Kronik Solunum HastalıklarındaKronik Solunum HastalıklarındaVücut Kompozisyon anormallikleri Vücut Kompozisyon anormallikleri ve Nutrisyonel destekve Nutrisyonel destek

Doç.Dr. Pınar ErgünDoç.Dr. Pınar ErgünAtatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi/ Solunumsal rehabilitasyon- Evde Bakım Merkezi/ Solunumsal rehabilitasyon- Evde Bakım Merkezi Merkezi

GerekçeGerekçe

Am J R Crit Care Med 1999;160: 1854-61

Kilo kaybı artmış mortalite riski ile ilişkilidir

KOAH’da Kilo kaybı geri KOAH’da Kilo kaybı geri döndürülebilen prognostik bir döndürülebilen prognostik bir

faktördürfaktördür

Vücut kompozisyonu: doku Vücut kompozisyonu: doku kayıp paternlerikayıp paternleri

KaşeksiKaşeksi SemistarvasyonSemistarvasyon SarkopeniSarkopeni ObeziteObezite Sarkopenik obeziteSarkopenik obezite

Düşük kilolu; <21 kg/mDüşük kilolu; <21 kg/m²² Normal; 21-25 Normal; 21-25 kg/mkg/m²² Aşırı kilolu; 25-30 Aşırı kilolu; 25-30 kg/mkg/m²² Obezite; >30 kg/mObezite; >30 kg/m²²

Vücut Kompozisyon Vücut Kompozisyon modellerimodelleri

KanKan

Yağ:subkutanYağ:subkutan

Yağ:intraabdominal Yağ:intraabdominal

İskelet İskelet

KasıKası

Kas- OrganlarKas- Organlar

KemikKemik

Anatomik olarak;

Vücut Kompozisyon Vücut Kompozisyon modellerimodelleri

Moleküler Hücresel

(%73)

Vücut kompozisyonunun Vücut kompozisyonunun değerlendirilmesideğerlendirilmesi

Bölgesel

•MRI

•Dexa

Tüm Vücut

•Dexa

•Deri kıvrım kalınlığı

•Biyoelektriksel impedans

Kas, yağ dağılımı,YVK, YK, kemik kitlesi

YVK, YK,kemik kitlesi, TVS

Vücut kompozisyonu Vücut kompozisyonu ve KOAH subtiplerive KOAH subtipleri

KOAH’da vücut KOAH’da vücut kompozisyon subtipleri kompozisyon subtipleri

Am J Clic Nutr 2000; 71:733-8

Sonuç; İskelet kas zayıflığı, hava yolu obstrüksiyonunun derecesi ve KOAH subtipinden bağımsız olarak ekstremite yağsız kitlesindeki azalma ile ilişkilidir.

Semistarvasyon

Sarcopeni

kaşeksi

Kayıp paternleri ve sağ Kayıp paternleri ve sağ kalımkalım

Schols AJCN 2005

•Kaşeksi= düşük VKİ + düşük YVK

•Sarkopeni=düşük YVK-normal VKİ

•Semistarvasyon= düşük VKİ-normal YVK

Vücut kompozisyonu, Vücut kompozisyonu, hastalık evresi ve hastalık evresi ve mortalitemortalite

VKİ normal olmasına VKİ normal olmasına karşın YVK’de kayıp( %25 karşın YVK’de kayıp( %25 Gold evre 2+3)Gold evre 2+3)

En yüksek kaşeksi En yüksek kaşeksi prevelansı Gold evre 4 prevelansı Gold evre 4 olgulardadırolgulardadır

Amfizem ve kronik Amfizem ve kronik bronşitte fark = Yağ bronşitte fark = Yağ kitlesindedirkitlesindedir

Sağ kalım göstergesi Sağ kalım göstergesi olarak YVKİ’i VKİ’den olarak YVKİ’i VKİ’den daha iyi bir belirteçtir.daha iyi bir belirteçtir.

