atbp)


magligpit ng bahay


isuot ito





madalas palitan

Puntos 30







Hindi

kailanman

Sa loob

ng ilang

araw

Mahigit

isang

linggo

Halos

araw-araw







kumain 0 1 2 3



sa akin

0 1 2 3






0 1 2 3



Puntos 27











0 1 2 3 4 5 6 7






aklatan atbp)








araw




Kabuuan









1) Soju









pagkakataon





kang uminom







mahimasmasan







nahimasmasan ka na










Kabuuan


Pangalan ng

Pasyente














983729 Oo


Tanong Blg 1-4)


kada linggo

araw kada linggo


araw






983729 Oo


Tanong Blg 2)


kada linggo

araw kada linggo


kada araw







ibang lugar

983729 Oo




araw kada linggo


pupuntahan








983729 Oo



araw kada linggo






atbp

983729 Oo


Tanong Blg 4)


linggo

araw kada linggo


linggo












983731 2 araw 983732 3 araw



Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi

Pangalan ng

Pasyente


atbp)










linggo (5 pts)



linggo (5 pts)












pts)

Kabuuan


Pangalan ng

Pasyente


Taas cm Timbang kg




Oo Hindi








Apelyido


Pangalan Cellphone



E-mail



Tirahan Zip code

-









Alam



Lalaki

Kapatid na

Babae Anak

Kanser sa Sikmura

Breast Cancer


Kanser sa Atay

Kanser sa Matris

Kanser sa Baga

Atbp(Kanser sa )


Uri ng Check-up


10 taon na ang

nakakaraan o

hindi pa kahit

minsan

hindi lalagpas

ng 1 taon

mahigit 1 taon

pero hindi

lalagpas ng 2

taon

mahigit 2 taon

pero hindi

lalagpas ng 10

taon

Kanser sa

Sikmura






Kanser sa

Malaking Bituka

(Colon)



malaking bituka)







hindi pa kahit

minsan

sa loob ng 6

na buwan

mga 6 na

buwan - 1

taon

mahigit pa sa

1 taon




Uri ng

Sakit Ulcer

Atrophic

Gastritis

Intestinal


Diagnosis


Uri ng

Sakit

Mga polyp sa

malaking

bituka

Ulcerative

Colitis

Crohns

Disease

Almoranas

(Hemorrhoid

Annal fissure)

Atbp Wala

Diagnosis



Diagnosis


Sakit

Chronic obstructive

pulmonary disease

(COPD)

(hindi gumaling-

galing na

bronchitis

emphysema atbp)

Tuberkulosis

(TB) Pulmonary

nodules

Interstitial

lung disease

(ILD)

Pneumo-


Oo





















Landline

Pangalan Cellphone

Tirahan

E-mail






① Oo ② Hindi






① Oo ② Hindi


① Oo ② Hindi


① Oo ② Hindi


ngipin at gilagid


③ Normal






magsipilyo

① Oo ② Hindi


( ) beses





nakaraang linggo









③ 2ndash3 beses





③ 2ndash3 beses

































Taon Buwan Araw



Pangresidente -








sumagot nito)


(0pts)

Minsan

(1pts)

Madalas

(2pts)








tao


akong nagtatanong







atbp)


magligpit ng bahay


isuot ito





madalas palitan

Puntos 30







Hindi

kailanman

Sa loob

ng ilang

araw

Mahigit

isang

linggo

Halos

araw-araw







kumain 0 1 2 3



sa akin

0 1 2 3






0 1 2 3



Puntos 27











0 1 2 3 4 5 6 7






aklatan atbp)








araw




Kabuuan









1) Soju









pagkakataon





kang uminom







mahimasmasan







nahimasmasan ka na










Kabuuan


Pangalan ng

Pasyente














983729 Oo


Tanong Blg 1-4)


kada linggo

araw kada linggo


araw






983729 Oo


Tanong Blg 2)


kada linggo

araw kada linggo


kada araw







ibang lugar

983729 Oo




araw kada linggo


pupuntahan








983729 Oo



araw kada linggo






atbp

983729 Oo


Tanong Blg 4)


linggo

araw kada linggo


linggo












983731 2 araw 983732 3 araw



Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi

Pangalan ng

Pasyente


atbp)










linggo (5 pts)



linggo (5 pts)












pts)

