Klinički pregled grudnog koša i pluća

Grudni koš je postavljen između vrata i trbuha. Čine ga: zid grudnog koša, dojke, organi za disanje srce i krvni sudovi. Klinički pregled grudnog koša zahtijeva poznavanje anatomsko-topografskih odnosa grudnog koša, njegovih zidova, dojki i organa smještenih u grudnoj šupljini.Za pregled grudnog koša koriste se metode fizikalnog pregleda i to sljedećim redoslijedom: inspekcija, palpacija, perkusija i auskultacija (uz napomenu da je uvijek potrebno koristiti ovakav redoslijed kako bi se izbjegle brojne pogreške u toku kliničkog pregleda).

Priprema pacijenta:

-Najprikladniji položaj pacijenta za pregled grudnog koša je sjedeći položaj. Međutim, pregled se može obavljati i u stojećem ili ležećem položaju.Bolesnika treba skinuti i okrenuti ka izvoru svjetlosti. Inspekcijom grudnog koša prvo posmatramo:

1)kožu : boja, vlažnost, temperatura, prisustvo eflorescenci, ožiljaka ili tumefakcija

2)simetričnost i oblik grudnog koša, 3)stanje grudne kosti, 4)međurebarnih prostora (prošireni, uvučeni, suženi), 5)epigastrični ugao , 6)respiratornu pokretljivost grudnog koša (bolesnik se zamoli da duboko diše i posmatra se širenje grudnog koša) i tip disanja (kostalni i abdominalni tip disanja). Palpacija se koristi:

a)za ocjenu bolnosti i osjetljivosti u pojedinim dijelovima grudnog koša,

b)za identifikaciju krepitacija (npr. fraktura ili prelom rebara),

c)za palpaciju grudnog dijela kralježnice (palpacija spinoznih nastavaka grudne kralježnice za utvrđivanje položaja ili prisutva osjetljivosti),

d)za bolju procjenu pomičnosti - pokretljivosti grudnog koša (prisloniti dlanove šaka na simetrične dijelove grudnog koša),

e)palpacija aksilarnih limfnih čvorova i

f)određivanje fremitus pectoralisa.

Perkusija se obavlja: u sjedećem položaju bolesnika, blago savijenog vrata i glave prema naprijed idolje, opuštenih ramena, ruke prekrižene na natkoljenicama (bedrima), a laktovi pomaknuti malo prema naprijed - kako bi se skapule malo razmaknule. Ona služi:

a)za ispitivanje plućnog zvuka (uporedna ili komparativna perkusija),

b)određivanje granica plućnih vrhova i baza pluća (granična ili topografska perkusija),

c)lokalizaciju i ograničenje patološkog nalaza.

Auskultacijom se obavlja u istom položaju kao i perkusija.Napomenuti pacijenta da ne napinje muskulaturu, nego da zauzme stav kao da se odmara. Za vrijeme auskultacije pluća pacijent diše dublje otvorenih usta. Auskultira se prvo stražnja a zatim prednja strana grudnog koša. Auskultacijom pluća ispitujemo:

1) vrste disanja (vezikularno, trahealno i miješano disanje), 2) pojavu patološkog disajnog šuma, i

3) popratne šumove (bronhitični hropci, krepitacije, pleuralno trenje).

Pregled grudnog koša i pluća

Klinički pregled grudnog koša zahtijeva poznavanje anatomsko-topografskih odnosa grudnog koša, njegovih zidova, dojki i organa smještenih u grudnoj šupljini. Zbog lakše lokalizacije normalnih osobina i promjena grudnog koša, koriste se anatomska polja i teoretski zamišljene linije na zidu grudnog koša.

Granice grudnog koša

-Gornja granica grudnog koša je donja granica vrata, a donju granicu predstavlja gornja granica trbuha. Kao topografske granice koriste se koštane strukture grudnog koša (ključnjača, grudna kost, rebra, međurebarni prostori i kralježci). Topografska orijentacija na prednjoj strani grudnog koša počinje utvrđivanjem pripoja II rebra za grudnu kost. Drugo rebro se na prednjoj strani grudnog koša spaja sa grudnom kosti na mjestu spajanja manubrijuma i korpusa (to mjesto se naziva angulus sterni ili Ludwigov ili Louisov ugao). Međuprostor ispod drugog rebra predstavlja II mrp. Topografske orijenatacione koštane granice sa stražnje strane grudnog koša su:

-spinozni nastavci kralježaka, koji se počinju brojati od VII cervikalnog kralježka (jer ga je lako napipati, i zbog čega je se ovaj kralježak naziva vertebra prominens).

Top.orijent.košt.granice straga

Osim njega u topografskoj orijentaciji stražnje strane grudnog koša koristi se: greben, ugao i akromijalni nastavak lopatice.

Topografske linije mogu biti: vertikalne ili horizontalne, povučene na prednjoj, bočnoj ili stražnoj strani zida grudnog koša. Na prednjoj strani zida grudnog koša mogu se povući 3 vertikalne topografske linije: 1) prednja središnja linija - koja ide sredinom grudne kosti; 2) medioklavikularna - koja ide kroz sredinu ključnjače i 3) parasternalna - koja ide uz lateralnu ivicu sternuma (ili vertikalna linija koja prolazi kroz sredinu prostora između lateralne ivice grudne kosti i medioklavikularne linije). Vodoravne topografske linije prednje strane grudnog koša predstavljaju rebra i međurebarni prostori.Kroz bočne strane zida grudnog koša mogu se povući tri topografske vertikalne linije: prednja, srednja i stražnja aksilarna linija. Prednja a.l.polazi od prednje ivice aksilarne jame i ide vertikalno nadole; zadnja aksilarna linija polazi od zadnje ivice aksilarne jame i ide vertikalno nadole. Srednja aksilarna linija nalazi se između ove dvije linije, i također ide vertikalno nadole. Vodoravne topografske linije bočnih strana zida grudnog koša predstavljaju rebra i međurebarni prostori. Sa stražnje strane zida grudnog koša mogu se povući tri vertikalne topografske linije: 1)stražnja središnja linija - koja ide vertikalno sredinom pršljenova, preko spinalnih nastavaka; 2) skapularna linija prolazi vetrikalno kroz ugao lopatice i 3)paravertebralna linija koja prolazi vertikalno između stražnje središnje i skapularne linije. Vodoravne topografske linije na stražnjoj strani zida grudnog koša predstavljaju rebra, međurebarni prostori i vrhovi spinoznih nastavaka.

Topografski predjeli ili anatomska polja

Služe za tačnije opisivanje lokalizacije normalnih osobina ili promjena na zidu grudnog koša Oni su ograničeni koštanim strukturama i ranije navedenim teoretski zamišljenim topografskim linijama. Ona služe za lokalizaciju nalaza koji se utvrđuju fizikalnim pregledom (inspekcija, palpacija, auskultacija i perkusija). U anatomska polja prednje strane grudnog koša spadaju:

suprasternalna (jugularna jama),

natključna jama (fossa supraclavicularis),

potključni predio,

dojke i

hipohondrijum.

Suprasternalna ili jugularna jama nalazi se između gornje ivice manubrijum sternuma i donjeg pripoja mSCM za sternum. Ona topografski pripada vratu. Natključne jame ili fossae supraclaviculares su predjeli iznad gornjih ivica ključnih kostiju sprijeda i gornje ivice trapezoidnog mišića straga. I ovaj predio topografski pripada vratu ali se koristi i za lokaliziranje promjena ograna smještenih u grudnoj šupljini. Potključni predio (regio infraclavicularis) - nalazi se između donje ivice ključne kosti donje ivice trećeg rebra i prednje pazušne linije. Predio dojke (regio mammillaris) - nalazi se između donje ivice III i VI rebra, prednje srednje linije i prednje pazušne linije. Hipohondrijalni predio (regio hypochondriaca) - topografski pripada trbuhu ali je djelomično pokriven i plućnim tkivom, tako da se razmatra i pri pregledu grudnog koša. Ova regija je trokutastog oblika, a granice joj čine donja ivica VI rebra, prednja pazušna linija i međurebarni luk Bočna strana grudnog koša je podljeljena na 2 polja: pazušni i potpazušni dio. Pazušni predio (regio axillaris) koji se nalazi između prednje i stražnje aksilarne linije, gornja granica mu je vrh pazušne jame a dole donje ivice VI rebra. Potpazušni predio (regio infraaxillaris) koji se nalazi između prednje i stražnje aksilarne linije, gornja granica mu je donja ivica VI rebro a donja granica ivica XII rebra. Stražnja strana grudnog koša podjeljena je na nakoliko regija:

supraskapularna regija,

skapularna regija i

infraskapularna regija.

Supraskapularna regija je truglastog oblika, gornju granicu joj čini m.trapezius a donju granicu greben lopatice (spina scapularis).Skapularna regija ograničena je gore sa grebenom lopatice a sa donje strane VII rebromm (projekcija ugla lopatice).Infraskapularni predio je ograničen sa gornje strane VII rebrom i donja granica XII rebro. Dojke su postavljane na prednjoj strani grudnog koša između II i VI ili VII rebra u žena Na svojoj periferiji dojke se produžavaju „pazušnim repom“ koji predstavlja produžetak tkiva dojke prema aksili. Podjeljene su sa 2 linije (vertikalnom i horizontalnom) koje prolaze kroz sredinu bradavice na 4 kvadranta (gornji spoljašnji i gornji unutrašnji i donji spoljašnji i donji unutrašnji kvadrant).Prije fizikalnog pregleda organa za disanje potrebno je poznavati njegove projekcije na zidu grudnog koša.

Uvijek, je potrebno imati na umu da su pri pregledu projekcije organa za disanje uslovljene konstitucijom, životnim dobi, položajem tijela kao i da zavise od disanja (inspirijum ili ekspirijum). Gornji režanj lijevog plućnog krila zauzima najveći dio projekcije pluća sa prednje lijeve strane zida grudnog koša dok sa stražnje strane najveći dio zauzima donji režanj lijevog plućnog krila i to počevši od grebena lopatice.Na bočnoj lijevoj strani zida grudnog koša gornji dio zuzima gornji a donji dio donji režanj lijevog plućnog krila.Granica između gornjeg i donjeg režnja lijevog plućnog krila (interlobarni sulcus) polazi straga od IV torakalnog kralježka i pruža se nadole, ukršta srednju aksilarnu liniju u V međurebarnom prostoru i završava na sternalnoj liniji u visini pripoja hrskavice VI rebra za sternum. Najveći dio projekcije DPK na prednjoj strani grudnog koša pripada gornjem i srednjem režnju, dok najveći dio na stražnjoj strani grudnog koša pripada donjem režnju na bočnoj desnoj strani grudnog koša projicira se srednji režanj, koji razdvaja gornji od donjeg režnja desnog plućnog krila.Granica gornjeg i donjeg režnja desnog plućnog krila polazi sa desne strane u visini IV torakalnog kralježka ide koso dole i završava na pripoju hrskavice VI rebra.Na prednjoj strani zida grudnog koša veoma malim dijelom se projiciraju donji režnjevi plućnih krila. Granice plućne maramice (pleure) na prednjoj i zadnjoj stani su nešto šire u odnosu na donju granicu plućnih krila.

Pregled grudnog koša uključuju

inspekciju,

palpaciju,

perkusiju i

auskultaciju.

Obavljanje fizikalnog pregleda grudnog koša zahtijeva primjenu pravilnog izvođenja određenih metoda kliničkog pregleda. To je veoma važno kako bi se mogle utvrditi normalne osobine grudnog koša kao i njegove varijacije ili promjene (prisustvo određenih znakova bolesti). Inspekcija grudnog koša izvodi se sistematično i određenim redoslijedom. Prvo se posmatra zid grudnog koša, zatim dojke i na kraju se obavlja inspekcija onih osobina koje se odnose na organe za disanje. Za vrijeme inspekcije zida grudnog koša prvo se posmatra prednja, zatim bočne i na kraju stražnja strana grudnog koša. Ispitivanu osobu je potrebno postaviti u sjedeći položaj. Za vrijeme pregleda ispitivana osoba treba da opusti tijelo, maksimalno spusti ramena i da svoje ruke postavi sa strane pored bočnih strana grudnog koša, stavljajući pri tome šake na prednju stranu svojih natkoljenica. Prije inspekcije potrebno je zamoliti bolesnika da svuče odjeću sa gornjeg dijela tijela. Inspekcija treba da se obavlja u dobro osvjetljenoj i zagrijanoj prostoriji. Obje polovine grudnog koša treba da su podjednako osvjetljene. Sjenke na zidu grudnog koša mogu da spriječe uočavanje znakova određenih bolesti. Ispitivač prilikom obavljanja inspekcije grudnog koša postavlja se ispred ili iza ispitivane osobe Ispitivač pri inspekciji treba da se bez smetnji kreće oko ispistivane osobe kako bi mogao da je osmotri sa svih strana i iz raznih uglova. Zbog toga stolica za pregled ili krevet na kojem sjedi bolesnik treba da je pristupačan sa svih strana. Kada bolesnik leži u postelji inspekcija zida grudnog koša se obavlja: Prvo s prednje strane polazeći od vrata bolesnika preko ključnjača do trbuha ili od trbuha prema vratu. Nakon inspekcije prednje strane zida grudnog koša obavlja se inspekcija stražnje strane (leđa). Ukoliko je bolesnik suviše težak onda se prvo okrene bolesnik na jedan bok, a zatim na drugi. To je neophodno da bi se mogle upoređivati obje polovine stražnje strane grudnog koša. Da bi ispitivač uočio pulsacije i podizanje dijelova grudnog koša neophodno je da pojedine strane zida grudnog koša posmatra više puta i i iz različitih uglova.Inspekcija grudnog koša se koristi za utvrđivanje osnovnih osobina grudnog koša:

površine,

kože,

uhranjenosti,

oblika grudnog koša,

simetričnosti - podjednako širenje obje polovine grudnog koša,

osobina koštanih struktura, mišića.

Inspekcija grudnog koša u cilju utvrđivanja normalnih osobina organa za disanje odnosi se prije svega na pokrete zida grudnog koša pri disanju. Inspekcija služi za utvrđivanje:

frekvencije disajnih ciklusa (normalno iznosi od 16-20 respiracija u minuti),

tipova disanja,

dubine (amplitude) disajnih pokreta i

ritma disanja.

Čujnost disanja se također utvrđuje inspekcijom. Disanje u zdravih osoba je obično nečujno. Ove osobine se određuju indirektno inspekcijom zida grudnog koša.

Uredan nalaz

Koža grudnog koša u zdravih osoba je uredno prokrvljena, ružičaste boje (uredne pigmentacije) i dlakavosti različitog tipa zavisno od spola i nasljednih osobina. Krvni sudovi se obično ne uočavaju. Venski crtež može normalno da se vidi na koži grudnog koša osoba koje imaju manjak pigmenta („plave osobe“) to ne znači postojanje kolateralnog krvotoka. Normalan grudni koš ima oblik valjkaste kupe. Ovaj oblik je uslovljen kružnim položajem 12 pari rebara, i to tako da idući od vrata prema trbuhu svaki par rebara ima veći prečnik od para iznad sebe. Na taj način dimenzije vrha grudnog koša su manje od njegove baze. Između rebara nalaze se međurebarni prostori koji nose broj rebra iznad njih. Širina međurebarnih prostora progresivno se povećava iod vrha prema bazi grudnog koša.Međurebarni prostori su širi sprijeda nego straga. Međurebarni prostori su sve više uvućeni idući od gore prema dole tako da se bolje uočavaju duž sternuma. Zdrave osobe imaju grudni koš u obliku spljoštenog cilindra od sprijeda prema straga. Oblik grudnog koša uslovljen je također konstitucijom, i zbog toga je potrebno u donošenju zaključka o obliku i veličini grudnog koša uzeti u obzir i njenu konstituciju.

Grudni koš hiperstenične osobe je:

Širok, kratak, prednje stražnji (prednje zadnji) prečnik je znatno veći a epigastrični ugao je tup. Ovaj ugao sačinjava ksifoidni nastavak (processus xyphoideus) i rebarni lukovi.

Grudni koš u hipostenične osobe je dug, uzak i izrazito spljošten. Zbog toga je prednje-stražnji (AP promjer) smanjen međurebarni ugao oštar.Kada su ovio pokazatelji izrazito naglašeni govorimo o asteničnom grudnomn košu.Normostenične osobe grudni koš je po svojim osobinama između hipersteničnog i hiposteničnog oblika. On je dug širok i dubok a epigastrični ugao je prav. Simetričnost grudnog koša je definirana jednakom širinom polovina grudnog koša (hemithorax) u odgovarajućim dijelovima (u istim regijama) . Ramena i koštana ispupčenja su približno iste visine na obje strane. Ugao između rebarnih lukova u normalno razvijenih osoba iznosi između 70 i 110°. Prilikom ocjenjivanaj ovih pokazatelja treba imati na umu da su manja odstupanja dosta učestala pojava u zdravih osoba. Izraženija asimetrija odgovarajućih dijelova hemithoraxa obično ukazuje na neku bolest, ali može biti i urođena anomalija ili posljedica određenih zanimanja (kovač).

Palpacija grudnog koša

Palpacija grudnog koša se uglavnom zanemaruje iako su palpacijski nalazi često pouzdaniji od inspekcije. Ovu metodu je potrebno primjeniti kod svakog bolesnika koji: osjeća bol u grudnom košu, ukoliko postoje različite tumefakcije na grudnom košu ili bilo kakve promjene na koži (ubodi, rane i dr.). Palpacija grudnog koša je korisna metoda za utvrđivanje:

građe,

vlažnosti kože,

konzistencije,

stepena osjetljivosti raznih tumefakcija,

za utvrđivanje rigidnosti (povećanog tonusa) mišića grudnog koša (naročito m.trapezius i m.pectoralis),

utvrđivanje osjetljivosti određenih dijelova zida grudnog koša i

postojanje pulsacija koje nisu mogle da se zapaze prilikom inspekcije.

Klinički pregled grudnog koša i pluća 2

Palpacija grudnog koša se uglavnom zanemaruje iako su palpacijski nalazi često pouzdaniji od inspekcije. Ovu metodu je potrebno primjeniti kod svakog bolesnika koji osjeća: bol u grudnom košu, ili ako postoje različite tumefakcije na grudnom košu ili bilo kakve promjene na koži (ubodi, rane i dr.). Palpacija grudnog koša je korisna metoda za utvrđivanje: konzistencije , vlažnosti kože, stepena osjetljivosti raznih tumefakcija, za utvrđivanje rigidnosti (povećanog tonusa) mišića grudnog koša (naročito m.trapezius i m.pectoralis), za utvrđivanje osjetljivosti određenih dijelova zida grudnog koša i postojanje pulsacija koje nisu mogle da se zapaze prilikom inspekcije.

1) prvo, se obavlja palpacija mekotkivnih struktura grudnog koša (koja se izvodi pritisaknjem i povlačenjem kože i velikih mišića zida grudnog koša – pri tome se ocjenjuje prisustvo osjetljivosti u tim područjima),

2)utvrđivanje postojanja krepitacija u mekom tkivu,

3)palpacija međurebarnih prostora (utvrditi postojanje osjetljivosti, tumefakcija i odrediti njihovu lokalizaciju),

4)palpacija rebara i rebarnih hrskavica- odnosno mjesto spajanja hrskavice sa rebarima i ocjenjuje da li postoji osjetljivost, otok, krepitacije kostiju ili udaljeni bolovi od mjesta pritiska),

5)palpacija grudne kosti, naročito na mjestu spajanja tijela sternuma i ksifoidnog nastavka

6)na kraju se obavljha palpacija grudne kralježnice - palpacija spinoznih nastavaka torakalnih kralježaka.

Palpacija se koristi i za utvrđivanje: pokreta zida grudnog koša pri disanju,

Pokreti grudnog koša

položaja traheje,

treperenja grudnog koša (fremitus pectoralis).

Palpacija rebara se izvodi tako da ispitivač jednu ispruženu šaku postavi na leđa a drugu na sternum i zatim rukom postavljenom na sternum izvrši pritisak prema leđima, pri tome se može javiti bol u oboljelom ili prelomljenom rebru na mjestu frakture. Ovaj nalaz ima veliki značaj pri utvrđivanju frakture rebara. On ukazuje na postojanje frakture koja nije radiološki otkrivena. Dijagnoza frakture je još pouzdanija ukoliko bolesnik daje anamnestički podatak o traumi grudnog koša koja se dogodila neposredno prije ili u kratkom vremenu prije pregleda.Palpacija sternuma obavlja se tako da se: ispruženim prstima šake najprije palpira manubrijum, ispitujući postojanje osjetljivosti. Zatim se izvrši palpacija tijela sternuma počev od manubrijuma pomjerajući postepeno prste prema ksifoidnom nastavku, i na kraju palpira se ksifoidni nastavak.Palpacija torakalne kralježnice obavlja se palpacijom spinoznih nastavaka počev od prvog torakalnog do posljednjeg 12 torakalnog kralježka. Palpacijom se procjenjuje da li postoji osjetljivost nekog od torakalnih kralježaka.Palpacija zida grudnog koša se koristi za pouzdanije ispitivanje pokreta zida grudnog koša prilikom disanja i treperenja zida grudnog koša pri izgovoru određenih riječiPokretljivost pojedinih dijelova zida grudnog koša utvrđuje se palpacijom gornjeg dijela (vrhovi pluća), srednjeg i donjeg dijela grudnog koša sa prednje i stražnje strane.Kod palpacije gornjeg dijela grudnog koša pacijent se postavi u sjedeći položaj. Palpacija se započinje stavljanjem ruku sa strane bolesnikovog vrata, naslonjenim na zid grudnog koša, sa dlanovima okrenutim prema površini grudnog koša. Ispitivač stoji sa prednje strane ispitanika. Jagodice prstiju se čvrsto stave na gornju ivicu m.trapeziusa a baze prstiju i dlanovi lagano preko klavikule do infrakalvikularne jame, kako bi mogle nesmetano da klize pri pokretanju zida grudnog koša. Palčevi šaka se ispruže i postave tako da se njihove jagodice dodiruju postavljene jedna prema drugoj u prednjoj srednjoj liniji. Zatim se bolesnik zamoli da duboko diše odnosno da napravi duboki inspirijum pri inspirijumu 4 para gornjih rebara se pokreću prema naprijed, što dovodi do udaljavanja palčeva od prednje srednje linije. Normalno palčevi šaka će se podjednako udaljiti od prednje srednje linije, dok će nejednako udaljavanje palčeva ukazati na nedovoljnost širenja grudnog koša sa oboljele strane (oboljela stana je ona na kojoj se palac šake manje udaljava od prednje srednje linije).Srednji dio

grudnog koša se palpira sa stražnje strane tako da se prsti obje šake postave u gornji dio pazuha i to tako da se desna ruka stavi u desnu a lijeva u lijevu aksilu bolesnika.

Palci se pri tome postave na zadnju stranu grudnog koša. Šake se pomjeraju prema sredini grudnog koša sve dok se palčevi ne nađu na srednje zadnjoj liniji grudnog koša u visini VI rebra.

Zatim se bolesnik zamoli da učini duboki inspirijum. Ruke se slobodno pokreću kako se pokreće zid grudnog koša. Palčevi se međusobno udaljavaju. Njihovo udaljavanje služi kao pokazatelj stepena pokretljivosti zida grudnog koša. Smanjena pokretljivost ukazuje na prisustvo lezije u tom dijelu grudnog koša.Donji dio grudnog koša palpira se sa stražnje strane bolesnik se postavi u sjedeći položaj, leđima okrenut prema liječniku, liječnik vrhove svojih prstiju stavlja u donji pazušni predio i to tako da desnu ruku stavi u desni a lijevu u lijevu pazušnu jamu, dlanovi se postave čvrsto uz zid grudnog koša bolesnika.Palačevi se postave na rebro odmah ispod vrha skapule i nastoji se da se prsti šaka toliko rašire kako bi se vrhovi palčeva dodirivali na zadnjoj medijalnoj liniji preko spinoznih nastavaka. Bolesnik se zamoli da duboko udahne, vrhovi palčeva se međusobno udaljavaju u zavisnosti od širenja grudnog koša. Veličina udaljenosti vrhova palčeva ukazuje na stepen širenja grudnog koša.Pokretljivost rebarnih lukova se ispituje tako da se bolesnik postavlja u ležeći položaj. Ispitivač postavlja svoje raširene prste ruku preko donjih dijelova rebarnih lukova, tako da se ispruženi palčevi skoro dodiruju i zamoli ispitanika da duboko udahne. Pri tome se palčevi slobodno pokreću kako se kreću rebarni lukovi, normalno se palčevi udaljavaju nagore , kako dijafragma povlači rebra .Smanjeno udaljavanje palčeva ukazuje da kupola dijafragme sa te strane ima smanjenu pokretljivost.Treperenje zida grudnog koša (fremitus pectoralis) je uslovljeno treperenjem organa za disanje koje se prenosi na zid grudnog koša. Fremitus pectoralis predstavlja podrhtavanje grudnog koša pri izgovoru dubokih samoglasnika (a,o,u) poslije tvrdih suglasnika.Treperenje zida grudnog koša pri izgovaranju određenih riječi (truba, taraba) osjeća se i kod zdravih osoba. Kvalitet treperenja zida grudnog koša se mijenja u bolestima organa grudne šupljine. Prilikom govora nastaje treperenje glasnica. To se prenosi i izaziva treperenje grkljana (larinxa) koje se čuje kao izgovorena riječ. Zid grudnog koša služi kao rezonator (slično kao tijelo violine koje odzvanja kada gudalo pokrene žice) – tj. treperi pri izgovoru određenih glasova. Prenošenje treperenja glasnih žica na zid grudnog koša zahtijeva određene uvjete:

larinx treba da uredno funkcionira,

visina glasa mora da ima dovoljno nisku frekvenciju treperenja da bi se ono moglo palpirati na zidu grudnog koša,

bronhalno stablo mora da bude prolazno,

između pluća i zida grudnog koša ne smije da se nalazi prepreka koja će zaustaviti treperenje (vazduh, pleuralni izljev,).

Također fremitus je oslabljen kod gojaznih i izrazito razvijenih mišića grudnog koša. Fremitus pektoralis se može izvoditi sa stražnje i prednje strane grudnog koša. Ispitivač stavlja volarnu stranu šaka na zid grudnog koša pacijenta na simetrična mjesta .Suvišan pritisak na kožu bolesnika treba izbjegavati jer smanjuje ili potpuno gasi osjetljivost receptora za dodir. Sa stražnje strane grudnog koša dlanovi se simetrično postavljaju:

prvo u nadlopatični dio,

zatim međulopatični dio i

na kraju predjeli ispod ugla skapule jer se tako najbolje osjeti treperenje zida grudnog koša.

Da bi utvrdio postojanje treperenja zida grudnog ispitivač zahtijeva od bolesnika da ponavlja riječi „truba“ „taraba.“

Perkusija

Sve učestalija primjena radioloških metoda smanjila je interesovanje studenata i mladih liječnika da savladaju ovu metodu (odnosno da je pravilno primjene i da je pravilno tumače). Međutim, njen značaj uprkos tome je izuzetan i veliki. Perkusija grudnog koša zasniva se na njegovom treperenju, kada se udari o zid grudnog koša. To treperenje se prenosi sa zida na organe smještene u grudnoj šupljini, što onda rezultitra pojavom zvukova određenih osobina. Te osobine omogućavaju izvođenje određenih zaključaka. Osim slušanja i ocjenjivanja kvaliteta dobijenog zvuka, prilikom perkusije ujedno se ocjenjuje palpacijski osjećaj otpora ili elastičnosti zida grudnog koša. Palpacijski osjećaj posebno dolazi do izražaja kada ispitivač izvodi perkusiju pod nepovoljnim uslovima u prostoriji u kojoj je bučno i u kojoj se razgovara.

Direktna perkusija ili neposredna perkusija izvodi se udaranjem jagodicama 2 do 4 prsta jedne ruke, međusobno skupljenih u cjelinu. Prsti pri direktnoj perkusiji treba da su savijeni pod uglom u prvom interfalangealnom zglobu. Druge i treće falange prstiju su nagnute prema zidu grudnog koša.Obično se izvode 2 udarca jedan za drugim u pravilnim intervalima u određenom predjelu i upoređuju sa istim predjelom suprotne strane grudnog koša.

Indirektna perkusija, podrazumjeva upotrebu prsta plesimetra (srednji prst) koji se čvrsto priljubi uz zid grudnog koša (ali ne izazvati bol u bolesnika), odnosno dobro priljubljena srednja falanga i početni dio distalne falange dok je ostali dio prsta izdignut iznad grudnog koša. Prst plesimetar se postavlja uvijek paralelno u međurebarni prostor. Prst pleksor srednjeg prsta je savijen tako da sa zidom grudnog koša gradi pravi ugao. Udar pleksora je brz, oštar (uz brzo udaljavanje od plesimetra). Za izvođenje perkusije koristiti zglob ručja. Prvo se perkutuje određeni predio jedne strane a zatim isti predio druge strane kako bi se proizvedeni zvuci mogli međusobno upoređivati. Pogrešno je kada se upoređuju zvuci na nesimetričnim mjestima grudnog koša. Pravilno je obaviti perkusiju svih simetričnih regija na prednjoj, bočnim i stražnoj strani grudnog koša. Perkusija počinje od prvog međurebarnog prostora prema dole. Pacijent se postavlja u sjedeći položaj, opuštenih ramena, ruku postavljenih uz tijela, šaka na natkoljenicama Da bi se olabavili trapezoidni mišići, široki mišići leđa (m. Latissimus dorsi) i grudni mišić (m.pectoralis). Ovaj položaj omogućava smanjenje uticaja tonusa mišića na kvalitet perkusijskog zvuka. Kod perkusije stražnje strane grudnog koša ispitivana osoba savija vrat naprijed a ruke ukrsti na prednjoj strani grudnog koša kako bi se lopatice dovoljno razmaknule. Na taj način se otkrivaju za perkusiju veće površine pluća.

Perkusione tačke

Perkusija osobe u ležećem položaju ili u postelji daje slabije rezultate, jer takav položaj spriječava pravilno i ravnomjerno treperenje grudnog koša pri izvođenju ove metoode. Ležeći položaj ima prigušujući efekat na perkusioni zvukPerkusijski zvuk se razlikuje po:

jasnoći,

visini,

jačini i

trajanju

Npr. Vazdušasto tkivo

jasnoća vazdušastog tkiva daje jasan-sonoran zvuk;

jačina vazdušastog tkiva daje glasan, jak zvuk;

visina perkusionog zvuka vazdušastog tkiva daje nizak (dubok) zvuk; dugo trajanje zvuka prilikom perkusije vazdušastog tkiva; Npr. Bezvazdušno tkivo

jasnoća perkusionog zvuka kod bezvazdušnog tkiva tmula – tmuo zvuk;

jačina zvuka u bezvazdušnom tkivu je tiha slaba;

visina perkusionog zvuka u bezvazdušnom tkivu je visoka a

trajanje zvuka je kratko

Perkusijom se određuju granice pluća tzv. granična perkusija (plućni vrhovi, baze pluća, unutrašnje medijalne granice pluća), nakon toga se izvodi perkusija plućnih krila naizmjenično sa jedne i druge strane grudnog koša i na simetričnim mjestima tzv. uporedna perkusija. Ukoliko se otkriju promjene perkusijskog zvuka, lokalizacija i rasprostranjenost promjene utvrđuju se topografskom perkusijom. Perkusija vrhova pluća izvodi se veoma pažljivo na desnoj i na lijevoj strani i sitematično sa prednje i sa stražnje strane. Ona omogućava utvrđivanje promjena perkusijskog zvuka u slučaju oboljenja gornjih režnjeva pluća odnosno vrhova pluća.

Perkusija vrhova pluća

Pacijent je u sjedećem položaju olabavljenih i spuštenih ramena glava blago nagnuta prema naprijed (bez okretanja u stranu kako bi se izbjeglo zatezanje vratnih mišiča). Perkusiju je potrebno uvijek početi sa bočne strane vrata gdje se perkusijom dobije tmuo zvuk. Zatim se prst plesimetar polagano pomjera prema vrhu ramena po horizontalnoj liniji koja prolazi gornjim dijelom natključne jame. Prilikom perkusije ispitivač treba da izbjegava duže pauze između perkusija pri mjenjanju položaja prsta plesimetra. Za vrijeme izvođenja perkusije ispitivana osoba diše mirno, i izbjegava duboko disanje.Prelaz tmulog u sonoran zvuk označava projekciju vrhova pluća a perkusija se tada nastavlja se sve do spoljašnje granice ramena gdje ponovo sonoran zvuk perkusijom prelazi u tmuo perkutorni zvuk mišića. Sonoran perkusijski zvuk odgovara području vrhova pluća zdravih osoba koja neznatno prelaze iznad ključnih kostiju ova polja sa sonornim zvukom nazivamo Krönigova polja koja su normalno 4-6cm širine .Kod perkusije straga, ispitivana osoba ostaje u istom položaju, a ispitivač se nalazi iza bolesnika. Perkusija također započinje od sredine bočne strane vrata. Način izvođenje je istovjetan kao i način perkusije sa prednje strane vrata. Ispitivač izvodi neprekidnu perkusiju pomjerajući prst plesimetar bočnom stranom vrata u vodoravnoj liniji prema vrhu ramena, preko gornje ivice trapeziodnog mišića.

Donje granice pluća

određuju se preko vertikalnih topografskih linija na prednoj, bočnim i stražnjoj strani grudnog koša. Donja granica pluća lijevog i desnog hemitoraksa (polovine grudnog koša) prednje strane nije ista. Ona je na lijevoj strani znatno viša zbog položaja srca. Donje granice na bočnim stranama grudnog koša i stražnjoj strani su iste kod zdravih osoba. Prilikom određivanja granica pluća ujedno se ispituje i njihova pokretljivost pri disanju. Ispitivana osoba je u sjedećem položaju ukrštenih ruku na prednjoj strani grudnog koša, čime se postiže maksimalno pomjeranje lopatica prema bočnim stranama. Perkutira se odozgo nadole. Perkusiju počinjem u skapularnoj liniji od sredine Krönigova polja, postavljajući prst plesimetar horizontalno (vodoravno – paralelno prema donjoj granici pluća. Perkusija u skapularnoj liniji se nastavlja do grebena lopatice, a zatim se prst plesimetar postavlja u paravertebralnu liniji da bi se prilikom perkusije izbjegla skapula (lopatica). Kada se perkusijom paravertebralno pređe lopatica, prst plesimetar se ponovo vraća u skapularnu liniju i perkusija se nastavlja vertikalno nadole sve dok se ne naiđe na granicu gdje se sonoran perkusijski zvuk mijenja u tmuo. Na tom mjestu se nalazi donja granica baza pluća u skapularnoj liniji koju ispitivač zabilježi. Ispitivana osoba za vriijeme perkusije mirno (površno diše).Nakon određivanja donje granice pluća u skapularnoj liniji prelazi se na ispitivanje respiratorne pokretljivosti.

Respiratorna pokretljivost se ispituje pri maksimalnom udisaju (inspirijumu) i maksimalnojm izdisaju (ekspirijumu). Prilikom dubokog disanja (maksimalni inspirijum i ekspirijum)

donja granica pluća pomjera se nadolje (inspirijum) i

nagore (ekspirijum)

u odnosu na onu koja je utvrđena pri mirnom normalnom disanju respiratorna pokretljivost pri normalnom disanju iznosi 3cm.

Kada ispitivač utvrdi donju donju granicu pluća pri mirnom-normalanom disanju zamoli bolesnika da duboko maksimalno udahne i zadrži disanje. Ispitivač nastavi perkusiju po skapularnoj liniji i utvrđuje da se donja granica pluća pomjerila za 3cm. i zabilježi je. Nakon toga ispitivač zamoli ispitivanu osobu da maksimalno izdahne i u tom položaju zadrži disanje kako bi utvrdio i zabilježio donju granicu pluća u skapularnoj liniji koja je viša od one utvrđene prilikom mirnog disanja za 3cm. Ispitivač treba nekoliko puta da ponovi utvrđivanje donje granice pri mirnom disanju i njenu respiratornu pokretljivost. Razlika između donje granice pluća pri maksimalnom inspiriujumu i maksimalnom ekspirijumu iznosi oko 6cm. To znači da normalan respiratorna pokretljivost plućnih baza iznosi 6cm.

Respiratorna pokretljivost

Postoji i brži način određivanja respiratorne pokretljivosti baza pluća i to tako da ispitivač perkusijom u skapularnoj liniji utvrdi donju granicu pluća prilikom mirnog disanja i obilježi je. Zatim premjesti prst plesimetar 3cm ispod obilježene donje granice pluća i dobija tmuo perkutorni zvuk. Zatim zamoli ispitivanu osobu da duboko udahne (maksimalni inspirijum) zadržavajući prst plesimetar na tom mjestu (u prethodnom položaju) i perkutirajući stalno (svo vrijeme) Ukoliko je respiratorna pokretljivost normalna prilikom maksimalnog inspirijuma dobiće se sonoran (jasan) zvuk kada ispitivana osoba maksimalno udahne i zadrži dah.

Za perkusiju prednje i bočnih strana pacijent se postavlja u ležeći položaj. Ispitivač se nalazi sa desne strane ispitivane osobe. Prvo se obavi perkusija u medioklavikularnoj liniji sa desne strane. Prst plesimetar se postavlja u II međurebarni prostor paralelno s njim i počinje perkusija. Pri tome se čuje sonoran (jasan) perkusijski zvuk.Zatim se prst plesimetar postepeno pomjera u sljedeće međurebarne prostore i nastavlja perkutovanje sve dok se ne dobije tmuo perkusijski zvuk. Na tom mjesti se zabilježi i nalazi donja granica desnog plućnog krila nakon toga ispitivač izvodi perkusiju na isti način u u parasternalnoj, prednjoj srednjoj i zadnjoj aksilarnoj topograsfkoj liniji i zabilježi donje granice pluća. Normalno donja granica pluća u medioklavikularnoj liniji nalazi se na VI rebru, u prednjoj aksilarnoj na VII, u srednjoj aksilarnoj na VIII i stražnjoj (zadnjoj) aksilarnoj na IX rebru, skapularna X i paravertebralna XI rebru.Respiratorna pokretljivost pluća sprijeda i na bočnim stranama grudnog koša ispituje se na isti način kao respiratorna pokretljivost sa stražnje strane u skapularnoj liniji. Ona pri dubokom udisaju u medioklavikularnoj liniji iznosi 3-4cm ispod donje granice baza pluća pri max.inspirijumu i 3-4cm iznad donje granice baza pluća prilikom maksimalnog ekspirijuma. Respiratorna pokretljivost u srednjoj pazušnoj liniji pri maksilamalnom inspirijumu i ekspirijumu iznosi 4-6cm. Kada bolenik leži na lijevoj bočnoj strani onda respiratorna pokretljivost na desnoj bočnoj strani pri dubokom inspirijumu i ekspirijumu u srednjoj pazušnoj liniji iznosi čak 10-12cm.Perkusija prednje i bočnih strana grudnog koša može se izvesti i u sjedećem položaju pacijenta. Za perkusiju prednje strane pacijent sjedi u uspravnom položaju opuštenih ruku niz bokove, dok je za perkusiju bočnih strana, posebno pazušnih regija potrebno da ispitivana osoba koja sjedi treba da postavi ruke na tjeme glave ili ruke savijene iznad vrata.Perkusija lijeve strane grudnog koša se izvodi na isti način kao i perkusija desne strane. Donja granica lijevog pluća u medioklavikularnoj liniji je u III međurebarnom prostoru odnosno na gornjoj ivici IV rebra. Respiratorna pokretljivost je nešto manja i iznosi oko 2cm. Donje granice pluća u prednjoj, srednjoj i stražnjoj aksilarnoj liniji su iste kao i na desnoj strani i nalaze se na VII, VIII i IX rebru. Respiratorna pokretljivost lijeve strane je ista kao i desne u ovim regijama. Kada se spoje zabilježene donje granice pluća sa desne strane grudnog koša dobije se jedna vodoravna linija. Takva linija se dobiija i sa lijeve strane počev od prednje pazušne jame pa prema kralježnici.Perkusijski zvuk iznad plućnih krila utvrđuje

se perkusijom kroz topografske linije najprije na desnoj a zatim na lijevoj polovini grudnog koša (uporedna perkusija). Ispitivana osoba prilikom perkusije stražnje strane grudnog koša nalazi se u sjedećem a prilikom perksije prednje i bočnih strana grudnog koša u ležećem položaju.Ispitivač prvo perkutuje desnu stranu a zatim lijevu stranu grudnog koša, pažljivo slušajući osobine perkusionog zvuka. Nakon toga ispitivač izvodi uporednu perkusiju simetričnih mjesta na topografskim linijama desne i lijeve strane grudnog koša.Na taj način utvrđuje osobine perkutornog zvuka simetričnih mjesta i njihove eventualne promjene. Kada se perkusijom utvrdi nenormalan perkusijski zvuk u određenoj regiji grudnog koša onda se perkusijom određuju njegove granice (topografska perkusija) koje se obavezno zabilježe.

Auskultacija ima poseban značaj pri kliničkom pregledu pluća. Cilj auskultacije je:

da se čuju zvuci koji potiču od organa za disanje,

da se ocjene njihove osobine i

da se utvrdi postojanje nenormalnih zvučnih fenomena.

Auskulatacija umnogome zavisi od pravilne upotrebe stetoskopa, jer postoje brojni faktori koji otežavaju utvrđivanje pouzdanog auskulatatornog nalaza na grudnom košu. I auskulatacija kao i druge metode fizikalnog pregleda obavlja se određenim redoslijedom. Za auskulataciju potrebno je da gornji dio tijela bolesnika bude bez odjeće, jer se stetoskop ne može koristiti ako je grudni koš prekriven odjećom. Prostorija za pregled mora biti zagrijana, jer osjećaj hladnoće i drhtanje ispitivane osobe nepovoljno utiče na auskultaciju i čine je neprimjenljivom. Ispitivana osoba se postavlja u sjedeći položaj sa potuno opuštenim mišićima grudnog koša. Auskultacija se uvijek izvodi naizmjenično na simetričnim regijama grudnog koša.To omogućava da se međusobno upoređuju zvuci koji se čuju iznad tih regija. Auskulatacija se obavlja slušanjem istih regija koje su prethodno bile perkutovane. Za auskulatciju je potrebno da osoba duboko diše otvorenih usta pri dubokom disanju više zraka ulazi u dišne puteve, što omogućava da se da se proizvedu disajni zvuci koji se bolje čuju.Student-budući liječnik treba da nauči kako da zanemari mnogobrojne zvukove koji se čuju pri auskulataciji grudnog koša a koji nemaju određeni značaj. Jasno je da će lako odstraniti zvuke koji dolaze iz okoline (ulica, hodnici) ili prostorije gdje se obavlja pregled.Dobro postavljene olive (nastavci za uši) mogu donekle umanjiti zvukove ali ne u potpunosti. Ujedno kada se slušaju zvukovi disajnih organa potrebno je isključiti (odstraniti) zvukove koji potiču od srca. To znači da ispitivač treba da prepozna zvukove disajnih organa i da samo njih izdvoji i osluškuje.Faktori koji ometaju auskulataciju početnika studenta su:

trenje stetoskopa o kožu prilikom disanja bolesnika, što proizvodi veoma grub zvuk,

kontrakcija mišića dovodi do pojave škripajućeg zvuka (ovakav zvuk se čuje kada se membrana stetoskopa postavi na trapezoidni ili grudne mišiće a ispitivana osoba voljno izaziva kontrakciju ovih mišića-

pokreti zglobova izazivaju grube hrapave zvuke (ovo se može čuti postavljanjem membrane iznad zgloba koji se pokreće),

dlake na zidu grudnog koša dovode do škripajućeg zvuka te je potrebno ukoliko pacijent ima izrazito pojačanu dlakavost grudnog koša prije pregleda navlažiti dlake vodom,

ukrštanje gumenih cijevi stetoskopa i njihovo međusobno dodirivanje proizvodi zvuke u vidu grebanja ili struganja (slični zvuci se dobiju kada se membrana stetoskopa postavi na odjeću koja prekriva grudni koš),

sporedni zvuci se čuju ako prsti koji drže stetoskop kližu po njemu za vrijeme auskulatcije,

parazitski ili neželjeni zvuci se čuju ukoliko membrana stetoskopa nepotpuno dodiruje auskultirani površinu - tada se čuju zvuci tutnjave ili grmljavine.

Postoje dva tipa auskulatacije: direktna i indirektna.

Direktna auskulatcija se izvodi tako da se uho ispitivača direktno prislanja na zid grudnog koša i osluđškuju zvuci. Može se izvesti na nekoliko načina:

1) Prvi je direktno postavljanje uha ispitivača na zid grudnog koša bolesnika (ovakav način može izazvati nelagodu kod ispitivane osobe, osjećaj stida u žena)

2)Drugi način je postavljenjem maramice ili komada gaze između dijela grudnog koša koji se auskultira i uha ispitivača.

3) treći način je upotreba savijene šake, koja zamjenjuje stetoskop.

Ova metoda se danas rijetko koristi. Njena vrijednost dolazi do izražaja samo u situacuijama kada liječnik nema kod sebe stetoskop.

Indirekna auskulatacija , se uglavnom koristi za auskulataciju pluća i drugih oragana.

Koristi se biaurikularni stetoskop. Membrana stetoskopa se lako prislanja na bilo koju regiju grudnog koša i kod teških bolesnika, koji su prikovani za postelju, bez njihovog većeg uznemiravanja. Ova membrana ujednio pojačava i zvuk, te je korisna i za ispitivače koji slabije čuju. Obično se ranije membrana stetoskopa nije preporučavala studentima nego lijevak na slušalicama u obliku zvona (većina slušalica uz membrani je imala i lijevak). Razlog tome je obilje zvukova koji se čuju na zidu grudnog koša, što otežava procjenu studenata-početnika o porijeklu tih zvukova (od kojih oragana potiče to obilje zvukova).Za pravilno izvođenje auskulatacije mora se voditi računa i o izboru oliva na stetoskopu koje se stavljaju u uši. Potrebno je odabrati onu veličinu oliva koje odgovaraju širini ušnog kanala. Metalni nastavci stetoskopa na sebi imaju postavljene olive. Oni su savijeni pod odgovarajućim uglom koji je veoma bitan za pravilno postavljanje oliva u ušni kanal. Na metalne nastavke se nastavlja gumena cijev, obično debljine gume oko 3mm čime se se spriječava veće prodiranje spoljašnjih zvukova prilikom auskulatacije. Dužina gumenih cijevi je značajan faktor pri auskultaciji. Zvučnost stetoskopa se povećava sa skraćenjem gumenih cijevi , i smatra se da je dužina od 7,5 cm najpogodnija. Međutim ovako kratke cijevi su neugodne za ispitivača. Najmanja dužina cijevi pogodnih za ispitivača je 25cm.

Tipovi disanja

Razlikujemo dva tipa disanja:

vezikularno i

bronhalno

Vezikularno disanje karakterizira:

jasniji inspirijum od ekspirijuma,

inspirijum duže traje od ekspirijuma,

kraj ekspirijuma je nečujan,

a pauza između inspirijuma i ekspirijuma ne postoji.

Vezikularno disanje u najčistijem obliku se čuje iznad lijevog potključnog (infraklavikularnog) predjela., i visoko iznad lijevog pazušnog predjela.

Bronhalno disanje karakterizira:

jasan i glasan i inspirijum i ekspirijum,

katka pauza postoji između inspirijuma i ekspirijuma (uporediti sa fiziološkim trahealnim zvukom ukazuje nastaje u velikim disajnim putevima

Trahealno disanje karakterizira:

jak glasan zvuk u inspirijumu koje se čuje kao izgovor glasa „h“ male jačine.

Ekspirijum se čuje jače od inspirijuma i duže traje.

Interval (pauza) između inspiriujma i ekspiriuujuma je kratka.

Klinički pregled dojke i aksile

Fizikalni pregled dojki je neophodan kod pregleda žena ali i muškaraca (iako rjeđe). Klinički pregled se obavlja uglavnom inspekcijom i palpacijom. Normalan položaj dojki u žena je između II i VI rebra vertikalno i ivice sternuma i srednje aksilarne linije horizontalno. Oko 2/3 ove površine prekriva m.pectoralis maior a 1/3 m.serratus anterior.Zbog lakšeg opisivanja i lokalizacije određenih promjena u dojkama, one se mogu podjeliti u četiri kvadranta pomoću dvije linije, jedne verikalne i jedne horizontalne koje se sijeku u centru bradavice. Postoji i drugi metod podjele dojki, koji uključuje pozicioniranje promjena u odnosu na brojčanik sata što znači da određenu promjenu možemo lokalizirati „vremenom“ npr. okrugla tvorba u lijevoj dojci na poziciji 7 sati, a rastojanje promjene od bradavice se izražava u centrimetrimaU formiranju tkiva dojke učestvuju tri osnovna tkiva:

1)žljezdano tkivo, koje je građeno od 15-20 režnjeva a svaki režanj se drenira duktusom čiji se otvor završava na površini bradavice.

2)Potpora za žljezdano tkivo je fibrozno tkivo u koje su uključeni suspenzorni ligamenti koji povezuju kožu i fasciju smještenu u ležištu dojke

3)Masno tkivo oblaže dojke i dominanantno je u površnoj i perifernoj regiji.

Proporcija ovih tkiva u dojci varira sa starošću, općom uhranjenošću, nasljednim i drugim faktorima. Na površini areole nalaze se kružna sitna ispupčenja koja predstavljaju Mongomerijeve žlijezde (lojne žlijezde). Bradavica i areola dobro su snabdjevene glatkim mišićima koji pomažu pražnjenju mlijeka iz duktusa za vrijeme dojenja. Prilikom palpacije ovog dijela dojke bradavica postaje manja, čvršća i uzdignuta a areola nabrana. Ovo predstavlja normalan refleks glatkih mišića, i treba ga imati na umu prilikom izvođenja palpacije. Dojke zrele odrasle žene mogu biti mekane ali se obično difuzno može napipati žljezdano tkivo u vidu manjih nodulusa ili čvoriča. Ova fiziološka nodularnost često je bilateralna (obostrana). Nodularnost je obično veća u vrijeme pred menstruaciju i tada dojke postaju veće, napetije a mogu biti i bolne na dodir.Dojke starijih žena se smanjuju u veličini, žljezdano tkivo atrofira i zamjenjuje ga masno tkivo (involutivne promjene na dojkama). Dojke postaju mlitave i opušteno vise uz prednji zid grudnog koša.Limfa iz dojki se najvećim dijelom drenira ka aksilama, zbog čega je veoma važno poznavanje aksilarnih limfnih čvorova. Centralni aksilarni nodusi su najčešće palpabilni. Oni su smješteni visoko u aksili, duž zida grudnog koša, i na sredini između prednjeg i zadnjeg aksilarnog nabora. U njih se drenira limfa iz druge tri grupe limfnih čvorova.Pektoralna (ili prednja) grupa čvorova smještena je duž donje ivice m.pectoralis maiora unutar prednjeg aksilarnog nabora. Ovi čvorovi dreniraju prednji zid grudnog koša i najveći dio dojki. Subkapsularna (ili zadnja) grupa limfnih čvorova smještena je duboko duž zadnjeg nabora aksilarne jame. Ovi čvorovi dreniraju zadnji zid grudnog koša i dio nadlaktice. Lateralna grupa limfnih čvorova je smještena duž gornjeg dijela humerusa. Ovi čvorovi dreniraju uglavnom

nadlakticu. Limfa iz centralnih aksilarnih čvorova drenira se u infraklavikularne i supraklavikularne žlijezde. Ipak, treba napomenuti da se cjelokupna limfa iz dojki ne drenira u aksilu, tako da zavisno od lokalizacije lezije u dojkama maligne stanice ili uzročnici infekcije mogu direktno preći u infrakalvikularne čvorove ili direktno u duboke kanale grudnog koša.Klinički pregled dojki izazivaju neprijatan osjećaj u većine žena, što uvijek treba imati na umu, i zbog čega pristup pacijentici mora biti pažljiv i sa puno razumjevanja za njena osjećanja. Za inspekciju dojki potrebno je imati potpunu preglednost dojki i grudnog koša. Prije nego pristupimo kliničkom pregledu dojki potrebno je razgovarati sa pacijenticom:npr. Pitati:

„Da li ste zapazili kakve promjene na dojkama?“

„Da li su te promjene bolne ili ne,“

„Da li se veličina tih promjena mijenja zavisno od menstrualnog ciklusa“ i

„Da li radi samokontrolu dojki‘“

Prije pregleda potrebno je objasniti pacijentici na koji način ćete pregledati dojke. Najbolje vrijeme za pregled dojki je 1-2 sedmice poslije menstrualnog ciklusa (jer su dojke predmenstrualno otečene i mnogo nodularnije). Ukoliko se nađe suspektan čvor u dojci za vrijeme menstrualne faze potrebno je ponoviti pregled za kasnije. trudnoća, izlaganje jonizirajućem zračenju, itdU faktore rizika za nastanak karcinoma dojke ubrajaju se:

straost,

raniji karcinom jedne dojke,

pozitivna porodična anamneza karcinoma dojke,

kasna menopauza

Inspekcija dojki obavlja se u sjedećem položaju, sa svučenom odjećom do struka i rukama pored tijela. Inspekcijom posmatramo:

izgled kože (boja, debljina kože i neuobičajeno izražene pore koje mogu pratiti opstrukciju limfnih sudova),

veličinu i simetričnost dojki (male razlike u veličini su normalne),

konture obje dojke (zapaziti ulegnuća, izbočenja ili zaravnjenja).

obavezno komparirati jednu dojku sa drugom.

Zatim prelazimo na inspekciju bradavica. Obavezno zapaziti:

oblik,

veličinu i

prisustvo sekrecije iz bradavica.

Ponekad su bradavice uvućene ispod površine areola, a nekada su izbočene iznad polja areolarne regije. Pojava zaravljene ili uvučene bradavice ukazuje na retrakciju bradavice (što može biti suspektno na karcinom). Inspekcija dojki zahtijeva da se bolesnik postavlja u različite položaje. Prvi položaj je da se bolesnica postavi u sjedeći položaj sa rukama opruženim nadole. U ovom položaju pomnatra se da li su bradavice iste visine, da li postoji uvučenost , ispupčenost ili naboranost kože u vidu naranđe.U drugom položaju boesnica drži uzdignute ruke. U tom položaju posmatra se postojanje uvučenosti ili podignutosti bradavica, fiksiranost žljezdanog tkiva

za grudnu fascijuU trećem položaju bolesnica postavlja šake na predio zgloba kuka što dovodi do zatezanja m.pectoralis majora, u ovom položaju se gleda fiksiranost žljezdanog tkiva za fasciju. kada su dojke velike i viseće bolesnica treba da se nagne malo naprijed.Četvrti položaj u kojem bolesnica leži na leđima sa rukama postavljenim iznad glave i u tom položaju liječnik ispruženom (ravnom) šakom pritiska dojku prema zidu grudnog koša, u ovom položaju se ističu tumorske mase tako da ih je lakše razlikovati. U ovom položaju razlikuju se čvrste formacije masnog i žljezdanog tkiva od čvorastih tumefakcija u dojci.Ponekad da bi se konstatovala nevidljiva retrakcija dojke potrebno je zamoliti pacijenticu ili da podigne ruke iznad glave ili da osloni ruke na kukove. Ovakvi položaji dovode do kontakcije grudnih mišića (m.pectoralis), i ukoliko postoji lezija koja je udružena sa fibroznim promjenama koje zahvataju kožu i fasciju (koja pokriva m.pectoralis), doći će do pojave ulegnuća zahvaćene regije (zbog kontrakcije m.pectoralisa).Ponekad se koriste i drugi postupci prilikom inspekcije. Ukoliko su dojke velike i viseće treba zamoliti pacijenticu da se u stojećem stavu savije unaprijed držeći se za naslon stolice ili ruke ispitivača. Ovaj položej može pokazati asimetričnost dojki ili bradavica, koje nisu vidljive u drugim položajima.Palpacija dojki izvodi se u ležećem položaju, sa podignutim rukama iznad glave. Ukoliko su dojke male potrebno je postaviti jastuk pod rame one strane dojke koju pregledamo. Ovakav postupak olakšava da dojke leže iznad grudnog koša i omogućava da se lakše nađu mali čvorovi (ukoliko postoje).Palpacija se uvijek izvodi sistematski, sa prstima postavljenim na dojke, i laganim pritiscima pokreta rotacije pažljivo pregledati unutrašnjost cijele dojke uključujući i periferiju, kao i lateralni dio ka aksili i areolu.

Palpacija se uvijek izvodi na isti način od klavikule do regije ispod dojki, i od srednje strenalne linije do zadnje aksilarne linije kao i regiju aksila.Palpacija se može osim pokretima rotacije izvoditi i u obliku cikličnih krugova ili serija paralelnih linija.