Am J Clin Nutr 2005; 82:53-9

KOAH’lı hastalarda kilo KOAH’lı hastalarda kilo kaybı ve kas zayıflığıkaybı ve kas zayıflığı

Solunum ve periferik kas Solunum ve periferik kas fonksiyonlarınıfonksiyonlarını

Egzersiz kapasitesini Egzersiz kapasitesini Yaşam kalitesini Yaşam kalitesini Mortaliteyi Mortaliteyi

olumsuz yönde etkilemektedirolumsuz yönde etkilemektedir1-Eur Respir J 1994;7:1793-972-Eur Respir J 1997;10:2807-133-Eur Respir J 1997;10:1575-804-Am J Clin Nutr 2005;82:53-9

KOAH’da YVKİ ve kemik mineral KOAH’da YVKİ ve kemik mineral dansitesidansitesi

Osteoporoz

OsteopeniKemik kaybı yok

AJRCCM 2004

•KMD kayıp-YVK’deki kayıplarla ilişkili

•İleri hastalık evresinde ↑

•Artmış protein katabolizmasının göstergesi

Kilo ve yağ kaybıKilo ve yağ kaybı

Diyet

alımı Enerji

metabolizması

Protein sentezi

Kas KaybıKas Kaybı

Protein sentezi

Protein yıkımı

KİLO KAYBIKİLO KAYBI

Solunum kas iş yükü ↑

Total Enerji Tüketimi; REE,

Aktivite ilişkili termogenez,

Diyetle indüklenen termogenez,

İstirahat metabolik hızı

Sistemik inflamasyon

Fizik aktivite sırasında enerji gereksinimi

Akciğerler

%25

RehabilitasyonRehabilitasyon

Egzersiz Egzersiz eğitimieğitimi

Elektrisel Elektrisel kas kas stimülasyostimülasyonunu

FarmakolojiFarmakolojik tedavik tedavi

Nutrisyonel Nutrisyonel destekdestek

Vücut Kompozisyonu

KOAH’da yüksek yoğunluktaki egzersiz eğitimi KOAH’da yüksek yoğunluktaki egzersiz eğitimi ventilatuvar kısıtlılığa rağmen uygulanabilir bir ventilatuvar kısıtlılığa rağmen uygulanabilir bir

yaklaşımdıryaklaşımdır

Endurans eğitimi:Endurans eğitimi:

Kaslarda oksidatif kapasite Kaslarda oksidatif kapasite ↑↑

Egzersiz performansı Egzersiz performansı ↑↑ Güçlendirme Güçlendirme

eğitimi:eğitimi: Kas kitlesi Kas kitlesi ↑↑

Quadriceps gücü Quadriceps gücü ↑↑

Endurans + Güçlendirme

■ Egzersiz performansında artma

■ Kas gücünde artma

■ Kas kitlesinde artma,

yağ kitlesinde azalma

Ciddi KOAH’da suboptimal Ciddi KOAH’da suboptimal egzersiz yoğunluğuegzersiz yoğunluğu

Egzersiz eğitimine katılımın;Egzersiz eğitimine katılımın;– Ciddi dispne veya gaz değişim bozukluğu,Ciddi dispne veya gaz değişim bozukluğu,– İleri derecede yetersizlik,İleri derecede yetersizlik,– Korku, anksiyete nedeniyle olmamasıKorku, anksiyete nedeniyle olmaması

Solunum yetmezliği yada akut atak Solunum yetmezliği yada akut atak sırasında gelişen kilo kaybı ve kas sırasında gelişen kilo kaybı ve kas katabolizması sonucu fonksiyonel katabolizması sonucu fonksiyonel kapasitedeki azalmakapasitedeki azalma

egzersiz katılımın güç yada imkansız olmasıegzersiz katılımın güç yada imkansız olması

KOAH’da Kas KOAH’da Kas Hastalığının Hastalığının sınıflandırılmasısınıflandırılması

Schols AJRCCM 1995

KOAH Kas KOAH Kas DisfonksiyonuDisfonksiyonu

KOAH KOAH Kaşeksi Kaşeksi SendromuSendromu

Güç ve Güç ve Dayanıklılıkta Dayanıklılıkta azalmaazalma

EvetEvet EvetEvet

Kaslarda Kaslarda inflamasyoninflamasyon

Hayır (?)Hayır (?) EvetEvet

Egzersize yanıtEgzersize yanıt EvetEvet ??

Ek tedavi stratejileriEk tedavi stratejileri

Egzersiz Egzersiz eğitimieğitimi

Elektrisel Elektrisel kas kas stimülasyostimülasyonunu

FarmakolojiFarmakolojik tedavik tedavi

Nutrisyonel Nutrisyonel destekdestek

Vücut Kompozisyonu

Home based neuromuscular electrical stimulation as a new rehabilitative strategy for severely disabled patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)

Sonuç:Sonuç: Ciddi KOAH ‘da alt ekstremitede ambulasyondan sorumlu kas Ciddi KOAH ‘da alt ekstremitede ambulasyondan sorumlu kas gruplarına uygulanan EMS kas gücü ve dayanıklılığında, tüm vücut gruplarına uygulanan EMS kas gücü ve dayanıklılığında, tüm vücut egzersiz toleransında artış ve günlük yaşam aktiviteleri sırasında nefes egzersiz toleransında artış ve günlük yaşam aktiviteleri sırasında nefes darlığı gelişiminde azalma sağlamaktadır. darlığı gelişiminde azalma sağlamaktadır.