Kabuuan


Pangalan ng

Pasyente


Taas cm Timbang kg




Oo Hindi








Apelyido


Pangalan Cellphone



E-mail



Tirahan Zip code

-









Alam



Lalaki

Kapatid na

Babae Anak

Kanser sa Sikmura

Breast Cancer


Kanser sa Atay

Kanser sa Matris

Kanser sa Baga

Atbp(Kanser sa )


Uri ng Check-up


10 taon na ang

nakakaraan o

hindi pa kahit

minsan

hindi lalagpas

ng 1 taon

mahigit 1 taon

pero hindi

lalagpas ng 2

taon

mahigit 2 taon

pero hindi

lalagpas ng 10

taon

Kanser sa

Sikmura






Kanser sa

Malaking Bituka

(Colon)



malaking bituka)







hindi pa kahit

minsan

sa loob ng 6

na buwan

mga 6 na

buwan - 1

taon

mahigit pa sa

1 taon




Uri ng

Sakit Ulcer

Atrophic

Gastritis

Intestinal


Diagnosis


Uri ng

Sakit

Mga polyp sa

malaking

bituka

Ulcerative

Colitis

Crohns

Disease

Almoranas

(Hemorrhoid

Annal fissure)

Atbp Wala

Diagnosis



Diagnosis


Sakit

Chronic obstructive

pulmonary disease

(COPD)

(hindi gumaling-

galing na

bronchitis

emphysema atbp)

Tuberkulosis

(TB) Pulmonary

nodules

Interstitial

lung disease

(ILD)

Pneumo-


Oo













































Taon Buwan Araw



Pangresidente -








sumagot nito)


(0pts)

Minsan

(1pts)

Madalas

(2pts)








tao


akong nagtatanong







atbp)


magligpit ng bahay


isuot ito





madalas palitan

Puntos 30







Hindi

kailanman

Sa loob

ng ilang

araw

Mahigit

isang

linggo

Halos

araw-araw







kumain 0 1 2 3



sa akin

0 1 2 3






0 1 2 3



Puntos 27











0 1 2 3 4 5 6 7






aklatan atbp)








araw




Kabuuan









1) Soju









pagkakataon





kang uminom







mahimasmasan







nahimasmasan ka na










Kabuuan


Pangalan ng

Pasyente














983729 Oo


Tanong Blg 1-4)


kada linggo

araw kada linggo


araw






983729 Oo


Tanong Blg 2)


kada linggo

araw kada linggo


kada araw







ibang lugar

983729 Oo




araw kada linggo


pupuntahan








983729 Oo



araw kada linggo






atbp

983729 Oo


Tanong Blg 4)


linggo

araw kada linggo


linggo












983731 2 araw 983732 3 araw



Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi

Pangalan ng

Pasyente


atbp)










linggo (5 pts)



linggo (5 pts)












pts)

Kabuuan


Pangalan ng

Pasyente


Taas cm Timbang kg




Oo Hindi








Apelyido


Pangalan Cellphone



E-mail



Tirahan Zip code

-









Alam



Lalaki

Kapatid na

Babae Anak

Kanser sa Sikmura

Breast Cancer


Kanser sa Atay

Kanser sa Matris

Kanser sa Baga

Atbp(Kanser sa )