Konzistenciji dojki

normalna konzistencija varira, zavisno od dijela dojke koji se palpira, proporcije masnog i žljezdanog tkiva

Osjetljivost

dojke su premenstrualno napete i pojačano osjetljive što predstavlja normalan nalaz

nodusi – prisustvo čvoriča ili solitarnih čvorova u dojkama zahtjeva opisivanje oblika (okrugao, diskoidan, pravilan, nepravilan), lokalizacije u odnosu na kvadrant ili kazaljke na satu sa razdaljinom u odnosu na bradavicu izraženu u centrimetrima, bolnu osjetljivost, pokretljivost promjene u odnosu na kožu, pektoralnu fasciju i grudni koš.

Zatim, palpiramo bradavice.

Normalno su bradavice elastične. Zadebljala bradavica i gubitak elastičnosti ukazuje na prisutvo patološke lezije. Palpaciju izvodimo tako da između palca i kažiprsta lagano pritiskamo bradavicu i okolnu areolu zbog utvrđivanja prisustva iscjedka iz dojke. Ukoliko se na pritisak pojavi iscjedak potrebno je navesti boju, konzistenciju, količinu iscjedka kao i mjesto gdje se iscjedak pojavljuje.Pregled dojki u muškarca uključuje: inspekciju, palpaciju bradavice i areole zbog utvrđivanja ili isključivanja postojanja čvorova, otoka ili ulceracija. Ako postoji uvećanje jedne ili obje dojke neophodno je napraviti razliku između mekog masnog (gojaznost) i čvrstog žljezdanog tkiva (ginekomastija-gynecomastia).

Pregled aksile uključuje inspekciju i palpaciju.

Inspekcijom aksile posmatramo: kožu (boju, neuobičajene pigmentacije, prisustvo osipa ili drugih tvorbi). Prilikom palpacije aksila potrebno je zamoliti bolesnika da se relaksira sa opuštenim rukama naniže. Ispitivač pridržava zglob ručja ili podlaktice i skupljenim i opruženim prstima palpirati: ka vrhu aksilarne jame, zatim pritisnuti prstima prema zidu grudnog koša i naniže i pokušati palpirati centralni nodus. Kada se palpira lijeva

aksilarna jama koristi se desna ruka ispitivača a kada se palpira desna aksilarna regija koristi se lijeva ruka ispitivača. Kada se palpiraju pektoralni limfni čvorovi potrebno je zahvatiti prednje aksilarno polje između palca i prstiju i prstima palpirati unutar ivice pektoralnog mišića; kada se palpiraju lateralni limfni čvorovi palpirati od vrha aksilarne jame duž gornjeg dijela humerusa a za palpaciju subkapsularnih limfnih čvorova potrebno je stati iza pacijenta i prstima palpirati unutrašnje mišiće zadnjeg zida aksilarne regije. Obavezno je palpirati infraklvikularne i supraklavikularne limfne čvorove. Normalano lijeva dojka žene je nešto veća od desne dojke. Dojke se prolazno uvećavaaju za vriijeme menstruacije i u trudnoći. Bradavice imaju kupast ili cilindričan oblik. Koža koja prekriva bradavicu je naborana i pigmentirana, hrapava i ima papile koje sadrže otvore mliječnih žlijezda. Koža oko bradavice naziva se areola. Pigmentacija areola i bradavica varira od ružičaste do mrke boje. Manja uzdignutost površine areole uvjetovana je lojnim žlijezdama (Montgomeryeva žlijezda). Ove žlijezde luče masni sekret koji štiti bradavicu od sušenja, što je naročito bitno kod dojenja.

Klinički pregled srca i krvnih žila

Za utvrđivanje normalnih osobina srca i krvnih sudova kao i njihovih poremećaja potrebno je poznavanje njihovih topografskih odnosa prema drugim organima i međusobno. Posebno je važno poznavati projekciju srca i velikih krvnih sudova na zidu grudnog koša. Srce je smješteno ispred račvanja traheje.Srce normalnog oblika u grudnom košu leži koso iza gornje 2/3 sternuma,2/3 srca nalaze se lijevo od prednje srednje linije (linea mediana anterior),Bazu srca čini aorta i njen luk. Pruža se od donje ivice hrskavice II rebra lijevo do gornje ivice hrskavice III rebra desno (gornju ivicu srca - bazu srca predstavlja luk aorte). Aorta se grana ispred i preko lijevog bronha od sprijeda prema straga (pozadi). Između aorte i lijevog glavnog bronha nalazi se lijevi povratni laringealni nerv (n.recurrens laringeus sin.). srca se nalazi baza srca-II R lijevo-IIIR desno .Vrh srca - V međurebarni prostoru, oko 7-9cm udaljeno od lineae mediane ant. Lijeva granica srca pruža se koso od lijeve ivice sternuma u II mrp do vrha srca (odnosno V mrp). Ona je u obliku 2 luka, tako da:

gornji luk čini aorta

a donji lijeva komora.

Desna granica srca se nalazi duž desne ivice sternuma (od gonje ivice hrskavice III rebra). Desna strana srca je u obliku 2 luka:

gornji luk je uzlazni dio aorte

a donji desna pretkomora.

Gornja ivica granice srca (baza srca) nalazi se u II mrp, a predstavlja je luk aorte. Donja granica aortalnog luka obično je u visini pripoja II rebra za sternum. Donja ivica srca leži na dijafragmi. Na stražnjoj strani grudnog koša srce se projicira između VI i VIII torakalnog kralježka Najveći dio predsrčanog predjela pripada desnoj komori i desnoj pretkomori. Uzak pojas ivice i vrh srca pripadaju lijevoj komori, dok bazu srca, kao što je ranije navedeno čini luk aorte. Liijevo plućno krilo sa pleurom pokriva srce, izuzev malog gornjeg dijela desne komore koji se nalazi neposredno uz lijevu ivicu grudne kosti. Srce je smješteno u prednjem medijastinumu između 2 plućna krila ispred ezofagusa iza grudne kosti i svojim donjim zidom (stražnji) naliježe na dijafragmu.Smjer glavne osovine srca je kosi odozgo nadole i slijeva u desno oko +40°, tako da DK sa plućnom art.stoji naprijed LK sa lukom aorte pozadi .Srce je smješteno u sredogruđu ili medijastinumu Projekcije medijastinuma na prednjoj strani grudnog koša u stvari su projekcije organa smještenih u njemu tj. traheje, glavnih bronha, timus, srca i velikih krvnih sudova. Dio traheje odgovara gornjem dijelu medijastinuma i projicira se na grudnoj kosti od gornje ivice manubrijuma do visine II mrp gdje se projicira njeno račvište. U medijastinumu traheja ima položaj koso naniže i unazad. Traheja se sa stražnje strane grudnog koša projicira između gornje ivice III i gornje

ivice V torakalnog kralježka. Glavni bronhi se projiciraju na prednjoj strani grudnog koša u prostoru između donje ivice II i donje ivice III rebarne hrskavice. Glavni bronhi sa stražnje strane grudnog koša se projiciraju u visini VI i VII torakalnog kralježka .Jednjak se projicira između gornje ivice II do donje ivice IX ili X torakalnog kralježka. Veliki krvni sudovi se projiciraju na prednjoj strani zida grudnog koša u kvadratu koji se pruža od gornje ivice manubrijuma i linije koja spaja donje ivice obje hrskavice III rebara, a bočne strane kvadrata su 2 vertikalne linije udaljene 1,5-2cm od sternuma (parasternalne linije).Srednju trećinu ovog kvadrata zauzima aorta i lijeva bezimena vena, desnu trećinu zauzima gornja šuplja vena i desna bezimena vena , lijevu plućna arterija . Srčana vrećica (perikard) pokazuje topografske odnose kao i srce. Prednja strana perikarda pokrivena je plućima osim u srednjem dijelu koji se nalazi u projekciji između V i VI međurebarnog prostora iza grudne kosti.Položaj srca varira zavisno od:

oblika grudnog koša (odnosno konstitucije)

položaja dijafragme i

disajnog ciklusa (inspirijuma ili ekspirijuma).

Osobe sa uskim izduženim grudnim košom ili spuštenom dijafragmom imaju vertikalno položeno (tzv.“viseće srce“), dok je srce u osoba sa kratkim, širokim grudnim košom, ili podignutom dijafragmom, skoro horizontalno položeno. Srčana ušća se nalaze u predjelu između III mrp i V mrp sa lijeve strane grudnog koša. Ali zvučni fenomeni (tonovi, šumovi) koji se stvaraju na pojedinim ušćima najbolje se čuju na drugim mjestima. Ta mjesta se označavaju kao mitralno, trikuspidalno, aortalno i pulmonalno polje. Zvučni fenomeni sa mitralnog ušća najbolje se čuju u V mrp jedan prst unutar medioklavikularne linije aortalnog ušća najbolje se čuju u II mrp desno uz sternum i III mrp lijevo uz sternum (Erbova tačka). Trikuspidalnog ušća najbolje se čuju u IV ili V mrp desno uz sternum plućne arterije najbolje se čuju u II mrp lijevo uz sternum . Objektivni (fizikalani) pregled srca i velikih krvnih žila zahtijeva korištenje svih metoda kliničkog pregleda (inspekcija, palpacija, perkusija i auskultacija), jer one imaju veliki značaj kako za utvrđivanje normalnih osobina ovih organa tako i u pronalaženju odgovarajućih znakova bolesti.

Inspekcija

Ima za cilj da utvrdi objektivne znakove koji se javljaju u određenim bolestima: Stav i aktivnost bolesnika ,ispupčenost predsrčanog predjela, uvlačenje predsrčanog predjela, udar srčanog vrha, pulsacije predsrčanog predjela .Za uspješnu inspekciju potrebno je: skinuti gornji dio odjeće (svući odjeću sa gornjeg dijela tijela). Inspekcija se mora obavljati u dobro osvjetljenoj i toploj prostoriji. Predsrčani predio mora biti dobro osvjetljen. Inspekcija predsrčanog predjela se može obavljati u tri položaja:

stojeći,

sjedeći i

ležeći položaj.

U sjedećem položaju ispitivana osoba je malo nagnuta naprijed, predsrčani predio se osvjetljava sa prednje strane. Ispitivač se postavlja ispred pacijenta, tako da su mu oči u visini predsrčanog predjela, i inspekcija se obavlja direktnim posmatranjem ovog predjela iz različitih uglova. Prvo se posmatra vrh a zatim baza predsrčanog predjela, i to prvo za vrijeme mirnog disanja (norm. disanja ispitivane osobe). Zatim se ispitivač postavlja sa desne strane i nakon toga zamoli pacijenta da maksimalno udahne (max.inspirijum) i zadrži disanje, i na kraju da maksimalno izdahne i također zadrži izdisaj. Najzanačanjnija inspekcija se obavlja pri maksimalnom izdisaju jer je tada srce najbliže prednjoj strani grudnog koša (predsrčani predio).Inspekcijom je potrebno utvrditi osobine vrha i baze predsrčanog predjela:

ispupčenost ili uvučenost predsrčanog predjela

mjesto udara srčanog vrha (mjesto maksimalnog srčanog udara), i

eventualno postojanje pulsacija u zdravih osoba i bolesnika.

Ispupčenost predsrčanog predjela javlja se u osoba sa urođenom srčanom manom, koja dovodi do hipertrofije desne komore. Drugi uzrok ispupčenja predsrčanog predjela može biti stečena srčana mana u djetinjstvu usljed preležane reumatske bolesti srca. Oba ova stanja javljaju se kod uvećanja srca koje dovodi do ispupčenja rebara jer su ona u maldih ljudi lako savitljiva. Ispupčenost predsrčanog predjela javlja se i u osoba sa oboljenjem zida grudnog koša kao posljedica rahitisa ili poliomijelitisa. Ponekad se ispupčenje presrčanog predjela može javiti i u bolesnika sa aneurizmom aorte različite etiologije.Mjesto maksimalnog srčanog udara (ictus cordis) je predio u kojem se srce za vrijeme sistole podiže nagore i svojim vrhom udara u zid grudnog koša. Inspekcijom se utvrđuju osnovne osobine ictusa cordisa (IC):

njegova lokalizacija ,

širina i jačina (snaga) i

ritmičnost udara. Lokalizacija IC je u V međurebarnom prostoru sa lijeve strane, neposredno unutar medioklavikularne linije.

Širina IC u zdravih osoba je oko 2cm u prečniku, što odgovara površini jagodice prsta. Udar srčanog vrha se ne vidi kada srce udara direktno u rebro. Osobine srčanog udara zavise od mnogobrojnih faktora (položaj tijela, disanje, uhranjenost, životno doba, konstitucija).

Palpacija predsrčanog predjela

Najčešće služi da potvrdi nalaze nađene inspekcijom. Odnosno pruža značajne dopunske informacije za ranije urađenu inspekciju i omogućava prikupljanje palpatornih utisaka i utisaka treperenja. Ona također ima za cilj da utvrdi ili otkrije nenormalne pojave koje nisu bile zapažene tokom inspekcije predsrčanog predjela, zbog čega ima veliki značaj u objektivnom pregledu. Palpacija predsrčanog predjela obavlja se u dva položaja ispitivane osobe, i to sjedeći i ležeći. Sjedeći položaj znači da pacijent sjedi na stolici i da se blago (umjereno) nagne naprijed. Dlan desne ruke se postavlja tako da pokrije najveći dio srčanog predjela (tj.predio između II i V mrp sa lijeve strane grudnog koša. Palpacija se može obaviti u dva akta i to tako da se dlan najprije stavi u predjelu udara srčanog vrha (V međurebarni prostor) a zatim se dlan postavlja iznad baze (gornjeg dijela) predsrčanog predjela. Prvo se radi palpacija znakova koji su uočeni tokom inspekcije a zatim se palpira svaki dio predsrčanog predjela. Palpacija je metoda koja se često podešava prema osobinama koje se utvrđuju.

Trill

Tokom strujanja krvi kroz normalan srčana ušća nema nikakvog trperenja.Ukoliko krv teče kroz uži u širi prostor (suženje AV ili arterijskih ušća) stvaraju se vibracije koje se mogu osjetiti palpacijom Riječ thrill je engleska riječ koja označava drhtaj. Thrill se obično opisuje kao osjećaj koji se doživljava kada se dlan ruke stavi na grudni koš mačke koja prede (zbog toga se ovaj fenomen u francuskom jeziku naziva „femissement cataire-zvuk mačijeg predenja“). Sličan osjećaj se dobije kada se pipa grudni koš neke osobe koja priča za vrijeme pipanja grudnog koša. Npr. pri palpaciji „thrilla“ (treperenja) uzrokovanog stenozom aorte ispitivana osoba se postavlja u sjedeći položaj, malo nagnuta naprijed a dlan se postavlja u II međurebarni prostor desno. Palpacija thrilla koja je uslovljena stenozom mitralnog ušća obavlja se u predjelu srčanog vrha kada ispitivana osoba leži u lijevom bočnom položaju (tzv.“lijevi decubitus“ ili Išarov položaj) . Kod ispitivanja treperenja (thrilla) predsrčanog predjela palpacija treba da omogući utvrđivanje:

njegove lokalizacije i

vremena javljanja tokom srčanog ciklusa (sistola, dijastola, sist.-dijastol.) .