Thorax 2002; 57: 333-337

Ek tedavi stratejileriEk tedavi stratejileri

Egzersiz Egzersiz eğitimieğitimi

Elektrisel Elektrisel kas kas stimülasyostimülasyonunu

FarmakolojiFarmakolojik tedavik tedavi

Nutrisyonel Nutrisyonel destekdestek

Vücut Kompozisyonu

Pulmoner Kaşeksi Pulmoner Kaşeksi Sendromu; Sendromu; Farmakolojik Farmakolojik

tedavi yaklaşımlarıtedavi yaklaşımları

Yardım edin !

Tedavi Hedefi ne olmalı?

•Beslenme bozukluğu mu ?

•İnflamasyon mu?

Kilo kaybı ve kas atrofisinde Kilo kaybı ve kas atrofisinde farmakolojik tedavifarmakolojik tedavi

Oral alımı artırarak enerji dengesini sağlarOral alımı artırarak enerji dengesini sağlar

Megesterol asetat Yağ Yağ kitlesikitlesi

GhrelinGhrelin Kas anabolizmasının stimülasyonuKas anabolizmasının stimülasyonu

Anabolik steroidlerAnabolik steroidler

Testesteron Testesteron Yağsız kitle Yağsız kitle Ghrelin ?Ghrelin ?

Kas katabolizmasında azalmaKas katabolizmasında azalma

Infliximab ?Infliximab ?

•Chest 2002; 121: 1070-78

•Chest 2005;128:1187-93

•J Clin Endocrinol Metab 2005;90:268

Etkileri; Etkileri; Kilo kaybı olan KOAH’lı olgularda iştah artışı ve vücut Kilo kaybı olan KOAH’lı olgularda iştah artışı ve vücut

görünümünde düzelme görünümünde düzelme Yağ kitlesinde artma, YVK’ne etkisizYağ kitlesinde artma, YVK’ne etkisiz Egzersiz kapasitesinde düşme Egzersiz kapasitesinde düşme Plazma kortizol ve testesteron seviyesinde düşmePlazma kortizol ve testesteron seviyesinde düşme

Sonuç; Çok cesaret verici değil !Sonuç; Çok cesaret verici değil !

Chest 2002;121:1070-78

●Placebo +eğitim Ø

○Testesteron + eğitim Ø

▲Placebo + resistens

Δ Testesteron + Resistance

Am J Respir Crit Care Med ‘004

•Kas gücü ve kitlesinde ↑

Ek tedavi stratejileriEk tedavi stratejileri

Egzersiz Egzersiz eğitimieğitimi

Elektrisel Elektrisel kas kas stimülasyostimülasyonunu

FarmakolojiFarmakolojik tedavik tedavi

Nutrisyonel Nutrisyonel destekdestek

Vücut Kompozisyonu

Nutrisyonel Destek Nutrisyonel Destek tedavitedavi

Enerji dengesini yeniden sağlar ve anabolizmayı stimüle eder

•Artmış enerji ihtiyacının karşılanması

•Protein sentez stimulasyonu

Stabil KOAH’lı Hastalarda Stabil KOAH’lı Hastalarda Oral Nutrisyonel Destek; Meta Oral Nutrisyonel Destek; Meta analizanaliz

Ferreira Im, et al. Cochrane Library 2006

Diğer tedavilerin etkinliğinin artırılması;

•Egzersiz eğitimi

•Anabolik steroidler

Nutrisyonel Destek Nutrisyonel Destek tedavitedavi

Vücut ağırlığı

Yağsız vücut kitlesi

0

2

4

6

8

-2

P

NS

P

NS

Plasebo

Nutrisyonel destek

Yüksek yoğunluktaki egzersiz kaşektik KOAH’lı olguların vücut ağırlığı ve kas kitlesinde artış sağlamamıştır

KOAH’lı hastalarda tek başına rehabilitasyon kilo KOAH’lı hastalarda tek başına rehabilitasyon kilo artışı ve vücut kompozisyonunun düzenlenmesinde artışı ve vücut kompozisyonunun düzenlenmesinde yeterli mi?yeterli mi?