Uri ng Check-up


10 taon na ang

nakakaraan o

hindi pa kahit

minsan

hindi lalagpas

ng 1 taon

mahigit 1 taon

pero hindi

lalagpas ng 2

taon

mahigit 2 taon

pero hindi

lalagpas ng 10

taon

Kanser sa

Sikmura






Kanser sa

Malaking Bituka

(Colon)



malaking bituka)







hindi pa kahit

minsan

sa loob ng 6

na buwan

mga 6 na

buwan - 1

taon

mahigit pa sa

1 taon




Uri ng

Sakit Ulcer

Atrophic

Gastritis

Intestinal


Diagnosis


Uri ng

Sakit

Mga polyp sa

malaking

bituka

Ulcerative

Colitis

Crohns

Disease

Almoranas

(Hemorrhoid

Annal fissure)

Atbp Wala

Diagnosis



Diagnosis


Sakit

Chronic obstructive

pulmonary disease

(COPD)

(hindi gumaling-

galing na

bronchitis

emphysema atbp)

Tuberkulosis

(TB) Pulmonary

nodules

Interstitial

lung disease

(ILD)

Pneumo-


Oo



























sumagot nito)


(0pts)

Minsan

(1pts)

Madalas

(2pts)








tao


akong nagtatanong







atbp)


magligpit ng bahay


isuot ito





madalas palitan

Puntos 30







Hindi

kailanman

Sa loob

ng ilang

araw

Mahigit

isang

linggo

Halos

araw-araw







kumain 0 1 2 3



sa akin

0 1 2 3






0 1 2 3



Puntos 27











0 1 2 3 4 5 6 7






aklatan atbp)








araw




Kabuuan









1) Soju









pagkakataon





kang uminom







mahimasmasan







nahimasmasan ka na










Kabuuan


Pangalan ng

Pasyente














983729 Oo


Tanong Blg 1-4)


kada linggo

araw kada linggo


araw






983729 Oo


Tanong Blg 2)


kada linggo

araw kada linggo


kada araw







ibang lugar

983729 Oo




araw kada linggo


pupuntahan








983729 Oo



araw kada linggo






atbp

983729 Oo


Tanong Blg 4)


linggo

araw kada linggo


linggo












983731 2 araw 983732 3 araw



Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi

Pangalan ng

Pasyente


atbp)










linggo (5 pts)



linggo (5 pts)












pts)

Kabuuan


Pangalan ng

Pasyente


Taas cm Timbang kg




Oo Hindi








Apelyido


Pangalan Cellphone



E-mail



Tirahan Zip code

-









Alam



Lalaki

Kapatid na

Babae Anak

Kanser sa Sikmura

Breast Cancer


Kanser sa Atay

Kanser sa Matris

Kanser sa Baga

Atbp(Kanser sa )


Uri ng Check-up


10 taon na ang

nakakaraan o

hindi pa kahit

minsan

hindi lalagpas

ng 1 taon

mahigit 1 taon

pero hindi

lalagpas ng 2

taon

mahigit 2 taon

pero hindi

lalagpas ng 10

taon

Kanser sa

Sikmura






Kanser sa

Malaking Bituka

(Colon)



malaking bituka)







hindi pa kahit

minsan

sa loob ng 6

na buwan

mga 6 na

buwan - 1

taon

mahigit pa sa

1 taon




Uri ng

Sakit Ulcer

Atrophic

Gastritis

Intestinal


Diagnosis


Uri ng

Sakit

Mga polyp sa

malaking

bituka

Ulcerative

Colitis

Crohns

Disease

Almoranas

(Hemorrhoid

Annal fissure)

Atbp Wala

Diagnosis



Diagnosis


Sakit

Chronic obstructive

pulmonary disease

(COPD)

(hindi gumaling-

galing na

bronchitis

emphysema atbp)

Tuberkulosis

(TB) Pulmonary

nodules

Interstitial

lung disease

(ILD)

Pneumo-


Oo
























sumagot nito)


(0pts)

Minsan

(1pts)

