TERAPIJSKI MONITORING LIJEKOVA

CILJ I ZNACAJ KLINICKE FARMACIJEKlinika farmacija je zdravstvena specijalnost u okviru koje kliniki farmaceut ostvaruje i promovira na naunim principima zasnovanu terapiju u cilju racionalnog lijeenja i terapijske njege bolesnika

Kliniki farmaceutobezbjeuje direktnu farmaceutsku njegu pacijentima koja optimizuje upotrebu lijekova i promovie zdravlje, dobrobit i prevenciju bolestiKlinika farmacija je zapoela u bolnicama, ali je danas ukljuena u sve segmente zdravstvene njegeKliniki farmaceuti tijesno sarauju sa ljekarima i drugim zdravstvenim radnicima i sastavni su dio integralnog pristupa brizi o pacijentimaVeliki problem u provoenju farmakoterapije na klinici je

VARIJABILNOST TERAPIJSKOG ODGOVORA na uobiajene doze lijekova koje se primjenjuju.

Uzroci pomenute varijabilnosti su:

rasa

spol

dob

tjelesna masa

vrsta i stepen uznapredovanja bolesti

genetike karakteristike bolesnika

uticaj faktora okoline

hronobioloki faktori

hrana

puenje i alkohol

lijekovi primjenjeni istovremeno

razne nelinearnosti (zavisnost od doze i vremena)

Savremena, racionalna farmakoterapija zahtjeva:

pravi lijek

tanu dijagnozu-indikaciju

dostupnost propisanog lijeka

njegovu upotrebu u pravo vrijeme

upotrebu u odgovarajuoj dozi i sa

odgovarajuim vremenskim

intervalima i u toku vremenskog

perioda potrebnog za potpuno

lijeenjeStoga, kliniki farmaceut mora imati neophodno

odgovarajue terapijsko obrazovanje i zadovoljavajue praktino iskustvo u vezi sa bolesnikom

Kliniki farmaceut:

1. Pravi korelaciju patofiziologije i farmakodinamike sa farmakokinetikom pri odreivanju reima doziranja

2. Preporuuje odgovarajui farmaceutski oblik lijeka

3. Preporuuje vrijeme za praenje lijeka

4. Vlada metodama za odreivanje lijekova i metabolita u biolokim tenostima

5. Poznaje i procjenjuje interakcije

6. Kritiki sagledava i procjenjuje farmakokinetiku literaturu

7. Proslijeuje farmakokinetike informacije ljekarima

8. Ekstrapolira farmakokinetike principe u oblasti primjene (npr. lijeenje predoziranja lijekom)

9. Vri prilagoavanje doze u specifinim klinikim stanjima

IDIVIDUALNI PRISTUP BOLESNIKU

Individualni pristupbolesniku ini osnovu racionalne farmakoterapije, kako bi se postigli maksimalni terapijski efekti uz minimalna neeljena dejstva Ovakav pristup zahtjeva stalno praenje zdravstvenog stanja pacijenta, mjerenjem odreenih zdravstvenih parametara i stalnim monitoringom efikasnosti njegove terapije Posebno je potrebno pratiti bolesnika koji imaju noviju ili promjenjenu terapiju, kako bi se zabiljeili eventualni neeljeni efekti ili neoekivane pojave Identifikovanje faktora rizikavezanih za bolesnika ili za lijek, je takoe vano podruje djelovanja klinikog farmaceuta, posebno u preventivnoj djelatnosti. Blagovremeno uoavanje rizikofaktora je dobra osnova za adekvatnu i bezbijednu terapiju. Pruanje savjeta i informacija o lijekovimapredstavlja temelj klinike prakse farmaceuta i predstavlja njegovu profesionalnu obavezu. Te informacije moraju biti tane, potpune i zasnovane na medicinskim injenicama i dokazima. Poveanje stepena saradnje pacijentasa zdravstvenim strunjacima je veoma znaajan zadatak klinikog farmaceuta. Komplijansa je izraz koji pokazuje koliko pacijent prihvata i potuje uputstva ljekara i/ili farmaceuta u vezi sa korienjem svoje terapije, dakle, da li redovno koristi svoje lijekove na adekvatan nain. Upravo uloga klinikog farmaceuta je praenje komplijanse, upoznavanje pacijenata sa znaajem redovne terapije i posljedicama nepotovanja propisanih uputstava. Sve to ima za cilj da se pacijent aktivno ukljui u rjeavanje svog zdravstvenog problema, kako bi farmakoterapijski odgovor bio maksimalan, a morbiditet i mortalitet sveli na minimum. Uestvovanje u procesuprijavljivanja neeljenih efekata lijekova, postavlja klinikog farmaceuta u poloaj zdravstvenog strunjaka koji u direktnom kontaktu sa bolesnikom moe i treba da prati bezbijednost terapije, da prijavljuje pojavu neeljenih dogaaja, kao i da uestvuje u razvoju farmakovigilanse kao naune oblasti zasnovane na dokazima Promocija zdravlja i prevencija bolestikoja podrazumijeva obrazovanje i savjetovanje pacijenata, je veoma vaan segment u praksi klinikog farmaceuta kao zdravstvenog radnika koji pripada primarnoj zdravstvenoj zatiti. Cilj je upoznavanje graana o znaaju zdravog naina ivota, kao i faktora rizika za razvoj odreenih bolesti. Ove aktivnosti dobijaju sve vei znaaj u zdravstvenom sistemu svake zemlje, pa i nae

Interpretacija rezultata laboratorijskih analiza Za svaki uraeni biohemijski i hematoloki test postoje referentne vrijednosti iji su parametri vani pokazatelji zdravstvenog stanja

Referentne vrijednosti treba uzeti sa oprezom s obzirom na dob, spol, teinu, visinu, miinu masu ili zdravstveno stanje

Lijekovi mogu uzrokovati irok raspon abnormalnih biohemijskih rezultata Natrij Metabolizmi natrija i vode su meusobno povezani fizioloki i kliniki te imaju bitnu ulogu u odreivanju osmolalnosti seruma

Nedostatak vode nastaje kao posljedica smanjenog unosa vode ili poveanog izluivanja. Poveano izluivanje je uobiajena pojava kod dijabetesa insipidusa ili kao posljedica prekomjernog uzimanja diuretika

Voda se moe gubiti iz izvanelijskog prostora pri emu e bolesnici imati povienu koncentraciju natrija-hipernatrijemija, kao i lagano povienje serumskih proteina te povieni hematokrit

Veliki gubitak vode moe izazvati cerebralnu dehidraciju i poremeaj cirkulacije (kada se utvrdi da je dolo do gubitka vode iz organizma, nadoknauje se oralno ili uz pomo gastrine sonde)

Tijelo odraslog ovjeka prosjene teine od 70kg sadri priblino 3000mmol natrija

70%natrija slobodno se izmjenjuje, dok je ostatak vezan u kotanom tkivu Najvei dio izmjenjenog natrija je u izvanelijskoj tenosti u rasponu od 135 do 145 mmol/LHipernatrijemija Hipernatrijemija je mnogo rjea nego hiponatrijemija. Mogui uzroci su gubitak vode, kombinacija snienja koncentracije natrija i vode sa dominantnijim gubitkom vode ili suviak natrija

Hipernatrijemija inducirana lijekovima esto ima sline simptome kao nefrogenetski dijabetes insipidus, gdje ADH nema uinak na renalne tubule

U bolesnika se pojavljuje poliurija, polidipsija ili dehidracija. Ovi simptomi nastaju najee upotrebom lijekova kao to je litij, demeklociklin i fenitoin

Hipernatrijemija se pojavljuje kod terapije kortikosteroidima kao i kod terapije sa adrenokortikotropnim hormon, anaboliki steroidi, androgeni, karbencilin, diazoksid, laktuloza, metoksifluran, metildopa, estrogeni, oralni kontraceptivi, fenilbutazon, natrij bikarbonatHiponatrijemija

Hiponatrijemija moe nastati kao posljedica gubitka natrija, zadravanje vode ili kombinacijom oba faktora