Creutzberg et al. Nutrition 2003

Pulmoner rehabilitasyon programı ile birlikte uygulanan Pulmoner rehabilitasyon programı ile birlikte uygulanan nutrisyonel tedavi kilo artışı ve vücut komposizyonunda nutrisyonel tedavi kilo artışı ve vücut komposizyonunda düzelme sağlamaktadırdüzelme sağlamaktadır

Schols (AJRCCM 1995)Schols (AJRCCM 1995) Kilo, yağ ve yağsız vücut kitlesinde artışKilo, yağ ve yağsız vücut kitlesinde artış

Creutzberg (Nutrition 2000)Creutzberg (Nutrition 2000) Kilo, yağ, yağsız vücut kitlesi, kas fonksiyonları, egzersiz Kilo, yağ, yağsız vücut kitlesi, kas fonksiyonları, egzersiz

kapasitesinde artışkapasitesinde artış Sistemik kortikosteroidSistemik kortikosteroid kullanan hastalarda yanıt daha azkullanan hastalarda yanıt daha az

Steiner (Thorax 2004)Steiner (Thorax 2004) Özellikle normal kilolu hastalarda, yanlızca rehabilitasyon uygulanan Özellikle normal kilolu hastalarda, yanlızca rehabilitasyon uygulanan

hastalara göre kilo, yağ kitlesi ve egzersiz kapasitesinde artışhastalara göre kilo, yağ kitlesi ve egzersiz kapasitesinde artış Broekhuizen (Thorax 2005)Broekhuizen (Thorax 2005)

Kilo, yağ, yağsız vücut kitlesi, kas fonksiyonları, egzersiz Kilo, yağ, yağsız vücut kitlesi, kas fonksiyonları, egzersiz kapasitesinde artışkapasitesinde artış

Tüm KOAH’lı hastalarda Tüm KOAH’lı hastalarda nutrisyonel tedaviye yanıt aynı nutrisyonel tedaviye yanıt aynı olmamaktadırolmamaktadır

AJRCCM 2000;161:745-52

• İleri yaşİleri yaş

•Oral alım/ İstirahat Oral alım/ İstirahat enerji tüketimi enerji tüketimi ↓↓

•sTNF-reseptör 55sTNF-reseptör 55

•Ekstrasellüler/intrasellüler su Ekstrasellüler/intrasellüler su ↑↑

%2<%2<

%2-5

%3

Yanıtsız

Solunum fonksiyonları ve BKİ’leri benzer

Nutrisyonel tedavide maksimum Nutrisyonel tedavide maksimum etkinlik sağlamak içinetkinlik sağlamak için

Oral nutrisyonel desteklerin kalori Oral nutrisyonel desteklerin kalori ve miktarıve miktarı

Makrobesin içeriği (KH, Yağ)Makrobesin içeriği (KH, Yağ) Antiinflamatuar içerikAntiinflamatuar içerik

Oral nutrisyonel desteklerin içerik , Oral nutrisyonel desteklerin içerik , miktar ve makrobesin içeriğimiktar ve makrobesin içeriği

Am J Clin Nutr 2001;73:295-301

•Düşük kalorili oral destek ürünlerde metabolik ve ventilatuar yanıtlar daha iyi

•KH içeriği yüksek ürünler; solunum fonksiyonlarında iyileşme, dispne algılanmasında azalma sağlamakta

Postprandial süre

VA

S S

koru

(m

m)

Maksimum etkinlik;Maksimum etkinlik;Oral nutrisyonel destek miktarıOral nutrisyonel destek miktarı

Grup A;(3X125ml)

•Beklenen=3.4 kg

•Saptanan =3.3± 2.3 kg

Grup B;(3X200ml)

•Beklenen:4.8 kg

•Saptanan 1.9± 1.9 kg

Broekhuizen, EJCN 2005

•Porsiyonlar az olmalı, normal diyetin yerine geçmemeli

•Porsiyonların gün içi dağılımı; öğleden sonra ve akşam saatleri tercih edilmeli

Antiinflamatuar içerikAntiinflamatuar içerik Brockheuzen Brockheuzen

Thorax 2005Thorax 2005

Antiinflamatuar içerik: Çoklu doymamış yağ asitleri (n3/n6)

•Vücut ağırlığı ve iskelet kas gücünde artış sağlamada nutrisyonel destek ve egzersize ek katkısı yok•Sistemik inflamasyona etkisi yok•Pulmoner inflamasyonda etkili ? (N3 PUFA; TNFα ve diğer sitokinlerle indüklenen NFkB aktivitesini baskılar)