Sistolno treperenje: nastaje za vrijeme kontrakcije srca - faza istiskivanja krvi iz srca i vremenski se podudara sa ictusom i pulsnim valom u arterijipo mjestu nastanka može se osjetiti:

na vrhu srca, mezokardijumu i bazi

Sistolno treperenje u mezokardijumu osjeća se najbolje iznad samog sternuma u predjelu spoja IV R lijevo i desno od sternuma .Sist.treperenje na bazi-stenoza aortalnog ili pulmonalnog ušća.Aortalni trill – stenoza aort.ušća- II mrp desno pored sternuma, jugulum i duž karotidnih art.Pulmonalni trill- stenoza pulm.ušća-II mrp lijevo iznad Erbove tačke pored sternuma

Dijastolno treperenje Nastaje za vrijeme punjenja komora, tokom prelaska krvi iz pretkomora u komore kroz suženo mitralno ili trikusp.ušće.Dijast.trill mitralne stenoze-ictus cordis. Dijast.tril trikusp.stenoze- predio vrha proces.ksifoideusa

Sistolno-dijastolno treperenje

Javlja se kada postoji komunikacija art. i venskog krvnog suda, kada krv zbog razlike u pritiscima stalno curi iz art. u venski krvni sud stvarajući vibracije (ductus art.persistens-II mrp lijevo)

AV fistula

Aneurizma krvnog suda

Prilikom obavljanja palpacije ispitivač treba obavezno od ispitivane osobe da zahtijeva da maksimalno izdahne vazduh, jer ekspirijum omogućava istiskanje zraka iz dijela pluća koje pokriva srce tako da to omogućava približavanje srca zidu grudnog koša i bolju palpaciju određenih osobina.Palpacijom se može utvrditi i perikardno i pleuralno trenje (iako se ova dva fenomena uglavnom utvrđuju auskultacijom predsrčanog predjela). Perikardno trenje je sinhrono sa srčanim ciklusom, i povremeno se osjeća zavisno od položaja bolesnika, i zbog toga je potrebno palpirati perikardno trenje u raznim položajima bolesnika. Pleuralno trenje se osjeća samo prilikom disanja a iščezava kada bolesnik zaustvi disanje, dok se perikardno i dalje pipa.Kod palpacije mjesta udara srčanog vrha (ictus) potrebno je utvrditi:

lokalizaciju (mjesto) udara srčanog vrha,

njegovu širinu i

jačinu.

Ujedno palpacija omogućava i utvrđivanje poremećaja ritma i frekvencije. Tačna lokalizacija ictusa se bolje utvrđuje palpacijom nego inspekcijom. Kod žena sa voluminoznim dojkama je potrebno zamoliti pacijenticu da lijevom rukom podigne lijevu dojku nagore i na taj način omogući ispitivaču palpaciju ictusa kao i da procjeni njegove osobine.Palpacija ictusa (udar srčanog vrha) daje pouzdane podatke kada ispitivana osoba leži na lijevoj strani (lijevi decubitus) Za palpaciju baze predsrčanog predjela ispitivana osoba sjedi blago nagnuta prema naprijed uz maksimalan ekspirijum i zadržavanje disanja za određeno vrijeme. Ictus pripada lijevom srcu nalazi se u Vmrp 1cm unutar medio.klav.linije. S promjenom položaja pomjera se i lokalizacija iktusa. U lijevom bočnom položaju pomjera se 2-3cm ulijevo. Podignuta dijafragma-pomjeren u IV mrp . Pomjeranje IC kod hipertrofije i dilatacije LK. Palpacija srčanog vrha (tačno utvrđuje njegovu lokalizaciju, njegovu širinu i jačinu širina udara je jasno ograničena i može da se pokrije jagodicom prsta

Perkusija

Perkusija predsrčanog predjela može se obavljati u ležećem i sjedećem položaju. Ispitivana osoba za izvođenje perkusije se postavlja u ležeći položaj, leži na leđima i lijevu ruku podigne za 90˚. Kada se ispitivana osoba nalazi u sjedećem položaju lijevu ruku treba da stavi na bočnu stranu grudnog koša. U žena sa voluminoznim dojkama u sjedećem položaju lijevom rukom podiže dojku kako bi omogućila obavljenje perkusije.

Ispitivač se postavlja sa desne strane ispitanika. Prilikom perkusije predsrčanog predjela dobijaju se dva različita zvuka na granici između pluća i srca. Perkusija pluća daje jasan (sonoran) zvuk, dok se na granici srca dobija tmuo zvuk. To je granica tzv. relativne srčane tmulosti, koja u biti predstavlja stvarnu veličinu srca. Apsolutna srčana tmulost (muklina) predstavlja samo onaj dio srca koji nije pokriven plućnim tkivom. Određivanje granica srca podrazumjeva određivanje relativne i apsolutne srčane tmulosti. Lijeve granice relativne i apsolutne srčane tmulosti su blizu, jer je ta ivica pokrivena manjim slojem plućnog tkiva. Desna granica apsolutne tmulosti nalazi se oko 3cm udaljena od prednje medijalne linije ulijevo u V mrp.Lijeva granica srca u zdravih osoba nalazi se u V m.r.p. 1-2cm unutar medioklavikularne linije. Perkusija lijeve granice srca izvodi se od prednje pazušne linije VI, V, IV, III, i II m.r.p. Prst plesimetar postavlja se u mrp paralelno sa pravcem rebara, počev od prednje aksilarne linije. Zatim se prst postepeno od prednje pazušne linije pomjera prema prednje srednjoj liniji (linea mediana anterior) uz stalnu perkusiju i ocjenjujući kvalitet zvuka. Mjesto u svakom međurebarnom prostoru gdje se sonoran zvuk mijenja u tmuo zabilježi se, odnosno na mjestu gdje sonoran zvuk prelazi u tmuo nalazi se granica srca. Gornji dio srca sa lijeve strane i desna ivica su u širem sloju pokriveni plućnim tkivom koje sadrži vazduh, i zbog toga se u tim granicama perkusijom najprije dobije manje tmuo (potmuo) zvuk .

Lijeva granica srca:

u V m.r.p. u zdravih osoba nalazi se udaljena 7-9cm ulijevo od srednje prednje linije ,

u IV mr.p. 5-7cm a

u III m.r.p. 2-4cm. od srednje prednje linije.

Kod određivanja desne granice srca potrebno je prvo odrediti gornju granicu jetre perkusijom kroz desnu parasternalnu liniju. Zatim se perkutuje IV, III i II m.r.p. sa desne strane polazeći nekoliko centimetara spolja od desne ivice grudne kosti. Desna granica se normalno nalazi oko 4cm udaljena udesno od srednje prednje linije u svim međurebarnim prostorima. Gornja granica srca se određuje nakon određivanja desne i lijeve granice. Izvodi se počev od II m.r.p. sa lijeve i desne strane parasternalno, zatim se perkutuje preko manubrijuma (drške grudne kosti) i gornjeg dijela tijela grudne kosti (corpus sterni). Ona se u zdravih osoba nalazi u II m.r.p. u sternalnom dijelu širine oko 5cm a odgovara gornjoj granici velikih krvnih žila (aorta, plućna arterija). Ove granice se teško određuju izuzev u slučaju uvećanja krvnih žila (aorte i plućne arterije) ili u bolesnika sa velikim perikardnim izljevom. Donja granica srca se ne može određivati zbog položaja srca na jetri koja je također čvrst i bezvazdušan organ. Postoji i direktna perkusija (Hooverova metoda perkusije) izvodi se tako da ispitivač slabo raširene i umjereno učvršćene prste i palac desne ruke postavi u predsrčani predio. Desna ruka ispitivača se oslanja na zid grudnog koša u tri tačke hipotenar, vrh palca i jagodica malog prsta. Srednji prst desne ruke koristi se kao čekić i perkusija se obavlja njegovim podizanjem i udaranjem. Srednji prst se savija samo u metakarpofalangealnom zglobu. Vrh srednjeg prsta što kraće zadržavati na površini predsrčanog predjela, kako bi se izbjeglo prigušenje treperenja zida. Ovaj metod je brži i manje zamoran od indirektne (bimanuelne) perkusije a ujedno mnogi smatraju da se na ovaj način mogu tačnije odrediti granice pluća i srca u odnosu na indirektnu perkusiju. Određivanje lijeve, desne i gornje granice srca obavlja se na isti način kako je to ranije opisano.

Auskultacija

Auskulatacija je najznačajnija metoda u fizikalnom pregledu srca. Ona je glavna metoda koja omogućava otkrivanje urođenih i stečenih srčanih mana. Auskultacija zahtjeva pravilnu primjenu njene metodologije, zbog čega je prvensteveno potrebno teorijski naučiti a nakon toga praktično steći potrebno iskustvo u utvrđivanju auskultatornog nalaza u bolesnika i pravilno tumačenje njegovog kliničkog značenja. Prije početka izvođenja ove metode potrebno je skinuti gornji dio odjeće ispitanika, jer se stetoskop ne može koristiti ako je grudni koš pokriven odjećom. Prostorija u kojoj se obavlja auskultacija kao i membrana stetoskopa moraju biti topli, i mora vladati tišina. Osjećaj hladnoće i drhtanje ispitanika nepovoljno utiču na auskultaciju i čine je neprimjenljivom. Prije početka auskultacije potrebno je naučiti principe pravilne upotrebe stetoskopa.Auskultacija srca po pravilu obavlja se u tri osnovna položaja: sjedeći, ležeći na leđima, i ležeći na lijevoj bočnoj strani-lijevi decubitus. Auskultacija se obavlja u istim položajima kao palpacija i perkusija predsrčanog predjela.Auskultacija srca se koristi za utvrđivanje osobina:

srčanih tonova,

srčanog ritma,

frekvencije i

eventualnih šumova u zdravih osoba i bolesnika.

Pri auskultaciji baze predsrčanog predjela ispitivana osoba se postavlja u sjedeći položaj, umjereno nagnuta naprijed. U tom položaju se obavlja kada se žele utvrditi osobine tonova i šumova koji nastaju u velikim krvnim žilama (aorta i a.pulmonalis). Kada se auskultira predsrčani predio u zdrave osobe čuju se jasno zvučne pojave uslovljene aktivnošću komora. Aktivnost pretkomora u zdravih osoba ne ispoljava se zvučnim pojavama. Disajni zvuci ometaju auskultaciju srca, zbog toga se zahtijeva da bolesnik zaustavi disanje za vrijeme pregleda. Disanje je najbolje zaustaviti u ekspirijumu jer je tada srce najmanje pokriveno vazdušnim tkivom pluća pa se zvuci bolje čuju. Svaka fizička aktivnost dovodi do promjena frekvencije rada srca i srčanog ritma zbog čega je potrebno auskulatciiju obavljati nakon mirovanja osobe (određeni vremenski period). Rad srca može da se osluškuje iznad cijelog predsrčanog predjela. Ipak, svaku auskultaciju treba obavljati iznad određenih njegovih dijelova u kojima se najbolje čuju zvučne pojave nastale na pojedinim srčanim ušćima. Iskustvo je pokazalo da se srčani tonovi odnosno šumovi koji nastaju na pojedinim srčanim ušćima bolje čuju u predjelima koji su udaljeni od njihovog anatomskog položaja. Ta područja se nalaze na određenom rastojanju od anatomske lokalizacije odgovarajućeg srčanog ušća, obično u pravcu kretanja krvi. Ova područja gdje se auskultiraju zvučni fenomeni sa pojedinih srčanih ušća nazivaju se auskultatorna polja ili tačke. Mitralno ušće je lokalizirano na lijevoj strani u V m.r.p. 1-2cm unutar medioklavikularne linije. Trikuspidalno ušće se projicira na desnoj polovini na mjestu spajanja tijela i ksifoidnog nastavka grudne kosti. Pulmonalno ušće se nalazi u II m.r.p. uz lijevu ivicu grudne kost a aortalno u II m.r.p. uz desnu ivicu grudne kosti. Zvučne pojave (fenomeni) aortalnog ušća auskultiraju se i u III m.r.p.lijevo uz ivicu grudne kosti. Auskulatacija započinje prvo kada osoba leži na leđima, i tada se auskultiraju tačke sva četiri srčana ušća. Ušće pulmonalne arterije i trikuspidalno smješteni su blizu grudnog koša, dok su aortalno i mitralno ušće postavljeni dublje u grudnom košu.

Auskultacija se započinje iznad mjesta udara vrha srca odnosno auskulatcijom mitralnog ušća., zatim trikuspidalnog, plućne art. i na kraju aorte. Isti redoslijed auskultacije se ponavlja u svim položajima. U lijevom bočnom položaju bolje se čuju zvučne pojave sa mitralnog ušća.U sjedećem položaju bolje se čuju zvučni fenomeni koji nastaju u aortalnom i pulmonalnom ušću. Auskultacijski nalazi srčanih tonova ili šumova se detaljno opisuju:

jačina, jasnoća i trajanje

uz napomenu u kom položaju je ispitivana osoba bila kao i

u kom dijelu disajnog ciklusa (inspirijum ekspirijum ) je obavljena auskulatcija.

Uspijeh auskulatcije je veći:

ako se ona pažljivo izvodi,

kada se više puta ponavlja i

kada se sprovodi određena tehnika i redoslijed.