Madalas

(2pts)








tao


akong nagtatanong







atbp)


magligpit ng bahay


isuot ito





madalas palitan

Puntos 30







Hindi

kailanman

Sa loob

ng ilang

araw

Mahigit

isang

linggo

Halos

araw-araw







kumain 0 1 2 3



sa akin

0 1 2 3






0 1 2 3



Puntos 27











0 1 2 3 4 5 6 7






aklatan atbp)








araw




Kabuuan









1) Soju









pagkakataon





kang uminom







mahimasmasan







nahimasmasan ka na










Kabuuan


Pangalan ng

Pasyente














983729 Oo


Tanong Blg 1-4)


kada linggo

araw kada linggo


araw






983729 Oo


Tanong Blg 2)


kada linggo

araw kada linggo


kada araw







ibang lugar

983729 Oo




araw kada linggo


pupuntahan








983729 Oo



araw kada linggo






atbp

983729 Oo


Tanong Blg 4)


linggo

araw kada linggo


linggo












983731 2 araw 983732 3 araw



Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi

Pangalan ng

Pasyente


atbp)










linggo (5 pts)



linggo (5 pts)












pts)

Kabuuan


Pangalan ng

Pasyente


Taas cm Timbang kg




Oo Hindi








Apelyido


Pangalan Cellphone



E-mail



Tirahan Zip code

-









Alam



Lalaki

Kapatid na

Babae Anak

Kanser sa Sikmura

Breast Cancer


Kanser sa Atay

Kanser sa Matris

Kanser sa Baga

Atbp(Kanser sa )


Uri ng Check-up


10 taon na ang

nakakaraan o

hindi pa kahit

minsan

hindi lalagpas

ng 1 taon

mahigit 1 taon

pero hindi

lalagpas ng 2

taon

mahigit 2 taon

pero hindi

lalagpas ng 10

taon

Kanser sa

Sikmura






Kanser sa

Malaking Bituka

(Colon)



malaking bituka)







hindi pa kahit

minsan

sa loob ng 6

na buwan

mga 6 na

buwan - 1

taon

mahigit pa sa

1 taon




Uri ng

Sakit Ulcer

Atrophic

Gastritis

Intestinal


Diagnosis


Uri ng

Sakit

Mga polyp sa

malaking

bituka

Ulcerative

Colitis

Crohns

Disease

Almoranas

(Hemorrhoid

Annal fissure)

Atbp Wala

Diagnosis



Diagnosis


Sakit

Chronic obstructive

pulmonary disease

(COPD)

(hindi gumaling-

galing na

bronchitis

emphysema atbp)

Tuberkulosis

(TB) Pulmonary

nodules

Interstitial

lung disease

(ILD)

Pneumo-


Oo

























Hindi

kailanman

Sa loob

ng ilang

araw

Mahigit

isang

linggo

Halos

araw-araw







kumain 0 1 2 3



sa akin

0 1 2 3






0 1 2 3



Puntos 27











0 1 2 3 4 5 6 7






aklatan atbp)








araw




Kabuuan









1) Soju









pagkakataon





kang uminom







mahimasmasan







nahimasmasan ka na










Kabuuan


Pangalan ng

Pasyente














983729 Oo


Tanong Blg 1-4)


kada linggo

araw kada linggo


araw






983729 Oo


Tanong Blg 2)


kada linggo

araw kada linggo


kada araw







ibang lugar

983729 Oo




araw kada linggo


pupuntahan








983729 Oo



araw kada linggo






atbp

983729 Oo


Tanong Blg 4)


linggo

araw kada linggo


linggo












983731 2 araw 983732 3 araw



Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi

Pangalan ng

Pasyente


atbp)










linggo (5 pts)



linggo (5 pts)












pts)

Kabuuan


Pangalan ng

Pasyente


Taas cm Timbang kg




Oo Hindi








Apelyido


Pangalan Cellphone



E-mail



Tirahan Zip code

-









Alam



Lalaki

Kapatid na

Babae Anak

Kanser sa Sikmura

Breast Cancer


Kanser sa Atay

Kanser sa Matris

Kanser sa Baga

Atbp(Kanser sa )


