Kreftkoordinator i kommunene, samarbeid om palliasjon

Ellen Rosseland Hansen, kreftkoordinator i Halden og Aremark kommuner, og Siri Brelin, overlege Senter for lindrende behandling SØ-HF

Disposisjon• Definisjon, samfunnsutvikling og organiseringen av palliativ

behandling • Samhandlingsreformens implikasjoner - «Sømløs

pasientbehandling»• Avtaleverket og forankringen lokalt – Administrativt

samarbeidsutvalg• Definisjonsmakten «utskrivningsklar pasient»• Kreftkoordinatorens rolle• Kompetanseutveksling, - felles arenaer og personlig

interaksjon for bedre samhandling• Samarbeidsavtalen SØ – Lindrende enhet Halden

sykehjem/kreftkoordinator Halden/Aremark

DEFINISJON PALLIASJON

• Palliasjon er aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel sykdom og kort forventet levetid. Lindring av pasientens fysiske smerter og andre plagsomme symptomer står sentralt, sammen med tiltak rettet mot psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle problemer.

• Målet med all behandling, pleie og omsorg er best mulig livskvalitet for pasienten og de pårørende. Palliativ behandling og omsorg verken fremskynder døden eller forlenger selve dødsprosessen, men ser på døden som en del av livet.

Aldersavhengig insidens

Ca.10% <50 år

Befolkningsutvikling etter alder. 2009=100

• Palliasjon foregår innenfor de fleste fagområder og på alle nivåer i helsevesenet.

• Behov for – økt kunnskap og kompetanse innen palliasjon – gjensidig forståelse og bedre samarbeid innen og mellom

helsenivåene. • Målet er at pasienten og pårørende opplever et

helhetlig og sømløst palliativt tilbud (Klinisk utvalg SØ - Palliativ behandling 07.05.2009).

• Gode, hensiktsmessige og trygge overganger mellom alle aktørene som gir helsehjelp

«Sømløs pasientbehandling»

Organisering av lindrende behandling i Norge

Regionalt kompetansesenter universitetssykehus, KSLB

Palliativ enhet ved helseforetak

Hjemmetjenesten Fastlegen Palliativ enhet

i sykehjem

Forskning, fagutvikling og undervisning

• Sengeenhet• Poliklinikk• Ambulant team:

innad i HF ut til kommune-

helsetjenesten

Kreftkoordinator

Nasjonale retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen 2010

Samhandlingsreformens implikasjoner for omsorgen for alvorlig syke og døende pasienter

Hvor skal pasienten være?• BEON/LEON-prinsippet

BEON-prinsippet

• Beste effektive omsorgsnivå• Sørge for at pasienter ikke legges inn på sykehus hvis

de kan få like god eller bedre behandling i kommunen der de bor.

• Forskning viser at pasienter ønsker å oppholde seg så nær hjemmet som mulig også i siste fase av livet

TRYGGHET

Utfordrende pasientgruppe:

• Pasienter som får palliativ behandling har begrenset levetid og ofte store og sammensatte behov.

• Krever tverrfaglig tilnærming.• Pasientgruppen er ressurskrevende

bemannings- og driftsmessig.

Tverrfagligheten og forflytningen av pasienten krever – en tydelig rolle- og ansvarsfordeling – gode kommunikasjonslinjer – kompetanseoverføring mellom de ulike

profesjonene og nivåene

Avtaleverket og forankringen lokalt – Administrativt samarbeidsutvalg

Retningslinje nr.5 - Utskrivning av pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester.

Formålet med denne avtalen er å:• Sørge for at pasienten opplever en best mulig

sammenhengende helsetjeneste og unngå at det oppstår feil• Sikre effektiv, korrekt og sikker informasjonsflyt• Sikre at pasienten mottar tjenester på beste effektive

omsorgsnivå(BEON-prinsippet)• Sikre enighet om definisjon for utskrivningsklar pasient og

kommunal betalingsplikt(betalingsplikt gjelder kun somatikk, ikke psykisk helsevesen)

Hvem er tillagt definisjonsmakten for hva som er en «utskrivningsklar pasient»?

Vilkår for når en pasient er utskrivningsklar

En pasient er utskrivningsklar når lege på sykehus vurderer at det ikke er behov for ytterligere behandling i spesialisthelsetjenesten.