Redoslijed auskultacije je sljedeći:

1)utvrđuje se ritam (srčana akcija je ritmična, srčani ciklusi slijede jedan za drugim u pravilnim vremenskim razmacima) 2)frekvencija (učestalost broj srčanih ciklusa) srčanog rada ili njihovi poremećaji, 3)zatim se utvrđuje I i II srčani ton i njihove osobine (kvalitet, jačina, visina, i dužina trajanja) pri tome se određuje da li je I ton normalan pojačan ili oslabljen, onda se utvrđuju na isti način osobine drugog tona i na kraju uspoređuju prvi i drugi ton na različitim ušćima.,

4) onda se utvrđuje promjene osobina srčanih tonova (udvojenost, pojava drugih tonova), na kraju se auskultira eventualno postojanje šumova (njihova lokalizacija, sistola, dijastola, pojedina ili sva ušća i mjesto najbolje čujnosti šumova – punctum maximum šumova). Često postoje teškoće da se utvrdi koji dio srčanog ciklusa pripada sistoli a koji dijastoli. To se naročito dešava kada je srčana akcija izrazito ubrzana jer je tada trajanje sistole i dijastole gotovo podjednako. Za razlikovanje sistole od dijastole možemo se poslužiti sljedećim postupkom, tako da istovremeno pri auskultaciji srčanih ušća palpiramo udar srčanog vrha (ictus cordis) ili puls karotidne arterije, jer se i udar ictus cordisa i karotidne arterije javljaju sa sistolom komora, odnosno sa prvim srčanim tonom. Također u ovom razlikovanju može poslužiti i auskulatacija baze srca. Drugi srčani ton je onaj koji se bolje čuje pauza iza drugog srčanog tona je dijastola. Kada se utvrdi drugi srčani ton na bazi onda se postepeno membrana stetoskopa pomjera prema vrhu i pamti koji je prvi a koji drugi srčani ton, odnosno koja pauza pripada sistoli a koja dijastoli.

Srčani tonovi

Prilikom auskultacije predsrčanog predjela, neprekidno se čuje nekoliko zvukova koji dolaze u pravilnim određenim vremenskim razmacima. Ovi zvukovi se međusobno razlikuju po jačini i visini. Oni predstavljaju srčane tonove, koji su uslovljeni sa aktivnošću komora. Student prije nego što nauči da razlikuje prvi od drugog srčanog tona obavezno treba da pri auskultaciji predsrčanog predjela napipipati mjesto udara vrha. Pri tome on mora da pažljivo uočava osobine tona koji se javljaju pri udaru srčanog vrha (sistola komora).

To se prvenstveno postiže uvježbavanjem auskulatcije predsrčanog predjela u zdravih osoba. Ukoliko se ictus cordis ne vidi ili ne pipa potrebno je koristiti palpaciju pulsa karotidne arterije za prepoznavanje srčanih tonova. Za pipanje pulsa karotidne arterije ispitivač stavlja kažiprst i srednji prst lijeve ruke između m SCM i traheje.Auskulatacija srca treba da se obavlja na sistematičan način sa ciljem da se dobiju odgovori na sljedeća pitanja: Koji od srčanih tonova je prvi a koji drugi.Osobine prvog srčanog tona (jačina, jasnoća, trajanje,) njegove promjene (pojačanje, oslabljenje, udvojenost).Osobine drugog srčanog tona (jačina, jasnoća trajanje), njegove promjene (pojačanje, oslabljenost, udvojenost).Pauza između drugog i sljedećeg prvog tona odgovara dijastoli komora, i eventualno utvrditi postojanje drugih tonova u dijastoli.Kakvi su ritam, frekvnecija, srčanog rada i eventualni njihovi poremećaji.Auskultacijom predsrčanog predjela obično se čuju dva srčana tona. Prvi srčani ton se čuje na početku sistole komora a drugi na početku dijastole komora. Prvi srčani ton (S 1), kratko traje a odgovara zatvaranju mitralnih i trikuspidalnih valvula a čujan je zbog odbijanja krvi od zalistaka. Istovremeno sa zatvaranjem mitralnih i trikuspidalnih zalistaka dolazi do otvaranja semilunarnih zalistaka na aorti i plućnoj arteriji. Nakon prvog tona nastaje tišina (pauza) i za to vrijeme krv iz komora utiče u aortu i plućnu arteriju. Ta pauza predstavlja sistolu komora. Nakon sistole mišić komora se opušta i počinje dijastola komora, kada dolazi do zatvaranja semilunarnih zalistaka aorte i plućne arterije. Parovi srčanih tonova čuju se kada se auskultira predsrčani predio. Oni se ponavljaju u istim vremenskim razmacima, svaki član para (prvi i

drugi srčani ton) međusobno se razlikuju u jačini i visini. Pojava i čujnost prvog i drugog srčanog tona uslovljeni su kontrakcijom (sistola) i širenjem (dijastola) ventrikula.Pritisak krvi u komorama za vrijeme dijastole dovodi do treperenja ovih zalistaka , koje se prenosi na površinu predsrčanog predjela i čuje kao drugi srčani ton(S 2) .Srčani tonovi se obično nazivaju i imenom ušća na kojem nastaju kada se auskultiraju. Tako, prvi srčani ton koji se čuje iznad mitralnog ušća naziva se mitralni prvi ton M1 a drugi M2. Drugi ton koji se čuje iznad pulmonalnog ušća obilježava se sa P2 a prvi sa P1. Srčani tonovi se najbolje čuju na dijelu predsrčane regije blizu mjesta njihovog nastajanja. Mitralni prvi ton M1 se najbolje čuje na ictusu cordis (mjesto udara srčanog vrha) a drugi srčani tonovi (A2, P2) se najbolje čuju na bazi srca , blizu mjesta svog nastanka. Zbog toga se drugi srčani ton bolje čuje na bazi srca, nego prvi ton.Već smo ranije naveli da u nastajanju prvog srčanog tona zajedno učestvuju i mitralni i trikuspidalni zalisci. Zatvaranje ovih valvula nije uvijek istovremeno, zbog toga je trajanje prvog srčanog tona nešto duže od drugog srčanog tona. Prvi srčani ton različito dugo se čuje na raznim mjestima predsrčanog predjela i najduži je između vrha srca i ivice sternuma u V m.r.p. prvi ton za vrijeme ekspirijuma je duži i jasniji.Drugi srčani ton sačinjavaju komponente semilunarnih zalisaka aorte i plućne arterije. Zvuk aorte je 4-6 puta jači od zvuka plućne arterije i zbog toga se drugi srčani ton (S2) jače čuje u II m.r.p. desno (aortalno ušće) nego u II m.r.p. lijevo (pulmonalno ušće).Prvi srčani ton se javlja na početku a drugi na kraju sistole komora. Drugi način prepoznavanja prvog srčanog tona (S1) je osluškivanje dužine pauze između srčanih tonova . Duža pauza uvijek pripada dijastoli (sve dok je frekvencija srčanog rada manja 100). To znači da ton koji dolazi poslije duže pauze predstavlja prvi srčani ton (S1). Kada postoji asinhronizam u zatvaranju mitralnog i trikusp.ušća, onda se dio prvog srčanog tona koji nastaje nad mitralnim ušćem (mitralna komponenta prvog tona) jasno razlikuje od dijela koji nastaje na trikuspidalnom ušću (trikusppidalna komponenta prvog tona) i takva pojava se naziva rascjepljen ili udvojen prvi srčani ton. Treći srčani ton nastaje neposredno poslije drugog srčanog tona, kada dolazi do otvaranja zalisaka mitralnog i trikuspidalnog ušća što omogućava brzo ulaženje većih količina krvi u prazne ventrikule (to je ona količina krvi koja se nakupila u pretkomorama za vrijeme sistole komora).

Ovaj nagli ulazak krvi u prazne ventrikule može izazvati treperenje malih frekvencija što se čuje kao treći srčani ton (S3).U odraslih zdravih osoba teško se čuje treći srčani ton ali se zato on često čuje u djece i odraslih koji imaju tanak zid grudnog koša (mršave osobe) .Da bi se čuo treći srčani ton potrebno je da se auskulatcija obavlja pažljivo i u apsolutno tihoj prostoriji. Najbolje se čuje kada se auskultira vrh srca ispitivane osobe koja leži na leđima i to na početku ekspirijuma. Treći fiziološki ton se pojačava poslije fizičkog napora ili usljed pritiska na trbuh ili poslije savijanja donjih ekstermiteta ispitivane osobe dok ona leži na leđima.Četvrti srčani ton nastaje zbog sistole pretkomora na kraju dijastole komora. Ova zvučna pojava (S4) ili pretkomorski srčani ton znak je oboljenja srčanog mišića . Međutim , ispitivanja su pokazala da se četvrti srčani ton može čuti dosta često i kod zdravih osoba između 50 i 70 godina života.Važno je prilikom auskultacije zapaziti promjene intenziteta (jačine), kvaliteta srčnih tonova, dužinu trajanja, postojanje eventualne udvojenosti drugog srčanog tona. Oba normalna srčana tona obično se čuju krratko, dok svaki pojačan ili udvojen ton mora trajati duže.

Frekvencija srčanih ciklusa

Učestalost (frekvencija) srčanih ciklusa se može odrediti na više načina:

auskultacijom predsrčanog predjela ,

palpacijom arterijskog pulsa i

elektrokardiografsko određivanje frekvencije.

Određuje se pojavom parova (I i II srčani ton) u toku 1min.Palpacija pulsa nije uvijek pouzdana za procjenu frekvencije (f), jer svaka kontrakcija komora nije dovoljno jaka da bi se odrazila i na pulsuZato odnos f srčanog rada određen auskulatacijom nije u potpunoj koordinaciji sa art.pulsomIzostajanje art.pulsa u odnosu na f srčanih ciklusa (čujnih auskultacijom) naziva se deficit pulsa. Primjer deficita pulsa je fibrilacija atrija-izostanak je uslovljen nedovoljnim punjenjem komora, zbog čega kontrakacija komora ne izaziva art.puls. Najveći broj

poremećaja frekvencije srč.rada utvrđuje se auskulatacijom predsrčanog predjela,a sigurno se potvrđuje sa EKGom Normalno frekvencija srč.ciklusa u zdravih 60-90 u min.Djeca 120 (130-140/min).Fizički rad i duboko disanje povećavaju frekvenciju

Srčani ritam

Srčana radnja zdravih osoba je ritmična (pravilna).Srč.ciklusi dolaze jedan za drugim u pravilnim vremenskim razmacima razlog SA čvor u kojem se impulsi za nastanak srčanog ciklusa (sistole i dijastole) stvaraju u pravilnim vremenskim razmacima . Prenošenje draži je ravnomjerno, što omogućava istovremeno da se obave sistola i dijastola obje pretkomore i obje komoreAktivnost mišića pretkomora se ne ispoljava zvučnim pojavama priliko ausklkultacijeAktivnost komora (sistola i dijastola) se ispoljava I i II srčanim tonom .Zbog toga auskulatacija srč. tonova omogućava da se utvrdi da li je srčana radnja ritmična (pravilna ) ili aritmična (nepravilna) .Poremećaji u nastanku i prenošenju impulsa (draži) iz SA čvora uslovljavaju poremećaje u ritmičnom (pravilnom) radu srca.Svaki poremećaj ritmičnosti rada seca naziva se aritmija .Aritmija je često udružena sa poremećajem srčane frekvencije (što se utvrđuje pažljivom auskultacijom predsrčanog predjela u trajanju od nekoliko minuta)Ritmičan rad srca karakterizira jednaka jačina i visina I i II srč.tona u svim ciklusima (naročito kada osoba zaustavi disanje) .

Ako se postoji aritmija potrebno je utvrditi: Njen odnos sa disajnim ciklusom (inp.,exp)Da li se ona pravilno ponavlja u određenim vremenskim razmacima

Srčani šumovi

Krv ima određenu viskoznost (gustinu).Krv teče određenom brzinom i nečujno kroz srce i krvne sudove.Promjena viskoznosti, brzine kretanja i mehaničke smetnje dovode do poremećaja u kretanju krvi .Promjenjen tok krvi praćen je treperenjem srca ili zidova krvnih žila (arterija). Treperenje se prenosi na površinu tijela iznad mjesta nastajanja, gdje se onda auskultacijom mogu čuti zvuci određenih osobina odnosno šumovi . Šumovi su dodatni zvuci koji se mogu čuti uz srčane tonove prilikom auskulatacije. Uslovljeni su vrtložnim kretanjem krvi u srcu i krvnim sudovima. Poremećaji toka krvne struje su najčešće mehaničke prepreke i promjene na srcu i krvnim žilama (npr.urođene i stečene promjene u srcu i velikim krvnim žilama) . Šumovi se mogu čuti i u zdravih osoba u predsrčanom predjelu kada se ubrza kretanje krvi kod fizičkog napora. Anemija zbog smanjenja viskoznosti krvi uzrokuje pojavu šumova iako nije promjenejna brzina kretanja krvi. Suženje ili proširenje na srcu i krvnim žilama dovodi do pojave šumova. Hrapavi zalisci, ateromatozne kalificirane ploče u zidu velikih arterija, aneurizme art. Normalan položaj srčanih zalistaka tokom sistole uvijek omogućavaju proksimalno laminarno kretanje krvi kroz srčane šupljine . Svaka nenormalnost u funkcioniranju zalistaka dovodi do vrtložnog kretanja krvi i nastanka šumova. Mitralno i trikuspidalno ušće su zatvoreni za vrijeme sistole . Insuficijencija mitr.i trikusp. ušča dovodi do vrtložnog kretanja krvi i stvaranja mitralnog i trikusp. sistolnog šuma. Aortalno i pulmonalno ušće su otvoreni za vrijeme sistole – ukoliko ne mogu da se potpuno otvore zbog stenoze ušća javiće se sistolni šumovi aort. i pulm.ušća . Za vrijeme dijastole mit. i trikus. ušće su potpuno otvoreni.Dok u stenozi su djelomično otvoreni i nastaje vrtložno kretanje krvi što se manifestira pojavom dijastolnih šumova mit. i trik.ušća. Za vrijeme dijastole aort. i pulm. Ušće je zatvoreno potpuno – insuf. dovodi do nepotunog zatvaranja i vraćanja krvi u odgovarajuću komoru – pulm. i aort. dijastolni šumovi-regurgitirajući

Podjela srčanih šumova

Organski

Nastaju zbog organskih promjena zaliscima u toku njihovog formiranja (urođene srč.mane) ili kasnije zbog različittih upalnih procesa (stečene srčane mane).Stenoze i insuficijencije ušća-Obično zahvataju cijelu sistolu .Uvijek jaki i intenzivni. Javljaju se u vidu regurgit. Ili ejekcionih šumova. Stalni i pojačavaju se tokom

napora.Imaju svoj punctum max.Palpatorno su praćeni trillom i to šum istiskivanja (ejekcioni) dok regurgitacioni obično nije praćen

Funkcionalni

Javljaju se usljed vibracija normalnih očuvanih zalistaka . Npr. pri promjenejnom anatomskom odnosu samog ušća Ili uasljed povećanog volumena krvi i toka krvi kroz normalna ušća.Ove vibracije su odraz relativne stenoze ili relativne insufic. ušća .Najčešće se čuju tokom proto i mezosistole. Oni su mekani blagi, konstantnog intenziteta, zbog ujednačenih vibracija očuvanih zalistaka. Imaju svoj punctum max. I manji stupanj propagacije. Nisu nikada praćeni trilomPraćen određenim promjenama u obliku i veličini srca – karakterističnim za određene srč.mane

Anorganski šumovi Nastaju kao posljedica vibracija van srca (fizički napor, temperatura, anemija)

Javljaju se samo u jednom dijelu sistole .Osobine: krako trajanje.Jačina I ili II stupanj . Slabije čujni u inp. jače čujni u eksp.Intenzitet varijabilan . Mijenjaju se tokom disanja i promjenom položaja bolesnika (izležećeg u sjedeći položaj). Čuju se samo na mjestu njihovog stvaranja i ne propagiraju se “gdje nastanu tu i umiru”.Nikada nisu praćeni treperenjem

Podjela srčanih šumova

Mogu se javiti u različitim dijelovima sistole i dijastole

Sistolni:

Protosistolni (početak sist.)