Uri ng Check-up


10 taon na ang

nakakaraan o

hindi pa kahit

minsan

hindi lalagpas

ng 1 taon

mahigit 1 taon

pero hindi

lalagpas ng 2

taon

mahigit 2 taon

pero hindi

lalagpas ng 10

taon

Kanser sa

Sikmura






Kanser sa

Malaking Bituka

(Colon)



malaking bituka)







hindi pa kahit

minsan

sa loob ng 6

na buwan

mga 6 na

buwan - 1

taon

mahigit pa sa

1 taon




Uri ng

Sakit Ulcer

Atrophic

Gastritis

Intestinal


Diagnosis


Uri ng

Sakit

Mga polyp sa

malaking

bituka

Ulcerative

Colitis

Crohns

Disease

Almoranas

(Hemorrhoid

Annal fissure)

Atbp Wala

Diagnosis



Diagnosis


Sakit

Chronic obstructive

pulmonary disease

(COPD)

(hindi gumaling-

galing na

bronchitis

emphysema atbp)

Tuberkulosis

(TB) Pulmonary

nodules

Interstitial

lung disease

(ILD)

Pneumo-


Oo





























0 1 2 3 4 5 6 7






aklatan atbp)








araw




Kabuuan









1) Soju









pagkakataon





kang uminom







mahimasmasan







nahimasmasan ka na










Kabuuan


Pangalan ng

Pasyente














983729 Oo


Tanong Blg 1-4)


kada linggo

araw kada linggo


araw






983729 Oo


Tanong Blg 2)


kada linggo

araw kada linggo


kada araw







ibang lugar

983729 Oo




araw kada linggo


pupuntahan








983729 Oo



araw kada linggo






atbp

983729 Oo


Tanong Blg 4)


linggo

araw kada linggo


linggo












983731 2 araw 983732 3 araw



Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi

Pangalan ng

Pasyente


atbp)










linggo (5 pts)



linggo (5 pts)












pts)

Kabuuan


Pangalan ng

Pasyente


Taas cm Timbang kg




Oo Hindi








Apelyido


Pangalan Cellphone



E-mail



Tirahan Zip code

-









Alam



Lalaki

Kapatid na

Babae Anak

Kanser sa Sikmura

Breast Cancer


Kanser sa Atay

Kanser sa Matris

Kanser sa Baga

Atbp(Kanser sa )


Uri ng Check-up


10 taon na ang

nakakaraan o

hindi pa kahit

minsan

hindi lalagpas

ng 1 taon

mahigit 1 taon

pero hindi

lalagpas ng 2

taon

mahigit 2 taon

pero hindi

lalagpas ng 10

taon

Kanser sa

Sikmura






Kanser sa

Malaking Bituka

(Colon)



malaking bituka)







hindi pa kahit

minsan

sa loob ng 6

na buwan

mga 6 na

buwan - 1

taon

mahigit pa sa

1 taon




Uri ng

Sakit Ulcer

Atrophic

Gastritis

Intestinal


Diagnosis


Uri ng

Sakit

Mga polyp sa

malaking

bituka

Ulcerative

Colitis

Crohns

Disease

Almoranas

(Hemorrhoid

Annal fissure)

Atbp Wala

Diagnosis



Diagnosis


Sakit

Chronic obstructive

pulmonary disease

(COPD)

(hindi gumaling-

galing na

bronchitis

emphysema atbp)

Tuberkulosis

(TB) Pulmonary

nodules

Interstitial

lung disease

(ILD)