Mnogi lijekovi kao nuspojavu mogu imati hiponatrijemiju

Lijekovi koji mogu izazvati hiponatrijemiju su: amitriptilin, amonijev hlorid, amfotericin, kaptopril, karbamazepin, klorpropamid, cisplatin, klofibrat, diuretici, acetazolamid, amilorid, hlortalidon, furosemid, metolazon, manitol, spironolakton, tiazidi, heparin, indometacin, litij, mikonazol, NSAI, opijati, okskarbzepin, vazopresin

Kalij Ukupna koliina kalija u organizmu je oko 3000 mmol (10% se nalazi u eritrocitima, kostima i modanom tkivu, a ostatak je slobodan i difuzibilan unutar staninog prostora)

Hipokalemija Uzrokovane lijekovima mogu biti posljedica transporta kalija u stanice npr. salbutamol, inzulin Parenteralna primjena inzulina takoer uzrokuje prijelaz kalija u stanice, to se koristi prilikom lijeenja bolesnika od hiperkalemije Gubitak gastrointestinalnim traktom - hronine dijareje, fistule, prekomjerna upotreba laksativa Gubitak bubrezima povienje mineralokortikoida, bilo da se radi o primarnom ili sekundarnom aldosteronizmu, dovodi do poveanog gubitka kalija urinom i uzrokuje hipokalijemiju

Hiperkalemija Uzrokovana lijekovima moe se razviti kao posljedica poveanog unosa kalija npr.kod parenteralne infuzije, smanjene eliminacije kalija, npr. inhibitori angiotenzin konvertirajueg enzima ili pomak kalija iz stanica u izvanstaninu tekuinu npr.digoksin u stanjima akutnog predoziranja

Hiperkalemiju mogu uzrokovati i NSAI, ciklosporin, diuretici koji tede kalij, heparin, penicilini koji imaju kalij, kalijski dodaci, kalijev jodid, kalijev citrat

Serumski kreatinin omoguuje znatno taniju procjenu funkcije bubrega nego urea, jer za razliku od uree, na kreatinin ne utie povean unos proteina, hiperkatabolina stanja ili gastrointestinalna krvarenja

U tijelu postoji veliki broj enzima koji se primarno nalaze u stanicama, a koji se otputaju kao posljedica inzulta, stoga mjerenje njihovih razina u serumu daje vrijedne dijagnostike informacijeBiohemijski podaci: referentne vrijednosti u serumu normalne odrasle osobe (SI jedinice)Laboratorijski testReferentne vrijednosti

Albumin33-55 g/L

Bilirubin

Nekonjugirani

Konjugirani (direktni)3 mjesecaKontrolisat svaka tri mjeseca:selen mangran hrom i vitamini

Posmatranje lijeenja

Elektroliti seruma (Na, K), urea, kreatinin i glukoza esto se odreuju dnevno u prvim danima terapije, a tada se uestalost odreivanja smanjuje s postizanjem stabilnog stanja Hiperkalcijemija je povezana sa zatajenjem bubrega ili malignou

Gubitak magnezijuma je uobiajen u sluaju veih gastrointestinalnih gubitaka, npr.kroz stome, fistule ili proljevima

Vrijednosti jetrenih enzima rastu za vrijeme parenteralne prehrane i smatra se da je to povezano s vie razloga ukljuujui pojaani unos glukoze, a ove vrijednosti mogu se smanjiti smanjenim kalorijskim unosom ili ciklinim hranjenjem, npr. tokom 12-18h

Enteralna prehrana pored toga to je jeftinija moe se primjeniti razliitim putevima i to:

Ustima ogranienje neprihvatljivou okusa i apetitom

Nazogastrinim tubama, nazoduodenalnim tubama, nazojejunalnim tubama ograniena zbog dugotrajne nelagode i oteenja tkiva tubom, manje problema postie se upotrebom savremenijih materijala za tube

S pomou gastrostoma ili jejunostoma samo dugotrajna primjenaUobiajene interakcije lijekova sa enteralnom prehranom

LijekHranljiva supstancaInterakcije

AntikoagulansiEnteralna hranaSmanjenje apsorpcije antikoagulanasa

AntibioticiVitamin KSmanjenje sinteze vit. K

BigvanidiBjelanevine, UgljikohidratiSmanjena apsorpcja ili gubitak

HolestiraminMasti, folat, liposolubilni vitaminiSmanjena apsorpcja

Antacidi aluminijaFosfatiVezanje fosfata

AntikonvulziviFolna kiselinaSmanjena apsorpcja

FenitoinEnteralna hranaNepravilna i nepredvidiva apsorpcija fenitoina

KinoloniDvovaljani kationiHeliranje Ca, Mg, Zn

Pripravci u obliku sirupaEntreralna hranaNestabilnost enteralne prehrane

RAZVOJ NOBIH LIJEKOVA I KLINICKA ISPITIVANJA LIJEKOVA

ta je lijek?

Definicija lijeka SZO:

Lijek je supstanca ili proizvod koji se primjenjuje ili namjerava primjeniti u korist primaoca radi promjene fiziolokih sistema ili patolokih stanja. Lijek slui za:

Lijeenje:kauzalna terapija supresivna terapija

supstituciona terapija

simptomatska terapija Profilaksu/prevencijuDijagnostikuOtkrivanje novih supstanciRazlozi za farmakoloko ispitivanje su dvojaki:

AKADEMSKI = nauno-istraivaki RUTINSKI = profesionalni u farmaceutskoj industriji Poznato je oko 100.000 ljekovitih supstanci i preko 200.000 ljekovitih preparata

Proces otkrivanja:

Sinteza analoga ili antagonista prirodnih supstanci Modificiranje strukture poznatog lijeka

Dobivanje sasvim nove molekule

Otkrivanje novih indikacija za ve postojei lijek

Mogui pristup:

racionalni pristup (ciljano, plansko ispitivanje molekula)

imitacija ili izolacija prirodnih produkata imitacija postojeih lijekova drugih farmaceutskih firmi i pokuaj sluajnih otkriaRazvojni put lijeka Zamisao-hipoteza

Sinteza supstance

Pretklinika ispitivanja Klinika ispitivanja Zakonski okvir ispitivanja novih lijekova

Farmaceutsko-hemijska ispitivanja

Farmakoloko-toksikoloka ispitivanja

Klinika ispitivanjaGLP, Good laboratory practice

GCP, Good clinical practiceHelsinka deklaracija o zatiti prava Tabela 1: Bioloko-medicinsko ispitivanje novih ljekovitih supstanciFaze: 1. Predkliniko istraivanje (farmakoloko-toksikoloko)

Metodski objekti:eksperimentalne ivotinje, izolirani organi i tkiva, kulture tkiva

Struke:predklinka eksperimentalna farmakologija i srodne struke

Institucije:nauni instituti i razvojno-istraivaki instituti farmaceutske industrije

2. Kliniko istraivanje

Metodski objekti:zdravi volonteri i bolesnici

Struke:klinika farmakologija, klinika farmacija i druge medicinske struke

Institucije:naune zdravstvene ustanove

Svrha istraivanja: Nauno, kvalitativno i kvantitativno dokazati sva poeljna i nepoeljna dejstva novog lijeka u terapijskoj primjeni.

PRETKLINIKA ISPITIVANJAPRELIMINARNA ISPITIVANJA - SKRINING:

Preliminarni skrining supstanci (moe biti slijepi i ciljani)

Na osnovu ispitivanja dobije se odgovor na:

Da li je novosintetizovana supstanca samo hemijski spoj

ili potencijalni lijek?

