Ensefalopati Metabolik PENDAHULUAN Istilah ensefalopati metabolik pertama kali dikemukakan oleh Kinnier Wilson pada tahun 1912 untuk menjelaskan status klinik mengenai beberapa penyebab darig a n g g u a n i n t e g r i t a s o t a k y a n g b u k a n disebabkan oleh abnormalitas strukturan.Ensefalopati metabolik bukanlah sebuah diagnosa melainkan merupakan s e b u a h sindrom dari disfungsi umum serebral yang dirangsang oleh stres sistemik dan bisamemiliki gejala klinis yang beragam mulai dari disfungsi ringan hingga deliriumagitasi, sampai koma dalam dengan postur deserebrasi. Ini semua tergantung darikelainan metabolik yang dialami.Hal-hal yang terkait dengan ensefalopati metabolik ini antara lain gangguanyang disebabkan oleh kegagalan sistem organ, elektrolit imbalans, hipoglikemia,h i p e r g l i k e m i a , g a n g g u a n e n d o k r i n , d a n s e p s i s s i s t e m i k . Y a n g t i d a k t e r m a s u k keterkaitannya antara lain cardiac arrest dan anoxic-ischemic encephalophaty, infeksilangsung pada SSP, toksin eksogen (termasuk obat-obatan, alkohol, racun), kodisihematologik, penyakit SSP yang terkait dengan kekebalan, dan direk atau indirek efek dari kanker pada sistem saraf.Harus dipahami bahwa beberapa gangguan metabolik dapat bergabung untuk menyebabkan ensefalopati terutama pada pasein yang sakit kritis. Ini mencerminkana d a n y a i n t e r a k s i a n t a r a b e b e r a p a s i s t e m o r g a n d a l a m m e n y e b a b k a n m u l t i p e l metabolic derangementsG a n g g u a n o r g a n k r o n i k d a n g a n g g u a n s i s t e m i k p r o g r e s i f l a i n n y a d a p a t menyebabkan perubahan struktural sistem saraf dengan manifestasi klinis yang agak berbeda, berlangsung lambat dan khususnya mengenai : Korteks serebral amnesia dan defisit kognitif lainnya yang dapat berfluktuasi, kelainan perilaku Ganglia basal diskenesia atau sindrom rigiditas-akinetik Serebelum disartria, ataksiaM e s k i p u n e n s e f a l o p a t i m e t a b o l i k memperlihatkan banyak manifestasi klinis,gangguan tertentu berkaitan dengan beberapa gambaran motorik y a n g b e r b e d a . Sebagai contoh, tremor adalah komponen khas dari gejala putus alkohol. Gerakanmenyentak mioklonik terlihat pada gagal ginjal dan alkalosis respiratorik.2 DEFINISI Ensefalopati {Ensefalo + pati} adalah Penyakit degeneratif otak sedangkanMetabolisme merupakan suatu Biotransformasi. Maka Ensefalopati Metabolik adalah Gangguan neuropsikiatrik akibat penyakit metabolik otak.E n s e f a l o p a t i Metabolik adalah pengertian umum keadaan klinis

y a n g ditandai dengan :1. Penurunan kesadaran sedang sampai berat2. Gangguan neuropsikiatrik : kejang, lateralisasi3. Kelainan fungsi neurotransmitter otak 4. Tanpa di sertai tanda tanda infeksi bacterial yang jelasEnsefalopati metabolik merupakan suatu kondisi disfungsi otak yang globalyang menyebabkan terjadi perubahan kesadaran, perubahan tingkah laku dan kejangy a n g disebabkan oleh kelainan pada otak maupun diluar o t a k . K o n d i s i i n i mempengaruhi fungsi Ascending Reticular Activating System dan atau mengganggu proyeksinya di kortek serebri sehingga terjadi gangguan kesadaran dan atau kejang.Mekanisme terjadinya disfungsi otak ini multifaktorial, termasuk perubahan alirandarah dan gangguan fungsi neurotransmitter diikuti gagalnya energi metabolisme dandepolarisasi seluler.S i n g k a t n y a , e n s e f a l o p a t i metabolik merupakan kelainan fungsi otak y a n g penyebabnya berasal dari intra dan ekstraserebral. Prosesnya termasuk gangguanmetabolik (elektrolit, serum osmolaritas, fungsi renal dan disfungsi hepar, beberapadefisiensi (subtrat metabolik, hormon turoid, vitamin B12, dll), racun (obatobatan,a l k o h o l , d l l ) a t a u k e l a i n a n t o k s i k s i s t e m i k ( m i s a l n y a s e p s i s ) . P a d a e n s e f a l o p a t i metabolik terdapat disfungsi difus dari otak, yang onsetnya cepat dengan fluktuasitingkat kesadaran (perhatian dan konsentrasi).3

Ensefalopati Metabolik PENDAHULUAN Istilah ensefalopati metabolik pertama kali dikemukakan oleh Kinnier Wilson pada tahun 1912 untuk menjelaskan status klinik mengenai beberapa penyebab darig a n g g u a n i n t e g r i t a s o t a k y a n g b u k a n disebabkan oleh abnormalitas strukturan.Ensefalopati metabolik bukanlah sebuah diagnosa melainkan merupakan s e b u a h sindrom dari disfungsi umum serebral yang dirangsang oleh stres sistemik dan bisamemiliki gejala klinis yang beragam mulai dari disfungsi ringan hingga deliriumagitasi, sampai koma dalam dengan postur deserebrasi. Ini semua tergantung darikelainan metabolik yang dialami.Hal-hal yang terkait dengan ensefalopati metabolik ini antara lain gangguanyang disebabkan oleh kegagalan sistem organ, elektrolit imbalans, hipoglikemia,h i p e r g l i k e m i a , g a n g g u a n e n d o k r i n , d a n s e p s i s s i s t e m i k . Y a n g t i d a k t e r m a s u k keterkaitannya antara lain cardiac arrest dan anoxic-ischemic encephalophaty, infeksilangsung pada SSP, toksin eksogen (termasuk obat-obatan, alkohol, racun), kodisihematologik, penyakit SSP yang terkait dengan kekebalan, dan direk atau indirek efek dari kanker pada sistem saraf.Harus dipahami bahwa beberapa gangguan metabolik dapat bergabung untuk menyebabkan ensefalopati terutama pada pasein yang sakit kritis. Ini mencerminkana d a n y a i n t e r a k s i a n t a r a b e b e r a p a s i s t e m o r g a n d a l a m m e n y e b a b k a n m u l t i p e l metabolic derangementsG a n g g u a n o r g a n k r o n i k d a n g a n g g u a n s i s t e m i k