Pneumo-


Oo



























1) Soju









pagkakataon





kang uminom







mahimasmasan







nahimasmasan ka na










Kabuuan


Pangalan ng

Pasyente














983729 Oo


Tanong Blg 1-4)


kada linggo

araw kada linggo


araw






983729 Oo


Tanong Blg 2)


kada linggo

araw kada linggo


kada araw







ibang lugar

983729 Oo




araw kada linggo


pupuntahan








983729 Oo



araw kada linggo






atbp

983729 Oo


Tanong Blg 4)


linggo

araw kada linggo


linggo












983731 2 araw 983732 3 araw



Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi

Pangalan ng

Pasyente


atbp)










linggo (5 pts)



linggo (5 pts)












pts)

Kabuuan


Pangalan ng

Pasyente


Taas cm Timbang kg




Oo Hindi








Apelyido


Pangalan Cellphone



E-mail



Tirahan Zip code

-









Alam



Lalaki

Kapatid na

Babae Anak

Kanser sa Sikmura

Breast Cancer


Kanser sa Atay

Kanser sa Matris

Kanser sa Baga

Atbp(Kanser sa )


Uri ng Check-up


10 taon na ang

nakakaraan o

hindi pa kahit

minsan

hindi lalagpas

ng 1 taon

mahigit 1 taon

pero hindi

lalagpas ng 2

taon

mahigit 2 taon

pero hindi

lalagpas ng 10

taon

Kanser sa

Sikmura






Kanser sa

Malaking Bituka

(Colon)



malaking bituka)







hindi pa kahit

minsan

sa loob ng 6

na buwan

mga 6 na

buwan - 1

taon

mahigit pa sa

1 taon




Uri ng

Sakit Ulcer

Atrophic

Gastritis

Intestinal


Diagnosis


Uri ng

Sakit

Mga polyp sa

malaking

bituka

Ulcerative

Colitis

Crohns

Disease

Almoranas

(Hemorrhoid

Annal fissure)

Atbp Wala

Diagnosis



Diagnosis


Sakit

Chronic obstructive

pulmonary disease

(COPD)

(hindi gumaling-

galing na

bronchitis

emphysema atbp)

Tuberkulosis

(TB) Pulmonary

nodules

Interstitial

lung disease

(ILD)

Pneumo-


Oo




















Pangalan ng

Pasyente














983729 Oo


Tanong Blg 1-4)


kada linggo

araw kada linggo


araw






983729 Oo


Tanong Blg 2)


kada linggo

araw kada linggo


kada araw







ibang lugar

983729 Oo




araw kada linggo


pupuntahan








983729 Oo



araw kada linggo






atbp

983729 Oo


Tanong Blg 4)


linggo

araw kada linggo


linggo












983731 2 araw 983732 3 araw



Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi

Pangalan ng

Pasyente


atbp)










linggo (5 pts)



linggo (5 pts)












pts)

Kabuuan


Pangalan ng

Pasyente


Taas cm Timbang kg




Oo Hindi








Apelyido


Pangalan Cellphone



E-mail



Tirahan Zip code

-









Alam



Lalaki

Kapatid na

Babae Anak

Kanser sa Sikmura

Breast Cancer


Kanser sa Atay

Kanser sa Matris

Kanser sa Baga

Atbp(Kanser sa )


Uri ng Check-up


10 taon na ang

nakakaraan o

hindi pa kahit

minsan

hindi lalagpas

ng 1 taon

mahigit 1 taon

pero hindi

lalagpas ng 2

taon

mahigit 2 taon

pero hindi

lalagpas ng 10

taon

Kanser sa

Sikmura






Kanser sa

Malaking Bituka

(Colon)



malaking bituka)







hindi pa kahit

minsan

sa loob ng 6

na buwan

mga 6 na

buwan - 1

taon

mahigit pa sa

1 taon




Uri ng

Sakit Ulcer

Atrophic

Gastritis

Intestinal


Diagnosis


Uri ng

Sakit

Mga polyp sa

malaking

bituka

Ulcerative

Colitis

Crohns

Disease

Almoranas

(Hemorrhoid

Annal fissure)

