STATUS

KEDOKTERAN KELUARGA

Disusun oleh:

Rani Puji Rahayu

NIM: 201320401011144

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2015

Dibuat di : Jombang

Pada Tanggal: 18 Oktober 2015

STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

I. IDENTITAS

A. PENDERITA

1. Nama (Inisial) : Ny. S

2. Umur : 55 thn

3. Jenis Kelamin : P

4. Agama : Islam

5. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

6. Status Perkawinan : Menikah

7. Jumlah Anak : 2 orang

8. Pendidikan terakhir : SD tamat

9. Alamat lengkap : Jl. Wisnu Wardana

RT 02 RW 04

Kelurahan Jombang

Kecamatan Jombang

Kabupaten Jombang

B. PASANGAN (Bila sudah menikah atau sudah pernah menikah)

1. Nama (Inisial) : Tn. S

2. Umur : 60 tahun

3. Jenis Kelamin : L

4. Agama : Islam

5. Pekerjaan : Petani

6. Status Perkawinan : Menikah

7. Jumlah Anak : 2 orang

8. Pendidikan terakhir : SD tamat

9. Alamat lengkap : Jl. Wisnu Wardana

RT 02 RW 04, Kelurahan Jombang, Kecamatan Jombang,

Kabupaten Jombang

2

C. GENOGRAM (2 generasi)

3

Ny.S Tn. S

Ny. Se

Tn. A Tn. B Ny. R

An. KAn. M An. S

Ny. D Tn. GNy. B

Tn. M

NoNama

(Inisial)Sex Usia

Pekerjaan

(deskripsi

lengkap)

Hubungan

Keluarga (S,

I, AK, AA)

Status

Perkawinan

(TK, K, J, D)

Keterangan

Domisili SerumahStatus Kesehatan (Sebutkan

masalah yg ada)Ya Tdk

1 Ny. S P 55 Ibu rumah tangga Istri K + - DM tipe II

2 Tn. S L 60 Petani Suami K + - Osteoatritis

3 Tn. B L 35 Guru Anak kandung K - + Sehat

4 Tn. A L 28 Sopir Anak kandung K - + Sehat

5 Ny. R P 30 Buruh Pabrik Menantu K - + Sehat

6 Ny. Se P 25 Ibu rumah tangga Menantu K - + Sehat

7 An. K P 3 - Cucu - - + Sehat

8 An. S P 5 - Cucu TK - + Sehat

9 An. M P 1 - Cucu - - + Sehat

4

II. DATA DASAR KESEHATAN

A. STATUS MEDIS/KLINIS

NoIdentitas

(Inisial)Status Present

1 Ny. N KU: badan lemas

RPS:

Pasien mengeluh badan lemas sejak 3 hari ini

Kepala pusing

Mual (+), muntah (-)

Pasien juga mengeluh sering BAK terutama malam hari,

dan sering lapar

BAB normal

RPD: DM sejak 5 tahun ini tidak terkontrol, HT (-)

RPK: ayah kandung DM (+)

Pmx Fisik:

GCS : 456

Kesadaran: Composmentis

Vital Sign:

TD 120/80 mmHg

Nadi : 88x/menit

RR : 24 x/menit

Temp : 36,6oC

Kepala/Leher: A/I/C/D -/-/-/-

Thoraks: Inspesksi: Bentuk dada normal, Gerak nafas simetris.

Palpasi: Gerak nafas simetris, Fremitus simetris. Perkusi: Sonor +/+.

Auskultasi: vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Cor: S1S2 tunggal, Bising (-)

Abdomen: Inspeksi: Bentuk abdomen normal. Palpasi: Soepel (+),

hepatosplenomegali (-), Nyeri tekan (-). Perkusi: Tymphani (+).

Auskultasi: Bising usus (+) kesan normal

Ekstremitas: akral hangat seluruh ekstremitas, tidak didapatkan

Hasil lab :

5

GDA : 220

2 Tn. S KU: nyeri pada lutut

RPS : nyeri pada lutut sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri bertambah saat

jalan, membaik saat istirahat. Terkadang lutut terasa kaku terutama

pada pagi hari atau bangun dari duduk. Jalan terasa berat dan nyeri

(+). Saat jalan terasa bunyi krepek-krepek (+). Dahulu suka minum

jamu-jamuan (+).

RPD: HT(-), DM (-)

RPK: Ibu juga sakit seperti ini

Pmx Fisik:

Keadaan Umum: Baik; GCS 456

Vital Sign: TD: 110/80 Nadi 84x/menit, RR 20x/menit, t: 36,5oC

Kepala/Leher: A/I/C/D -/-/-/-

Thoraks: Inspesksi: Bentuk dada normal, Gerak nafas simetris.

Palpasi: Gerak nafas simetris, Fremitus simetris. Perkusi: Sonor +/+.

Auskultasi: Bronkovesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Cor: S1S2 tunggal, Bising (-)

Abdomen: Inspeksi: Bentuk abdomen normal. Palpasi: Soepel (+),

hepatosplenomegali (-), Nyeri tekan (-). Perkusi: Tymphani (+).

Auskultasi: Bising usus (+) kesan normal

Ekstremitas: akral hangat seluruh ekstremitas, tidak didapatkan

edema

Status lokalis : et regio cruris dektra dan sinistra

Look : oedem (+), hiperemia (-) , deformitas (+)

Feel : krepitasi (+)

Move : nyeri (+)

B. STATUS UPAYA KESEHATAN & PERILAKU KESEHATAN

6

Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif Rasional atau

Irrasional

No Komponen Keterangan (deskripsi jelas) Keterangan

(Rasional Atau

Irrasional)

Ny. S Promotif Pasien tidak pernah mengikuti posyandu

lansia yang diadakan oleh puskesmas

setempat

Irrasional

Preventif Jarang melakukan cek kesehatan. Berobat

jika sakit saja

Irrasional

Kuratif Jika badan merasa lemas dan tidak enak,

pasien periksa ke puskesmas. Namun tidak

rutin kontrol

Irrasional

Rehabilitatif Pasien tidak pernah olahraga Irrasional

Tn. S Promotif Pasien tidak pernah mengikuti posyandu

lansia yang diadakan oleh puskesmas

setempat

Irrasional

Preventif Jarang melakukan cek kesehatan. Berobat

jika sakit saja

Irrasional

Kuratif Jika kepala pusing dan badan lemas pasien

periksakan ke puskesmas. Namun tidak

rutin kontrol

Irrasional

Rehabilitatif - -

Aktifitas, Gizi, Pekerjaan Dll

No Komponen Keterangan

Ny. S Aktifitas sehari-hari

Ibadah: Selalu melakukan ibadah di rumah atau mushola

Olahraga: tidak pernah olahraga.

Rekreasi: pergi ke rumah anak

Sosial kemasyarakatan: berbincang bersama tetangga

7

sekitar rumah.

Status Gizi

Kuantitas : 3x/hari ; Kualitas: cukup

Kebiasaan makan : makan di rumah

Kesesuaian waktu makan : kadang-kadang sesuai waktu

Selera makan : asin/manis

Konsumsi makanan tertentu : Suka makanan bersantan

dan berlemak

Alergi makanan : tidak

Makanan yang dihindari selama ini : tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

Pekerjaan Ibu rumah tangga

Jaminan Kesehatan Mempunyai jaminan kesehatan BPJS

Tn. S Aktifitas sehari-hari Ibadah: Melakukan ibadah di rumah.

Olahraga: tidak pernah olahraga.

Rekreasi: pergi ke sawah

Sosial kemasyarakatan: berbincang bersama tetangga

sekitar rumah.dan aktif dalam kegiatan sekitar

Status Gizi Kuantitas : 3x/hari ; Kualitas: cukup

Kebiasaan makan : makan di rumah

Kesesuaian waktu makan : kadang-kadang sesuai waktu

Selera makan : Pedas/asin/manis/kecut

Konsumsi makanan tertentu : Tidak ada

Alergi makanan : tidak

Makanan yang dihindari selama ini : tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

Pekerjaan Bekerja sebagai petani

Jaminan Kesehatan Mempunyai jaminan kesehatan BPJS

8

C. STATUS FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN

Fisik, Biologi, Kimia, Sosial, Budaya, Psikologis, Ekonomi, Ergonomi, Dll

No Komponen Lingkungan Keterangan

1 FISIK

Perumahan & fasilitas Milik sendiri

Luas bangunan 5x10 meter

Luas lantai 4x9 meter

Jenis dinding terbanyak Tembok

Jenis lantai terluas Plester semen

Sumber penerangan utama Listrik

Perbandingan ventilasiVentilasi sudah cukup namun jarang di buka.

Serta berada di lingkungan padat penduduk

Pencahayaan Kurang memadai

Sarana MCK Pribadi terdapat 1 MCK 1 septictank

Jarak sumur dengan kakus 1 meter

2. BIOLOGI

Pemeliharaan hewan Tidak ada

3. KIMIA

SPAL Selokan kecil

Sumber air minum Air sanyo

SOSIAL

No. Komponen Lingkungan Keterangan

1. Sosial Komunikasi antar anggota keluarga baik

BUDAYA

No. Komponen Keterangan

1. Budaya Hubungan kemasyarakatan sekitar terjalin baik

PSIKOLOGI

No. Komponen Keterangan

1. Beban keluarga, kurang perhatian

dari anak- anak

Sejak anak- anak pasien berkeluarga lebih

sering menyendiri.

EKONOMI

No. Komponen Keterangan

9

1 Luas tanah / rumah, status

kepemilikan

Luas tanah 5x10 m. luas rumah 4x9 meter. Status

kepemilikan milik sendiri.

2 Fasilitas & pemilikan barang rumah

tangga

Perabot rumah tangga milik pribadi

3 Tingkat pendapatan keluarga :

a. Penghasilan utama (asal,

besaran & keajegan)

b. Penghasilan tambahan (asal,

besaran & keajegan)

c. Penghasilan lain (asal &

besaran)

a. Penghasilan suami pasien tidak tentu antara

Rp. 1000.000-1500.000

b. -

c. -

ERGONOMI

No. Komponen Keterangan

1.

2.

Ny. S

Tn. S

Melakukan pekerjaan rumah lebih sering

dalam posisi membungkuk dan jongkok

Lebih sering berdiri dan membungkuk saat

bekerja

III. DIAGNOSIS HOLISTIK

Ny. S

a. Aspek 1:

- Chief complain :Badan lemas, kepala pusing,

-Fear: takut tidak bisa mengerjakan pekerjaan rumah

-Wishes :Ingin kembali sehat dan beraktivitas seperti biasa

b. Aspek 2:

Clinical diagnosis: DM tipe II

c. Aspek 3:

Tidak pernah olahraga.

Pola makan tidak sehat.

10

Kepatuhan pengobatan kurang.

d. Aspek 4:

Ventilasi rumah yang jarang dibuka

Pencahayaan rumah kurang

Masalah ekonomi

e. Aspek 5: Social function scale 1

Tn.S

a. Aspek 1:chief complain : Nyeri pada kedua lutut

b. Aspek 2: clinical diagnosis : Osteoartritis

c. Aspek 3: Internal:

Tidak pernah berolahraga.

Suka minum jamu-jamuan.

Kepatuhan pengobatan kurang.

d. Aspek 4:

Kurangnya promosi kesehatan

Kurangnya dukungan keluarga tentang kesehatan pasien Kurangnya

dukungan keluarga tentang kesehatan pasien

Masalah ekonomi

e. Aspek 5: Social function scale 2

11

IV. PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF:

Ny. S, 55 tahun

ASPEK URAIAN MASALAH PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF (OPERASIONAL)

1. - Chief complain :

Badan lemas

-Wishes : Ingin kembali

beraktivitas seperti biasa

Pasien merasa badan lemas

sehingga mudah lelah saat

melakukan pekerjaan rumah.

Promotif Mengikuti penyuluhan tentang DM yang diadakan

oleh petugas kesehatan setempat

Preventif Mengatur pola makan

Kontrol gula darah dengan baik

Kuratif Kontrol gula darah dengan minum obat secara rutin

dan kontrol rutin.

Rehabilitative Istirahat cukup

2. -Clinical diagnosis : DM

tipe II

Pasien mempunyai riwayat DM

tipe II. Namun tidak terkontrol

Dan DM tipe II yang tidak

terkontrol. Yang mampu

menimbulkan banyak komplikasi.

Promotif Mengikuti penyuluhan tentang DM yang diadakan

oleh petugas kesehatan setempat

Preventif Membatasi makanan yang manis-manis.

Jenis makanan yang dipilih adalah makanan

dengan kadar gula rendah (Nasi diganti kentang).

Jumlah kalori adalah 1600kkal (mengurangi

jumlah porsi makanan pada saat sehat).

Kuratif Glibenclamid 5 mg 1x1 pagi hari 3o menit

sebelum makan

Rehabilitative Olahraga teratur sesuai kemampuan pasien

3. -Tidak pernah olahraga. Pasien sangat jarang melakukan Promotif Menjelaskan penting nya olah raga bagi kesehatan

12

-Pola makan tidak sehat.

-Kepatuhan pengobatan

kurang.

olahraga sebelum sakit. Pola

makan pasien sebelum sakit yang

tidak sehat seperti suka makanan

yang manis-manis. Hal ini menjadi

faktor resiko terjadinya DM tipe II

yang diderita pasien. Pada pasien

ini, pasien hanya kontrol jika

merasa badannya tidak enak.

pasien.

Meningkatkan kesadaran akan bahaya komplikasi

penyakit yang dideritanya dengan rutin kontrol

gula darah

Preventif -

Kuratif Membatasi makanan yang manis-manis serta

menghindari makanan berlemak. Makan 6x sehari

dengan interval 3 jam yang terdiri dari makanan

utama 3x sehari dan makanan ringan 3x sehari.

Jenis makanan yang dipilih adalah makanan

dengan kadar gula rendah (Nasi diganti kentang).

Melakukan olahraga kurang lebih 30 menit dalam

sehari.

Rehabilitative -

4. Kurangnya dukungan

keluarga tentang

kesehatan pasien

Kurangnya promosi

kesehatan

Faktor ekonomi :

Masalah ekonomi

Kurangnya dukungan keluarga

untuk rutin kontrol dan melakukan

fisioterapi di rumah sakit

disebabkan oleh ketidakcukupan

biaya. Selain itu keluarga dan

pasien juga tidak tahu akan akibat

dari hiperlipidemia atau DM tipe II

Promotif Hendaknya keluarga mendukung dan memberikan

semangat kepada pasien untuk tetap menjaga

kesehatan serta mengusulkan/mengantar untuk cek

kesehatan rutin ke puskesmas ataupun kepelayanan

kesehatan lainya

Mengaktifkan kader yang ada untuk terus

melakukan pemantauan mengenai seagala hal yang

13

karena kurangnya informasi dan

promosi dari kader atau tenaga

kesehatan.

berhubungan dengan status kesehatan pasien.

Petugas kesehatan hendaknya lebih aktif & kreatif

dalam kegiatan promosi kesehatan, misalnya

menggunakan pamflet2, brosur, maupun poster

tentang DM tipe II

Preventif Menggunakan asuransi BPJS bila sakit.

Kuratif -

Rehabilitative -

5. Social function scale 1 Untuk makan dan minum pasien

masih bisa. Penderita tidak

memiliki ketergantungan mutlak

dengan orang lain. Pasien masih

bisa melakukan pekerjaan rumah

sendiri.

Promotif Istirahat sejenak dari melakukan kegiatan bila

pasien merasa badan lelah.

Preventif -

Kuratif -

Rehabilitative -

Tn.S 60 thn

14

ASPEK URAIAN MASALAH PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF (OPERASIONAL)

1. Chief complain : Nyeri

pada kedua lutut

Fear : takut kaki tidak bisa

di gerakkan

Wishes : ingin sembuh

Pasien mengeluh nyeri kedua

lutut terutama saat jalan. Nyeri

kedua lutut ini menghambat

aktivitas pasien. Sebelumnya

pasien suka mengkonsumsi

jamu-jamuan.

Promotif Menjelaskan pada pasien bahwa penyakit yang

diderita merupakan penyakit seumur hidup

sehingga perlu kesabaran dalam berobat.

Preventif Meningkatkan daya tahan tubuh dengan

Menghentikan konsumsi jamu-jamuan.

Menghindari stress pikiran dan selalu berfikir

postif

Setiap hari melakukan latihan gerak dibantu anak

dan menantunya.

Kuratif Berobat ke faskes atau dokter

Rehabilitative Rutin kontrol dan berkonsultasi dengan fisioterapi

2. Clinical diagnosis :

Osteoatritis

Pasien mempunyai riwayat

osteoatritis 3 bulan yang lalu.

Namun tidak terkontrol

Promotif Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang

diderita

Memotivasi pasien agar mau memeriksakan

penyakitnya ke RS atau faskes lain.

Preventif Mengontrol berat badan

Kuratif Natrium diklofenak 3x1 (jika nyeri)

Rehabilitative Rutin kontrol dan berkonsultasi dengan fisioterapi

3. -Internal : Tidak pernah

olahraga.

Pasien sangat jarang melakukan

olahraga sebelum sakit. Pola

Promotif Meningkatkan kesadaran akan bahaya komplikasi

penyakit yang dideritanya dengan rutin kontrol

15

-Pola makan tidak sehat.

-Kepatuhan pengobatan

kurang.

makan pasien sebelum sakit yang

tidak sehat seperti suka makan

makanan manis dan dan pola

makan tidak teratur. Hal ini

menjadi faktor resiko untuk

timbulnya Diabetes mellitus atau

hipertensi. Pada pasien ini,

pasien hanya kontrol jika merasa

badan tidak enak atau sakit

gula darah. Melakukan pemanasan diluar rumah

dengan jalan-jalan ataupun gerakan-gerakan yang

ringan seperti gerakan pelemasan otot-otot misal

dengan gerakan memutar pergerakan lengan 360˚

kurang lebih 30 menit dalam sehari.

Preventif Mengurangi makan- makanan yang manis serta

menggantinya dengan banyak mengkonumsi sayur,

buah dan susu.

Mengurangi penggunaan MSG dalam makanan.

Kuratif -

Rehabilitative Rutin kontrol ke fisioterapi

4. Kurangnya promosi

kesehatan

Faktor ekonomi :

Masalah ekonomi

Keluarga dan pasien tidak tahu

akan akibat dari osteoatritis

karena kurangnya informasi dan

promosi dari kader atau tenaga

kesehatan. Selain itu dengan

keterbatasan ekonomi dan tidak

adanya asuransi kesehatan

membuat pasien jarang kontrol.

Promotif Mengaktifkan kader yang ada untuk terus

melakukan pemantauan menganai seagala hal

yang berhubungan dengan status kesehatan pasien.

Petugas kesehatan hendaknya lebih aktif & kreatif

dalam kegiatan promosi kesehatan, misalnya

menggunakan pamflet2, brosur, maupun poster

tentang Osteoatrittis yang disebar/ditempatkan di

tempat umum

Preventif Mengatur keuangan dan mempersiapkan keuangan

untuk hal-hal yang tidak terduga seperti sakit

16

dengan cara mengikuti asuransi kesehatan BPJS

sehingga bisa meringankan dan rutin control

Kuratif

Rehabilitative

5. Social function scale 2 Pasien mengalami gangguan

dalam menjalani aktivitas sehari-

hari karena nyeri yang dialami.

Pasien meminta bantuan istri bila

hendak berdiri

Promotif Anak dan menantu diharapkan membantu dan

melatih melakukan perawatan diri pasien.

Anak dan menantu diharapkan membawa pasien

rekreasi sehingga mengurangi stress pada pasien.

Preventif Setiap sore mengajak dan mendudukan ibu

bersantai di teras rumah agar bisa berinteraksi

dengan keluaraga dan tetangga

Kuratif

Rehabilitative Bisa dibelikan alat bantu seperti tongkat.

17

LAMPIRAN

18