Upload
inkaelse
View
44
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
dokter keluarga
Citation preview
Studi Kasus
DEMAM TYPHOID
Nama Mahasiswa
Angga Ario Mutari S.Ked (H1AP09003)
Sigit Nurawalin S.Ked (H1AP09042)
Pembimbing
dr. Fitri Desimilani
Kepaniteraan Klinik Kedokteran Komunitas
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Bengkulu
2015
Berkas PasienNama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : UPTD Puskesmas Perawatan Betungan
No Berkas :
No Rekam Medis :
Pasien Ke : I dalam keluarga
Data Administrasi
Tanggal 29/07/2015 Diisi Oleh: Angga Ario Mutari (H1AP09003)
Sigit Nurawalin (H1AP09042)
Pasien KeteranganNama An. F PasienUmur / tgl. Lahir 6 tahun 7 bulanAlamat Betungan RT 04 RW 01Jenis kelamin Laki-lakiAgama IslamPendidikan SD kelas 1Pekerjaan PelajarStatus perkawinan Belum Kawin
Kedatangan yang ke 1 Diantar KeluargaTenangKunjungan pertama kali Sendiri
Telah diobati ssebelumnya
Ya
Alergi obat TidakSistem pembayaran Umum
Data Pelayanan
I. ANAMNESIS (subyektif)
(dilakukan secara ; alloanamnesis dengan Ibu dan ayah pasien)
A. Alasan kedatangan/ keluhan utama( termasuk keluhan yang masih dirasakan pada
kunjungan ulangan, harapan kekhawatiran, persepsi pasien mengenai keluhan / penyakit ).
Alasan kedatangan : Demam ± 4 hari yang lalu
Kekhawatiran : Takut demam akan berlanjut dan menimbulkan kejang.
Harapan : Demam pada pasien cepat turun dan bisa melakukan aktivitas kembali
Persepsi : Penyakit pasien ini disebabkan karena nyamuk atau tertular dari
kakaknya
(alasan kedatangan, harapan dan kekhawatiran)
B. Keluhan lain /tambahan
Mual, muntah setiap makan, badan terasa dingin, susah buang air besar.
C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang :
(uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum, pelayanan kesehatan
yang telah diperoleh termasuk sikap dan perilaku pasien, keluarga, lingkungan terhadap masalah yang ada).
An. F datang ke IGD PKM betungan diantar keluarganya dengan keluhan ± 4 hari
yang lalu demam yang naik turun. Demam lebih dirasakan pada sore dan malam hari. Demam
tidak disertai dengan menggigil. Demam juga disertai dengan mual dan muntah. Ibu pasien
mengatakan jika setiap ada makanan atau minuman yang di makan pasien langsung
memuntahkannya, sehingga pasien tidak nafsu makan. Muntah berisi makanan atau minuman
yang di makan. Setiap kali muntah pasien memuntahkan sebanyak ½ gelas akua kecil. Ibu
pasien juga mengeluhkan jika anaknya sudah tidak BAB sejak 4 hari yang lalu. Ibu pasien
mengatakan bahwa lidah pasien berwana putih. Ibu pasien mengatakan sejak demam pasien
jadi lesu, lemas dan tidak mau beraktivitas.
Ibu pasien mengatakan sudah berobat ke dokter umum dan diberikan obat salah
satunya adalah parasetamol tetapi tidak ada perubahan malahan demam yang dirasakan
semakin tinggi. Sehingga keluarga pasien memutuskan untuk membawa pasien ke IGD PKM
Betungan.
D. Riwayat penyakit keluarga:
(uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun yang tidak berhubungan dengan
masalah yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya)
Kakak pasien menderita keluhan yang sama dan didiagnosis dengan demam typhoid dan
malaria.
Riwayat alergi dalam keluarga disangkal
E. Riwayat penyakit dahulu:
(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat pengobatan dan pelayanan
kesehatanyang pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang pernah diterima)
Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya, riwayat alergi obat
(-), riwayat alergi makanan disangkal, riwayat asma disangkal.
F. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan murid sekolah dasar kelas 1. Setiap hari pasien berangkat sekolah
di antar oleh orang tuanya menggunakan motor atau angkot. Pasien sering bermain dengan
teman-temannya. Pasien memiliki kebiasaan sering jajan di sekolah maupun saat pulang ke
rumah.
II. PEMERIKSAAN FISIK (obyektif)
1. Tanda Vitala. Nadi : 72 x/ menit c. Tekanan Darah (duduk) : - mm Hgb. Pernafasan : 22 x/ menit d. Suhu Badan : 37,9 C
2. Status Gizi a. Tinggi Badan : 92cm Berat Badan : 16 Kg IMT = 18,9 STATUS GIZI : Normoweightb. Bentuk Badan Atletikus Astenikus Piknikus
3. Tingkat Kesadaran dan keadaan umum Keterangana. Kesadaran : Compos Mentis Kesadaran menurunb. Tampak kesakitan : Tidak Yac. Berjalan ada gangguan : Tidak Ya
4. Kelenjar Getah Bening Jumlah, Ukuran, Perlekatan, Konsistensia. Leher : Normal Tidak Normalb. Submandibula Normal Tidak Normalc. Ketiak : Normal Tidak Normald. Inguinal Normal Tidak Normal
5. Mata Mata Kanan Mata Kiri
Keta. Persepsi Warna Normal Buta Warna Parsial
Buta Warna Total Normal Buta Warna Parsial
Buta Warna Totalb. Kelopak Mata Normal Tidak Normal Normal Tidak Normalc. Konjungtiva Normal Hiperemis Sekret
Pucat Pterigium
Normal Hiperemis Sekret Pucat Pterigium
d. Kesegarisan / gerak bola mata
Normal Strabismus Normal Strabismus
e. Sklera Normal Ikterik Normal Ikterikf. Lensa mata tidak keruh Keruh Tidak keruh Keruhg. Bulu Mata Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
h. Penglihatan 3 dimensi Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
6.Telinga Telinga kanan Telinga kiri
a.Daun Telinga Normal Tidak Normal Normal Tidak Normalb. Liang Telinga Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
- Serumen Tidak ada Ada serumen Menyumbat (prop)
Tidak ada Ada serumen Menyumbat (prop)
c.Membrana Timpani Intak Tidak intak lainnya……
Intak Tidak intak lainnya …..
d. Test berbisik Normal Tidak Normal Normal Tidak Normale.Test Garpu tala f. Rinne
Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal(Tidak dilakukan)
g. Weber (Tidak dilakukan)h. Swabach (Tidak dilakukan)
7. Hidunga. Meatus Nasi Normal Tidak Normalb. Septum Nasi Normal Deviasi ke ........c. Konka Nasal Normal Udem lubang hidung ........e. Nyeri Ketok Sinus maksilaris Normal Nyeri tekan positif di ……..e. Penciuman : normosmia
8. Mulut danTenggorokana. Pharynx Normal Hiperemis Granulasib. Tonsil : Ukuran Kanan :
To T1 T2 T3Kiri : To T1 T2 T3
Normal Hiperemis Normal Hiperemis
c. Palatum Normal Tidak Normald. Lidah Normal Kotor
9. Lehera. Gerakan leher Normal Terbatas
b. Kelenjar Thyroid Normal Tidak Normalc. Pulsasi Carotis Normal Bruit d. Tekanan Vena Jugularis Normal Tidak Normale. Trachea Normal Deviasif. Lain-lain : …..
10. Dada Keterangana. Bentuk Simetris Asimetrisb. Lain – lain
11. Paru- Paru dan Jantung Keterangana. Palpasi Normal Tidak Normal
Kanan Kiri
b. Perkusi Sonor Redup Hipersonor Sonor Redup Hipersonor
Iktus Kordis : Normal Tidak Normal , sebutkan ............. Batas Jantung : Normal Tidak Normal , sebutkan ………
c. Auskultasi : - bunyi napas Vesikular Bronchovesikular Vesikular Bronchovesikular - Bunyi Napas tambahan Ronkhi Wheezing Ronkhi Wheezing
- Bunyi Jantung Normal Tidak Normal Sebutkan ....
12. Abdomen Keterangana. Inspeksi Normal Tidak Normalb. Perkusi Timpani Redupc. Auskultasi: Bising Usus Normal Tidak Normald. Hati Normal Teraba…….jbpx ……jbace. Limpa Normal Teraba shcufner …..
f. GinjalKanan : Normal
Tidak NormalKiri : Normal
Tidak Normal
g. BallotementKanan : Normal
Tidak NormalKiri : Normal
Tidak Normal
h. Nyeri costo vertebrae Kanan : Normal Tidak Normal
Kiri : Normal Tidak Normal
i. Nyeri Epigastrik Normal Tidak Normal ( Nyeri tekan)
13. Genitourinaria Tidak diperiksa
14a.Tulang/Sendi Ekstremitas Atas Kanan Kiri
- Gerakan Normal Tidak normal Normal Tidak normal - Tulang Normal Tidak normal Normal Tidak normal - Sensibilitas Baik Tidak baik Baik Tidak baik - Oedema Tidak ada Ada Tidak ada Ada - Varises Tidak ada Ada Tidak ada Ada - Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5 - Vaskularisasi Baik Tidak baik Baik Tidak baik - Kelainan kuku jari Tidak ada Ada Tidak ada Ada
1 4 b.Tulang / Sendi Ekstremitas B awah Kanan Kiri
- Gerakan Normal tidak normal Normal Tidak normal - Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5 - Tulang Normal Tidak normal Normal Tidak normal - Sensibilitas Baik Tidak baik Baik Tidak baik - Oedema Tidak ada Ada Tidak ada Ada - Varises Tidak ada Ada Tidak ada Ada - Vaskularisasi Baik Tidak baik Baik Tidak baik - Kelainan kuku jari
Tidak ada AdaTidak ada Ada
14c. Otot Motorik 1. Trofi Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
2. Tonus Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal3. Kekuatan
(Fs motorik)5/5/5/5 5/5/5/5 Gerakan abnormal :
Tidak adaTic Ataxia
Lainnya ..
14d. RefleksKananKiri
a. Refleks Fisiologis patella, lainnya
Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
b Refleks Patologis:Babinsky lainnya
Negatif Positif Negatif Positif
15. Kulita. Kulit Normal Tidak Normalb. Selaput Lendir Normal Tidak Normalc. Kuku Normal Tidak Normal d. Lain – lain ………
Pemeriksaan penunjan (30 Juli 2015) :
Hemoglobin : 12,3 gr/dl
Hematokrit : 34%
Leukosit : 5.900 / mm3
Trombosit : 353.000 /mm3
DDR : Negatif
Widal Test :
S. Typhi H : 1/160
S. Paratyphi AH : 1/80
S. Paratyphi BH : -
S. Paratyphi CH : -
S. Typhi O : 1/320
S. Paratyphi AO : 1/320
S. Paratyphi BO : 1/80
S. Paratyphi CO : -
V. PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN
Susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik,
masalah adanya factor internal dan eksternal pada pasien yang mempengaruhi penyakit dan merupakan alasan untuk
pembinaan keluarga dan kunjungan rumah.
Pemeriksaan fiisk :
Nadi 72 x/mSuhu : 37,9 oCBB: 16 kgTB: 92 cm IMT: 18,9Status Gizi: NormoweightTyphoid tounge (+)Nyeri EpigastrikBising usus menurunS. Typhi H 1/160S. Typhi O 1/320
Keluhan :Demam hilang timbul 4 hari MualMuntahBelum BAB 4 hariBadan terasa lemas Demam Typhoid
Faktor Internal :Usia Kebiasaan Jajan di sekolahKebersihan diri kurang
Faktor eksternal :Pengetahuan keluarga
tentang Demam Typhoid masih kurang
VI. DIAGNOSIS HOLISTIK ( assessment )
- Aspek personal (Keluarga)
Alasan kedatangan : Demam ± 4 hari yang lalu
Kekhawatiran : Takut demam akan berlanjut dan menimbulkan kejang.
Harapan : Demam pada pasien cepat turun dan bisa melakukan aktivitas kembali
Persepsi : Penyakit pasien ini disebabkan karena nyamuk atau tertular dari
kakaknya
(alasan kedatangan, harapan dan kekhawatiran)
- Aspek klinik :
Diagnosis kerja : - Demam Typhoid
(Diagnosis kerja / diagnosis banding & diagnosis okupasi (bila ada) cantumkan kode penyakit menurut ICPC-
2 pada setiap masalah,termasuk analisis lingkungan)
- Aspek risiko internal :
Faktor Internal :- Usia
- Kebiasaann jajan di luar
- Kebersihan diri yang kurang
(merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)
- Aspek psikososial keluarga :
- Faktor eksternal :
- Pengetahuan keluarga tentang Demam typhoid masih sangat kurang
(merupakan faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)
- Derajat fungsional : 4 ( Tidak mampu melakukan aktivitas kerja dan tergantung kepada
keluarga)
VII. RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (PLANNING)
No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang
diharapkan
Keteranga
n
Aspek personal
1. a.Mengajarkan cara men-
cuci tangan yang baik
dan benar.
b. Mengajarkan pent-
ingnya memotong kuku.
c.Edukasi pasein tentang
kebersihan makanan.
Keluarga
Pasien
Follow
Up 1
29-07-15
a.Pasien mengerti cara
mencuci tangan yang
baik dan benar..
b. Pasien paham
dan mengerti akan
pentingnya memotong
kuku.
c.Pasien mengerti dan
paham bahwa pent-
ingnya menjaga ke-
bersihan makanan.
Aspek klinik
2. Demam Typhoid
Hari 1
Farmakologi:
- Menganjurkan keluarga
pasien untuk rawat inap
- IVFD KAEN 3B 48 tpm
mikro
- Drip Metocloperamide
HCl ½ ampul
- Paracetamol 3 x ½ tablet
- Armovit 2 x ½ tablet
NonFarmakologi:
Pasien Follow
Up 1
29-07-15
Demam pasien
turun
Mual muntah
berkurang
Nafsu makan
meningkat
- Diet makan lunak
rendah serat
- Istirahat ( bed rest )
- Banyak minum
Hari 2
Farmakologi:
- Tiamfenicol syrup 4 x 1
cth
- Paracetamol 3 x ½ tablet
- Armovit 2 x ½ tablet
NonFarmakologi:
- Diet makan lunak
rendah serat
- Istirahat ( bed rest )
- Banyak minum
- Teratur minum
obat
- Kurangi jajan di
luar
- Membawa bekal ke
sekolah
Pasien 30-07-15 Pasien tidak demam
Mual muntah tidak
ada lagi
Nafsu makan
meningkat
Dapat melakukan
aktivitas sehari-hari
Aspek risiko internal
3. - Konseling kepada
keluarga pasien mengenai
Keluarga
Pasien
Follow
Up 2
Keluarga Pasien
menjadi tahu
penyebab penyakit pasien
dan faktor risiko yang
menyebabkan
penyakitnya.
- Memberi motivasi untuk
mengatur pola makan dan
kebiasaan jajan
- Konseling mengenai
kebersihan makanan dan
lingkungan
- Konseling mengenai
kebersihan diri dan
mengajarkan cara cuci
tangan
02-08-15 mengenai
penyakitnya,
penyebab,
komplikasi dan
penatalaksanaanya
Pasien mengurangi
kebiasaan jajan di
luar
Pasien menjadi
sadar akan
pentingnya
kebersihan diri dan
cuci tangan
Keluarga pasien
menjadi tahu
mengenai
pentingnya
kebersihan
makanan dan
lingkungan
Aspek psikososial, keluarga dan lingkungan
4. -Memberikan informasi
kepada keluarga mengenai
penyakit yang di derita dan
komplikasinya.
-Membutuhkan dukungan
keluarga dalam
pengawasan pengobatan
pasien
-Memberikan informasi
kepada keluarga untuk
memotivasi mengurangi
kebiasaan jajan di luar
Keluarga
pasien
Follow
Up 2
02-08-15
Keluarga pasien
lebih memahami
penyakit yang
diderita oleh pasien
Keluarga pasien
mampu memotivasi
pasien untuk
minum obat teratur
Keluarga pasien
bisa mengingatkan
pasien untuk
mengurangi
-Menginformasikan pada
keluarga untuk membuat
pasien menjaga
kebersihan diri dan cuci
tangan
-Memotivasi keluarga
untuk selalu menjaga
kebersihan makanan
kebiasaan jajan di
luar
Keluarga pasien
bisa menerapkan
pentingnya
kebersihan diri,
makanan,
lingkungan dan cara
mencuci tangan
yang benar
VIII. PROGNOSIS
Prognosis Demam Typhoid1.Klinik : Ad vitam Dubia ad bonam Ad sanationam Dubia ad bonam Ad fungsionam Dubia ad bonam
IX. TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI
Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS HOLISTIK DAN RENCANA SELANJUTNYA
02 Agustus 2015
Penatalaksanaan yang dilakukan dan hasilnya :Intervensi yang dilakukan : diagnosis, follow up, konseling dan edukasi singkat pada pasien dan keluarga.Rencana selanjutnya :
- Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang holistik- Konseling dan edukasi tentang penyakit yang dialami
pasien, penatalaksanaan yang dilakukan untuk demam
Persetujuan I (dokter PJ klinik)
Tanda Tangan :
Nama Jelas : dr. Fitri Desimilani
Tanggal :
typhoid- Konseling dan edukasi mengenai komplikasi yang dapat
terjadi- Konseling dan edukasi serta memberikan motivasi untuk
minum obat - Konseling dan edukasi tentang kebersihan diri dan
lingkungan- Konseling dan edukasi mengenai kebersihan makanan dan
cuci tangan- Mengisi berkas pembinaan keluarga
X. KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA
Diagnosis holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama
Aspek personal : Demam sudah tidak lagi, mual dan muntah sudah
tidak lagi, nafsu makan masih kurang, badan masih terasa lemas dan lesu
Harapan : Semua keluhan bisa hilang
Kekhawatiran : Takut demam naik lagi dan keluhan berulang
Persepsi : badan terasa lemas karena nafsu makan masih kurang
Aspek klinik :- Demam typhoid
Aspek risiko internal : - Usia
- Kebiasaan jajan di luar
- Kebersihan diri dan makanan
Aspek psiko sosial keluarga :- Pengetahuan keluarga tentang demam typhoid sudah meningkat
Derajat fungsional : 3
Persetujuan II (dokter PJ Klinik)
Tanda tangan :
Nama Jelas : dr. Fitri Desimilani
Tanggal :
Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas
Fakultas Kedokteran Universitas Bengkulu
Berkas Keluarga Binaan
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : UPTD PKM Perawatan Betungan
No Berkas : -
No Rekam Medis :
Nama Pembina : Anugerah Ade Periambudi (H1AP09006)
Dwi Zahra Putri Joneva (H1AP09016)
Alasan
untuk
dilaksanakan pembinaan keluarga pada keluarga ini:
Pasien dan keluarga belum mengerti tentang penyakit yang dideritanya, penyebab dan faktor-
faktor yang dapat memperberat penyakitnya, bagaimana tatalaksana dan target terapi yang
akan dilakukan kepada pasien, cara mengkonsumsi obat, kemungkinan efek samping
pengobatan serta komplikasi penyakit pasien. Dalam hal ini, pola hidup pasien seperti pola
makan, kebiasaan olahraga atau aktivitas fisik pasien harus di informasikan kepada pasien
dan keluarga supaya nantinya bisa diterapkan dalam kehidupannya sehari-hari.
Selain itu konseling dan edukasi tentang risiko penyakit yang sama bisa terjadi pada anak
pasien sangat diperlukan untuk proteksi dini terhadap penyakit dan bisa dianjurkan untuk
melakukan pemeriksaan.
Pelaku rawat/contact person/significant other dari pasien adalah: Ny, S, hubungan dengan
pasien: Istri pasien
Data Demografi Keluarga
Alamat : Dusun Jalur Pd.Kuas Suka Raja
Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah atau yang memiliki hubungan dekat dengan keluarga
No Nama Kedudukan
dalam keluarga
Gender Umur Pendidikan Pekerjaan Berpartisipasi
dalam pembinaan
Ket tambahan
1 Tn. B Kepala Keluarga L 55 th SD Petani Ya Pasien
2 Ny. S Istri P 44 th SMP IRT Ya Sehat
3 Tn. A Anak L 28 th SMA Wiraswasta Tidak Sehat
4 Tn. A Anak L 24 th SMA Petani Ya Sehat
5 An. T Anak L 16 th Pelajar SMP Ya Sehat
6 An.M Anak L 5 th Belum sekolah Tidak Sehat
Diagram 1. Genogram
Keterangan:
Laki-laki Pasien
Perempuan
Tinggal serumah
Data DinamikaKeluarga
Bentuk keluarga : Keluarga inti
Tahapan siklus hidup keluarga : Keluarga yang melepas anak usia dewasa muda yang
meninggalkan rumah, keluarga dengan anak remaja,
keluarga dengan anak masa pra sekolah.
Diagram 2. Family map
Tn. B
Ank 1 Ank 2 Ank 3
Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Pasien
Hubungan dekat
Ank 1
Ny.s
Ank 4
Tn.PTn. A Ny. UNy. T
Tabel 2. Fungsi-fungsi dalam keluarga
Fungsi
Keluarga
Penilaian Kesimpulan Pembina untuk fungsi
keluarga yang bersangkutan
Biologis - Pasien adalah pasien baru yang
didiagnosis DM dengan
komplikasi,tidak ada anggota
keluarga pasien yang menderita
penyakit yang sama dengan pasien.
- Pasien membesarkan dan memelihara
keturunan secara mandiri
- Kebutuhan pangan tercukupi
- Keluarga masih belum mengerti
tentang apa dan bagaimana
penyembuhan penyakit yang diderita
pasien
- Keluarga belum bisa mengatur pola
makan,dan kegiatan fisik sehari-hari
pasien
Berdasarkan penilaian terhadap komponen
pada keluarga, maka pembina dapat
menyimpulkan bahwa fungsi biologis
kurang baik.
Ank 2
Ank 3
Ank 4
Psikologis - Pasien tinggal bersama istri dan
ketiga orang anaknya,istri pasien
sangat peduli terhadap penyakit
suaminya tetapi karena pengetahuan
yang kurang dari keluarga tentang
penyakit dari pasien, istri dan anak-
anaknya belum menerapkan cara
perawatan yang benar untuk pasien.
- Komunikasi dengan anggota keluarga
dirumah cukup baik,pasien dekat
dengan istri dan anak-anaknya, istri
dan anak-anaknya peduli dengan
penyakit pasien saat ini
Berdasarkan penilaian terhadap komponen
pada keluarga, dapat disimpulkan bahwa
fungsi psikologis sudah berjalan dengan
baik, tetapi karena pengetahuan keluarga
tentang penyakit pasien ini masih kurang
dapat menjadi faktor risiko yang
memperberat penyakit pada pasien.
Sosial - Untuk hubungan sosial dengan
penduduk disekitar tempat tinggal
sudah terjalin baik, hal ini dapat
dilihat saat pasien sakit banyak
tetangga sekitar yang peduli bahkan
membesuk pasien
- Pasien juga rutin hadir pada acara
religius di desanya, kerja bakti juga
kerap di ikuti, pasien juga
mengajarkan norma- norma yang
berlaku di masyarakat kepada
keluarganya.
Fungsi sosial berjalan dengan baik.
Ekonomi&
Pemenuhan
kebutuhan
- Kebutuhan primer, sekunder dapat
dipenuhi dengan penghasilan pasien
sehari-hari dari berkebun sawit.
Jumlah tersebut dirasa cukup. Gaya
hidup sederhana, tidak konsumtif
dengan prioritas penggunaan uang
sesuai kebutuhan primer, sekunder,
dan tersier.
- Untuk biaya pengobatan pasien
sendiri pasien menggunakan BPJS
mandiri.
Fungsi ekonomi berjalan dengan baik.
Data Risiko Internal Keluarga
Tabel 3. Perilaku kesehatan keluarga
Perilaku Sikap & perilakukeluarga yang menggambarkan perilaku tsb
Kesimpulan pembina untuk perilaku ybs
Kebersihan pribadi & lingkungan
Penampilan keluarga kurang bersih dan kurang rapi
Keluarga mandi 2x/hari. Keadaan rumah tidak teratur. Pencahayaan dan ventilasi didalam
rumah cukup. Lingkungan sekitar adalah perkebunan
sawit dan rumah-rumah warga
Kebersihan diri dan keluarga kurang.
Pencegahan spesifik Pasien jarang berolahraga dan hanya menganggap bekerja sudah sebagai olahrga
Pasien dan keluarga jarang pergi ke pelayanan kesehatan untuk pemeriksaan kesehatan secara rutin, kalau sudah merasa ada yang sakit baru pasien datang ke pelayanan kesehatan
Imunisasi pada anak lengkap Keluarga membiasakan mencuci
tangan sebelum makan
Keluarga belum memulai perilaku yang sehat, dan belum menerapkan perilaku pencegahan spesifik terhadap pasien.
Gizi keluarga Kebutuhan pangan tercukupi Keluarga memasak sendiri makanan
sehari-hari Penyediaan makanan dilakukan
sendiri Pola makan keluarga teratur, biasanya
3x/hari
Kualitas dan kuantitas makanan keluarga tercukupi, jumlah kalori sudah sesuai tercukupi
Asah asih asuh Hubungan antar anggota keluarga harmonis.
Keluarga mengasuh anak dengan baik Tidak ada hambatan dalam tumbuh
kembang anak
Fungsi asah, asih, asuh dalam keluarga ini cukup baik.
Kesehatan reproduksi Pasien menikah saat usia 20an Pasien sudah memiliki 4 orang anak Pasien masih aktif dalam hubungan
seksual dengan istri
Kesehatan reproduksi baik
Latihan jasmani / aktivitas fisik
Pasien dan keluarga tidak pernah menyediakan waktu khusus untuk berolahraga
Waktu luang diisi dengan beristirahat dirumah atau kadang-kadang mengerjakan pekerjaan rumah tangga.
Aktivitas fisik dalam keluarga kurang diperhatikan.
Penggunaan pelayanan kesehatan
Pasien dan keluarga jarang pergi memeriksakan kesehatan ke pelayanan kesehatan
Jarak anatara rumah dengan pelayanan cukup jauh sekitar 10 km dan harus menggunakan kendaraan
Perilaku kesehatan keluarga masih sangat kurang dan belum bersifat promotif dan preventif
Kebiasaan / perilaku lainnya yang buruk untuk kesehatan
Pasien merokok sejak usia 15 tahun hingga sekarang,menghabiskan lebih kurang 1 bungkus rokok dalam sehari
Anak pasien juga seorang perokok aktif
Perilaku dalam keluarga buruk
Data Sarana Pelayanan Kesehatan dan Lingkungan Kehidupan Keluarga
Tabel 4. Faktor pelayanan kesehatan
Faktor Keterangan Kesimpulan pembina untuk faktor pelayanan kesehatan
Pusat pelayanan kesehatan yang digunakan oleh pasien dan keluarga
Pasien berobat ke PKM Betungan, PKM Babatan.
Untuk pusat pelayanan kesehatan sendiri, mudah dijangkau walupun agak jauh dan harus naik kendaraan bermotor terlebih dahulu, pasien juga merasakan keringanan dalam hal biaya karena pasien peserta BPJS ,dari segi pelayanan pasien merasa puas dengan pelayanan kesehatan yang didapat.
Cara mencapai pusat pelayanan kesehatan tersebut
Menaiki kendaraan bermotor, dikarenakan jarak antara rumah pasien dengan PKM betungan ± 10 km pasien diantar oleh anaknya
Tarif pelayanan kesehatan tersebut dirasakan
Karena pasien menggunakan kartu BPJS maka pasien merasakan ada keringanan saat pasien berobat.
Kualitas pelayanan kesehatan tersebut dirasakan
Untuk kualitas pelayanan pasien merasa selalu di layani dengan baik oleh petugas kesehatan setempat
Tabel 5. Tempat tinggal
Kepemilikan rumah : Milik sendiriDaerah perumahan : kumuh
Karakteristik Rumah Kesimpulan pembina untuk tempat tinggal
Luasrumah : 6 x 12m2 Pasien tinggal di rumah bersama dengan
Jumlah orang dalam satu rumah : 5 org
seorang istri, dan tiga anak, tinggal di daerah perkebunan yang kurang bersih,jarak antar rumah warga kira-kira 50 meter. Untuk tempat tinggal kurang cukup untuk ditempati oleh 5 orang.Penerangan dalam rumah dengan listrik dan ventilasi kurang. Kebersihan rumah kurang , tata letak barang dalam rumah tidak teratur.Sumber air minum dari air sumur, limbah dialirkan ke tanah, memiliki 1 kamar mandi yang menyatu dengan jamban.
Kondisi rumah secara keseluruhan Kurang Baik.
Luas Halaman rumah : 6 x 4 m2
Tidak bertingkat
Lantai rumah dari : Semen
Dinding rumah dari : Kombinasi
Penerangan di dalam rumahJendela Ada Listrik : Ada
VentilasiKelembapan rumah : lembapBantuan ventilasi di dalam rumah : Tidak
Kebersihan di dalam rumah Kurang Bersih
Tata letak barang dalam rumahTidak teratur
Sumber air Air minum dan masak dari : Sumur Jarak sumber air dari septik tank : >7m
Kamar Mandi Keluarga Ada Luar RumahJumlah :1 Buah, ukuran 1,5 x 2m2
Jamban Ada Tanpa peganganBentuk jamban : Jongkok
Limbah & sampahLimbah dialirkan ke : Tidak adaTempat sampah di luar rumah : tidakKesan kebersihan lingkungan permukiman : kurang
Diagram 3. Denah rumah
(termasuk ukuran, gambaran ventilasi,
tataruang dan arah mata angin)
Sumur dan WC
Dapur
Depan
Diagram 4. Peta rumah dicapai dari klinik
(agar pembina selanjutnya mudah menemukannya
kembali)
Dari air sebakul dari Betungan
Keterangan :
: Rumah Tn. B : PKM betungan
Kamar tidur
Kamar tidur
Rumah Tn.BMasjid
PKMBetungan
SD
Ruang Tamu
Ruang keluarga
Pengkajian Masalah Kesehatan Keluarga
Susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada data
demografik, data dinamika, masalah adanya faktor internal dan eksternal pada keluarga yang
mempengaruhi masalah kesehatan dan merupakan dasar untuk pembinaan keluarga (dapat
mengadopsi dari mandala of health dan bagan-bagan lainnya)
-Keadaan rumah kurang bersih dan rapi, pasien tinggal di daerah perkebunan sawit, jarak rumah dengan tetangga ± 50 M
Pekerjaan:Pasien bekerja sebagai petani kebun sawit
FAMILY
Life style :- pasien memiliki kebiasaan merokok dan sering mengkonsumsi makanan yang manis-manis- pasien jarang berolahraga
Lingkungan fisik:Mendukung untuk berolahraga
Perilaku kesehatan:Kesadaran pasien terhadap kesehatan sangat kurang belum bersikap promotif dan preventif
Biologi Manusia: tidak ada anggota keluarga pasien menderita penyakit yang sama
Lingkungan.Psikososial,ekonomi: kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit
Pasien : Ulkus diabetikum derajat 1DM Tipe 2 dengan gula darah TidakTerkontrol,Hipertensi grade 1
Sistem Pelayanan kesehatan:Pelayanan kesehatan primer cukup jauh
Diagnosis Kesehatan Keluarga
Masalah biologis :
- Ulkus diabetikum derajat 1
- DM Tipe II tidak terkontrol
- Hipertensi grade 1
- Risiko diabetes pada anggota keluarga lainnya terutama anak-anak pasien
Masalah psikososial :
- Kekhawatiran pasien tentang lukanya yang takut tidak sembuh-sembuh dan takut di
amputasi
- Pengetahuan keluarga dan pasien yang kurang tentang penyakit yang di derita oleh
pasien saat ini.
Masalah eksternal keluarga:
Masalah lingkungan rumah :
- Pasien tinggal di daerah perkebunan kebun sawit dengan lingkungan yang kurang bersih
Skor kemampuan keluarga dalam penyelesaian masalah dan Rencana Penatalaksanaan
No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan
Coping score awal
Coping score akhir
1
2
Masalah internal
Konseling kepada keluarga mengenai penyakit pasien serta perlunya partisipasi keluarga dalam penatalaksanaan pasien
Konseling untuk melakukan tindakan pencegehan penyakit
Istri dan anak
2 minggu
2 minggu
1. Keluarga memahami lebih jauh tentang penyakit pasien dan ikut berpartisipasi pada penatalaksanaan penyakit pasien
2. Keluarga mengerti cara pencegahan
2
1
5
5
3
dengan menerapkan pola hidup sehat
konseling dan Edukasi anggota keluarga mengenai pentingnya deteksi dini pemeriksaan gula darah dan tekanan darah
2 minggu
penyakit
3. Keluarga selalu mengingatkan pasien untuk kontrol teratur pemeriksaan gula darah dan tekanan darah.
1 5
Keterangan Coping score1 : Tidak dilakukan, menolak, dan tidak ada partisipasi2 : Mau melakukan tapi tidak mampu, tak ada sumber ( hanya keinginan ),
penyelesaian masalah sepenuhnya dilakukan oleh provider3 : Mau melakukan, namun perlu penggalian sumber yang belum dimanfaatkan
sehingga penyelesaian masalah sebagian besar dilakukan oleh provider4 : Mau melakukan namun tak sepenuhnya, masih tergantung upaya provider5 : Dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga
TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI
Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS HOLISTIK DAN RENCANA SELANJUTNYA
31 januari 2015
Penatalaksanaan yang dilakukan dan hasilnya :Intervensi yang dilakukan : diagnosis, follow up, konseling dan edukasi singkat pada pasien dan keluarga.Rencana selanjutnya :
- Informed consent pada pasien untuk melaksanakan home visite
- Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang holistik- Konseling dan edukasi tentang penyakit yang dialami
pasien, penatalaksanaan yang dilakukan sesuai dengan 4 pilar penatalaksanaan DM
- Konseling dan edukasi mengenai target terapi dari penyakit yang diderita pasien
- Konseling dan edukasi mengenai komplikasi yang dapat terjadi
- Konseling dan edukasi serta memberikan motivasi untuk minum obat dan check up teratur
- Konseling dan edukasi tentang nutrisi yang tepat untuk pasien
- Menemui anggota keluarga lainnya untuk melihat fungsi fungsi keluarga
- Mengisi berkas pembinaan keluargaTINDAK LANJUT IKedatangan pertama ke rumah pasien tanggal 8 februari 2015
Hasil :- Pasien minum obat secara teratur- Pasien sudah mengurangi makan makanan yang manis-
manis- Sakit pada luka di kaki sudah mulai berkurang- TD : 120/80 mmHg- GDS: 239 gr/dl
Intervensi yang dilakukan :- kunjungan rumah- anamnesis, pemeriksaan fisik lebih mendalam dan holistik- konseling dan edukasi serta motivasi untuk minum obat
dan check upteraturrencana selanjutnya :
- konseling lebih lanjut- konseling gizi melihat kesesuaian dengan kebutuhan kalori
pasien
TINDAK LANJUT IIKedatangan kedua ke rumah pasien tanggal 20 februari 2015
Hasil:- Luka pada kaki sudah mengering dan rasa sakit sudah
tidak dirasakan lagi- Pasien minum obat secara teratur- Tekanan darah 130/80 mmHg- GDS 173 gr/dl- Pasien dan keluarga sudah mulai menerapkan menu diit
DM yang sudah diberikanIntervensi yang dilakukan :
- memberikan gambaran komplikasi - memberikan media edukasi leaflet tentang penyakit DM
pada anggota keluarganya dan pentingnya pelaku rawat pada penyakit DM dan ulkus diabetikum
- menilai kembali hasil konseling sebelumnya, menanyakan pada pasien apabila terdapat hal-hal yang belum jelas dan memberikan informasi tambahan yang diperlukan.