•Egzersiz kapasitesinde ↑

Mikrobesinler

Kas kitlesi

Kas metabolizması

Güç Dayanıklılık

Egzersiz

Aminoasitler, Kreatin, Antioksidanlar

Kaşektik KOAH’lı olgularda Kaşektik KOAH’lı olgularda tüm vücut myofibriler protein tüm vücut myofibriler protein

yıkımı artmıştıryıkımı artmıştır

Rutten, AM J Clin Nutr

Sonuç; myofibriler proteinlerde kayıp olması nutrisyonel ve farmakolojik düzenlemelerde hedef olmalıdır

Anabolik nutrisyonel Anabolik nutrisyonel düzenleme; Aminoasitlerdüzenleme; Aminoasitler

Dallı zincirli aminoasitler; Dallı zincirli aminoasitler; Lösin, Lösin, izolösin, valinizolösin, valinPrekürsörPrekürsörİskelet kasında protein İskelet kasında protein

sentezini uyarıyorsentezini uyarıyor

KOAH’lı hastalarda kreatin desteği KOAH’lı hastalarda kreatin desteği ve pulmoner rehabilitasyonve pulmoner rehabilitasyon

Thorax 2005;60:531-37

Kreatin monohidrat egzersiz performansını artırır

•İskelet kasında kreatin, kreatin kinazla fosforile olur

} Fosfokreatin

•Fosfokreatin yüksek enerjili fosfattır

•ATP resentezini sağlar

Antioksidan nutrisyonel Antioksidan nutrisyonel düzenlemedüzenleme

GLUTAMATGLUTAMAT

- - Antioksidan glutatyon ve kastaki Antioksidan glutatyon ve kastaki glutaminin prekürsörüdürglutaminin prekürsörüdür

- Amfizemli hastalarda, alt ekstremite - Amfizemli hastalarda, alt ekstremite kaslarında glutamat ve glutatyon kaslarında glutamat ve glutatyon düzeyleri düşük bulunmuştur.düzeyleri düşük bulunmuştur.

-Glutamat yüksek enerjili fosfatların -Glutamat yüksek enerjili fosfatların ortaya çıkmasını sağlar. Eksikliğinde ortaya çıkmasını sağlar. Eksikliğinde kasta laktik asit birikimi oluşurkasta laktik asit birikimi oluşur

Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:859-64

Düşük kilolu; <21 kg/m²

Normal;

21-25 kg/m²

Aşırı kilolu;

25-30 kg/m²

Obez; >30 kg/m²

İstemsiz kilo kaybSon altı ayda vücut Son altı ayda vücut ağırlığının >%10ağırlığının >%10

Son bir ayda vücut Son bir ayda vücut ağırlığının >%5ağırlığının >%5

Nutrisyonel destek; az, sık,ara öğün

Sabit kilo

↓ VKİ Normal VKİ

İdame tedavi 3 ay

Yeterli

TAKİP Monitorizasyon

Fonksiyonel

Yetersiz

Uyum? Anabolik stimulasyon Anti-katabolik yaklaşım

6 ay

SonuçSonuç

KOAH’lı hastalarda kilo kaybı ve FFM kaybı; hastalık KOAH’lı hastalarda kilo kaybı ve FFM kaybı; hastalık progresyonunun önemli bir göstergesidir ve egzersiz progresyonunun önemli bir göstergesidir ve egzersiz toleransında azalma, artmış mortalite ve morbidite toleransında azalma, artmış mortalite ve morbidite nedenidirnedenidir

Nutrisyonel destek; hipermetabolizmanın etkilerini Nutrisyonel destek; hipermetabolizmanın etkilerini tersine çevirerek kilo kaybı ile sonuçlanan negatif tersine çevirerek kilo kaybı ile sonuçlanan negatif enerji balansını önler.enerji balansını önler.

Stabil KOAH ‘lı hastalarda yüksek kalori içerikli ana Stabil KOAH ‘lı hastalarda yüksek kalori içerikli ana öğünlere ek olarak enteral beslenme desteklerinin az, öğünlere ek olarak enteral beslenme desteklerinin az, sık, ara öğün olarak uygulanımı önerilmektedirsık, ara öğün olarak uygulanımı önerilmektedir

ESPEN Guidelines .Clinical Nutrition 2006;25:311-318

Teşekkür ederim…