Atbp Wala

Diagnosis



Diagnosis


Sakit

Chronic obstructive

pulmonary disease

(COPD)

(hindi gumaling-

galing na

bronchitis

emphysema atbp)

Tuberkulosis

(TB) Pulmonary

nodules

Interstitial

lung disease

(ILD)

Pneumo-


Oo

























983729 Oo



araw kada linggo






atbp

983729 Oo


Tanong Blg 4)


linggo

araw kada linggo


linggo












983731 2 araw 983732 3 araw



Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi


Oo Hindi

Pangalan ng

Pasyente


atbp)










linggo (5 pts)



linggo (5 pts)












pts)

Kabuuan


Pangalan ng

Pasyente


Taas cm Timbang kg




Oo Hindi








Apelyido


Pangalan Cellphone



E-mail



Tirahan Zip code

-









Alam



Lalaki

Kapatid na

Babae Anak

Kanser sa Sikmura

Breast Cancer


Kanser sa Atay

Kanser sa Matris

Kanser sa Baga

Atbp(Kanser sa )


Uri ng Check-up


10 taon na ang

nakakaraan o

hindi pa kahit

minsan

hindi lalagpas

ng 1 taon

mahigit 1 taon

pero hindi

lalagpas ng 2

taon

mahigit 2 taon

pero hindi

lalagpas ng 10

taon

Kanser sa

Sikmura






Kanser sa

Malaking Bituka

(Colon)



malaking bituka)







hindi pa kahit

minsan

sa loob ng 6

na buwan

mga 6 na

buwan - 1

taon

mahigit pa sa

1 taon




Uri ng

Sakit Ulcer

Atrophic

Gastritis

Intestinal


Diagnosis


Uri ng

Sakit

Mga polyp sa

malaking

bituka

Ulcerative

Colitis

Crohns

Disease

Almoranas

(Hemorrhoid

Annal fissure)

Atbp Wala

Diagnosis



Diagnosis


Sakit

Chronic obstructive

pulmonary disease

(COPD)

(hindi gumaling-

galing na

bronchitis

emphysema atbp)

Tuberkulosis

(TB) Pulmonary

nodules

Interstitial

lung disease

(ILD)

Pneumo-


Oo




















Pangalan ng

Pasyente


atbp)










linggo (5 pts)



linggo (5 pts)












pts)

Kabuuan


Pangalan ng

Pasyente


Taas cm Timbang kg




Oo Hindi








Apelyido


Pangalan Cellphone



E-mail



Tirahan Zip code

-









Alam



Lalaki

Kapatid na

Babae Anak

Kanser sa Sikmura

Breast Cancer


Kanser sa Atay

Kanser sa Matris

Kanser sa Baga

Atbp(Kanser sa )


Uri ng Check-up


10 taon na ang

nakakaraan o

hindi pa kahit

minsan

hindi lalagpas

ng 1 taon

mahigit 1 taon

pero hindi

lalagpas ng 2

taon

mahigit 2 taon

pero hindi

lalagpas ng 10

taon

Kanser sa

Sikmura






Kanser sa

Malaking Bituka

(Colon)



malaking bituka)







hindi pa kahit

minsan

sa loob ng 6

na buwan

mga 6 na

buwan - 1

taon

mahigit pa sa

1 taon




Uri ng

Sakit Ulcer

Atrophic

Gastritis

Intestinal


Diagnosis


Uri ng

Sakit

Mga polyp sa

malaking

bituka

Ulcerative

Colitis

Crohns

Disease

Almoranas

(Hemorrhoid

Annal fissure)

Atbp Wala

Diagnosis



Diagnosis


Sakit

Chronic obstructive

pulmonary disease

(COPD)

(hindi gumaling-

galing na

bronchitis

emphysema atbp)

Tuberkulosis

(TB) Pulmonary

nodules

Interstitial

lung disease

(ILD)