- Edukasi dan konseling mengenai pentingnya melakukan pemeriksaan penunjang untuk deteksi dini komplikasi dan faktor risiko
- Edukasi dan konseling mengenai pentingnya ke dokter
mata untuk deteksi dini komplikasi diabetes pada mata (retinopati diabetes)
Kesimpulan Pembinaan Keluarga Pada Pembinaan Keluarga Saat ini
Masalah kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama dan coping
score akhir
- Keluarga memahami lebih jauh tentang penyakit pasien dan ikut berpartisipasi pada
penatalaksanaan penyakit pasien 5
- Keluarga mengerti cara pencegahan penyakit 5
- Pasien dapat kontrol teratur. 5
- Keluarga turut serta bersama-sama menyemangati pasien. 5
Faktor Pendukung terselesainya masalah kesehatan pasien :
- Terdapat jaminan kesehatan untuk berobat
- Keluarga (suami dan anak-anak ) pasien kooperatif
- Pembina diterima dengan baik
- Tersedia waktu yang cukup
- Sosio ekonomi yang cukup memadai
- Keluarga sangat antusias dan semangat dalam pembinaan keluarga
Faktor penghambat terselesaikannya masalah-masalah kesehatan pasien :
- Rumah yang cukup jauh dengan fasilitas pelayanan kesehatan
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya :
- Melakukan edukasi dan konseling ulang pasien dan keluarga mengenai
penatalaksanaan penyakit diabetesnya termasuk pola makan, aktivitas, minum obat
teratur serta kontrol ke dokter
- Melakukan pertemuan keluarga yang dihadiri tidak hanya oleh pelaku rawat, tapi
juga oleh anak-anak di rumah pasien agar seluruh anggota keluarga dapat
berpartisipasi dalam penatalaksanaannya
- Konseling dan Edukasi pasien serta keluarga mengenai pentingnya kontrol kadar gula
darah setiap bulan
- Konseling dan Edukasi pasien serta keluarga mengenai pola makan dan menu yang
cocok untuk pasien.
Coping score
- Konseling dan Edukasi pasien serta keluarga mengenai pentingnya melakukan
pemeriksaan penunjang untuk deteksi komplikasi dan faktor risiko (urinalisa, ureum,
creatinin, SGPT, profil lipid, EKG)
- Konseling dan Edukasi pasien serta keluarga mengenai pentingnya melakukan
pemeriksaan ke dokter mata untuk deteksi dini retinopati diabetes
- Konseling dan Edukasi pasien serta keluarga mengenai pentingnya melakukan
pemeriksaan ke dokter spesialis penyakit dalam untuk deteksi dini nefropati diabetik
- Konseling dan Edukasi pasien serta keluarga mengenai pentingnya melakukan
pemeriksaan ke dokter spesialis ortopedi untuk konsultasi ulkus diabetikum
Persetujuan Pembimbing Studi Kasus
Tanda tangan :
Nama Jelas : dr. Fitri Desimilani
Tanggal :
LAMPIRANUlkus Diabetikum derajat 1
Infeksi tidak ada karena tidak ditemukan ;
1. Sekret purulen
2. Eritema
3. Local swelling
4. warmth
Dasar ;
Klasifikasi yang masih banyak dipakai hingga kini adalah klasifikasi Wagner. Detailnya
adalah sebagai berikut:
0: kulit intak/utuh
1: tukak superfisial
2: tukak dalam (sampai tendon dan tulang)
3: tukak dalam dengan infeksi
4: tukak dengan gangren pada 1-2 jari kaki
5: tukak dengan gangren luas seluruh kaki
Adapun pada pasien degan kaki DM, terdapat kriteria sepatu yang aman untuk
digunakan, yaitu:
Ruang jari kaki pada sepatu (toe box) cukup lebar sehingga tidak terjadi penekanan.
Panjang sepatu diukur dari tumit sampai 0,5 inch dari ujung jari kaki terpanjang.
Lebar sepatu diukur dari kaput metatarsal I-V.
Memiliki tali atau sabuk pengaman sehingga kaki terfiksasi dalam sepatu dan mengu-
rangi geseakan antara kaki dan lapisan dalam sepatu selama berjalan.
Tinggi hak sepatu tidak lebih dari 5 cm untuk mengurangi tekanan berlebihan pada
bagian metatarsal.
Bahan untuk insole / alas kaki lunak
Sepatu dibeli pada sore/malam hari mengingat secara relatif kaki lebih membengkak
setelah beraktivitas seharian
Penggunaan kaus kaki atau stoking untuk mencegah luka lecet pada kaki.1
PERHITUNGAN KALORI PASIEN
BB : 55 kg TB : 160 cmBerat badan ideal = 90 % x (160 cm – 100 cm) X 1 kg = 54 kgIMT = 21,4 (kesimpulan normal)
Kebutuhan kalori pasien:Jenis kelamin30 kal x 55 = 1650UmurPeriode umur 40 – 59 tahun dikurangi 5 % = 5% x 1650 = 82,5 kal
Aktifitas fisikPenambahan 30 % untuk aktifitas sedang = 30% x 1650 = 495 kal
Jadi penghitungan kebutuhan kalori pasien sehari adalah 1650 – 82,5 + 495 = 1962,5 Jadi dapat dikatakan pula kebutuhan kalori pasien adalah 2000 kalori.
Contoh menu
DOKUMENTASI KEGIATAN PEMBINAAN KELUARGA
DAFTAR PUSTAKA
1. Yunir E, Purnamasari D, Ilyas E, Widyahening IS, Mardai RA, Sukardji K. Pedoman pe-
natalaksanaan kaki diabetik. Jakarta: Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi In-
donesia. 2008.
2. Waspadji S. Kaki diabetes. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Jakarta: In-
terna Publishing. 2009; p. 1933-36.
3. Rowe VL. Diabetic Ulcers Treatment & Management. 2012. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/460282-treatment#showall. Accessed Januari 28, 2014.
4. Waspadji S. Kaki diabetes. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Jakarta: In-
terna Publishing. 2009; p. 1933-36.