Vurderingen skal være basert på en individuell helsefaglig vurdering, og følgende punkter skal være vurdert og dokumentert i pasientjournalen:Problemstillingen(e) ved innleggelsen slik disse var formulert av innleggende lege skal være avklartØvrige problemstillinger som har framkommet skal være avklartDersom enkelte spørsmål ikke avklares skal dette redegjøres forDet skal foreligge et klart standpunkt til diagnose(r) og videre plan for oppfølging av pasientenPasientens samlede funksjonsnivå, endring fra forut for innleggelsen og forventet framtidig utvikling skal være vurdertDersom pasienten har behov for spesialisthelsetjenester som er utenfor den aktuelle avdelingens ansvarsområde, skal det sørges for at relevant kontakt etableres, og plan for denne oppfølgingen beskrivesEpikrise eller tilsvarende informasjon inkludert medikamentliste skal følge pasienten ved utskrivelse

Administrativt samarbeidsutvalg Retningslinje nr.5

Kreftkoordinatorens rolle

• Koordinerer og samordner tilbud og tjenester rundt kreftpasientene i kommunen.

• Skal være lett tilgjengelig for pasienter og pårørende.

• Skal bidra til gode rutiner og systemer for kreftomsorg i kommunene.

• Gi råd og veiledning knyttet til diagnose, behandling, rehabilitering, palliasjon og omsorg ved livets slutt

• Være synlig og tilgjengelig for kreftrammede• Ha oversikt over alle kreftpasienter i kommunen• Sikre oppfølging av barn og unge som pårørende• Ha oversikt over relevante tilbud og tjenester i

kommunen• Informere, undervise og veilede relevante

instanser og samarbeidspartnere i kommunen slik at det bygges kompetanse i hver kommune

• Ha jevnlige samarbeidsmøter med kontaktsykepleiere (ressurssykepleiere) og fastleger, og ha gode rutiner for dette

• Være synlig og tilgjengelig overfor spesialisthelsetjenesten og samarbeide med pasientkoordinator i sykehus og Vardesentre

• Ha oversikt over pasientforeninger og frivillige og samarbeide med disse

• Sikre at stillingen blir kjent i kommune og spesialisthelsetjeneste slik at kreftrammede vet hvor de kan henvende seg

• Arbeide for å implementere rutiner for samarbeid og samhandling i kommunen, f.eks. overføring av pasient, bruk av sjekklister, retningslinjer for åpen retur etc.

Hvordan oppnå bedre samhandling?

• Kompetanseutveksling, - felles arenaer og personlig interaksjon

Nettverk av ressurssykepleiere - prosjektgruppe

Regionalt kompetansesenter universitetssykehus, KSLB

Palliativ enhet ved helseforetak

Hjemmetjenesten Fastlegen Palliativ enhet i

sykehjem

Kreftkoordinator

Nettverk av Ressurssykepleiere

Driftsgruppe

Legevakts-distriktenei Østfold

Konkrete eksisterende tiltak for bedret samhandling

• formelle samhandlingsavtaler• fagdager for nettverkssykepleiere i fylket

Senter for lindrende behandling har per i dag formelle samhandlingsavtaler med

• Sarpsborg (Kruseløkka pall.enhet)• Askim (Løkentunet pall.enhet)• Halden (Halden sykehjem, pall.enhet)

Samarbeidsavtalen SØ – Lindrende enhet Halden sykehjem/kreftkoordinator Halden/Aremark

• Fast tverrfaglig møte ved Lindrende enhet hver 2.uke– Individuell, pasientrettet dialog og planlegging– Generell bilateral kompetanseoverføring og

orientering om planer• Grunnkurs i palliasjon for ansatte i Halden

kommune

-sak/-sukk

• Palliative enheter i kommunen - ”kongstanken” i det palliative miljøet i Norge, jfr. Nasjonal handlingsplan for palliasjon i kreftomsorgen

• Hva med KS-rapporten ”En naturlig avslutning på livet”???

Hva med KS-rapporten ”En naturlig avslutning på livet”???

Fra spesialisert til generalisert kompetanse• Forskningsmetoder under enhver kritikk• Kvalitetsmålet er hjemmedød• Bestrides av Norsk forening for palliativ

medisin og de regionale Kompetansesentrene• Rasering av det kommunale palliative tilbudet