Pneumo-


Oo




















Pangalan ng

Pasyente


Taas cm Timbang kg




Oo Hindi








Apelyido


Pangalan Cellphone



E-mail



Tirahan Zip code

-









Alam



Lalaki

Kapatid na

Babae Anak

Kanser sa Sikmura

Breast Cancer


Kanser sa Atay

Kanser sa Matris

Kanser sa Baga

Atbp(Kanser sa )


Uri ng Check-up


10 taon na ang

nakakaraan o

hindi pa kahit

minsan

hindi lalagpas

ng 1 taon

mahigit 1 taon

pero hindi

lalagpas ng 2

taon

mahigit 2 taon

pero hindi

lalagpas ng 10

taon

Kanser sa

Sikmura






Kanser sa

Malaking Bituka

(Colon)



malaking bituka)







hindi pa kahit

minsan

sa loob ng 6

na buwan

mga 6 na

buwan - 1

taon

mahigit pa sa

1 taon




Uri ng

Sakit Ulcer

Atrophic

Gastritis

Intestinal


Diagnosis


Uri ng

Sakit

Mga polyp sa

malaking

bituka

Ulcerative

Colitis

Crohns

Disease

Almoranas

(Hemorrhoid

Annal fissure)

Atbp Wala

Diagnosis



Diagnosis


Sakit

Chronic obstructive

pulmonary disease

(COPD)

(hindi gumaling-

galing na

bronchitis

emphysema atbp)

Tuberkulosis

(TB) Pulmonary

nodules

Interstitial

lung disease

(ILD)

Pneumo-


Oo





















Apelyido


Pangalan Cellphone



E-mail



Tirahan Zip code

-









Alam



Lalaki

Kapatid na

Babae Anak

Kanser sa Sikmura

Breast Cancer


Kanser sa Atay

Kanser sa Matris

Kanser sa Baga

Atbp(Kanser sa )


Uri ng Check-up


10 taon na ang

nakakaraan o

hindi pa kahit

minsan

hindi lalagpas

ng 1 taon

mahigit 1 taon

pero hindi

lalagpas ng 2

taon

mahigit 2 taon

pero hindi

lalagpas ng 10

taon

Kanser sa

Sikmura






Kanser sa

Malaking Bituka

(Colon)



malaking bituka)







hindi pa kahit

minsan

sa loob ng 6

na buwan

mga 6 na

buwan - 1

taon

mahigit pa sa

1 taon




Uri ng

Sakit Ulcer

Atrophic

Gastritis

Intestinal


Diagnosis


Uri ng

Sakit

Mga polyp sa

malaking

bituka

Ulcerative

Colitis

Crohns

Disease

Almoranas

(Hemorrhoid

Annal fissure)

Atbp Wala

Diagnosis



Diagnosis


Sakit

Chronic obstructive

pulmonary disease

(COPD)

(hindi gumaling-

galing na

bronchitis

emphysema atbp)

Tuberkulosis

(TB) Pulmonary

nodules

Interstitial

lung disease

(ILD)

Pneumo-


Oo























Uri ng

Sakit Ulcer

Atrophic

Gastritis

Intestinal


Diagnosis


Uri ng

Sakit

Mga polyp sa

malaking

bituka

Ulcerative

Colitis

Crohns

Disease

Almoranas

(Hemorrhoid

Annal fissure)

Atbp Wala

Diagnosis



Diagnosis


Sakit

Chronic obstructive

pulmonary disease

(COPD)

(hindi gumaling-

galing na

bronchitis

emphysema atbp)

Tuberkulosis

(TB) Pulmonary

nodules

Interstitial

lung disease

(ILD)

Pneumo-


Oo




















Documents

Kwestiyonaryo para sa checkup ng kalusugan na panlahat · ※ Pakisagutan ang kwestiyonaryong ito kung nalalapat ito sa iyo. Pagsusuri sa kakayahan ng matatanda (66, 70, at 80 taong