DOKTER MUDA FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS AIRLANGGA

Bersama PUSKESMAS BANDAR KEDUNGMULYO – JOMBANG“Survei Kepuasan Masyarakat tentang Pelayanan

Balai Pengobatan Puskesmas Bandar KedungmulyoKecamatan Bandar Kedungmulyo Kabupaten Jombang 2011”

DM: Tanggal:

Petunjuk Pengisian: Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya

I. IDENTITAS RESPONDEN1. Umur : ........... tahun.2. Jenis Kelamin: perempuan/laki-laki3. Alamat : ....................................................................4. Pekerjaan :

1. Petani 4. PNS 7. Ibu Rumah Tangga2. Buruh tani 5. TNI/POLRI 8. Swasta3. Pedagang 6. Peternak 9. Lain-lain: .............

5. Pendidikan terakhir1. Tidak sekolah 5. SLTA2. Tidak Tamat SD 6. D1-D33. Tamat SD 7. Sarjana4. SLTP

II. PELAYANAN

6. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di loket?1. Sangat bagus dan sangat cepat2. Bagus dan cepat3. Kurang dan lambat4. Sangat kurang dan sangat lambat

7. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di balai pengobatan/Poli Umum?1. Sangat bagus dan sangat cepat2. Bagus dan cepat3. Kurang dan lambat4. Sangat kurang dan sangat lambat

8. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan obat?1. Sangat bagus dan sangat cepat2. Bagus dan cepat3. Kurang dan lambat4. Sangat kurang dan sangat lambat

9. Bagaimana pendapat Anda tentang perlakuan yang sama (keadilan) dalam mendapatkan pelayanan?

1. Sangat bagus

68

69

2. Bagus3. Kurang4. Sangat kurang

10. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas pelayanan di loket?1. Sangat bagus2. Bagus3. Kurang4. Sangat kurang

11. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas balai pengobatan/poli umum?1. Sangat bagus2. Bagus3. Kurang4. Sangat kurang

12. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas obat?1. Sangat bagus2. Bagus3. Kurang4. Sangat kurang

13. Bagaimana menurut Anda biaya di Balai Pengobatan/Poli umum?1. Sangat terjangkau2. Terjangkau3. Tidak terjangkau4. Sangat tidak terjangkau

14. Bagaimana pendapat Anda tentang biaya pelayanan dengan pelayanan yang anda dapatkan?

1. Sangat memuaskan2. Memuaskan3. Tidak memuaskan4. Sangat tidak Memuaskan

15. Bagaimana pendapat Anda tentang waktu pelayanan di Balai Pengobatan/Poli Umum?1. Sangat sesuai jadwal2. Sesuai jadwal3. Tidak sesuai jadwal4. Sangat tidak sesuai jadwal

16. Apakah menurut anda jadwal Balai Pengobatan / Poli umum sudah sesuai keinginan?1. Sangat sesuai2. Sesuai3. Tidak sesuai4. Sangat tidak sesuai

17. Bagaimana waktu tunngu untuk mendapatkan pelayanan di balai pengobatan / Poli umum?

1. sangat cepat

70

2. cepat3. lama4. sangat lama

18. Bagaimana pendapat Anda tentang kenyamanan lingkungan balai pengobatan/Poli Umum?

1. Sangat nyaman2. Nyaman3. Tidak nyaman4. Sangat tidak nyaman

19. Bagaimana pendapat Anda tentang kebersihan dan kenyamanan ruang tunggu balai pengobatan/Poli Umum?

1. Sangat nyaman2. Nyaman3. Tidak nyaman4. Sangat tidak nyaman

20. Bagaimana kebersihan di ruang tunggu?1. Sangat bersih2. Bersih3. Kotor4. Sangat kotor

21. Bagaimana kebersihan di ruang pelayanan Balai Pengobatan?1. Sangat bersih2. Bersih3. Kotor4. Sangat kotor

22. Bagaimana kebersihan tempat pengambilan obat?1. Sangat bersih2. Bersih3. Kotor4. Sangat kotor

23. Bagaimana kebersihan kamar mandi di ruang tunggu?1. Sangat bersih2. Bersih3. Kotor4. Sangat kotor

24. Bagaimana kebersihan taman di sekitar puskesmas?1. Sangat bersih2. Bersih3. Kotor4. Sangat kotor

71

25. Bagaimana pendapat Anda tentang keamanan tempat pelayanan dengan keberadaan satpam?

1. Sangat aman2. Aman3. Tidak aman4. Sangat tidak aman

26. Bagaimana pendapat Anda tentang keamanan penitipan sepeda dan sepeda motor?1. Sangat aman2. Bagus3. Tidak aman4. Sangat tidak aman

Saran/kritik: