MALNÜTRĠSYONLU HASTAM VAR. NE YAPMALIYIM?

Prof.Dr. Ġbrahim KARAYAYLALI

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nefroloji Bilim Dalı

SUNUM PLANI

Malnutrisyon ve PEW

Beslenme durumunun takibi ve tarama

Beslenme durumunun değerlendirilmesi

Diyaliz hastalarında beslenme önerileri ve malnutrisyon tedavisi

3

Negatif Enerji Balansı

Karbonhidrat Ġntoleransı

Lipid Metabolizmasında

bozukluk

Anormal hücre enerji Metabolizması

Katabolik Faktör Olarak Üremi

Katabolizma

PEW OLMADAN PROTEĠN ENERJĠ ALIM AZLIĞI

Protein alımında azalma Enerji alımında azalma

ADAPTASYON MEKANĠZMALARI AKTĠVE OLUR

YAĞ KĠTLESĠ AZALIR, KAS KĠTLESĠ KORUNUR

PEW DE PROTEĠN ENERJĠ ALIM AZLIĞI

Protein alımında azalma Enerji alımında azalma

METABOLĠK ASĠDOZ

ĠNFLAMASY0N

DĠYALĠZ

ADAPTASYON MEKANĠZMALARI BASKILANIR

KAS KĠTLESĠ AZALIR, YAĞ KĠTLESĠ KORUNUR

Klinik İnflamasyon ve PEW Gelişmesi

Ağırlık

artışı

Asidoz ATP Ubiquitin

Proteasome

Aktivasyonu

Proteoliz

PD Glukoz

emilimi Kronik İnflamasyon

İnsulin

direnci

Yıkım

İstirahat Enerji

Harcaması ↑

RRF ↓

İştah

Anabolik etki ↓ Protein sentezi ↓?

Yağ kitlesi ↑

Adipokine

inf.sitokin ↑

UF↑ ve yüksek

glukoz

konsantrasyonu

Lipit anormallikleri PD protein kaybı

Yaklaşık % 20 –75

Prevalansı ?

Çok fazla terminoloji Çok fazla sınıflandırma

Çok fazla tanım Çok fazla ölçüm metodu

Study Year Country Data collection

Sample size Age Method Prevalence

de Mutsert et al. 2009 Netherlands 1997-2000 1601 dialysis 59±15 SGA 28% Cordeiro et al. 2009 Sweden 2003-2004 173 HD 65(51-74) SGA 43% Rambod et al. 2009 USA 2001-2006 809 HD 53±15 MIS>5 46.8 Benner et al. 2010 USA 2009 28.6015 HD 56±15 MIS>6 54% Miyamoto et al. 2011 Sweden 2000-2008 280 dialysis 56(35-68) SGA 30.3% Mazairac et al. 2011 Netherlands,

Norway and Canada

2009 560 HD 64±14 SGA nPNA<1.0 g/kg/d BMI<23 kg/m2 S-albumin <4.0 g/dL S-creatinine <10 mg/dL

17% 53% 25% 58% 62%

Ciancarusso et al. 1995 Italy Not stated 224 PD 263 HD

60±14 56±15

SGA 42.3% 30.8%

Vasselai et al 2008 Brazil Not stated 45 PD 53±15 SGA 35.6% Chung et al. 2009 Korea 1994-2000 213 PD 55±13 SGA 40.4% Wang et al. 2009 China 1999-2001 244 PD 55±12 SGA 44.3% Szeto et al. 2010 China 2006-2007 314 PD 60±12 MIS>6

SGA 60.2% 28.7%

Leinig et al. 2011 Brazil 2001-2008 199 PD 57±13 SGA 64.7%

KBY Evre 5 ve Diyaliz

Diyaliz Hastalarında Serum Albumin Düzeyleri

Serum Albumin Düzeyi TND 2011 REGISTRY

Albumin ve mortalite

Kalantar-Zadeh et al. Nephrol. Dial. Transplant. 20, 1880–1888 (2005).

PEW’de Komplikasyonlar

Ġmmün sistem Ġmmün yetmezlik infeksiyon

Kas Sarkopeni Actin ↑

Ġskelet,,solunum,kalp kas fonk↓

Antioxidan↓

VitD3 gelsolin biyoaktivite↓

Endokrin Yağ dokusu Adinopectin ↓

İnsülin direnci

Toksin sekestrasyonunda↓

Antiinflamatuar sitokin↓

Ġnflamatuar sitokinler ↑CRP, İL-6

↓ İL-10

Ateroskleroz Endotelyal disfonksiyon

Hemopoetik sistem Platelet aktivasyonu Myeloperoxidase ↑

↓Hb, Fe

Aterosklerozun hızlanması

Beslenme Alım azalması Alım da dengenin bozulması

Aterojenik etki Oxidatif etki Ġnflamasyon Vaskuler kalsifikasyon

GIS Ġntestinal değiĢiklikler Sekresyon azalması Flora değiĢimi

Besin Emilimi↓

Endotoksin emilimi↑

Protein Enerji Malnutrisyonu Mortalite ↑

Kardiyovasküler

Morbidite

Hospitalizasyon

Yaşam Kalitesi

Fonksiyonel kapasite

Epo Dirençli Anemi

Giriş yeri komplikasyonları

Diğer Faktörler Yaş, Cins, Irk, vb.

Üremi Alım azlığı

Hipoalbuminemi

Sitokin

CRP

Komorbidite

Diyaliz ?

İnflamasyon

Üre

mi,

alı

m a

zlı

ğı

Diyaliz ilişkili

Faktörler

Komorbid

Durumlar

SUNUM PLANı

Malnutrisyon ve PEW

Beslenme durumunun takibi ve taraması

Beslenme durumunun değerlendirilmesi

Diyaliz hastalarında beslenme önerileri ve malnutrisyon tedavisi

Tarama Değerlendirme

Tüm hastalar! Riskli kişilerin bulunması Hızlı ve basit olmalı Herhangi bir eğitim almış kişi yapabilir.

Riskli hastalar! Detaylı değerlendirme Öykü, FM, antropometri laboratuvar inceleme, ileri araştırma (DEXA vb) Daha fazla deneyim ve zaman gerektirir.

American Dietetic Assoc., J Am Diet Assoc, 1994

Tarama

Kuru ağırlık

Yakın zamanda kilo kaybı

Beden kitle indeksi

Diyet görüşmeleri

Tarama formları

– Geriatrik nutrisyon risk indeks (GNRİ)

– Mini nutrisyon değerlendirme (MNA-SF)

– Nutrisyonel risk skor (NRS)

– Malnutrisyon Universal Tarama aracı (MUST)

– Malnutrisyon Tarama Aracı (MST)

422 HD hastası 63.8 yaĢ 11.9 ay diyaliz süresi

GNRĠ>NRS>MNA-SF>MUST>MST

Nütrisyonel Risk Skoru NRS

5 komponenti vardır:

3 ayda istemsiz kilo kaybı

VKĠ

ĠĢtah

Yemek yiyebilme

Klinik veya medikal stress

Her biri 0-3 skor

MĠNĠ NUTRĠSYON DEĞERLENDĠRĠLMESĠ

Genellikle yaĢlı hastalarda yapılır.

ESPEN tarafından önerilmiĢtir.

MNA-SF tarama için

MNA beslenme değerlendirilmesi için kullanılır.

MNA-SF

– Son 3 ayda alımda azalma (0-2)

– Son 3 ayda kilo kaybı (0-3)

– Son 3 ayda psikolojik stres veya akut hastalık (0-2)

– Mobilite (0-2)

– VKĠ (0-3)

Malnutrition Universal Screening Tool MUST

Malnutrition Advisory Group of the British Assocation for Parenteral and Enteral Nutrition

3 komponenti vardır:

VKĠ (0-2)

Ġstemsiz kilo kaybı (0-2)

5 günden uzun yiyecek alımını etkileyecek akut hastalık (0-2)

Malnutrition Screening Tool MST

3 komponenti vardır

Kilo kaybı

Kilo kaybının miktarı

Yiyecek alımında azalma ve

ĠĢtah azalması

Skor

(0-2)

(1-4)

(0-1)

SUNUM PLANı

Malnutrisyon ve PEW

Beslenme durumunun takibi ve tarama

Beslenme durumunun değerlendirilmesi

Diyaliz hastalarında beslenme önerileri ve malnutrisyon tedavisi

BESLENME DURUMUNUN DEĞERLENDIRILMESI

• 4 kategoride değerlendirilmeli:

• ĠĢtah , yiyecek alımı , enerji tüketimi (EE)

• Vücut kitlesi ve kompozisyonu

• Laboratuar tetkikleri

• Nutrisyonel skorlama

• SGA

• DMS

• MIS

Appetite ve mortalite

Carrero et al. Am J Clin Nutr. 2007 Mar;85(3):695-701. Kalantar-Zadeh et al. Am J Clin Nutr 2004; 80(2):299-307.

Enerji alımı Protein alımı

Araujo et al. J Ren Nutr. 2006 Jan;16(1):27-35. 344 HD hastası

Diyaliz hastalarında VKİ

Genel Populasyon - Hemodiyaliz hastaları

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

1.8

Rela

tif

ölü

m r

iski*

<20

20-23

VKĠ, kg/m2

Kalantar-Zadeh et al. Kidney Int. 2003;63:793-808.

Kol çevresi ölçümleri

Deri kıvrım kalınlığı

Orta-üst kol ve kas çevresi

OKKÇ: OKÇ (cm) – 3.14 DK(cm)

LBM göstergesidir.

OKKÇ <185 mm orta

<160 mm ciddi malnutrisyon

TRĠSEPS

SUBSKAPULAR

BĠSEPS

SUPRAĠLAK

BMI<20

BMI 20-25

BMI 20-25

BMI<20 BMI>25

BMI >25

PEW (by SGA)

SOLĠD ÇĠZGĠ PEW _

OBEZ HASTALARDA PEW SIK

PEW LĠ TÜM GRUPLARDA MORTALĠTE ARTIġI

Beslenme Durumunun Değerlendirilmesinde Laboratuar

Biyokimyasal Analiz

– Albumin <4.0 g/dl

– Serum bikarbonat < 22 mM

– Serum kolesterol < 150 mg/dl

– Transferrin < 200 mg/dl

– Prealbumin < 30 mg/dl

– Cr, PO4, K+, Üre

– Serum insülin like growth faktör 1 <300 ng/ml

Diyet değerlendirmesi

– DüĢük protein alımı(UNA)

– PCR

Diyaliz Malnutrisyon Skor

Kalantar – Zadeh . Am J Kidney Dis. 38: 1251- 1263, 2001

Malnutrisyon inflamasyon skor

SGA nın 7 baĢlığını kullanır.

3 yeni parametre eklenmiĢtir:

– VKĠ

– Serum albümin

– TIBC

SUNUM PLANı

Malnutrisyon ve PEW

Beslenme durumunun takibi ve tarama

Beslenme durumunun değerlendirilmesi

Diyaliz hastalarında beslenme önerileri ve malnutrisyon tedavisi

Diyaliz yeterliliği

Azar, Am J Nephrol, 2007

ISRNM GÖRE TEDAVĠ KLAVUZU

J Renal Nutrition, Vol 23, No 2, 2013: 77-90

KBY ve DĠYALĠZ HASTALARINDA BESLENME ÖNERĠLERĠ

Fosfor riski

n=30.152

Shinaberger, Am J Clin Nutr, 2008 Nouri, Clin J Am Soc Nephrol, 2010

1 gr protein: 13-15 mg Pi

%40-70 absorbe olur

Fosfor ve protein alımı

Shinaberger, Am J Clin Nutr, 2008 Nouri, Clin J Am Soc Nephrol, 2010

Fosfor içerikleri aynı

p < 0.001 p=0.002

Çağlar ve ark, KI 2002;62:1054

Oral besleme solusyonlarının nutrisyona etkisi

85 HD hastası

16.6 g protein, 22.7 g yağ ve 52.8 g karbonhidrat ( 475 kal ) oral besleyici destek tedavi

Hipoalbüminemisi Olan HD Hastalarında ONS

Am J Kidney Dis 2012; 60: 591-600

Albumin< 3.5 g/dl

HEMODĠYALĠZ HASTALARINDA ORAL NÜTRĠSYONEL TEDAVĠ

RANDOMĠZE ÇALIġMALAR

ONS META ANALĠZ

4 saatte sabit hızda verilmeli

1.hafta 8 ml/kg (500ml)

2.hafta 16 ml/kg (1000ml)

Verilen volum ve Na UF ile geri alınmalı

HD iĢleminde total a.a. konsantrasyonunda azalma

Protein sentezinde anormallik vardir.

IDNT protein sentezini normallestirir.

IntraDialytic Parenteral Nutrition IDPN

HEMODĠYALĠZ HASTALARINDA ĠDPN ÇALIġMALARI

ONS ve IDPN ÇALIġMALARININ ORTAK SONUÇLARI

Diyabetik hastalarda bireyselleĢtirilmiĢ tedavi ugulanmalı

Optimal hedef DPI > 1.2 g/gün DEI>35 Kcal/gün

Albumin prealbumin gibi rutin beslenme belirteçleri hem beslenme için hemde sağkalım, hastaneye yatıĢ, kardiyovasküler sonuçlar için kullanılabilir.

Tedaviye yanıt

– Altta yatan inflamasyondan

– Tedavinin Ġv, oral veya enteral olmasından etkilenmez.

Tedaviye yanıt

– BaĢlangıçda ki PEW düzeyi

– Verilen besin miktarı ile iliĢkilidir.

ISRNM SONUÇ RAPORU 2013

Konvansiyonel sık diyaliz uygulamasının albumin ile PCR sonuçları

SERUM ALBUMĠNDE ARTIġ P<0.001

ePCR ARTIġ P<0.05

SERUM ALBUMĠN

Anabolizan steroidler

Ġskelet kası androjen reseptör m RNA

Ġntrasellüler aa

Yağsız vucut ağırlığı

Kas yapısı ve gücü

Net iskelet kası yapımı artar.

3-6 aydan uzun kullanılmamalı

Kardiyovasküler risk

Ġnsülin direnci

Abominal obesite

Dislipidemi

Ġnflamasyon

Virilizm hirsutism

Kardiyomyopati

Hepatosellüler ca

Hiperkoagülasyon

Ani ölüm

Apetit stimülanlar

Megestrol asetat Dronabinol Cyroheptadine Melatonin Thalidomide Ghrelin

Megesterol asetat : ĠL-6 TNF α↓

İştah↑ ağırlık ve yağ dokusu ↑

Hipogonadism

İmpotans

Tromboembolism

Diyaliz Hastalarında Megestrol Asetatın Etkisi