BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Mata dapat terkena berbagai kondisi. beberapa diantaranya bersifat

primer sedang yang lain, sekunder akibat kelainan pada sistem organ tubuh

lain. kebanyakan kondisi tersebut dapat dicegah bila terdeteksi awal, dapat

dikontrol dan penglihatan dapat dipertahankan. Infeksi dan peradangan dapat

terjadi pada beberapa struktur mata. Tetapi sebagian orang mengira penyakit

radang mata dengan gejala mata merah hanya penyakit biasa hanya dengan

diberi tetes mata biasa sudah cukup. padahal bila penyakit radang atau infeksi

mata tidak segera ditangani/diobati bisa menyebabkan kerusakan pada

mata/gangguan pada mata dan menimbulkan berbagai macam komplikasi.

Salah satu infeksi pada mata adalah endoftalmitis.1

Endoftalmitis adalah peradangan berat dalam bola mata, biasanya akibat

trauma, bedah, atau endogen akibat sepsis. Dalam kasus sepihak, mata kanan

dua kali lebih mungkin terinfeksi sebagai mata kiri, mungkin karena lokasinya

yang lebih proksimal untuk mengarahkan aliran darah arteri dari kanan

innominate arteri ke arteri karotid kanan. Perbedaan gejala klinis endoftalmitis

yang disebabkan oleh bakteri atau jamur sulit untuk dibedakan. Peradangan

hebat tanpa endoftalmitis kadang terjadi pasca operasi terutama kasus dengan

uveitis, keratitis, diabetes, glaukoma dan riwayat bedah sebelumnya.2,3,

Etiologi dari endoftalmitis dapat diketahui berdasarkan hasil kultur dari akuos

tap dan vitreus tap. Hasil kultur menentukan jenis penyebab dan antibiotika

yang tepat untuk mengatasinya. Pada kasus endoftalmitis ringan pasca operatif

dapat dilakukan tanpa tindakan vitrektomi . Toksin yang ditimbulkan organisme

penyebab endoftalmitis merusak jaringan dan menimbulkan reaksi radang

pada penderita yang berakhir pada hilangnya penglihatan. 2,3

2. Tujuan

Telaah ilmiah ini dibuat agar mengetahui tentang endoftalmitis mulai dan

penatalaksanaanya.

BAB II

ENDOFTALMITIS

1. Anatomi Vitreous Humour

Vitreous humour atau badan kaca menempati daerah belakang lensa.

Struktur ini merupakan gel transparan yang terdiri atas air (lebih kurang 99%),

sedikit kolagen, dan molekul asam hialuronat yang sangat terhidrasi. Badan

vitreous mengandung sangat sedikit sel yang menyintesis kolagen dan asam

hialuronat. Berfungsi mengisi ruang untuk meneruskan sinar dari lensa.

Kebeningan badan vitreous disebabkan tidak terdapatnya pembuluh darah dan

sel. Pada pemeriksaan tidak terdapatnya kekeruhan badan vitreous akan

memudahkan melihat bagian retina pada pemeriksaan oftamoskopi. 4

Gambar 1 anatomi penampang sagital bola mata

2. Definisi

Endophthalmitis adalah adanya peradangan hebat intraokular, terjadi

yang diakibatkan dari bakteri, jamur atau keduanya. Beberapa penulis

mendefinisikan sebagai bakteri atau jamur infeksi pada tubuh dan ruang

vitreous mata cairan. Hal ini tidak pernah disebabkan oleh virus atau parasit

infeksi, sebagai agen ini terutama menyebabkan radang retina dan Uvea. 5

3. Gejala dan Tanda

Tanda-tanda klasik endophthalmitis mengalami penurunan visus,

hiperemi konjungtiva, nyeri, pembengkakan, dan hipopion. Konjungtiva

chemosis dan edema kornea dapat diamati. Spektrum tanda klinis dan gejala

dari ringan sampai berat yang umumnya lebih menonjol ketika interval antara

operasi, atau trauma penetrasi, dan onset endoftalmitis yang lebih pendek. Ini

mungkin berhubungan dengan virulensi organisme ofthe menginfeksi atau

beban infektif. Klinis mata buruk memiliki prognosis buruk. 5

4. Jenis-Jenis Endoftalmitis

Endoftalmitis Akut Pasca Bedah Katarak

Ini adalah bentuk yang paling sering dari endoftalmitis, dan hampir selalu

disebabkan oleh infeksi bakteri. Tanda-tanda infeksi dapat muncul dalam waktu

satu sampai dengan enam minggu dari operasi. Namun, dalam 75-80% kasus

mereka muncul di minggu pertama pasca operasi.Sekitar 56-90% dari bakteri

yang menyebabkan akut Endoftalmitis adalah gram positif, dimana yang paling

sering adalah Staphylococcus epidermis, Staphylococcus aureus dan

Streptococcus. Pada pasien dengan endoftalmitis akut pasca operasi biasa

ditemui Injeksi silier, hilangnya reflek fundus, hipopion, pembengkakan kelopak

mata, fotofobia, penurunan visus dan kekeruhan vitreus.5,6

Gambar 2 Endoftalmitis Akut Pasca Bedah Katarak

Endoftalmitis Pseudofaki Kronik

Endoftalmitis Pseudofaki Kronik biasanya berkembang empat minggu

hingga enam minggu. Biasanya, keluhan pasien ringan atau sedang dengan

tanda-tanda mata merah, penurunan ketajaman visus dan adanya fotofobia.

Sedangkan tanda-tanda yang dapat ditemui yaitu adanya eksudat serosa dan

fibrinous dari berbagai derajat dapat diamati di segmen anterior adanya

hipopion dan tanda-tanda moderat blur dan opacity dalam tubuh vitreous.7,8

Salah satu yang khas dari Endoftalmitis Pseudofaki Kronik adalah adanya plak

kapsul putih dan tingkat yang lebih rendah secara proporsional kabur di vitreous

body dibandingkan dengan endophthalmitis akut. Hal ini dianggap bahwa

penyebab Endoftalmitis Pseudofaki Kronik adalah adanya beberapa bakteri

memiliki virulensi yang rendah, dengan tertunda tanda-tanda penyebab paling

sering inflammation. 8

Endoftalmitis Pasca Operasi Filtrasi Anti-Glaukoma

Diantara semua kasus endoftalmitis pasca operasi, komplikasi ini terjadi

pasca operasi filtrasi anti-galukoma yang terjadi sebanyak 10% kasus. Dari total

jumlah kasus dengan operasi filtrasi glaukoma, Endoftalmitis terjadi dalam

persentase yang sama seperti di Katarak (0,1%). Trabeculectomy dan

trepanotrabeculectomy, sebagai yang metode yang tersering, pembentukan

fistula filtrasi yang mengarahkan cairan ruang bawah konjungtiva. Akumulasi

cairan ini berdiri untuk mungkin situs peradangan yang dapat disebabkan

dengan inokulasi bakteri selama operasi, atau bisa terjadi selama periode

pasca operasi. Tanda-tanda endoftalmitis muncul empat minggu setelah

operasi di 19% dari pasien, atau bahkan kemudian dalam sebagian besar

kasus. Infeksi juga dapat terjadi satu tahun berikutnya setelah operasi.

Manfestasi klinis yang terjadi sangat mirip dengan salah satu endoftalmitis akut

dengan tanda-tanda akumulasi nanah di area fluida dan kerusakan nekrotik dari

sclera sebagai konsekuensi efek beracun. Bakteri penyebab paling biasa ini

adalah jenis Streptococcus dan Staphylococcus aureus disamping itu

Haemophilus influenza juga menjadi salah satu penyebabnya.9-12

Endoftalmitis Pasca Trauma

Setelah terjadinya cedera mata, endoftalmitis terjadi dalam persentase

tinggi (20%), terutama jika cedera ini terkait dengan kehadiran benda asing

intraokular. Dengan temuan klinis dari perforantes cedera, infeksi berkembang

pesat. Tanda-tanda infeksi biasanya berkembang segera setelah

mempertahankan cedera, tapi biasanya diikuti oleh post-traumatic reaksi mata

rusak jaringan. Informasi yang sangat penting dalam anamnesis adalah apakah

pasien berasal dari pedesaan atau perkotaan lingkungan, seperti cedera di

lingkungan pedesaan lebih sering diikuti oleh endoftalmitis (30%) dibandingkan

dengan pasien dari perkotaan. Lingkungan (11%). Klinis, Endoftalmitis pasca-

trauma adalah ditandai dengan rasa sakit, ditandai hiperemi ciliary, tampilan

hypopyon dan kabur di vitreous tubuh. Dalam kasus endoftalmitis pasca-

trauma, agen casative paling biasa adalah bakteri dari kelompok Bacillus dan

Staphylococcus. Dalam Endoftalmitis post-traumatic, khususnya dengan

msuknya benda asing, sangat penting untuk dilakukan vitrekomi sesegera

mungkin, dengan membuang benda asing intraokular dan aplikasi terapi

antibiotik yang tepat. 13,14

Endoftalmitis Endogen

Dalam bentuk endoftalmitis ini tidak adasejarah operasi mata atau mata

ataupun trauma. Biasanya ada beberapa penyakit sistemik yang

mempengaruhi, baik melalui penurunan mekanisme pertahanan host atau

kehadiran fokus sebagai situs potensial infeksi. Dalam kelompok ini penyebab

tersering adalah kehadiran dari septicaemia, pasien dengan kekebalan lemah

kronis, penggunaan catethers dan Kanula intravena. Agen bakteri yang

biasanya menyebabkan endoftalmitis endogen adalah Staphylococcus aureus,

Escherichia coli dan spesies Streptococcus. Namun, agen yang paling sering

menyebabkan Endoftalmitis endogen adalah jamur (62%), gram positive bakteri

(33%), dan gram negatif bakteri dalam 5% dari kasus.14,15

Endoftalmitis Jamur

Endoftalmitis jamur dapat berkembang melalui mekanisme endogen

setelah beberapa trauma atau bedah prosedur dengan inokulasi langsung ke

anterior ruang atau badan vitreous, atau dengan hematogenoustransmisi dalam

bentuk candidemia Chorioretinitis Tidak seperti jamur yang disebabkan oleh

kandidiasis, yang disertai dengan minimaltanda-tanda peradangan tubuh

vitreous, jamur. Endoftalmitis singkatan dari penyakit serius dengan

karakteristik tanda-tanda endoftalmitis akut16

4. Patofisiologi

Dalam keadaan normal, penghalang darah-mata memberikan ketahanan

alami terhadap organisme yang menyerang. Dalam endoftalmitis endogen,

organisme melalui darah (terlihat pada pasien yang bacteremic dalam situasi

seperti endokarditis) menembus penghalang darah-mata baik oleh invasi

langsung (misalnya, emboli septik) atau oleh perubahan dalam endotelium

vaskular yang disebabkan oleh substrat dilepaskan selama infeksi.

Penghancuran jaringan intraokular mungkin disebabkan oleh invasi langsung

oleh organisme dan / atau dari mediator inflamasi dari respon kekebalan.

Endoftalmitis mungkin sehalus nodul putih pada kapsul lensa, iris, retina, atau

koroid. Hal ini juga dapat sebagai mana-mana sebagai peradangan semua

jaringan okular, mengarah ke dunia penuh eksudat purulen. Selain itu,

peradangan dapat menyebar ke jaringan lunak melibatkan orbital. Setiap

prosedur operasi yang mengganggu integritas dunia dapat menyebabkan

endoftalmitis eksogen (misalnya, katarak, glaukoma, retina, keratotomi radial).

16-18

5. Diagnosa Banding

Endophthalmitis yang disebabkan oleh bakteri dan jamur seringkali sulit

untuk dibedakan dengan peradangan intraocular lainnya. Peradangan

berlebihan tanpa endopthalmitis sering ditemui pasca operasi yang rumit,

uveitis yang sudah ada sebelumnya dan keratitis, diabetes, terapi glaukoma,

dan bedah sebelumnya. Toxic anterior segment syndrome (TASS) juga

termasuk dalam diagnosis diferensial endoftalmitis. TASS disebabkan oleh

pengenalan substansi zat beracun selama operasi yang bias disebabkan oleh

instrumen, cairan, atau lensa intraokular. Keratitis dan infeksi pascaoperasi

sering disertai dengan hypopyon tanpa infeksi intraokular. lt ini penting untuk

menghindari memperkenalkan infeksi eksternal (seperti dalam kasus keratitis

bakteri) ke mata dengan melakukan paracentesis yang tidak perlu. Sel tumor

dari limfoma mungkin menumpuk di vitreous, atau sel retinoblastoma dapat

terakumulasi di ruang depan, simulasi peradangan intraocular. Pada

retinoblastoma intraokular biopsi merupakan kontraindikasi. karakteristik yang

paling membantu untuk membedakan endophthalmitis yang benar adalah

bahwa vitritis ini progresif dan keluar dari proporsi lain temuan segmen anterior.

Jika ragu, dokter harus menangani kondisi ini sebagai suatu proses infeksi. 18

5. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Sampel vitreous (vitreous tap) diambil untuk diteliti mikroorganisme penyebab

dari endoftalmitis.

B-scan (USG)

Tentukan apakah ada keterlibatan peradangan vitreous. Hal ini juga penting

untuk mencatat kehadiran dari ablasi retina dan Choroidal, yang nantinya

penting dalam pengelolaan dan prognosis.

6. Terapi

Setelah diagnosis telah ditegakkan, konsultasi segera ke dokter mata

sangat diperlukan. Pengobatan tergantung pada penyebab yang mendasari

endophthalmitis. Hasil akhir ini sangat tergantung pada penegakan diagnosis

dan pengobatan tepat waktu. Tujuan dari terapi endophthalmitis adalah untuk

mensterilkan mata, mengurangi kerusakan jaringan dari produk bakteri dan

peradangan, dan mempertahankan penglihatan. Dalam kebanyakan kasus

terapi yang diberikan adalah antimikroba intravitreal, periokular, dan topikal.

sedangkan dalam kasus yang parah, dilakukan vitrectomy. antibiotik di

endophthalmitis. 19

Antibiotik

Terapi antimikroba empiris harus komprehensif dan harus mencakup semua

kemungkinan patogen dalam konteks pengaturan klinis.

Intravitreal antibiotik

Pilihan pertama : Vancomicin 1 mg dalam 0.1 ml + ceftazidine 2.25

mg dalam 0.1ml

Pilihan kedua : Vancomicin 1 mg dalam 0.1ml + amikacin 0.4 mg

dalam 0.1 ml

Pilihan ketiga : Vancomicin 1 mg dalam 0.1ml + gentamicin 0.2

mg dalam 0.1 ml

Gambar 3 injeksi intravitreal24-36 jam pertama setelah injeksi

Bertambah buruk Bertambah buruk ( - )

Konsul spesialis Lanjutkan terapi oral / topikal

Injeksi Intravitreal

Gambar 4 alur Follow up intravitreal antibiotik

Antibiotik topikal

Vancomicin (50 mg/ml) atau cefazolin (50 mg/ml), dan

Amikacin (20 mg/ml) atau tobramycin (15mg%)

Antibiotik sistemik (jarang).

Ciprofloxacin intravena 200mg BD selama 2-3hari, diikuti

500mg oral BD selama 6-7 hari, atau

Vancomicin 1gm IV BD dan ceftazidim 2g IV setiap 8 jam

Terapi steroid

• Dexamethasone intravitreal 0.4 mg dalam 0.1 ml

MembaikTidak ada perubahan signifikan

Reflek fundus (+)Reaksi COA

Lanjutkan terapi

Pars plana vitrectomy (PPV)

Ulangi injeksi intravitreal

• Dexamethasone 4 mg (1 ml) OD selama 5 – 7 hari

• Steroid sistemik. Terapi harian dengan prednisolone 60 mg diikuti

dengan 50 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg, dan 10 mg selama 2 hari.

Terapi suportif

• Siklopegik. Disarankan tetes mata atropin 1% atau bisa juga

hematropine 2% 2 – 3 hari sekali.

• Obat – obat antiglaucoma disarankan untuk pasien dengan

peningkatan tekanan intraokular. Acetazolamide (3 x 250 mg)

atau Timolol (0.5 %) 2 kali sehari.

Operatif

Vitrektomy

Vitrectomy adalah tindakan bedah dalam terapi endophthalmitis. Bedah

debridemen rongga vitreous terinfeksi menghilangkan bakteri, sel-sel

inflamasi, dan zat beracun lainnya untuk memfasilitasi difusi vitreal, untuk

menghapus membran vitreous yang dapat menyebabkan ablasio retina, dan

membantu pemulihan penglihatan. Endophthalmitis vitrectomy Study (EVS)

menunjukkan bahwa di mata dengan akut endophthalmitis operasi

postcataract dan lebih baik dari visi persepsi cahaya. Vitrectomy juga

memainkan peran penting dalam pengelolaan endoftalmitis yang tidak

responsif terhadap terapi medikamentosa. 20

Edukasi

1. Menjelaskan bahwa penyakit yang diderita memiliki prognosa yang buruk

yang  mengancam bola  mata dan nyawa apabila tidak tertangani.

2. Menjelaskan bahwa penyakit tersebut dapat mengenai mata satunya,

sehingga perlu dilakukan pengawasan yang ketat tentang adanya tanda-

tanda inflamasi pada mata seperti mata merah, bengkak, turunnya tajam

penglihatan, kotoran pada mata untuk segera untuk diperiksakan ke

dokter mata.

3. Menjelaskan bahwa penderita menderita diabetes yang memerlukan

pengontrolan yang ketat baik secara diet maupun medikamentosa. Hal

ini disebabkan oleh karena kondisi hiperglikemia akan meningkatkan

resiko terjadinya bakteriemi yang dapat menyerang mata satunya, atau

bahkan dapat berakibat fatal  jika menyebar ke otak.

4. Perlunya menjaga kebersihan gigi mulut, sistem saluran kencing yang

memungkinkan menjadi fokal infeksi dari endoftalmitis endogen.

7. Pencegahan

1. Identifikasi keadaan pasien yang punya faktor resiko sebelum operasi

(blepharitis, kelainan drainase lakrimal, adanya infeksi yg aktif)

2. Persiapan operasi, termasuk :

• Pov. Iodine 5-10%

• Sarung tangan steril

• Profilaksis topikal / perikoular antibiotik

• Profilaksis intravitreal (pada kasus – kasus trauma)

8. Prognosis

Prognosis dari endoftalmitis sendiri bergantung Durasi dari endoftalmitis,

jangka waktu infeksi sampai penatalaksanaan, Virulensi bakteri dan

Keparahan dari trauma. Diagnosa yang tepat dalam waktu cepat dengan

tatalaksana yang tepat mampu meningkatkan angka kesembuhan

endoftalmi. 20

BAB III

KESIMPULAN

Endophthalmitis adalah adanya peradangan hebat intraokular, terjadi

yang diakibatkan dari bakteri, jamur atau keduanya. Tanda dan gejala yang

ditunjukan antara lain adanya penurunan visus, hiperemi konjungtiva, nyeri,

pembengkakan, dan hipopion. Konjungtiva chemosis dan edema kornea.

Sedangkan jenis dari endoftalmitis ini sendiri Endoftalmitis akut pasca bedah

katarak, Endoftalmitis pseudofaki kronik, Endoftalmitis pasca operasi filtrasi

anti-Glaukoma, Endoftalmitis pasca trauma, Endoftalmitis endogen,

Endoftalmitis jamur. Pemeriksaan penunjang untuk endoftalmitis adalah

vitreous tap untuk mengetahui organisme penyebab sehingga terapi yang

diberikan sesuai. Terapi operatif (vitrectomy) dilakukan pada endoftalmitis

berat. Prognosis dari endoftalmitis sendiri bergantung Durasi dari

endoftalmitis, jangka waktu infeksi sampai penatalaksanaan, Virulensi

bakteri dan Keparahan dari trauma. Diagnosa yang tepat dalam waktu cepat

dengan tatalaksana yang tepat mampu meningkatkan angka kesembuhan

endoftalmitis.

Referensi

1. Scheidler V, Scott IU, Flun HW. Culture-proven endogenous endophtalmitis:

Clinical features and visual acuity outcomes. Am J Ophtalmol 2004;137:4:

2. Kalamalarajah S, Silvestri G, Sharma N. Surveillance of endophthalmitis

following cataract surgery in the UK. Eye 2004; 18:6: 580-7.

3. Hanscom TA. Postoperative edophthalmitis. Clin Infect Dis 2004; 38:4:542-6.

4. Bannerman Tl, Rhoden D, McAllister SK, Miller JM, Wilson LA. The source of

coagulase negative staphylococciin the Endophtalmitis Vitrectomy Study. A

comparasion of eylid and intraocular isolates using

pulsed field gel electrophoresis. Arch Ophtalmol1997; 115: 357-61.

5. Cooper Ba, Holekamp Nm, Bohigian G, Thompson PA. Case- control study

of endophthalmitis after cataract surgery comparing scleral and corneal

wounds. Am J Ophtalmol 2003; 136: 300-5.

6. Smith SR, Kroll AJ, Lou PL, Ryan EA. Endogenousbacterial and fungal

endophthalmitis. Int OphthalmolClin 2007;47(2):173-83.

7. Callegan MC, Elenbert M, Parke DW. Bacterial endophthalmitis:

Epidemiology, therapeutics, and bacterialhost interactions. Clin Microbiol Rev

2002;15:1:111-24.

8. Trofa D, Gácser A, Nosanchuk JD. Candida parapsilosis,an emerging fungal

pathogen. Clin Microbiol Rev 2008;21(4):606-25.

9. Wejde G, Montan P, Lundström M, Stenevi U, ThorburnW. Endophthalmitis

following cataract surgery in Sweden: national prospective survey 1999-2001.

Acta Ophthalmol Scand 2005;83(1):7-10.

10. Maguire JI. Postoperative endophthalmitis: optimal management and the

role and timing of vitrectomy surgery. Eye 2008;22(10):1290-300.

11. Benz MS, Scott IU, Flunn HW. Endophtalmits isolates and antibiotic

sensitivites: A 6 years review of culture proven cases. Am J Ophtalmol 2004;

137:1:38-42.

12. Prajna NV, Sathish S, Rajalakshmi PC, George C. Microbiological profile of

anterior chamber aspirates following uncomplicated cataract surgery. Indian J

Ophthalmol 1998;46(4):229-32.

13. Mistlberger A, Ruckhofer J, Raithel E. Anterior chamber contamination

during cataract surgery with intraocular lens implantation. J Cataract Refract

Surg 1997;23:1064-9.

14. Sherwood Dr, Rich WJ, Jacob JS. Bacterial contamination of intraocular and

extraocular fluids during extracapsular cataract extraction. Eye 1989;3:308-12.

15. Lunstrom M, Wejde G, Stenevi U. Endophthalmitis after cataract surgery: a

nationwide prospective study avaluating incidence in relation to incision type

and location. Ophthalmology 2007;114: 1004-9.

16. Hatch WV, Cernat G, Wong D, Devenyi R, Bell CM. Risk factors for acute

endophthalmitis after cataract surgery: a population-based study.

Ophthalmology 2009;116(3):425-30.

17. Miller JJ,Scott IU, Flynn HW. Endophthalmitis caused by Streptococcus

pneumoniae. Am J Ophtalmol 2004; 138:2:231-6.

18. Smith MA, Sorenson JA, D'Aversa G, Mandelbaum S, Udell I, Harrison W.

Treatment of experimental methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis

endophthalmitis with intravitreal vancomycin and intravitreal

dexamethasone. J Infect Dis 1997; 175(2):462-6.

19. Gordon Y. Vancomycin prophylaxis and emerging resistance: Are

ophtalmologists the villains ? The heroes? Am J Ophtalmol 2001; 131:3:371-6.

20. Gan IM, Ugahary LC, van Dissel JT, Feron E, PeperkampE, Veckeneer M et

al. Intravitreal dexamethasone as adjuvant in the treatment of postoperative

endophthalmitis: a prospective randomized trial. Graefes Arch Clin Exp

Ophthalmol. 2005;243(12):1200-5.