Mezosistolni (sredina sist.)

Telesistoni (na kraju sist.)

Holosistolni (tokom cijele sistole)

Protosistolni šum

Početni dio sistole, odmah iza I tona. Mekan blag, lokalizovan za predio vrha srca. Bez veće propagacije. Mijenja se sa položajem tijela. Gubi se poslije fizičkog opterećenja

Mezosistolni šum

Sredina sistole, usljed pleuroperikardnih priraslica koje se zatežu pri kontrakciji srca.Punktum maksimum na mjestu stvaranja .Bez veće propagacije.Uvijek je prisutan, intenzitet (od jedva čujnog do izrazito naglašenog) se mijenja sa promjenom položaja tijela i pojačava poslije fizičkog napora

Telesistolni šum

U zadnjoj trećini sistole.Može biti i kod zdravih-tada je mekan blag mijenja se sa disanjem i položajem tijela, može da se izgubi pri max.inspir.Organski ukazuje na disfunkciju mitr.valvule-č intenzitet različit, završava II tonom, katkada može nadjačati II ton

Holosistolni šum

Nastaje odmah sa I tonom ili neposredno iza I tona.Traje do II tona (tokom cijele kontrakcije-sistole komora.Po mjestu nastanka neki ih dijele na šumove baze i vrha srca.Regurgitacioni i ejekcioni

Kvalitet šuma

Uslovljen je velikim brojem faktora a posebno pritiskom koji uslovljava kretanje krvi.Dijele se na ejekcione i regurgitirajuće.Ejekcioni (sistolni šum istiskivanja) - javljaju se usljed potiskivanja krvi iz sredine sa višim u sredinu sa nižim pritiskom.Zbog toga se jačina ejekcionog šuma u početku povećava, zatim dostiže vrhunac, a zatim isčezava dok ne nestane (npr. aortna stenoza) Regurgitacioni šumovi (sistolni šum vraćanja krvi) stvaraju se kada mlaz krvi teče kontinuirano pod istim pritiskom kroz mjesto gdje se šum stvara.Zbog toga je jačina šuma stalna.Npr. mitralna insuficijencija- holosistolni šum na vrhu srca .

Dijastolni šumovi

Pojava ovih šumova je uvijek nenormalna.Oni se također razlikuju prema vremenu javljanja:

protodijastolni

mezodijastolni

teledijastolni

holodijastolni

Uvijek patološki. Po intenzitetu blagi i diskretni – pažljiva auskultacijaIzdvajaju se dijast.šumovi usljed:

Mitralne ili trikuspidalne stenoze

Insuf.semilunarnih zalistaka aorte, pl.art.

Dijast. šum u mitr. stenozi

Javlja se odmah poslije II tona, poslije otvaranja AV zalistaka (mezodijastolni šum) ili pri kraju dijastole presistolni šum (za vrijeme kontrakcije pretkomora neposredno prije sistole

Mezodijastolni šum

Karakter dekrešćenda.Od blagog do jakog intenziteta.Punktum max. Na vrhu srca, rijetko se širi . Intenzivniji nakon napora i u lijevom bočnom položaju.Dijastolno treperenje postoji u predjelu vrha srca trill

Presistolni šum

Intenzitet raste idući prema prvom tonu, stalno se pojačava (kreščendo) i završava jakim snažnim I tonom.Strogo lokaliziran na vrhu srca i ne propagira se dalje od vrha srca .Dijas.šum u insuf.aort.zalis. Nastaje odmah iza II tona i može da traje tokom cijele dijastole sve do sljedećeg I tona.Intenzitet najjači u početku dijastole, postepeno se smanjuje (dekreščendo tip).Punctum max. Erbova tačka sa propagacijom duž lijeve ivice sternuma prema vrhu srca Pažljivo auskultirati .Pri max.expirijumu da se isključi svaki disajni šum.Zbog toga je potrebno usaglasitit ritmiku disanja sa auskultacijom.Da bolesnik što duže ne diše nakon max.eksp.

Dij.šum insuff.semlun.zal. plućne art.

Rijetko se sreće (reumatski ili bakterijski endokarditis, dilatacija pl.art., plućna hipertenzija)

Graham Stillov šum

Blag, dekreščendo tipa.Liči na šum aortne insuf. - punctum max. II mrp lijevo ili Erb.tačka sa propagacijom duž lijeve ivice sternuma

Dijas.šum trikuspidalne stenoze

Manjeg intenziteta u odnosu na mezodijastolni šum.Intenzitet se pojačava tokom inspirijuma (jer dolazi do povećanog priliva krvi ka desnom srcu, desnoj komori, i jačih vibracija stenoziranog ušća) . Punctum maximum na bazi procesus ksifoideusa. Strogo lokaliziran i ne propagira se (samo čujan u prečniku 2-3cm)

Sistolno dijastolni šumovi

Istovremeno postojanje stenoze i insuf. Aortalnog ušća.Komunikacija art. i venskog krvnog suda i prelaska krvi iz art. u venski sistem (kontinuirani šum).Fibrinske naslage na perikardu i epikardu – perikardno trenje

Kvalitet dijast.šumova

Ejekcioni dijast. šumovi obično ne ispunjavaju cijelu dijastolu (npr. stenoza mitralnog ušća jer on ne počinje sa početkom dijastole već kad pritisak u LK postane manji od onog koji vlada u LA)

Regurgitacioni dijast.šumovi

Su praktično holodijastolni, jer pritisak u velikim krvnim žilama ostaje za sve vrijeme dijastole veći od onog koji vlada u komorama za vrijeme njihovog potpunog opuštanja - relaksacije .Auskulatcija trba da se obavlja iznad svakog ušća, prvo lijevkom a onda mmbranom stetoskopa.Kada se auskulatcijom utvrdi postojanje šuma, onda se pažljivim slušanjem utvrđuju njegove osobine: Porijeklo, vrijeme javljanja (sist.,dijast.) , Visina, jasnoća , Odnos sa položajem tijela, di8sajnim ciklusom, fizičkim naporom

Znači utvrditi za svaki šum:

Mjesto gdje se najbolje čuje

U kom dijelu srčanog ciklusa se javlja (sist.dijast.)

Njegovo trajanje, jačinu, visinu (jasnoću)

Pravac širenja

Promjene sa promjenom položaja tijela

Disajnim ciklusom

Fizičkim naporom

Šumovi su najbolje čujni (najjasniji) na mjestu sa kojeg šum potiče (mitr., trikus., aort., pulmon. Ušće).Mjesto najjasnijeg zvuka ili šuma naziva se punctum maksimum.Kojem dijelu srčanog ciklusa pripadaju određuje se sa javljanjem I i II srčanog tona.Šumovi između I i II srč tona pripadaju sistoli, a II i sljedećeg I tona pripadaju dijastoli .Jačina šuma – određuje se na mjestu gdje se šum najjasnije čuje.Zavisi od amplitude treperenja. Kvanitfikacija: šum prvog, drugog, III, IV, V, VI stupnja . I i II stupanj nemaju kliničke značajnost . Dok se ostali rijetko mogu čuti kod zdravih osoba .

Visina ili jasnoća šuma

Određivanja - subjektivno – tumači ga osoba koja auskultira . Zavisi od učestalosti vibracija u jedinici vremena

Kvalitet šumova

Uslovljavaju osnovni i uzgredni zvuci.Opisivanje kvaliteta šumova zavisi od pravilne procjene i poređenja ispitivača . Kvalitet šumova se upoređuje različitim terminima npr. šum u vidu udara, grub šum, šum pijukanja, muzikalni šum,, šum struganja , kreštav, šum zvižduka

Šumovi po jačini i visini označavaju se:

Krešćendo (crescendo)

Dekrešćendo (decrescendo)

Krešćendo šum- u početku slab i nizak po tonalitetu, kasnije sve jači i viši

Dekrešćendo-suprotne karakteristike-u početku jak i visok, kasnije se ove osobine smanjuju

Krešćendo šum se javlja kada se ubrzava tok krvi, zahvaljujući sistoli pretkomora što uslovljava izraženije vrtložno kretanje krvi.Dekrešćendo se javlja kada postoje razlike u visini pritisaka , javlja se kada se pritisak tokom trajanja šuma naglo smanji (najčešće se dešava u pretkomori i aorti)

Širenje šumova

Šum pokazuje tendenciju da se prostire u svim pravcima od mjesta nastajanja. Jačina šuma pri tome se smanjuje sa kvadratom rastojanja između mjesta nastanka i mjesta auskultacije (npr. mitralni šum će biti slab i nečujan iznad aortalnog ušča) .Neki šumovi se ne ponašaju po ovom fizičkom principu. Npr. Aortalni sistolni šum se čuje jasno iznad a.car.com. na rastojanju 10 i više cm od mjesta gdje se auskultira aortalno ušće.

Valsava ogled ili manevar

Pomaže pri procjeni da li šum potiče iz desne ili lijeve polovine srca, naročito kada se čuje šum na bazi srca . Izvodi se: Ispitivana osoba se zamoli da maksim. udahne zrak. Zatim se zamoli da zatvori nos i usta . A polije toga da pokuša da izdahne zrak. To dovodi do povećannja intratorakalnog pritiska. Pri tome nastaje vraćanje krvi u desnu polovini srca , uz smanjenje količine krvi u plućima. Nakon nekoliko sec. ispitivana osoba normalno diše. Ako se šum pri tom šum pojača na desnoj strani to ukazuje na njegovo porijeklo na desnoj strani srca

Krvni tlak

Vrši se u sjedećem ili ležećem položaju. Ukoliko se nađu nenormalne vrijednosti, treba uporediti vrijednosti na obje ruke u sjedećem, ležećem ili stojećem položaju. Nadlaktica mora biti pored tijela u visini srca ni iznad ni ispod visine srca (nadlaktica iznad niže vrijednosti tlaka; ispod više vrijednosti-gravitacija) . Prilikom mjerenja tlaka manžetna se stavlja na nadlakticu tako da je donji rub 2cm iznad lakatne jame

Vrijednost tlaka se određuje auskultatornom metodom, mada može i palpatornom. Palpatorna metoda- napumpati manžetnu uz istovremenu palpaciju art.brahijalis lijevom rukom-kada nestanu pulzacije polako otvarati ventil, vrijednost na kojoj se javi puls je sistolni pritisak

Auskultatorna metoda

Stetoskop se stavlja u kubitalnu jamu iznad brahijalne art. Manžetna se napumpa 20-30mmHg iznad palpatorno određene vrijednosti sistolnog pritiska. Najviša razina na kojoj se čuju tonovi (Korotkof) je sistolni tlak. Tačka prestanka čujnosti tonova odgovara dijastolnom tlaku

Simptomi i znaci u bolestima srca

Simptomi:

Opći-povišena temp., malaksalost, znojenje, mršavljenje, itd.

Specijalni: dispnea, palpitacije, kašalj, prekordijalni bolovi, nokturija

Dispnea

Je neprijatan osjećaj nedostatka zraka. Javlja se u miru i u naporu. Dispnea samo u miru koja se ne javlja pri naporu skoro redovito je funkcionalna.Može se javiti i kod zdravih zbog velikog napora ili netreniranih osoba

Palpitacije

Neprijatan svjestan osjećaj udaranja odnosno rada srca. Uzrok:poremećaj srčanog ritma, frekvencije-tahikardije, ekstrasistole, hiperkinetska stanja. Uz njih se mogu javiti i pridruženi simptomi omaglice, bol u prsima ili dispneja . Palpitacije za vrijeme velikih napora su normalna pojava. Palpitacije za vrijeme lakših napora ukazuju na organski poremećaj. Pravi uzrok palpitacija se ponekad ne može utvrditi bez obzira na pažljivo ispitivanje (simultano snimanje EKGa –Holter)

Kašalj

Jedan od najčešćih kardiorespiratornih simptoma. Predstavlja eksplozivni izdisaj koji omogućava čišćenje traheobronhalnog stabla od sekreta i stanih tijela. Javlja se u: plućnoj venskoj hipertenziji -obično je suh, podražajan, spastičan i javlja se noću; plućni infarkt; plućni edem-sa pjenušavim ružičastim ispljuvkom

Bol u grudima

Opisati mjesto pojave bola (obično se javlja substernalno u sredini, dublje lokalizirana), Širenje (u vrat, vilicu, lijevo rame) i karakter – kvalitet bola (stezanje, pritisak, stisak, davljenje, prženje, težina u sredini grudnog koša-angina) Vrijeme trajanja bola (anginozni bol traje obično 2-10min., ako je bol oštra probadajuća i traje kraće od 30se c. Angina se obično može isključiti; prekordijalna bol koja traje satima ukazuje na infarkt miokarda) Šta uzrokuje a šta smiruje bol (napor, hladan zrak, vjetar, obilni obroci, emocionalna napetost – NTG ili odmor smiruju anginoznu bol za 2-5min.Učestalost javljanja.

Pridruženi simptomi (obilno preznojavanje uz bol najčešće je znak infarkta miokarda; oštar bol praćen mučninom i povraćanjem-infarkt miokarda (IM); bol i nedostatk zraka-IM; bol i napad lupanja srca miokardna ishemija; bol praćen hemoptizijom-plućni embolizam).Potrebno posmatrati bolesnikove pokrete – stisnuta šaka ispred prsa za vrijeme opisivanja bola (Levinov znak) je skoro siguran znak ishemičnog bola

Nocturia-pojačano noćno mokrenje, jedan je od najranijih simptoma porasta tlaka u LA, kod zatajivanja LV