Detaljni skrining supstanci ispitivanje uticaja lijeka na ponaanje i akutna toksinost na mievima ispitivanje kardioselektivnog djelovanja lijeka i uticaja na VNS ispitivanje na izoliranom tkivu

Cilj je kvalitativna procjena efekta, odreivanje farmakolokog profila i preliminarno toksikoloko ispitivanje

PRETKLINIKA ISPITIVANJA DETALJNA FARMAKOLOKO TOKSIKOLOKA ISPITIVANJA:

ispitivanja farmakodinamije

ispitivanja farmakokinetike

toksikoloka ispitivanja

Svaka supstanca prije davanja ljudima se iroko ispita u odnosu na mogua korisna i neeljena dejstvaDetaljna farmakoloko-toksikoloka ispitivanja Farmakoloka istraivanja : ispitivanja primarne i sekundarne farmakodinamije, sigurnosna farmakologija, te farmakodinamske interakcije lijeka Ispitivanja farmakokinetike obuhvataju ispitivanje: apsorpcije i bioloke raspoloivosti, distribucije, biotransformacije, eliminacije, pretklinike studije farmakokinetikih interakcija i eventualno druge farmakokinetike studije Pretklinike studije sigurnosti: studije toksinosti jednokratne i viekratne primjene, studije reproduktivne toksinosti, studije genotoksinosti, studije lokalne tolerancije i karcinogenosti. Jo se provode studije sigurnosne farmakologije i toksokinetike

KlasifiKlasifikacija toksikolokih studija prema duini: prema duini:Ispitivanja akutne toksinosti

Kratkorone studije viekratne primjene (subakutna i subhronina toksinost)

Dugorone studije (hronina toksinost i karcinogenost)

Osnovni cilj toksikolokih studija je evaluiranje tetnog potencijala i rizika humane primjene supstance

Tabela 2. Duina toksikolokih studija u EU, SAD i Japanu za ulazak u klinike studije I, II i III faze Duina klinike studijeMinimalna duina studija toksinosti

Glodari Neglodari

Jedna doza2-4 sedmice2 sedmice

( 2 sedmice2-4 sedmice2 sedmice - 1 mjesec

( 1 mjesec1 mjesec1-3 mjeseca

( 3 mjeseca3 mjeseca3-6 mjeseci

( 6 mjeseci6 mjeseci6-9 mjeseci

> 6 mjeseci6 mjeseci9 mjeseci

Faze kliniko-farmakolokih istraivanja I faza ili ispitivanje klinike farmakologije, traje 4-6 mjeseci; II faza ili kliniko ispitivanje traje 12 do 24 mjeseca i ima dvije faze: IIa pilotske studije; IIb kontrolisane studije efikasnosti i sigurnosti primjene lijeka;

III faza ili terapijska ispitivanja traju 12 do 24 mjeseca i imaju dvije faze: IIIa multicentrine studije, otvorene i kontrolisane (rezultati se mogu podnijeti Komisiji za lijekove u svrhu registracije novog lijeka); IIIb faza obuhvata ispitivanja koja se vre nakon registracije lijeka i plasman u apoteke;

IV faza ili postmarketing faza traje 12 do 36 mjeseci i vri se kada je lijek ve u prometu.

Da bi se dobio 1 novi lijek zahtjeva ispitivanje oko 5.000-10.000 novih supstanci to kota oko 40.000.000 $.

IZVORI INFORMACIJA O LIJEKU

Izvori informacija o lijekovima:

Medicinski asopisi

Klasina farmakoloka literatura

Elektronski izvori

Oglaavanje lijekova

Medicinski asopisi: objavljuju originalna istraivanja obavljena u skladu sa naunim i etikim principima. Ovakvi lanci se objavljuju u primarnim asopisima.

Sekundardni asopisi postoje na internacionalnom nivou i izlistavaju sadraj razliitih primarnih asopisa iz vie razliitih zemalja.

Klasina farmakoloka literatura obuhvata knjige renomiranih izdavaa koje se bave karakteristikama lijekova, terapijom oboljenja, neeljenim efektima lijekova, interakcijama...

Posebno mjesto u klasinoj farmakolokoj literaturi zauzima farmakopeja. Farmakopeja je zvanina knjiga o lijekovima neke zemlje (nacionalne Ph) ili grupe zemalja (Ph Eur) koja se povremeno dopunjava i obnavlja.

Sa obzirom na to da li su u Ph lijekovi mogu biti:

oficinalni

neoficinalni opsolentni (zastarjeli lijekovi koji su bili u predhodnoj, a nisu uvrteni u zadnju Ph).

Farmakopejom se propisuje sastav lijeka i kako se analizira kvalitet lijekova.

Analiza kvaliteta se vri u sklopu procesa stavljanja lijeka u promet u nekoj zemlji, a cilj analize je utvrivanje da li lijek sadri deklariranu i propisanu koliinu i kvalitete aktivne supstance ili da ne sadri nedoputene primjese.

Farmakopejom se propisuje sastav lijeka i kako se analizira kvalitet lijekova.

Analiza kvaliteta se vri u sklopu procesa stavljanja lijeka u promet u nekoj zemlji, a cilj analize je utvrivanje da li lijek sadri deklariranu i propisanu koliinu i kvalitete aktivne supstance ili da ne sadri nedoputene primjese.

Evropska farmakopeja Opi dio: ope napomene, metode identifikacije i analize lijekova, prihvatlljivi materijali za ambalau i pakiranje lijekova, prihvaeni reagensi.

Specijalni dio: monografije lijekova sa vie naziva lijeka, strukturnom formulom, nainom spravljanja, osobinama, identifikacijom i ispitivanjem stepena istoe lijeka, dozama (SPD; MAXDD) i upotrebi, inkopatibilnostima, uvanju.

Hemijski naziv Amoxicillini trihydrat

Generiki naziv amoksicilin

Zatieni nazivi -Almacin( (Alkaloid), Amoksicilin( (Belupo), Amoxibos( (Bosnalijek), Amoxil( (Pliva), Hiconcil( (Krka)

Ph predvia obiljeavanje i uvanje posebnih grupa lijekova:

Lijekovi vrlo jakog djelovanja (Remedia claudenda, venena-otrovi); obiljeeni sa ++ ispred naziva, uvaju se odvojeno pod kljuem, signatura na boci i zatvarau je bijelim slovima na crnoj podlozi (naziv lijeka, DD, MAXPD). Kardiotonini glikozidi, atropin itd.

Lijekovi jakog djelovanja (Remedia separanda): obiljeeni sa + ispred naziva, uvaju se odvojeno, signatura na boci i zatvarau crvenim slovima na bijeloj podlozi (naziv lijeka, DD, MAXPD). Barbiton, amfetamin, bacitracin, hinidinitd.

Opojna ljekovita sredstava: obiljeeni paragrafom ispred naziva, uvaju se metalnim ormarima pod kljuem Radioaktivni preparati: obiljeeni znakom crvenih trokutastih segmenata na utom okruglom polju, podlijeu posebnim propisima o uvanju.Lijekovi u farmakopeji se dijele na: droge i minerali

hemijski preparati

Galenski preparati (Claudio Galen, ljekar iz Rima, II vijek pne) se spravljaju u apoteci ili farmaceutskoj industriji

serumi i vakcine

ljekoviti pripravci (mogu se izraivati kao magistralni ili kao galenski pripravci

Elektronski mediji na internetu je mogu pristup razliitim elektronskim bazama podataka. Jedna od najcjenjenijih baze podataka je Medline baza autorizirana od strane Natinal Institutes of Health US. Omoguava pretrage medicinskih asopisa, sadri informacija o lijekovima, medicinske enciklopedije, interaktivne obuke pacijenata i najnovije vijesti iz medicine i sl.

Neke vrijedne elektronske baze podatka su dostupne i na CD formatu, poput Micromedex baze koja je ureivana pod patronatom Amerike farmakopeje i sadri detaljne monografije lijekova, bolesti, alternativne medicine, toksikolokog menadmenta, reproduktivnih rizik i urgentnog zbrinjavanja.Oglaavanje je dozvoljeno samo u strunoj literaturi (sa obaveznim upozorenjem na odobrene indikacije, kontraindikacije i neeljene efekte) i na strunim naunim skupovima, dok se samo lijekovi koji se izdaju bez recepta mogu oglaavati i van strunih skupova, ako je to navedeno u rijeenju o registraciji. To su obino lijekovi iz skupine OTC-Over the Counter lijekovi (preko kase-lijekovi koji se mogu kupiti kao druga roba). Farmacija zasnovana na dokazimaPojmovi farmacija utemeljena na dokazima i farmaceutska njega utemeljena na dokazima su oba proizaliiz medicine utemeljene na naunim dokazima i oznaavaju promiljen i metodiki pristup u postupkudonoenja klinike odlukePrimjena tog pristupa predstavlja prijelaz tradicionalne paradigme klinike prakse,koja se oslanjala na osnovna znanja o toku i prognozi bolesti, intuiciju i kliniko iskustvo zdravstvenih radnika, na novu paradigmu, u kojoj kvalitetan nauni dokaz zauzima sredinje mjesto u procesu klinikog odluivanjaDva su temeljna naela prakse zasnovane na naunim dokazima i to: Donoenje klinikih odluka temelji se na hijerarhijskoj ljestvici dokazne snage razliitih vrsta istraivanja Snaga dokaza najvie zavisi o ustroju i kvalitetu provedenih istraivanja Dokaz dobiven nekim istraivanjem moe biti vrlo jednostavan i jednoznaan ili kompleksan i uslovljen brojnim faktorima Iako je vana odrednica konane odluke o lijeenju, nauni dokaz sam po sebi nije dovoljan da bi se donijela odluka Nauni dokaz pridonosi ispravnoj klinikoj odluci, ali pri donoenju odluke o lijeenju moraju se uzeti u obzir i drugi pokazatelji kao to su sistem vrijednosti i osobine svakog pojedinog bolesnika, strah, zabrinutost, oekivanja i sl., ali treba prosuditi odnos koristi i rizika, pa i cijenu zdravstvene usluge Cijeli postupak nije, dakle, dogmatski uvjetovan, ve je metoda samo pomo pri donoenju najbolje odlukePraksa utemeljena na naunim dokazima

Praksa utemeljena na naunim dokazima znai primjenu najboljeg, nauno utemeljenoga dokaza u donoenju odluke o brizi za bolesnikaPotrebne vjetine i znanja za prakticiranje prakse utemeljene na naunim dokazima ukljuuju: poznavanje informacijskih tokova u biomedicini, oblikovanje strategije, traenje informacija, lociranje izvora informacija, odabir naenih informacija i interpretaciju informacijaUpravo je poznavanje informacija i informacijske tehnologije u samom sreditu metodeKliniku praksu utemeljenu na naunim dokazima najbolje opisuje pet temeljnih koraka

Postavljanje klinikog pitanja, Traenje dokaza, Kritika prosudba dokaza, Klinika primjena dokaza, Evaluacija

Postavljanje klinikog pitanjaU dnevnom radu farmaceut se susree s razliitim situacijama, jer je svaki bolesnik jedinstven, ne samo po klinikoj slici i njenoj simptomatologiji, ve i osobnim obiljejima Upravo pretvaranje problema iz prakse u ciljano i jasno kliniko pitanje, sutina je medicinske prakse utemeljene na naunom dokazu te ujedno i temeljna vjetina koju treba savladati svaki lijenik praktiarKako bi se kliniki problem pretvorio u pitanje odnosno u oblik koji omoguava pretragu informacijskih izvora napravljena je shema PICO

Prilikom slaganja modela PICO treba razrijeiti 4 elementa formule:1. P (atient) - koji problem ima bolesnik (bolest i/ili stanje) i koje su glavne karakteristike bolesnika (spol, ivotna dob);

2. I (ntervention) - uinak koje medicinske intervencije treba utvrditi (odreenog lijeka, dijagnostikog testa, hirurkog zahvata)

3. C (omparison) - koja je alternativna intervencija (treba li odluiti izmeu dva lijeka ili dva dijagnostika testa);

4. O (utcome) - kakav je uinak intervencije (to elimo postii, iskljuiti pojavu oboljenja ili poboljati kvalitetu ivljenja ili iskljuiti smrtnost

Primjer slaganja modela PICOBolesnica od 76 godina, koja boluje od povienog krvnog pritiska, dolazi u apoteku, ve niz godina pritisak joj seuspjeno kontrolie lijekom atenolol, bolesnica je saznala da se na tritu pojavio novi lijek cilazapril i traimiljenje farmaceuta, a farmaceut nema saznanja o navedenom lijeku te treba nai nauno utemeljeni dokazo lijekuShema modela PICO je:

P : hipertenzija, starija ivotna dob, ena

I : atenolol

C : cilazapril

O : kontrola krvnog pritiska uz minimalne nuspojave

Polazei od modela PICO, kliniko pitanje glasi: Je li cilazapril efikasniji u kontroli povienog krvnog pritiska uzminimalne nuspojave u starijoj ivotnoj dobi od atenolola? U ovom primjeru, gdje se trai odgovor na pitanjeo terapiji, kliniki problem je rastavljen na tri kljune rijei: Hipertenzija, Atenolol i CilazaprilSljedei korak je pretraga medicinskog informacijskog izvora uz pomo modela PICOEvidence Based Medicine (EBM) - American College of Physicians i engleski izdava mediciske literature BMJ Publishing Group predstavili su 1995. godine komercijalni informacijski izvor Evidence Based Medicine. Baza podataka pokriva podruje klinike medicine (internu medicinu, pedijatriju, psihijatriju, kirurgiju, ginekologiju i opstetriciju itd.). Poseban naglasak stavlja se na praenje bolesti, odnosno poremeaja, koje lijenik najee susree u svakodnevnoj praksi, npr. eernu bolest, visoki pritisak, depresivna stanja i sl. Izlazi 6 puta godinje. Pri izradbi svakog strukturiranog saetka, analizira se tekua literatura te saetak sadri nauno utemeljenu medicinsku informaciju, primjenjivu u klinikoj praksi. Informaciju uvijek prati i komentar strunjaka za odreeno podruje povezujui na taj nain nauni dokaz i kliniko iskustvo. Od 01. 01. 2000. godine Evidence Based Medicine i ACP Journal Club ujedinjeni su u zajedniku bazu podatakaACP Journal ClubTERAPIJSKI MONITORING LIJEKOVARazvoj medicinskih nauka baziran je na istraivanju koje u krajnjoj instanci dijelom mora da se obavi na ljudima.

Cilj biomedicinskog istraivanja na ljudima jeste poboljanje postojeih dijagnostikih, terapijskih i profilaktikih metoda, kao i rasvjetljenje etiologije i patofiziologije oboljenja.

Biomedicinsko istraivanje na ljudima dijeli se na:

1. istraivanje iji je cilj poboljanje dijagnostikih i terapijskih postupaka

2. istraivanje sa iskljuivo naunim ciljem, bez direktne dobrobiti za dijagnostiku odnosno terapiju subjekta istraivanja.

STANDARDI DOBRE PRAKSE Prepoznatljivi standardi za provoenje klinikih studija irom svijeta:

Good Clinical Practice (GCP)

Good Manufacturing Practice (GMP) Good Laboratory Practice (GLP)

Zato GCP (DKP)? 60 godina od Talidomid tragedije

Jedan od prvih lijekova prepoznat da uzrokuje raanje hendikepirane djece (oko 20000 djece je roeno sa znaajnim fizikim hendikepom)

Sada se upotrebljava u tretmanu pacijenata sa nekim vrstama tumora i HIV inficiranih pacijenata S ciljem da se smanji broj buduih rizika po sve nas, od poetka 80-tih godina prolog vijeka, provode se kontrolisana klinika ispitivanja. Ciljevi DKP Obezbjeivanje jedinstvenog standarda klinikih studija

Obezbjeivanje potpune zatite prava, bezbjednosti i koristi uesnika klinikih ispitivanja

Dobijanje pouzdanih klinikih podataka u pogledu kvaliteta studije i dokumentacijeta je DKP? Internacionalni standard za klinike pokuse koji ukljuuje:

plan,

provoenje,

kontrolu,

dokumentiranje i

izvjetavanje o ispitivanjima na ovjeku, kojim se osigurava da su pokusi:

nauno i etiki osnovani, te

da su klinike karakteristike lijekova i medicinskih pomagala koji se ispituju, na odgovarajui nain dokumentirane. Dobra klinika praksa - definicija Standard za klinika ispitivanja koji ukljuuje planiranje, provedbu, monitoriranje, nadzor, naine biljeenja, analize i izvjetavanja o istraivanju na ljudima, kojim se osigurava da su podaci i rezultati vjerodostojni i tani, a da su prava, integritet i povjerljivost podataka o ispitaniku zatieni.

Jedan tim jedan ciljSponzor-istrazivaci-monitor

Puzle uspjenog istraivanja

1-institucionalni SOP-ovi

2-edukacija

3-timski rad

4-audit-monitoring

Monitori? Osobe selektirane od sponzora

Adekvatno trenirane, educirane i iskusne u klinikim istraivanjima,

Potpuno upoznate sa:

Protokolom,

Istraivakim Proizvodom,

Pisanim pristankom subjekta,

Sponzorovim SOP-ovima,

GCP-jem i

Lokalnim regulatornim regulativamaOdgovornost monitora

Verifikacija adekvatnosti istraivaa i centra, prije i tokom istraivanja!

Uslovi skladitenja

Uslovi izdavanja

Uslovi administriranja

Ispravnosti instrukcija

Neiskoritenosti prema regulatornim propisima i uputama sponzora

Primitka, upotrebe i povratka

Pratee dokumentacijeVerifikacija praenja protokola i svih amandmana

Verifikacija procesa pisanog pristanka subjekata u istraivanju

Dopremanje istraivake broure i svih ostalih neophodnih/esencijalnih dokumenata istraivau

Osigurava dobru upoznatost sa istraivanjem;

Nadgleda potovanje svih specifinih procedura iz protokola studije;

Prijavljuje stopu regrutiranja pacijenata;

Nadgleda pravila ukljuivanja pacijenata;

Nadgleda podatke u izvornim dokumentima, i ostalim studijskim dokumentima, kako bi bili tani, potpuni, obnovljeni Nadgleda istraivaa u procesu prijavljivanja, obavjetavanja, apliciranja regulatornim tijelima i osigurava kompletnost, tanost, legalnost, vremenski slijed svih napomenutih dunosti

Provjerava tanost i potpunost podataka I TO PRIJE SVEGA:

Istovjetnost podataka u izvornim dokumentima

Dokumentiranost svake modifikacije za svakog pojedinog subjektaNadgleda dokumentiranje:

Neeljenih efekata, Reakcija,

Konkomitantnih lijekova i bolesti, Provjerava:

Dokumentiranje ev. izostavljenih vizita,

Dokumentiranje izostavljenih procedura, te

Dokumentiranost svakog povlaenja subjekta iz istraivanja

Informira istraivaa o svakoj pogreci pri unosu podataka

Nadzire proces svih korekcija

Nadgleda odravanje esencijalnih dokumenata

Monitoring procedureMonitoring plan i procedure su opisane u sponzorovom SOP-u i specifine su za istraivanje

Monitoring izvjetajiPrije-studijska posjeta

Studijske periodine posjete

Kliniki odit

Sistematska i nezavisna procjena aktivnosti i dokumenata klinikog ispitivanja sa ciljem da se utvrdi da li je ispitivanje sprovoeno, podaci uneseni, analizirani i da li je o njima izvjetavano u skladu sa Protokolom, standardnim operativnim postupcima (SOP) sponzora, Dobrom klinikom praksom i vaeim propisimaPri sprovoenju odita, koji je dio osiguranja kvaliteta, sponzor treba uzeti u obzir sljedee: Svrha

Svrha sponzorovog odita, koji je nezavisan i odvojen od rutinskog monitoringa i kontrole kvaliteta, treba da bude procjena sprovoenja ispitivanja i pridravanja Protokola, standardnih operativnih postupaka, Dobre klinike prakse i vaeih propisa

Izbor i kvalifikacija oditora

Za sprovoenje odita, sponzor treba da imenuje pojedince koji su nezavisni od klinikog ispitivanja, odnosno sistema

Sponzor treba da obezbijedi da oditori budu kvalifikovani praksom i iskustvom za pravilno sprovoenje odita Kvalifikacije oditora treba da budu dokumentovanePostupci odita

Sponzor treba da obezbijedi da se odit nad podacima i postupcima klinikog ispitivanja sprovodi u skladu sa sponzorovim pisanim postupcima o tome ta i kako treba da se nadzire, koliko esto i kakvog oblika i sadraja trebaju da

budu izvjetaji o nadzoru

Sponzorov plan i postupci odita ispitivanja treba da budu zasnovani na vanosti ispitivanja planiranog za podnoenje nadlenim vlastima, broju ispitanika, tipu i kompleksnosti ispitivanja, nivou rizika za ispitanike i bilo kojim drugim uoenim problemima

Oditor treba da dokumentuje svoja zapaanja i nalaze

U cilju zatite nezavisnosti i znaaja funkcije odita, nadleni organi ne treba rutinski da trae izvjetaje sa odita Nadleni organi mogu da zatrae pristup izvjetajima sa odita od sluaja do sluaja, kada postoji dokaz ozbiljnog odstupanja od Dobre klinike prakse odnosno tokom sudskog postupka

Kada je predvieno vaeim zakonom ili propisima, sponzor treba da dostavi potvrdu o izvrenom odituINDIVIDUALIZACIJA FARMAKOTERAPIJE

Prilagoavanje terapije (doze, intervala doziranja, naina primjene) prema potrebama pojedinog bolesnika u odnosu na najvanije faktore koji mogu uzrokovati promjene u odgovoru na lijek (dob, prisutnost odreenih bolesti, trudnoa, dojenje, genetski faktori)

Varijabilnost ozbiljan problem u farmakoterapijiPosljedice:

smanjenje ili izostanak uinkovitosti terapije neoekivani i nepoeljni odgovori na terapijuTIPOVI INDIVIDUALNE VARIJABILNOSTIU FARMAKOTERAPIJIFARMAKOKINETIKA VARIJABILNOST:

razliite koncentracije lijeka na mjestu djelovanja

djelotvornost lijeka

mogu nastati zbog razlika u apsorpciji, metabolizmu,

distribuciji, eliminaciji

kvantitativna varijabilnost

FARMAKODINAMIKA VARIJABILNOST:

razliiti odgovori na istu koncentraciju lijeka

neoekivani uinci

idiosinkrazijske reakcije uvjetovane genskim ili

imunolokim razlikama

kvalitativna varijabilnostFaktori individualne varijabilnosti u farmakoterapijiKlinika farmakokinetika - parametri lijekova

dob

bolesti

trudnoa

interakcije lijekova

etnika pripadnost

genski faktoriKLINIKA PRAKSAto treba uzeti u obzir kod odreivanja terapije bolesniku?Odabir prikladnog lijeka za odreenu indikaciju

Odabir prikladne doze lijeka: uzeti u obzir bolest (patofizioloke promjene u bolesnika, posebno funkcije jetre i bubrega) Uzeti u obzir dob (mogue promjene u organskim sustavima i njihov uinak na FK i FD) Odabir prikladne formulacije lijeka i naina primjene Odabir odgovarajue duine trajanja terapije

Predvianje kliniki znaajnih interakcija lijekova

Praenje uinkovitosti (i toksinosti)

Farmakogenetika

Nauka o genetiki uvjetovanim varijacijama kod bolesnika u odnosu na farmakokinetiku i farmakodinamiku lijekova

vea uloga u budunostiODNOS DOZA I UCINKA LIJEKA

poveanje doze lijeka moe:

poveati terapijski odgovor poveati rizik toksinosti

OD DOZE DO UCINKA

Doza--------------------------------------------------------ucinak

Koncetracija na mjestu djelovanja

Farmakokinetika farmakodinamika

DOZA LIJEKA TERAPISJKI I TOKSICNI UCINCI

Odabir prikladnog oblika i naina primjene lijekaNain primjene lijeka: Oralno Rektalno

Inhalacijski

Nazalno

Topiki Parenteralno:

Intravenski

Intramuskularno

Subkutano

Interakcije lijekova -predvianje

Pracenje koncetracije lijeka ili therapeutik drug monitoring(TDM) u individualizaciji terapije

KADA TDM ? odgovor na terapiju nije jasan

ne postoje jednostavno mjerljivi uinci lijeka

su znakovi otrovanja slini znakovima osnovne bolesti

se eli razluiti razlog neuspjeha terapije

(subdoziranje, suradljivost, slaba djelotvornost lijeka)

se oekuje promjena normalne farmakokinetike postoji korelacija

izmeu terapijskog

uinka i/ili nuspojava i

koncentracije lijeka u

biolokom materijalu

TDM kako? ta treba znati? odabir uzorka iz biolokog materijala

vrijeme uzorkovanja

metode odreivanja konc. u biolokom materijalu

farmakokinetike parametre lijeka

(terap. irina,Vd, t1/2, , .......)

relevantne biokemijske (laboratorijske) parametre bolesnika

NAJEI LIJEK0VI U TDMINDIVIDUALIZACIJI TERAPIJELijekovi za kardiovaskularne bolesti:

glikozidi digitalisa

antiaritmici

NAJEI LIJEK0VI U TDM INDIVIDUALIZACIJI TERAPIJEAntiastmatici

teofilin

Antiepileptici

prva generacijarva gen.

Antibiotici

aminoglikozidi

vankomicin

NAJEI LIJEK0VI U TDMINDIVIDUALIZACIJI TERAPIJECitostatici

Imunosupresivi

ciklosporin

Psihofarmaci

litij

tricikliki antidepresivi

Komplijansa-ADHERENCIJA

Adherencija za lijekove

U literaturi postoje brojni pojmovi kojima se opisuje bolesnikova saradnja s lijenikom u podruju lijeenja Najee spominjani termini su suradljivost, engl. compliance, adherencija, engl. adherence, podudarnost, engl. concordance, te ustrajnost, engl. PersistenceBolesnikova saradnja s lijenikom i farmaceutom u podruju lijeenja Podudarnost priznaje potrebu bolesnika i pruatelja zdravstvenih usluga da zajedno sarauju u definiranju obostrano dogovorenog programa lijeenja, imajui na umu da bolesnik i pruatelj usluga mogu imati razliitu perspektivu

Postoje brojne definicije od strane Svjetske zdravstvene organizacije (engl. World Health Organisation, skr. WHO), Meunarodnog drutva za farmakoekonomiku i istraivanje ishoda (engl. International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research, skr. ISPOR), te Europskog FP7 projekta pod nazivom Utvrivanje prepreka suradljivosti" (engl. Ascertaining Barriers to Compliance, skr. ABC) Hipokrat je prvi zabiljeio da neki bolesnici ne uzimaju lijekove, te da se kasnije ale da im lijeenje nije pomoglo. Poetkom 70-ih godina prolog stoljea istraivanja saradljivosti pokrenuta na Sveuilitu McMaster rezultira sa dva znanstvena skupa i knjigom pod nazivom Suradljivost s terapijskim reimom" autora Sacketta i Haynesa. Saradljivost je prema prvoj definiciji predstavljala mjeru u kojoj se ponaanje bolesnika u smislu uzimanja lijekova, pridravanja dijete i mijenjanja ivotnih navika, podudara s uputama propisivaa U ranoj fazi istraivanja nije se vodilo rauna o ulozi bolesnika, dok je kasnije veina istraivanja ukljuivala perspektivu bolesnika u izboru lijeenjata je to adherencija za lijekove? Prema definiciji WHO adherencija predstavlja mjeru u kojoj se ponaanje bolesnika, u smislu uzimanja lijekova, pridravanja dijete i mijenjanja ivotnih navika) podudara s preporukama dogovorenim s propisivaemEuropski istraivaki projekt o adherenciji ABC predstavlja Europski istraivaki projekt, ija namjera je otkrivanje i irenje metoda za unapreenje adherencije

Adherencija za lijekove tako predstavlja proces unutar kojeg su 4 pojma: poetak (engl. initiation), provedba (engl. implemetatation), prekid (engl. discontinuation), te ustrajnost (engl. presistence)

Poetakoznaava uzimanje prve doze lijeka od strane bolesnika Prekidoznaava pojam kada bolesnik prekida lijeenje iz bilo kojeg razloga Provedbapredstavlja mjeru u kojoj bolesnikovo uzimanje lijekova odgovara dogovorenom propisanom uzimanju lijeka od prve do zadnje doze Ustrajnostpredstavlja vremensku odrednicu izmeu poetka terapije i uzimanja zadnje doze koja prethodi prekidu Upravljanje adherencijomoznaava nadzor i podupiranje bolesnikove adherencije za lijekove od strane sistema zdravstvene njege, pruatelja usluga, bolesnika i njihovih drutvenih mrea Adherenciji srodne znanostisu discipline koje se bave razumijevanjem uzroka i posljedica razlika izmeu propisanog i stvarnog izlaganja lijekovima

Adherencije kod hroninih bolesti iznosi izmeu 30 i 70% prema procjenama WHO

Neodgovarajua adherencija tako smanjuje uinkovitost lijeenja, dovodi do komplikacija, pogoranja zdravstvenog stanja, smrtnih ishoda, to predstavlja znaajan teret ne samo za bolesnike, nego i za zdravstvene timove, sistem zdravstvene njege i drutvo u cjelini

Procjena trokova neodgovarajue adherencijeu lijeenju hroninih bolesti u SAD iznosi godinje oko 300 milijardi dolara prema zadnjim procjenama

Adherencija u lijeenju je prepoznata kao kljuni element u zdravstvenim ishodima, te su stoga logina nastojanja poboljanja adherencije od strane lijenika, farmaceuta, te nadlenih regulatornih tijela

SIGURNOST LIJEKOVA-FarmakovigilancaNauka i skup aktivnosti koji su usmjereni na: otkrivanje, procjenu, razumjevanje i prevenciju neeljenih efekata i drugih problema vezanih za lijekoveta je neeljeno dejstvo lijekaNeeljeno dejstvo lijeka (adverse drug reaction) je svako dejstvo lijeka koje izazove tetnu i neeljenu reakciju na lijek koji se koristi u obiajenoj dozi za profilaktike, dijagnostike ili terapijske svrhe ili promjenu fizioloke funkcije, uz uslov da postoji uzrono - posljedina veza ili da ona ne moe biti iskljuena.

Podjela: poznata i nepoznata neeljena dejstva3 tipa neeljenih dejstava na lijekove

Znaaj prijavljivanja neeljenih dejstava Procjenjuje se da su neeljena dejstva 4. 6. najei uzrok mortaliteta u SAD-u, a broj pacijenata koji pate od posljedica neeljenih dejstava je jo vei

U pojedinim zemljama broj hospitalizacija uzrokovanih neeljenim dejstvima na lijekove iznosi oko 10%

Lijeenje posljedica neeljenih dejstava lijekova predstavlja veliko finansijsko optereenje za zdravstveni budet

Spontanim prijavljivanjem neeljenih dejstava mogu se sprijeiti tragedije izazvane lijekovima

Primjeri lijekova koji su povueni iz prometa kao rezultat spontanog prijavljivanja neeljenih dejstava

INNGodina prve registracijeRazlog za povlaenjeGodina povlaenja iz prometa

Praktolol1970.Sljepilo1975.

Terfenadin1985.Fatalne srane aritmije1998.

Bromfenak1997.Ozbiljna hepatotoksinost1998.

Miberfradil1997.Potencijalno opasne interakcije sa drugim lijekovima1998.

Valdekoksib2001.Ozbiljne kone infekcije2005.

Rofekoksib1994.Infarkt miokarda i cerebrovaskularni inzult2004.

Kako prepoznati neeljena dejstva lijekova?

Provjeriti da li je neeljeno dejstvo na koje sumnjamo zaista uslijedilo nakon, a ne prije primjene lijeka i moramo prodiskutovati i zabiljeiti zapaanja pacijenta o neeljenom dejstvu; Odrediti vremenski period izmeu poetka terapije i poetka mogueg neeljenog djelovanja; Procijeniti sumnju na pojavu neeljenog dejstva poslije prestanka primjene lijeka ili smanjenja doze i pratiti stanje pacijenta; Procijeniti druge mogue uzorke, osim lijeka, koji su mogli da prouzrokuju reakciju

KOMUNIKACIJSKI LANAC PRIJAVLJIVANJA NUSPOJAVA

Farmakovigilanca ima sljedee ciljeve

1. Procjena omjera rizika i dobrobiti u terapiji.

2. Priprema signala sumnje na nuspojave i formiranje hipoteze.

3. Analiza signala.

4. Komuniciranje informacija meu zdravstvenim djelatnicima i bolesnicima na pogodan nain te mogue regulatorne mjere.

5. Posljedina evaluacija poduzetih mjera.

Kako prijaviti neeljena dejstva lijeka??

FARMAKOEKONOMSKI ASPEKTI RACIONALNE FARMAKOTERAPIJERASTUI TROKOVI ZDRAVSTVENE NJEGEGLAVNI UZROCI:

- STARENJE POPULACIJE

- PORAST BROJA HRONINIH BOLESNIKA

- OPSENI ZDRAVSTEVNI PREVENTIVNI PROGRAMI

- UVOENJE NOVIH LIJEKOVA

- IRENJE INDIKACIJA POSTOJEIH LIJEKOVA

- UTICAJ FARMACEUTSKE INDUSTRIJE

- DOSTUPNOST INFORMACIJA O LIJEKOVIMA Pisanje recepata NAJEI je terapijski zahvat u medicini!

PRINCIPI RACIONALNE FARMAKOTERAPIJENedovoljno racionalno propisivanje i

upotreba lijekova globalni problem!!!

Racionalna farmakoterapija obuhvata sve aspekte povezane s primjenom lijekova:

od propisivanja i primjene zasnovane na dokazima (evidence based), preko medikacijskih pogreaka, interakcija, nuspojava, suradljivosti ... do ekonomskih aspekata

NACIONALNA POLITIKA LIJEKOVA Dio je zdravstvenog sistema zemlje

Utvruje glavnu strategiju za postizanje definiranih ciljeva na podruju lijekova

Izraava ciljeve i preporuke za rjeavanje opskrbe lijekovima

Formulisana je u zakonodavnim tijelima Kljune sastavnice:

- racionalna primjena lijekova

- liste lijekova

- regulativa

- sistem snadbijevanja lijekovima

- istraivanja, praenje i evaluacija

farmaceutskog sektora

RACIONALNA FARMAKOTERAPIJA DEFINICIJA (SZO):

- primjena lijeka u skladu s klinikom potrebom

- u dozi koja je u skladu s potrebama pojedinog bolesnika

- kroz odgovarajue vrijeme

- uz najprihvatljiviju cijenu za pojedinca i drutvo

LIJEK: - djelotvornost

- sigurnost

- prikladnost

- cijena

Temeljni preduvjet:

OBJEKTIVNI,

NAUNO UTEMELJENI I

PROVJERENI

PODACI O LIJEKU

Opravdanost primjene nekog lijeka u odreenoj indikaciji temelji se rezultatima klinikih ispitivanja:

faze II (doza) i III (evaluacija djelotvornosti i sigurnosti),

faza IV (praenje nuspojava -

regulatornom tijelu predlau se mjere, upotpunjuju informacije o lijeku i osigurava optimalno koritenje lijeka)

Najprihvatljivija cijena za pojedinca i drutvo utvruje se farmakoekonomskom analizom

LISTE LIJEKOVA KZZOSA Lista A: 989 esencijalni lijekovi ili oni od vitalnog

znaaja (100% na teret Zavoda)

Lista B: 383 ( ukupno 1372 lijeka ) Smisao smjernica: ogranienje i usmjeravanje potronje

posebno skupih ili esto propisivanih

lijekova koji nose najvee financijsko

optereenjeUdjel bolesnika Zakon o zdravstvenom osiguranju;

udjel bolesnika = participacija

(25, 50, 75 %)

odgovornost za trokove pomaknuta prema bolesniku

Izuzee od participacije

RVI posebna kategorija bolesnika, kao i posebni programi KZZOSUdio (%) kojim neke drave EU, iz prorauna financiraju trokove lijekova na RpZemlja: 1990. 1999.

Belgija 47 45

Danska 34 47

Irska 65 82

panjolska 72 77

vedska 72 71

Italija 63 41

Njemaka 73 69

Velika Britanija 67 64

Luksemburg 85 81CIJENE LIJEKOVAa) sistem kontrole cijene svakog pojedinog lijeka kada se cijena odreuje prema cijenama u jednoj ili vie usporednih zemalja

b) sistem referalnih cijena kada je odreena cijena za homogenu skupinu lijekova npr. statini, ACE inhibitori

c) sistem natjeaja za lijekove pojedine lijekove ili skupine, posebno skupi lijekovi

d) sistem ugovora s farmaceutskom industrijom podjela dijela odgovornosti za porast trokova novog lijeka

PRIMJENA GENERIKIH LIJEKOVA Stimuliranje primjene jeftinijih generikih lijekova:

a) GENERIKO PROPISIVANJE (V.Britanija)

b) GENERIKA ZAMJENA (Nizozemska, Italija, Francuska)

GENERIKI LIJEK:

- terapijski ekvivalent izvornom lijeku, kojemu je istekao patent

- u svim svojstvima jednak izvornom lijeku zatienog imena

- sadrava istu aktivnu tvar kao izvorni lijek

- 20-80 % jeftiniji od izvornog lijeka

VELIINA GENERIKOG TRITA:

- SAD vie od 50%

- Njemaka 41 %

- vedska - 39 %

- Danska 22-40 %

- V. Britanija 22 %

- Nizozemska 12%

- Italija, panjolska, Potrugal manje

Istraivanja o primjeni i uvoenju generikih lijekova u zemljama EU procjenjuju utedu od oko 11 milijardi eur./god.

PRAENJE POTRONJE LIJEKOVA POTRONJA LIJEKOVA: promidba, distribucija, propisivanje i primjena lijekova u drutvu s medicinskim, socijalnim i ekonomskim posljedicama (SZO 1977.)

GLAVNI CILJ PRAENJA POTRONJE: ocjena racionalnosti primjene lijekova, javno zdravstveni interes

METODE I JEDINICE MJERE: DDD i ATK, SZO-Centar u Norvekoj:

a) Broj DDD na 1000 stanovnika /dan/godina

b) Broj DDD na 100 (1000) b.o. dana

ULOGA FARMACEUTA U RACIONALNOJ PRIMJENI LIJEKOVA PRAENJE POTRONJE LIJEKOVA

UESTVOVANJE U FARMAKOEPIDEMIOLOKIM STUDIJAMA I KLINIKIM ISPITIVANJIMA LIJEKOVA

UESTVOVANJE U IZRADI FARMAKOEKOMSKIH ANALIZA

SUDJELOVANJE U IZRADI SMJERNICA

IZRAVAN UTICAJ NA SMANJENJE POLIPRAGMAZIJE (OTC- LIJEKOVI)

IZRAVAN UTICAJ NA SURADLJIVOST

FarmakoekonomikaFarmakoekonomiku moemo definisati kao procjenu trokova i posljedicu terapijskih odluka

Vrste farmako-ekonomskih analiza Analiza odnosa cijene i koristi (cost- benefit analysis CBA)

U ovoj analizi se posljedice iskazuju ukupnim trokovima gdje se i trokovi i posljedice mjere novanim jedinicama

Npr. ublaavanje boli, spreavanje modanog udara je vrlo teko mjeriti novanim jedinicama

Analiza odnosa cijene i uinkovitosti (cost-effectivenes analysis CEA)CEA se moe ispitati kao ispitivanje trokova dvaju ili vie programa slina klinikog ishoda izraenog u fizikim jedinicama (npr. broj spaenih ivota ili smanjenje obolijevanja

Analiza odnosa cijene i probitaka (cost-utility analysis CUA) Pojam probitka alternativan je nain mjerenja nekog terapijskog postupka

Probitak je metoda procjene bolesnikove sklonosti (preferencije) prema odreenom postupku iskazane njegovim zdravstvenim stanjem Izraava se indeksom koji se kree izmeu 0 (oznaava smrt) i 1 (savreno zdravlje)

RACIONALNA FARMAKOTERAPIJA Postepen pristup izboru lijeka-koraci

1. Definiranje pravog problema - Dijagnoza (iza problema nesanice moda se krije depresija)

2. Rjeavanje problema - Terapeutski cilj (akutni napad bronhijalne astme - cilj bronhodilatacija)

3. Lijeenje bez lijeka

4. Izbor lijeka prema terapeutskom cilju:

L - lijek (lini lijek)

verifikacija L - lijeka

5. Zapoinjanje lijeenja

6. Informacije i instrukcije

7. Provjera rezultataKONCEPT LINOG LIJEKA

Veliki je broj lijekova da bi se svi lijekovi dobro poznavali i mogli sigurno primjeniti u datom trenutku.

U pripremi za rad u praksi, Svjetska zdravstvena organizacija je predloila: Koncept Linog-lijeka

L - lijek je lijek prvog izbora, a bira se na osnovu 4 karakteristike lijeka: DJELOTVORNOST

SIGURNOST

DOSTUPNOST

CIJENA

Koncept L - lijeka podrazumjeva sastavljenje liste L - lijekova za esta stanja u svakodnevnoj praksi. To su lijekovi koji e se redovno primjenjivati, te na taj nain i dobro poznavati

IZBOR L - LIJEKA

DJELOTVORNOST:

pretklinika i klinika istraivanja podaci o farmakodinamici i farmakokinetici

Da bi lijek bio djelotvoran mora postii minimalnu efektivnu koncentraciju u plazmi a to se obezbjeuje laganim reimom doziranja.

Kinetiku treba uporeivati na osnovu apsorpcije, distribucije, metabolizma i izluivanja, (ADME faktori).

SIGURNOST: neeljeni efekti, intenzitet i frekvenca Ako je mogue , treba navesti incidencu neeljenih efekata i granicu pouzdanosti/sigurnosti.

DOSTUPNOST:

kontraindikacije, interakcije...

Prisutnost drugih bolesti moe onemoguiti upotrebu L-lijeka koji je inae djelotvoran i pouzdan.

Interakcije sa hranom ili drugim lijekovima mogu pojaati/umanjiti djelotvornost nekog lijeka.

Odgovarajui oblik lijeka ili ema doziranja mogu imati jak uticaj na tok lijeenja.

CIJENA: pojedinaan lijek, ukupni trokovi lijeenja Uvijek je bolje gledati na ukupne trokove lijeenje nego na cijenu po jedinici.

DDD-definirana dnevna doza, prosjena dnevna doza koja slui pri komparativnoj statistikoj analizi potronje lijekova.PRIMJER: IZBOR L-LIJEKA indikacija: blaga do srednje teka bol1. Lista djelotvornih grupa lijekova i njihovi predstavnici

2. Prikupljanje podataka o lijekovima

3. Ocjena lijekova

4. Izbor L - lijeka i alternativnog lijekaACETILSALICILNA KISELINA1. DJELOTVORNOST: Indikacije: poviena tjelesna temperatura, bol, artritis, oboljenja zglobova i kime, reumatoidni artritis, osteoartritis, cerebrovaskularna prolazna ishemija, nestabilna i stabilna angina, infarkt miokarda (profilaksa), koronarni bypass Inhibicija sinteze prostaglandina2. SIGURNOST:

Najei neeljeni efekti: dispepsija, munina i povraanje Teki neeljeni efekti: gastrointestinalni ulkus, krvarenje, tinitus, bronhospazam, angioedem, Reyeov sindrom3. DOSTUPNOST: Kontraindikacije: alergija, djeca, adolescenti sa simptomima gripe, sindrom astma-rinitis-nazalni polipi Oprez: hemoragina dijateza, ulkus, trudnoa, teka oteenja funkcije jetre i bubrega Interakcije: NSAID, kortikosteroidi, metotreksat, antikoagulansi, alkohol, probenecid, metoklopramid, antacidi, kaptopril, aldosteron, natrij valproat, digoksin, barbiturati, litij Farmaceutska forma: tablete4. CIJENA : DDD = 3g = 0.21 KMPARACETAMOL (Anilidi)1. DJELOTVORNOST: Indikacije: poviena temperatura, blaga do umjereno jaka bol Inhibicija sinteze prostaglandina2. SIGURNOST :

Neeljeni efekti: rijetki (osip i hipotermija). Mogui teki neeljeni efekti gastrointestinalno krvarenje, hepatotoksinost, nefrotoksinost, pneumonitis3. DOSTUPNOST: Kontraindikacije: alergija Oprez: teko oteenje funkcije jetre i bubrega, ovisnici o alkoholu Interakcije: fenilbutazon, dihidrokodein, aspirin, dekstropropoksifen, metoklopramid, kolestiramin, kumarinski derivati, zidovudin Farmaceutska forma: tablete, sirup, epii4. CIJENA: DDD= 3g = 0.30 KMMETAMIZOL (Pirazoloni)1. DJELOTVORNOST:

Indikacije: bilijarne, renalne kolike, postoperativna bol, dentalna bol

Inhibicija sinteze prostaglandina2. SIGURNOST:

Primjena metamizola je povezana sa poveanim rizikom nastanka agranulocitoze (incidenca 1,1:1,000 000 tokom prve sedmice primjene; druga istraivanja 1:3000) i anafilaktikog oka (1:5000).3. DOSTUPNOST: Kontraindikacije: alergija, alergija na aspirin i druge nesteroidne antireumatike (rinitis, urtikarija, astma i sl.), hemoragina dijateza, supresija kotane sri. Oprez: deficit glukozo-6-fosfat dehidrogenaze, porfirija, poremeaj funkcije jetre i bubrega, anamnestiki podaci o gatrointestinalnom krvarenju. Interakcije: alkohol, oralni antidijabetici, antikoagulansi, kortikosteroidi, indometacin, penicilin, sulfonamidi, klorpromazin, fenotijazini, fenilbutazon, hipnotoci, sedativi Farmaceutska forma: tablete, injekcije4. CIJENA: DDD= 3g = 0.6 KM NSAID-IBUPROFEN1. DJELOTVORNOST:

Indikacije: poviena temperatura, reumatoidni artritis, osteoartritis, blaga do srednje jaka bol, dismenoreja

Inhibicija sinteze prostaglandina

2. SIGURNOST: Najei neeljeni efekti: abdominalna bol, konstipacija, dijareja, dispepsija, munina, povraanje, stomatitis (srednji rizik nastanka ozbiljnih neeljenih efekata od strane gastrointestinalnog trakta), retencija tjelesne tenosti, poremeaj vrijednosti hepatalnih testova, vrtoglavica, glavobolja, tinitus, osip. Teki neeljeni efekti: kongestivna srana insuficijencija ( 70 godinaSulfametoksipiridazin

t1/2(h) Vd (L/kg)

novoroenad 136 0,47

dojenad 54 0,36

djeca 51 0,20

odrasli 63 0,22

>70 g. 98 0,26

ceftriaxonCL se poveava *od 0,9 do 2,5 ml/min kada se kompariraju pacijenti stari 1-8 dana u odnosu na one starosti 9-30 dana.

*od 6,2 ml/min i 9,1 ml/min kod djece starosti 1-12 mjeseci i od 1-6 godina.

*pacijenti starosti 18-49 g. Imali su NAJVEE vrijednosti CL od 17 ml/min.

*vrlo stari pacijenti 75-92 g. Imali su CL oko 8ml/min.

TRUDNOAPoveava se glomerularna filtracija.

Klirens kreatinina pada sa 138ml/min

po 1,73 m2 tokom treeg trimestra.

Za lijekove koji se eliminiraju preko bubrega,

-neobino velika eliminacijom i ispod terapijske doze u trudnica.Npr, plazma klirens ampicilina je oko 50% vei kod trudnica.klirens digoksina pada tokom trudnoe-studija pokazala suprotno, 12 od 15 pacijentica je

imalo vie koncentracije digoksina nego nakon poroda.

-smanjen nerenalni klirens (40%), a

-poveana biodostupnost.u kasnijim fazama trudnoe motilitet crijeva se smanjuje,

(visok nivo progesterona)

-poveano vrijeme zadravanja u tankom crijevu i

-poveana apsorpcija odreenih lijekova.

OPREZ sa antikonvulzivimaUTICAJ BOLESTI Varijacije izazvane bolestima

Farmakokinetske promjene na nivou:

A. Resorpcije:-gastrika staza (npr. steatoreja usljed insuficijencije pankreasa)

-edem sluznice ileuma (npr. zastojna srana insuficijencija, nefrotski sindrom).

B. Raspodjele: -promjenjeno vezivanje lijekova za proteine plazme (npr. fenitoin u hroninoj insuficijenciji bubrega);

- promjenjena hematoencefalna barijera (npr. penicilin kod meningitisa).

C. Metabolizma: -hronina oboljenja jetre; -hipotermija.

D. Izluivanja:-akutna ili hronina insuficijencija bubrega. Farmakodinamske promjene na nivou:

Receptora (npr. nefrogeni diabetes insipidus) Prenoenja signala (npr. pseudohipoparatireoidizam, porodini prerani pubertet). Nepoznatog mehanizma (npr. poveana osjetljivost prema petidlinu kod hipotireoidizma).