p r o g r e s i f l a i n n y a d a p a t menyebabkan perubahan struktural sistem saraf dengan manifestasi klinis yang agak berbeda, berlangsung lambat dan khususnya mengenai : Korteks serebral amnesia dan defisit kognitif lainnya yang dapat berfluktuasi, kelainan perilaku Ganglia basal diskenesia atau sindrom rigiditas-akinetik Serebelum disartria, ataksiaM e s k i p u n e n s e f a l o p a t i m e t a b o l i k memperlihatkan banyak manifestasi klinis,gangguan tertentu berkaitan dengan beberapa gambaran motorik y a n g b e r b e d a . Sebagai contoh, tremor adalah komponen khas dari gejala putus alkohol. Gerakanmenyentak mioklonik terlihat pada gagal ginjal dan alkalosis respiratorik.2 DEFINISI Ensefalopati {Ensefalo + pati} adalah Penyakit degeneratif otak sedangkanMetabolisme merupakan suatu Biotransformasi. Maka Ensefalopati Metabolik adalah Gangguan neuropsikiatrik akibat penyakit metabolik otak.E n s e f a l o p a t i Metabolik adalah pengertian umum keadaan klinis y a n g ditandai dengan :1. Penurunan kesadaran sedang sampai berat2. Gangguan neuropsikiatrik : kejang, lateralisasi3. Kelainan fungsi neurotransmitter otak 4. Tanpa di sertai tanda tanda infeksi bacterial yang jelasEnsefalopati metabolik merupakan suatu kondisi disfungsi otak yang globalyang menyebabkan terjadi perubahan kesadaran, perubahan tingkah laku dan kejangy a n g disebabkan oleh kelainan pada otak maupun diluar o t a k . K o n d i s i i n i mempengaruhi fungsi Ascending Reticular Activating System dan atau mengganggu proyeksinya di kortek serebri sehingga terjadi gangguan kesadaran dan atau kejang.Mekanisme terjadinya disfungsi otak ini multifaktorial, termasuk perubahan alirandarah dan gangguan fungsi neurotransmitter diikuti gagalnya energi metabolisme dandepolarisasi seluler.S i n g k a t n y a , e n s e f a l o p a t i metabolik merupakan kelainan fungsi otak y a n g penyebabnya berasal dari intra dan ekstraserebral. Prosesnya termasuk gangguanmetabolik (elektrolit, serum osmolaritas, fungsi renal dan disfungsi hepar, beberapadefisiensi (subtrat metabolik, hormon turoid, vitamin B12, dll), racun (obatobatan,a l k o h o l , d l l ) a t a u k e l a i n a n t o k s i k s i s t e m i k ( m i s a l n y a s e p s i s ) . P a d a e n s e f a l o p a t i metabolik terdapat disfungsi difus dari otak, yang onsetnya cepat dengan fluktuasitingkat kesadaran (perhatian dan konsentrasi).3 Pembahasan Neuron-neuron otak bergantung pada laju aliran darah otak (

C erebral B lood F low) yang berfungsi sebagai pengantar oksigen dan glukosa. CBF pada substansi a b u - a b u 7 5 m L / 1 0 0 g / m i n d a n 3 0 m L / 1 0 0 g / m i n , pada substansi putih (rata-rata55mL/100g/min), konsumsi oksigen 3,5 mL/100g/min, dan utilisasi glukosa 5mL/100g/min. Otak menggunakan cadangan glukosa untuk m e n g h a s i l k a n e n e r g i setelah 2 menit terjadi kelambatan aliran darah karena cadangan oksigen akan habissetelah 8-10 detik. Simultan hypoxia dan iskemik mengeluarkan glukosa lebih cepat.Pada EEG terdapat gambaran melambat yang menyeluruh, merupakan gambaran pada ensefalopati metabolik, dimana aktifitas metabolik otak secara global menurunsampai pada tingkat penurunan kesadaran.Klinis pasien dengan enselopati metabolik tergantung penyebabnya, usia dankeadaan neural (misalnya kapasitas untuk kompensasi pada suatu disfungsi), biasanyaklinisnya mirip, berupa penurunan keadaran, kehilangan intelek progres (dementia), hypereksitasi seperti dementia agitasi (delirium) atau kejang (myoclonus general danmultifokal, kejang tonikklonik).Kondisi seperti hyponatremi, hyperosmolar, hypercapnia, hypercalcemia,gagal hati (Hepatic Encephlopathy, Porto Systemic Encephlopathy, Hepatic Coma)dan gagal ginjal (aluminium encephalopathy, dialysis encephalopathy syndrome, dialysis dysequilibrium syndrome) akan menyebabkan kelainan yang reversibel padaasrosit dan neuron, sehingga terjadi gangguan cadangan energi, perubahan flux ion y a n g m e l i n t a s i m e m b r a n n e u r a l d a n m e n y e b a b k a n k e l a i n a n n e u r o t r a n s m i t t e r . Contohnya, tingginya konsentrasi amoniak dalam otak berhubungan dengan komahepatik yang mengganggu metabolisme energi serebral dan pompa Na-K ATPase,sehingga meningkatkan jumlah dan ukuran astrosit, kelainan fungsi sel saraf, dan m e n i n g k a t n y a konsentrasi produk toksik dari metabolisme a m o n i a , j u g a menyebabkan abnormalitas neurotransmitter, berupa false neurotransmitter yang 4 aktif pada pada permukan reseptor. Berbeda dengan h y p e r a m m o n i a , d i m a n a mekanismenya berbeda dan belum diketahui. Mekanisme ensefalopati metabolik padagagal ginjal juga tidak diketahui. Tidak seperti ammonia, urea tidak menyebabkan toksisitas pada pusat persarafan (Central Nervous System). Penyebabnya multifaktor,termasuk peningkatan permeabilitas sawar darah otak terhadap substansi seperti asamorganik dan peningkatan kalsium otak atau muatan fosfat LCS.Volume cairan otak berhubungan dengan status kesadaran, faktor lain juga berperan. Kadar sodium dibawah 125 mmol/L menybabkan konfusi dan di bawah 115mmol/L berbuhungan dengan koma dan konvulsi. Besarnya perubahan neurologlk tergantung dari perubahankadar yang cepat

serum.D i a l i s i s p a d a g a g a l g i n j a l d a p a t m e n i n g k a t k a n r e s i k o t e j a d i n y a k e j a n g : hampir sepertiga pasien dengan gagal ginjal mengalami ensefalopati metabolik akibatd i a l i s i s . I n s i d e n n y a d a p t diturunkan dengan cara merubah prosedur d i a l i s i s . Dysequilibrium syndrome, berupa pertukaran cairan yang cepat yang terlihat pada pasien dengan sindroma uremik, biasanya setelah dialisis pertama. Manifestasinya berupa kejang dan konfusi sedang. Lesi pada struktur otak,yang dapat dilihat dengan pencitraan otak, juga meningkatkan resiko terjadinya kejang.Penyuntikan kontras pada prosedur radiografi berhubungan dengan kejang parsial dan umum, terutama pada pasien gagal ginjal. Kejang biasanya muncul pada 3situasi,antara lain : saat kontras berkontak dangan kortex serebri, misalnya dye memasuki daerahintracranial saat myelografi. saat jumlah kontras >200mL, biasanya pada prosedur angiografi serebral saat Blood Brain Barier rusak K e r u s a k a n f u n g s i h e p a r d a p a t terjadi setelah penggunaan anestesi umum,5 seperti Halotane, pemakaian yang berlebihan a c e t a m i n o p h e n , a t a u z a t y a n g menyebabkan racun pada hepar, seperti insektisida atau jamur beracun.S e l a i n k e r u s a k a n o r g a n , h a l l a i n y a n g d a p a t m e n y e b a b k a n k e j a n g d a n myoklonus : hypoxia ischemia hyperglycemia hypoglycemia hypomagnesia hyponatremia jumlah cairan yang berlebih yang melewati sawar darah otak B e r d a s a r k a n p e n y a k i t p e n y e b a b n y a , e n s e f a l o p a t i m e t a b o l i c t e r b a g i Ensefalopati metabolic Primer dan ensefalopati sekunder. Yang tergolong dalam Ensefalopati metabolic Primer ialah penyakit-penyakit yang memperlihatkan :( 1 ) d e g e n e r a s i s u b s t a n s i a g r i s e a o t a k , y a i t u : Penyakit Jacob_Creutzfeldt, penyakit Pick, penyakit A l z h e i m e r , K o r e a H u n t i n g t o n , d a s n E p i l e p s i mioklonik progresiva. (2)degenerasi di substansia alba, yaitu : Penyakit Schilder dan berbagai jenis leukodistrofia.S e d a n g k a n E n s e f a l o p a t i m e t a b o l i c S e k u n d e r p e n y e b a b n y a b a n y a k s e k a l i , sehingga dapat diklasifikasikan menurut sebab pokoknya, yaitu : ( 1 ) k e k u r a n g a n z a t a s a m , g l i k o s e d a n k o f a k t o r - k o f a k t o r y a n g diperlukan untuk metabolisme sel.(a) Hypoksia , yang bias timbul karena : Penyakit paru-paru, Anemia,I n t o k s i k a s i k a s i k a r b o n m o n o o k s i d a , M e t h e m o g l o b i n e m i a , Keadaan setelah insult epileptic berhenti.(b)

Iskemia, yang bisa berkembang karena : Cerebral Blood Flowyang menurun akibat penurunan cardiac output, seperti pada 6 Ensefalopati Metabolik PENDAHULUAN Istilah ensefalopati metabolik pertama kali dikemukakan oleh Kinnier Wilson pada tahun 1912 untuk menjelaskan status klinik mengenai beberapa penyebab darig a n g g u a n i n t e g r i t a s o t a k y a n g b u k a n disebabkan oleh abnormalitas strukturan.Ensefalopati metabolik bukanlah sebuah diagnosa melainkan merupakan s e b u a h sindrom dari disfungsi umum serebral yang dirangsang oleh stres sistemik dan bisamemiliki gejala klinis yang beragam mulai dari disfungsi ringan hingga deliriumagitasi, sampai koma dalam dengan postur deserebrasi. Ini semua tergantung darikelainan metabolik yang dialami.Hal-hal yang terkait dengan ensefalopati metabolik ini antara lain gangguanyang disebabkan oleh kegagalan sistem organ, elektrolit imbalans, hipoglikemia,h i p e r g l i k e m i a , g a n g g u a n e n d o k r i n , d a n s e p s i s s i s t e m i k . Y a n g t i d a k t e r m a s u k keterkaitannya antara lain cardiac arrest dan anoxic-ischemic encephalophaty, infeksilangsung pada SSP, toksin eksogen (termasuk obat-obatan, alkohol, racun), kodisihematologik, penyakit SSP yang terkait dengan kekebalan, dan direk atau indirek efek dari kanker pada sistem saraf.Harus dipahami bahwa beberapa gangguan metabolik dapat bergabung untuk menyebabkan ensefalopati terutama pada pasein yang sakit kritis. Ini mencerminkana d a n y a i n t e r a k s i a n t a r a b e b e r a p a s i s t e m o r g a n d a l a m m e n y e b a b k a n m u l t i p e l metabolic derangementsG a n g g u a n o r g a n k r o n i k d a n g a n g g u a n s i s t e m i k p r o g r e s i f l a i n n y a d a p a t menyebabkan perubahan struktural sistem saraf dengan manifestasi klinis yang agak berbeda, berlangsung lambat dan khususnya mengenai : Korteks serebral amnesia dan defisit kognitif lainnya yang dapat berfluktuasi, kelainan perilaku Ganglia basal diskenesia atau sindrom rigiditas-akinetik Serebelum disartria, ataksiaM e s k i p u n e n s e f a l o p a t i m e t a b o l i k memperlihatkan banyak manifestasi klinis,gangguan tertentu berkaitan dengan beberapa gambaran motorik y a n g b e r b e d a . Sebagai contoh, tremor adalah komponen khas dari gejala putus alkohol. Gerakanmenyentak mioklonik terlihat pada gagal ginjal dan alkalosis respiratorik.2

DEFINISI Ensefalopati {Ensefalo + pati} adalah Penyakit degeneratif otak sedangkanMetabolisme merupakan suatu Biotransformasi. Maka Ensefalopati Metabolik adalah Gangguan neuropsikiatrik akibat penyakit metabolik otak.E n s e f a l o p a t i Metabolik adalah pengertian umum keadaan klinis y a n g ditandai dengan :1. Penurunan kesadaran sedang sampai berat2. Gangguan neuropsikiatrik : kejang, lateralisasi3. Kelainan fungsi neurotransmitter otak 4. Tanpa di sertai tanda tanda infeksi bacterial yang jelasEnsefalopati metabolik merupakan suatu kondisi disfungsi otak yang globalyang menyebabkan terjadi perubahan kesadaran, perubahan tingkah laku dan kejangy a n g disebabkan oleh kelainan pada otak maupun diluar o t a k . K o n d i s i i n i mempengaruhi fungsi Ascending Reticular Activating System dan atau mengganggu proyeksinya di kortek serebri sehingga terjadi gangguan kesadaran dan atau kejang.Mekanisme terjadinya disfungsi otak ini multifaktorial, termasuk perubahan alirandarah dan gangguan fungsi neurotransmitter diikuti gagalnya energi metabolisme dandepolarisasi seluler.S i n g k a t n y a , e n s e f a l o p a t i metabolik merupakan kelainan fungsi otak y a n g penyebabnya berasal dari intra dan ekstraserebral. Prosesnya termasuk gangguanmetabolik (elektrolit, serum osmolaritas, fungsi renal dan disfungsi hepar, beberapadefisiensi (subtrat metabolik, hormon turoid, vitamin B12, dll), racun (obatobatan,a l k o h o l , d l l ) a t a u k e l a i n a n t o k s i k s i s t e m i k ( m i s a l n y a s e p s i s ) . P a d a e n s e f a l o p a t i metabolik terdapat disfungsi difus dari otak, yang onsetnya cepat dengan fluktuasitingkat kesadaran (perhatian dan konsentrasi).3 Pembahasan Neuron-neuron otak bergantung pada laju aliran darah otak ( C erebral B lood F low) yang berfungsi sebagai pengantar oksigen dan glukosa. CBF pada substansi a b u - a b u 7 5 m L / 1 0 0 g / m i n d a n 3 0 m L / 1 0 0 g / m i n , pada substansi putih (rata-rata55mL/100g/min), konsumsi oksigen 3,5 mL/100g/min, dan utilisasi glukosa 5mL/100g/min. Otak menggunakan cadangan glukosa untuk m e n g h a s i l k a n e n e r g i setelah 2 menit terjadi kelambatan aliran darah karena cadangan oksigen akan habissetelah 8-10 detik. Simultan hypoxia dan iskemik mengeluarkan glukosa lebih cepat.Pada EEG terdapat gambaran melambat yang menyeluruh, merupakan gambaran pada ensefalopati metabolik, dimana aktifitas metabolik otak secara global menurunsampai pada tingkat penurunan kesadaran.Klinis pasien dengan enselopati metabolik tergantung penyebabnya, usia dankeadaan neural

(misalnya kapasitas untuk kompensasi pada suatu disfungsi), biasanyaklinisnya mirip, berupa penurunan keadaran, kehilangan intelek progres (dementia), hypereksitasi seperti dementia agitasi (delirium) atau kejang (myoclonus general danmultifokal, kejang tonikklonik).Kondisi seperti hyponatremi, hyperosmolar, hypercapnia, hypercalcemia,gagal hati (Hepatic Encephlopathy, Porto Systemic Encephlopathy, Hepatic Coma)dan gagal ginjal (aluminium encephalopathy, dialysis encephalopathy syndrome, dialysis dysequilibrium syndrome) akan menyebabkan kelainan yang reversibel padaasrosit dan neuron, sehingga terjadi gangguan cadangan energi, perubahan flux ion y a n g m e l i n t a s i m e m b r a n n e u r a l d a n m e n y e b a b k a n k e l a i n a n n e u r o t r a n s m i t t e r . Contohnya, tingginya konsentrasi amoniak dalam otak berhubungan dengan komahepatik yang mengganggu metabolisme energi serebral dan pompa Na-K ATPase,sehingga meningkatkan jumlah dan ukuran astrosit, kelainan fungsi sel saraf, dan m e n i n g k a t n y a konsentrasi produk toksik dari metabolisme a m o n i a , j u g a menyebabkan abnormalitas neurotransmitter, berupa false neurotransmitter yang 4 aktif pada pada permukan reseptor. Berbeda dengan h y p e r a m m o n i a , d i m a n a mekanismenya berbeda dan belum diketahui. Mekanisme ensefalopati metabolik padagagal ginjal juga tidak diketahui. Tidak seperti ammonia, urea tidak menyebabkan toksisitas pada pusat persarafan (Central Nervous System). Penyebabnya multifaktor,termasuk peningkatan permeabilitas sawar darah otak terhadap substansi seperti asamorganik dan peningkatan kalsium otak atau muatan fosfat LCS.Volume cairan otak berhubungan dengan status kesadaran, faktor lain juga berperan. Kadar sodium dibawah 125 mmol/L menybabkan konfusi dan di bawah 115mmol/L berbuhungan dengan koma dan konvulsi. Besarnya perubahan neurologlk tergantung dari perubahankadar yang cepat serum.D i a l i s i s p a d a g a g a l g i n j a l d a p a t m e n i n g k a t k a n r e s i k o t e j a d i n y a k e j a n g : hampir sepertiga pasien dengan gagal ginjal mengalami ensefalopati metabolik akibatd i a l i s i s . I n s i d e n n y a d a p t diturunkan dengan cara merubah prosedur d i a l i s i s . Dysequilibrium syndrome, berupa pertukaran cairan yang cepat yang terlihat pada pasien dengan sindroma uremik, biasanya setelah dialisis pertama. Manifestasinya berupa kejang dan konfusi sedang. Lesi pada struktur otak,yang dapat dilihat dengan pencitraan otak, juga meningkatkan resiko terjadinya kejang.Penyuntikan kontras pada prosedur radiografi berhubungan dengan kejang parsial dan umum, terutama pada pasien gagal ginjal. Kejang biasanya muncul pada 3situasi,antara lain : saat kontras berkontak dangan kortex serebri, misalnya dye memasuki daerahintracranial saat myelografi.

saat jumlah kontras >200mL, biasanya pada prosedur angiografi serebral saat Blood Brain Barier rusak K e r u s a k a n f u n g s i h e p a r d a p a t terjadi setelah penggunaan anestesi umum,5 seperti Halotane, pemakaian yang berlebihan a c e t a m i n o p h e n , a t a u z a t y a n g menyebabkan racun pada hepar, seperti insektisida atau jamur beracun.S e l a i n k e r u s a k a n o r g a n , h a l l a i n y a n g d a p a t m e n y e b a b k a n k e j a n g d a n myoklonus : hypoxia ischemia hyperglycemia hypoglycemia hypomagnesia hyponatremia jumlah cairan yang berlebih yang melewati sawar darah otak B e r d a s a r k a n p e n y a k i t p e n y e b a b n y a , e n s e f a l o p a t i m e t a b o l i c t e r b a g i Ensefalopati metabolic Primer dan ensefalopati sekunder. Yang tergolong dalam Ensefalopati metabolic Primer ialah penyakit-penyakit yang memperlihatkan :( 1 ) d e g e n e r a s i s u b s t a n s i a g r i s e a o t a k , y a i t u : Penyakit Jacob_Creutzfeldt, penyakit Pick, penyakit A l z h e i m e r , K o r e a H u n t i n g t o n , d a s n E p i l e p s i mioklonik progresiva. (2)degenerasi di substansia alba, yaitu : Penyakit Schilder dan berbagai jenis leukodistrofia.S e d a n g k a n E n s e f a l o p a t i m e t a b o l i c S e k u n d e r p e n y e b a b n y a b a n y a k s e k a l i , sehingga dapat diklasifikasikan menurut sebab pokoknya, yaitu : ( 1 ) k e k u r a n g a n z a t a s a m , g l i k o s e d a n k o f a k t o r - k o f a k t o r y a n g diperlukan untuk metabolisme sel.(a) Hypoksia , yang bias timbul karena : Penyakit paru-paru, Anemia,I n t o k s i k a s i k a s i k a r b o n m o n o o k s i d a , M e t h e m o g l o b i n e m i a , Keadaan setelah insult epileptic berhenti.(b) Iskemia, yang bisa berkembang karena : Cerebral Blood Flowyang menurun akibat penurunan cardiac output, seperti pada sindrom Stokes-Adams, aritmia, infark jantung, dekompensasio k o r d i s d a n s t e n o s i s a o r t a e . C B F m e n u r u n

a k i b a t p e n u r u n a n resistensi vaskular perifer, seperti pada sinkope ortostatik atauvasovagal, hipersensitivitas sinus karotikus dan volume darah y a n g r e n d a h . C B F m e n u r u n a k i b a t r e s i s t e n s i vascular yangm e n i n g k a t , s e p e r t i p a d a e n s e f a l o p a t i h i p e r t e n s i f , s i n d r o m hiperventilasi dan sindrom hyperviskositas.(c) Hypoglikemia, yang bias timbul karena : pemberian insuli atau pembuatan insulin endogenik meningkat.(d) Defisiensi kofaktor thiamin, niacin, pyridoxine, dan vitamin B1. ( 2 ) P e n y a k i t - p e n y a k i t o r g a n i k d i l u a r s u s u n a n s a r a f (a)Penyakit non-endokrinologik, s e p e r t i : P e n y a k i t h e p a r , g i n j a l , jantung dan paru. (b)Penyakit endokrinologik : M. Addison, M. C u s h i n g , t u m o r Pankreas miksedema, feokromositoma dan tirotoksikosis.( 3 ) I n t o k s i k a s i e k s o g e n i k (a)Sedativa, seperti barbiturate, o p i a t e , o b a t a n t i k o l ; i n e r g i , e t h a n o l dan penenang( b ) R a c u n yang menghasilkan banyak karbolit acid, s e p e r t i paraldehyde, methylalkohol, dan ethylene.( c ) I n h i b i t o r enzim, seperti : cyanide, salysilat dan logaml o g a m berat.( 4 ) G a n g g u a n b a l a n s c a i r a n d a n e l e k t r o l i t (a)hypo dan h y p e r n a t r e m i a (b)asidosis respiratorik dan metabolic(c)alkalosis respiratorik dan metabolic( d ) h y p o d a n h y p e r k a l e m i a . ( 5 ) P e n y a k i t penyakit yang membuat toksin atau m e n g h a m b a t f u n g s i enzim-enzim serebral, seperti meningitis, ensefalitis dan perdarahan subarakhnoidal. (6 ) T r a u m a k a p i t i s y a n g m e n i m b u l k a n g a n g g u a n d i f u s t a n p a perubahan morfologik, seperti pada komosio, Faktor Resiko Bila terdapat : Penurunan kadar Oksigen dalam darah Infeksi Bedah Mayor Penyakit berat

Penggunaan zat-zat Sedatif dan Narkotik Perdarahan saluran cerna Diare atau muntah persisten yang menyebabkan penurunan kadar potassium Ketidakseimbangan kadar elektrolit Gejala Konfusion atau Agitasi Perubahan tingkah laku dan personality Pelupa Disorientasi Insomnia Kekakuan otot atau Rigiditas Tremor Sulit berbicara Pergerakan yang tidak terkontrol, kejang (jarang) Stupor atau koma

Diagnosis Ensefalopati Metabolik merupakan salah satu kasus e m e r g e n c y . P a d a pemeriksaan darah ditemukan peningkatan kadar amonia dan kelainan signifikan 8 yang berhubungan dengan organ penyebab ensefalopati tersebut.S e b a i k n y a s e l a l u c u r i g a a d a n y a e n s e f a l o p a t i m e t a b o l i k d a n s e b a i k n y a dilakukan screening test bila terdapat kejang setelah melakukan prosedur y a n g berhubungan dengan pertukan cairan seperti bilas kandung kemih, hemodialisis, dan prosedur radiografi yang menggunakan materi kontras yang mengandung iodium m e l a l u i i n t r a v e n a , d a n pemberian cairan IV secara cepat. Sebaiknya d i l a k u k a n pemriksaan GDS, AGD, plasma amoniak, laktat darah, plasma keton, asam amino plasma, fungsi liver, asam organik urin.

PENATALAKSANAAN Hospitalisasi dan perawatan emergensiD i r u m a h s a k i t , p a r a s t a f f a k a n m e n a n g a n i p r o b l e m y a n g m e n y e b a b k a n kondisi pasien saat itu. Akan dilakukan pembuangan atau penetralisiran toksin yangada dalam aliran darah. Tujuannya adalah mengembalikan kondisi seperti semula. N a m u n , k e r u s a k a n o t a k m a s i h m u n g k i n t e r j a d i . D a l a m b e b e r a p a k a s u s b a h a k a n kerusakannya bersifat permanen.MedikamentosaObat-obatan yang digunakan adalah untuk :menetralisir toksinmenangani kondisi pasienmencegah rekurensiPantangan DietDianjurkan untuk mengkonsumsi makanan rendah protein untuk menurunkanlevel amonia dalam darah karena tubuh memproduksi amonia saat metabolisme dan Ensefalopati Metabolik PENDAHULUAN Istilah ensefalopati metabolik pertama kali dikemukakan oleh Kinnier Wilson pada tahun 1912 untuk menjelaskan status klinik mengenai beberapa penyebab darig a n g g u a n i n t e g r i t a s o t a k y a n g b u k a n disebabkan oleh abnormalitas strukturan.Ensefalopati metabolik bukanlah sebuah diagnosa melainkan merupakan s e b u a h sindrom dari disfungsi umum serebral yang dirangsang oleh stres sistemik dan bisamemiliki gejala klinis yang beragam mulai dari disfungsi ringan hingga deliriumagitasi, sampai koma dalam dengan postur deserebrasi. Ini semua tergantung darikelainan metabolik yang dialami.Hal-hal yang terkait dengan ensefalopati metabolik ini antara lain gangguanyang disebabkan oleh kegagalan sistem organ, elektrolit imbalans, hipoglikemia,h i p e r g l i k e m i a , g a n g g u a n e n d o k r i n , d a n s e p s i s s i s t e m i k . Y a n g t i d a k t e r m a s u k keterkaitannya antara lain cardiac arrest dan anoxic-ischemic encephalophaty, infeksilangsung pada SSP, toksin eksogen (termasuk obat-obatan, alkohol, racun), kodisihematologik, penyakit SSP yang terkait dengan kekebalan, dan direk atau indirek efek dari kanker pada sistem saraf.Harus dipahami bahwa beberapa gangguan metabolik dapat bergabung untuk menyebabkan ensefalopati terutama pada pasein yang sakit kritis. Ini mencerminkana d a n y a i n t e r a k s i a n t a r a b e b e r a p a s i s t e m o r g a n d a l a m m e n y e b a b k a n m u l t i p e l metabolic derangementsG a n g g u a n o r g a n k r o n i k d a n g a n g g u a n s i s t e m i k p r o g r e s i f l a i n n y a d a p a t menyebabkan perubahan struktural sistem saraf dengan manifestasi klinis yang agak berbeda, berlangsung lambat dan khususnya mengenai : Korteks serebral amnesia dan defisit kognitif lainnya yang dapat berfluktuasi, kelainan perilaku Ganglia basal diskenesia atau sindrom rigiditas-akinetik -

Serebelum disartria, ataksiaM e s k i p u n e n s e f a l o p a t i m e t a b o l i k memperlihatkan banyak manifestasi klinis,gangguan tertentu berkaitan dengan beberapa gambaran motorik y a n g b e r b e d a . Sebagai contoh, tremor adalah komponen khas dari gejala putus alkohol. Gerakanmenyentak mioklonik terlihat pada gagal ginjal dan alkalosis respiratorik.2 DEFINISI Ensefalopati {Ensefalo + pati} adalah Penyakit degeneratif otak sedangkanMetabolisme merupakan suatu Biotransformasi. Maka Ensefalopati Metabolik adalah Gangguan neuropsikiatrik akibat penyakit metabolik otak.E n s e f a l o p a t i Metabolik adalah pengertian umum keadaan klinis y a n g ditandai dengan :1. Penurunan kesadaran sedang sampai berat2. Gangguan neuropsikiatrik : kejang, lateralisasi3. Kelainan fungsi neurotransmitter otak 4. Tanpa di sertai tanda tanda infeksi bacterial yang jelasEnsefalopati metabolik merupakan suatu kondisi disfungsi otak yang globalyang menyebabkan terjadi perubahan kesadaran, perubahan tingkah laku dan kejangy a n g disebabkan oleh kelainan pada otak maupun diluar o t a k . K o n d i s i i n i mempengaruhi fungsi Ascending Reticular Activating System dan atau mengganggu proyeksinya di kortek serebri sehingga terjadi gangguan kesadaran dan atau kejang.Mekanisme terjadinya disfungsi otak ini multifaktorial, termasuk perubahan alirandarah dan gangguan fungsi neurotransmitter diikuti gagalnya energi metabolisme dandepolarisasi seluler.S i n g k a t n y a , e n s e f a l o p a t i metabolik merupakan kelainan fungsi otak y a n g penyebabnya berasal dari intra dan ekstraserebral. Prosesnya termasuk gangguanmetabolik (elektrolit, serum osmolaritas, fungsi renal dan disfungsi hepar, beberapadefisiensi (subtrat metabolik, hormon turoid, vitamin B12, dll), racun (obatobatan,a l k o h o l , d l l ) a t a u k e l a i n a n t o k s i k s i s t e m i k ( m i s a l n y a s e p s i s ) . P a d a e n s e f a l o p a t i metabolik terdapat disfungsi difus dari otak, yang onsetnya cepat dengan fluktuasitingkat kesadaran (perhatian dan konsentrasi).3 Pembahasan Neuron-neuron otak bergantung pada laju aliran darah otak ( C erebral B lood F low) yang berfungsi sebagai pengantar oksigen dan glukosa. CBF pada substansi a b u - a b u 7 5 m L / 1 0 0 g / m i n d a n 3 0 m L / 1 0 0 g / m i n , pada substansi putih (rata-rata55mL/100g/min), konsumsi oksigen 3,5 mL/100g/min, dan utilisasi glukosa 5mL/100g/min. Otak menggunakan cadangan glukosa untuk

m e n g h a s i l k a n e n e r g i setelah 2 menit terjadi kelambatan aliran darah karena cadangan oksigen akan habissetelah 8-10 detik. Simultan hypoxia dan iskemik mengeluarkan glukosa lebih cepat.Pada EEG terdapat gambaran melambat yang menyeluruh, merupakan gambaran pada ensefalopati metabolik, dimana aktifitas metabolik otak secara global menurunsampai pada tingkat penurunan kesadaran.Klinis pasien dengan enselopati metabolik tergantung penyebabnya, usia dankeadaan neural (misalnya kapasitas untuk kompensasi pada suatu disfungsi), biasanyaklinisnya mirip, berupa penurunan keadaran, kehilangan intelek progres (dementia), hypereksitasi seperti dementia agitasi (delirium) atau kejang (myoclonus general danmultifokal, kejang tonikklonik).Kondisi seperti hyponatremi, hyperosmolar, hypercapnia, hypercalcemia,gagal hati (Hepatic Encephlopathy, Porto Systemic Encephlopathy, Hepatic Coma)dan gagal ginjal (aluminium encephalopathy, dialysis encephalopathy syndrome, dialysis dysequilibrium syndrome) akan menyebabkan kelainan yang reversibel padaasrosit dan neuron, sehingga terjadi gangguan cadangan energi, perubahan flux ion y a n g m e l i n t a s i m e m b r a n n e u r a l d a n m e n y e b a b k a n k e l a i n a n n e u r o t r a n s m i t t e r . Contohnya, tingginya konsentrasi amoniak dalam otak berhubungan dengan komahepatik yang mengganggu metabolisme energi serebral dan pompa Na-K ATPase,sehingga meningkatkan jumlah dan ukuran astrosit, kelainan fungsi sel saraf, dan m e n i n g k a t n y a konsentrasi produk toksik dari metabolisme a m o n i a , j u g a menyebabkan abnormalitas neurotransmitter, berupa false neurotransmitter yang 4 aktif pada pada permukan reseptor. Berbeda dengan h y p e r a m m o n i a , d i m a n a mekanismenya berbeda dan belum diketahui. Mekanisme ensefalopati metabolik padagagal ginjal juga tidak diketahui. Tidak seperti ammonia, urea tidak menyebabkan toksisitas pada pusat persarafan (Central Nervous System). Penyebabnya multifaktor,termasuk peningkatan permeabilitas sawar darah otak terhadap substansi seperti asamorganik dan peningkatan kalsium otak atau muatan fosfat LCS.Volume cairan otak berhubungan dengan status kesadaran, faktor lain juga berperan. Kadar sodium dibawah 125 mmol/L menybabkan konfusi dan di bawah 115mmol/L berbuhungan dengan koma dan konvulsi. Besarnya perubahan neurologlk tergantung dari perubahankadar yang cepat serum.D i a l i s i s p a d a g a g a l g i n j a l d a p a t m e n i n g k a t k a n r e s i k o t e j a d i n y a k e j a n g : hampir sepertiga pasien dengan gagal ginjal mengalami ensefalopati metabolik akibatd i a l i s i s . I n s i d e n n y a d a p t diturunkan dengan cara merubah prosedur d i a l i s i s . Dysequilibrium syndrome, berupa pertukaran cairan yang cepat yang terlihat pada pasien dengan sindroma uremik, biasanya setelah dialisis pertama. Manifestasinya berupa kejang dan konfusi sedang. Lesi pada struktur otak,yang dapat dilihat dengan pencitraan otak, juga meningkatkan resiko terjadinya kejang.Penyuntikan kontras pada prosedur radiografi berhubungan

dengan kejang parsial dan umum, terutama pada pasien gagal ginjal. Kejang biasanya muncul pada 3situasi,antara lain : saat kontras berkontak dangan kortex serebri, misalnya dye memasuki daerahintracranial saat myelografi. saat jumlah kontras >200mL, biasanya pada prosedur angiografi serebral saat Blood Brain Barier rusak K e r u s a k a n f u n g s i h e p a r d a p a t terjadi setelah penggunaan anestesi umum,5 seperti Halotane, pemakaian yang berlebihan a c e t a m i n o p h e n , a t a u z a t y a n g menyebabkan racun pada hepar, seperti insektisida atau jamur beracun.S e l a i n k e r u s a k a n o r g a n , h a l l a i n y a n g d a p a t m e n y e b a b k a n k e j a n g d a n myoklonus : hypoxia ischemia hyperglycemia hypoglycemia hypomagnesia hyponatremia jumlah cairan yang berlebih yang melewati sawar darah otak B e r d a s a r k a n p e n y a k i t p e n y e b a b n y a , e n s e f a l o p a t i m e t a b o l i c t e r b a g i Ensefalopati metabolic Primer dan ensefalopati sekunder. Yang tergolong dalam Ensefalopati metabolic Primer ialah penyakit-penyakit yang memperlihatkan :( 1 ) d e g e n e r a s i s u b s t a n s i a g r i s e a o t a k , y a i t u : Penyakit Jacob_Creutzfeldt, penyakit Pick, penyakit A l z h e i m e r , K o r e a H u n t i n g t o n , d a s n E p i l e p s i mioklonik progresiva. (2)degenerasi di substansia alba, yaitu : Penyakit Schilder dan berbagai jenis leukodistrofia.S e d a n g k a n E n s e f a l o p a t i m e t a b o l i c S e k u n d e r p e n y e b a b n y a b a n y a k s e k a l i , sehingga dapat diklasifikasikan menurut sebab pokoknya, yaitu : ( 1 ) k e k u r a n g a n z a t a s a m , g l i k o s e d a n k o f a k t o r - k o f a k t o r y a n g diperlukan untuk metabolisme sel.(a) Hypoksia , yang bias timbul karena : Penyakit paru-paru, Anemia,I n t o k s i k a s i k a s i k a r b o n m o n o o k s i d a , M e t h e m o g l o b i n e m i a , Keadaan setelah insult epileptic berhenti.(b) Iskemia, yang bisa berkembang karena :

Cerebral Blood Flowyang menurun akibat penurunan cardiac output, seperti pada 6 sindrom Stokes-Adams, aritmia, infark jantung, dekompensasio k o r d i s d a n s t e n o s i s a o r t a e . C B F m e n u r u n a k i b a t p e n u r u n a n resistensi vaskular perifer, seperti pada sinkope ortostatik atauvasovagal, hipersensitivitas sinus karotikus dan volume darah y a n g r e n d a h . C B F m e n u r u n a k i b a t r e s i s t e n s i vascular yangm e n i n g k a t , s e p e r t i p a d a e n s e f a l o p a t i h i p e r t e n s i f , s i n d r o m hiperventilasi dan sindrom hyperviskositas.(c) Hypoglikemia, yang bias timbul karena : pemberian insuli atau pembuatan insulin endogenik meningkat.(d) Defisiensi kofaktor thiamin, niacin, pyridoxine, dan vitamin B1. ( 2 ) P e n y a k i t - p e n y a k i t o r g a n i k d i l u a r s u s u n a n s a r a f (a)Penyakit non-endokrinologik, s e p e r t i : P e n y a k i t h e p a r , g i n j a l , jantung dan paru. (b)Penyakit endokrinologik : M. Addison, M. C u s h i n g , t u m o r Pankreas miksedema, feokromositoma dan tirotoksikosis.( 3 ) I n t o k s i k a s i e k s o g e n i k (a)Sedativa, seperti barbiturate, o p i a t e , o b a t a n t i k o l ; i n e r g i , e t h a n o l dan penenang( b ) R a c u n yang menghasilkan banyak karbolit acid, s e p e r t i paraldehyde, methylalkohol, dan ethylene.( c ) I n h i b i t o r enzim, seperti : cyanide, salysilat dan logaml o g a m berat.( 4 ) G a n g g u a n b a l a n s c a i r a n d a n e l e k t r o l i t (a)hypo dan h y p e r n a t r e m i a (b)asidosis respiratorik dan metabolic(c)alkalosis respiratorik dan metabolic( d ) h y p o d a n h y p e r k a l e m i a . ( 5 ) P e n y a k i t penyakit yang membuat toksin atau m e n g h a m b a t f u n g s i enzim-enzim serebral, seperti meningitis, ensefalitis dan7 perdarahan subarakhnoidal.( 6 ) T r a u m a k a p i t i s y a n g m e n i m b u l k a n g a n g g u a n d i f u s t a n p a perubahan morfologik, seperti pada komosio, Faktor Resiko Bila terdapat : Penurunan kadar Oksigen dalam darah Infeksi Bedah Mayor Penyakit berat

Penggunaan zat-zat Sedatif dan Narkotik Perdarahan saluran cerna Diare atau muntah persisten yang menyebabkan penurunan kadar potassium Ketidakseimbangan kadar elektrolit Gejala Konfusion atau Agitasi Perubahan tingkah laku dan personality Pelupa Disorientasi Insomnia Kekakuan otot atau Rigiditas Tremor Sulit berbicara Pergerakan yang tidak terkontrol, kejang (jarang) Stupor atau koma Diagnosis Ensefalopati Metabolik merupakan salah satu kasus e m e r g e n c y . P a d a pemeriksaan darah ditemukan peningkatan kadar amonia dan kelainan signifikan yang berhubungan dengan organ penyebab ensefalopati tersebut.S e b a i k n y a s e l a l u c u r i g a a d a n y a e n s e f a l o p a t i m e t a b o l i k d a n s e b a i k n y a dilakukan screening test bila terdapat kejang setelah melakukan prosedur y a n g berhubungan dengan pertukan cairan seperti bilas kandung kemih, hemodialisis, dan prosedur radiografi yang menggunakan materi kontras yang mengandung iodium m e l a l u i i n t r a v e n a , d a n pemberian cairan IV secara cepat. Sebaiknya d i l a k u k a n pemriksaan GDS, AGD, plasma amoniak, laktat darah, plasma keton, asam amino plasma, fungsi liver, asam organik urin.

PENATALAKSANAAN

Hospitalisasi dan perawatan emergensiD i r u m a h s a k i t , p a r a s t a f f a k a n m e n a n g a n i p r o b l e m y a n g m e n y e b a b k a n kondisi pasien saat itu. Akan dilakukan pembuangan atau penetralisiran toksin yangada dalam aliran darah. Tujuannya adalah mengembalikan kondisi seperti semula. N a m u n , k e r u s a k a n o t a k m a s i h m u n g k i n t e r j a d i . D a l a m b e b e r a p a k a s u s b a h a k a n kerusakannya bersifat permanen.MedikamentosaObat-obatan yang digunakan adalah untuk :menetralisir toksinmenangani kondisi pasienmencegah rekurensiPantangan DietDianjurkan untuk mengkonsumsi makanan rendah protein untuk menurunkanlevel amonia dalam darah karena tubuh memproduksi amonia saat metabolisme dan menggunakan protein. Diet lainnya disesuaikan dengan kondisi dan penyebab.Pemberian makan melalui NGT ( Naso Gastric Tube ) diperlukan pada padienkoma.TransplantasiBila masuk dalam keadaan kegagalan organ, maka diperlukan transplantasi.

PENCEGAHAN Untuk mencegah terjadinya ensefalopati metabolik maka perlu dilakukan tahapan berikut:M e n d a p a t p e n g o b a t a n s e g e r a u n t u k g a n g g u a n d i h a t i . B i l a m e n d a p a t gangguan di hati langsung menghubungi dokter.Bila memiliki penyakit seperti misalnya sirosis kontrol rutin ke dokter.Hindari overdosis pada penggunaan obat-obatan. Dan hindari terkena racun atau toksin.

Daftar Pustaka 1.Mardjono,Mahar dan Shidarta,Priguna. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat. Jakarta : 2008. Hal 192200.2 . C h a p t e r 2 5 M e t a b o l i c e n c e p h a l o p a t h y a t http://www.Dartmouth.edu/dms/,20043 . M e t a b o l i c e n c e p h a l o p a t h y a t http://www. epilepsy.com ; Reviewed and revised March 2004 by Steven C. Schachter, MD4 . M e t a b o l i c E n c e p h a l o p a t h y ( H e p a t i c E n c e p h a l o p a t h y , P o r t a l - S y s t e m i c Encephalopathy, Hepatic Coma) at http://www.Massachussetts g e n e r a l hospital.com; by Smith, Nathalie5 . A c u t e - t o x i c M e t a b o l i c E n c e p h a l o p a t h y i n a d u l t s a t http://www.UptoDate.com; b y C h a l e l a ; J u l i o A , K a s n e r ; S c o t t E , J u n e 7 , 20066 . D o r l a n d , W . A N e w m a n . K a m u s K e d o k t e r a n D o r l a n d E d i s i K e 2 0 . E G C . Jakarta. 2002. Hal 729.7 . M a n s j o e r A r i f . K a p i t a S e l e k t a K e d o k t e r a n E d i s i k e I I I . M e d i a A e s c u l a p i u s . Jakarta.2001

Penyebab Ensefalopati Hepatikum (Koma Hepatikum)DEFINISI Ensefalopati Hepatikum (Ensefalopati Sistem Portal, Koma Hepatikum) adalah suatu kelainan dimana fungsi otak mengalami kemunduran akibat zat-zat racun di dalam darah, yang dalam keadaan normal dibuang oleh hati. PENYEBAB Bahan-bahan yang diserap ke dalam aliran darah dari usus, akan melewati hati, dimana racun-racunnya dibuang. Pada ensefalopati hepatikum, yang terjadi adalah: - racun-racun ini tidak dibuang karena fungsi hati terganggu - telah terbentuk hubungan antara sistem portal dan sirkulasi umum (sebagai akibat dari penyakit hati), sehingga beberapa racun tidak melewati hati - pembedahan bypass untuk memperbaiki hipertensi portal (shunt sistem portal) juga akan menyebabkan beberapa racun tidak melewati hati. Apapun penyebabnya, akibatnya adalah sampainya racun di otak dan mempengaruhi fungsi otak. Bahan apa yang bersifat racun terhadap otak, secara pasti belum diketahui. Tetapi tingginya kadar hasil pemecahan protein dalam darah, misalnya amonia, tampaknya memegang peranan yang penting. Pada penderita penyakit hati menahun, ensefalopati biasanya dipicu oleh: - infeksi akut - pemakaian alkohol - terlalu banyak makan protein, yang akan meningkatkan kadar hasil pemecahan protein dalam darah - perdarahan pada saluran pencernaan, misalnya karena varises esofageal, juga bisa menyebabkan bertumpuknya hasil pemecahan protein, yang secara langsung bisa mengenai otak - obat-obat tertentu, terutama obat tidur, obat pereda nyeri dan diuretik. GEJALA Gejalanya merupakan akibat dari menurunnya fungsi otak, yang utama adalah gangguan kesadaran. Pada stadium awal, perubahan yang hampir tak kentara terjadi pada pemikiran logis, kepribadian dan tingkah laku. Suasana hati penderita bisa berubah dan terjadi gangguan dalam menyatakan pendapatnya. Sejalan dengan berkembangnya penyakit, penderita menjadi mengantuk dan bingung, dan malas bergerak dan bercakap-cakap. Sering terjadi disorientasi. Pada akhirnya penderita akan kehilangan kesadarannya dan jatuh ke dalam keadaan koma. DIAGNOSA Diagnosis ditegakkan berdasarka gejala-gejalanya. Nafas penderita beraroma manis. Jika lengannya direntangkan, tidak dapat ditahan dengan kuat, menunjukkan gerakan kasar seperti mengepakkan sayap. Elektroensefalogram (EEG) bisa membantu menegakkan diagnosis pada ensefalopati dini. Pemeriksaan darah biasanya menunjukkan kadar amonia yang tinggi.

PENGOBATAN Faktor-faktor pemicu dicari dan dicoba untuk dihilangkan, seperti infeksi atau obat-obatan. Juga diusahakan untuk menghilangkan bahan-bahan racun dari usus. Dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang tidak mengandung protein dan diberikan karbohidrat sebagai sumber kalori yang utama. Gula tiruan (laktulosa) yang diberikan per-oral (ditelan), memiliki 3 efek berikut: - merubah keasaman usus, sehingga merubah jenis bakteri yang ada di usus - mengurangi penyerapan amonia - berfungsi sebagai pencahar. Selain laktulosa kadang diberikan neomycin, suatu antibiotik. Neomycin akan mengurangi jumlah bakteri usus yang dalam keadaan normal membantu mencerna protein. Dengan pengobatan, ensefalopati hati sering bisa diperbaiki. Penyembuhan total mungkin terjadi, terutama jika dipicu oleh penyebab yang bisa diatasi. menggunakan protein. Diet lainnya disesuaikan dengan kondisi dan penyebab.Pemberian makan melalui NGT ( Naso Gastric Tube ) diperlukan pada padienkoma.TransplantasiBila masuk dalam keadaan kegagalan organ, maka diperlukan transplantasi. PENCEGAHAN Untuk mencegah terjadinya ensefalopati metabolik maka perlu dilakukan tahapan berikut:M e n d a p a t p e n g o b a t a n s e g e r a u n t u k g a n g g u a n d i h a t i . B i l a m e n d a p a t gangguan di hati langsung menghubungi dokter.Bila memiliki penyakit seperti misalnya sirosis kontrol rutin ke dokter.Hindari overdosis pada penggunaan obat-obatan. Dan hindari terkena racun atau toksin. Daftar Pustaka 10 1.Mardjono,Mahar dan Shidarta,Priguna. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat. Jakarta : 2008. Hal 192200.2 . C h a p t e r 2 5 M e t a b o l i c e n c e p h a l o p a t h y a t http://www.Dartmouth.edu/dms/,20043 . M e t a b o l i c e n c e p h a l o p a t h y a t http://www. epilepsy.com ; Reviewed and revised March 2004 by Steven C. Schachter, MD4 . M e t a b o l i c E n c e p h a l o p a t h y ( H e p a t i c E n c e p h a l o p a t h y , P o r t a l - S y s t e m i c Encephalopathy, Hepatic Coma) at http://www.Massachussetts g e n e r a l hospital.com; by Smith, Nathalie5 . A c u t e - t o x i c M e t a b o l i c E n c e p h a l o p a t h y i n a d u l t s a t http://www.UptoDate.com; b y C h a l e l a ; J u l i o A , K a s n e r ; S c o t t E , J u n e 7 , 20066 . D o r l a n d , W . A N e w m a n . K a m u s K e d o k t e r a n D o r l a n d E d i s i K e 2 0 . E G C . Jakarta. 2002.

Hal 729.7 . M a n s j o e r A r i f . K a p i t a S e l e k t a K e d o k t e r a n E d i s i k e I I I . M e d i a A e s c u l a p i u s . Jakarta.2001 sindrom Stokes-Adams, aritmia, infark jantung, dekompensasio k o r d i s d a n s t e n o s i s a o r t a e . C B F m e n u r u n a k i b a t p e n u r u n a n resistensi vaskular perifer, seperti pada sinkope ortostatik atauvasovagal, hipersensitivitas sinus karotikus dan volume darah y a n g r e n d a h . C B F m e n u r u n a k i b a t r e s i s t e n s i vascular yangm e n i n g k a t , s e p e r t i p a d a e n s e f a l o p a t i h i p e r t e n s i f , s i n d r o m hiperventilasi dan sindrom hyperviskositas.(c) Hypoglikemia, yang bias timbul karena : pemberian insuli atau pembuatan insulin endogenik meningkat.(d) Defisiensi kofaktor thiamin, niacin, pyridoxine, dan vitamin B1. ( 2 ) P e n y a k i t - p e n y a k i t o r g a n i k d i l u a r s u s u n a n s a r a f (a)Penyakit non-endokrinologik, s e p e r t i : P e n y a k i t h e p a r , g i n j a l , jantung dan paru. (b)Penyakit endokrinologik : M. Addison, M. C u s h i n g , t u m o r Pankreas miksedema, feokromositoma dan tirotoksikosis.( 3 ) I n t o k s i k a s i e k s o g e n i k (a)Sedativa, seperti barbiturate, o p i a t e , o b a t a n t i k o l ; i n e r g i , e t h a n o l dan penenang( b ) R a c u n yang menghasilkan banyak karbolit acid, s e p e r t i paraldehyde, methylalkohol, dan ethylene.( c ) I n h i b i t o r enzim, seperti : cyanide, salysilat dan logaml o g a m berat.( 4 ) G a n g g u a n b a l a n s c a i r a n d a n e l e k t r o l i t (a)hypo dan h y p e r n a t r e m i a (b)asidosis respiratorik dan metabolic(c)alkalosis respiratorik dan metabolic( d ) h y p o d a n h y p e r k a l e m i a . ( 5 ) P e n y a k i t penyakit yang membuat toksin atau m e n g h a m b a t f u n g s i enzim-enzim serebral, seperti meningitis, ensefalitis dan7 perdarahan subarakhnoidal.( 6 ) T r a u m a k a p i t i s y a n g m e n i m b u l k a n g a n g g u a n d i f u s t a n p a perubahan morfologik, seperti pada komosio, Faktor Resiko Bila terdapat : Penurunan kadar Oksigen dalam darah Infeksi Bedah Mayor Penyakit berat Penggunaan zat-zat Sedatif dan Narkotik

Perdarahan saluran cerna Diare atau muntah persisten yang menyebabkan penurunan kadar potassium Ketidakseimbangan kadar elektrolit Gejala Konfusion atau Agitasi Perubahan tingkah laku dan personality Pelupa Disorientasi Insomnia Kekakuan otot atau Rigiditas Tremor Sulit berbicara Pergerakan yang tidak terkontrol, kejang (jarang) Stupor atau koma Diagnosis Ensefalopati Metabolik merupakan salah satu kasus e m e r g e n c y . P a d a pemeriksaan darah ditemukan peningkatan kadar amonia dan kelainan signifikan 8 yang berhubungan dengan organ penyebab ensefalopati tersebut.S e b a i k n y a s e l a l u c u r i g a a d a n y a e n s e f a l o p a t i m e t a b o l i k d a n s e b a i k n y a dilakukan screening test bila terdapat kejang setelah melakukan prosedur y a n g berhubungan dengan pertukan cairan seperti bilas kandung kemih, hemodialisis, dan prosedur radiografi yang menggunakan materi kontras yang mengandung iodium m e l a l u i i n t r a v e n a , d a n pemberian cairan IV secara cepat. Sebaiknya d i l a k u k a n pemriksaan GDS, AGD, plasma amoniak, laktat darah, plasma keton, asam amino plasma, fungsi liver, asam organik urin. PENATALAKSANAAN Hospitalisasi dan perawatan emergensiD i r u m a h s a k i t , p a r a s t a f f a k a n m e n a n g a n i p r o b l e m y a n g m e n y e b a b k a n kondisi pasien saat itu. Akan dilakukan pembuangan atau penetralisiran toksin yangada dalam aliran darah. Tujuannya adalah mengembalikan kondisi seperti semula. N a m u n , k e r u s a k a n o t a k m a s i h m u n g k i n t e r j a d i . D a l a m b e b e r a p a k a s u s b a h a k a n kerusakannya bersifat

permanen.MedikamentosaObat-obatan yang digunakan adalah untuk :menetralisir toksinmenangani kondisi pasienmencegah rekurensiPantangan DietDianjurkan untuk mengkonsumsi makanan rendah protein untuk menurunkanlevel amonia dalam darah karena tubuh memproduksi amonia saat metabolisme dan 9

menggunakan protein. Diet lainnya disesuaikan dengan kondisi dan penyebab.Pemberian makan melalui NGT ( Naso Gastric Tube ) diperlukan pada padienkoma.TransplantasiBila masuk dalam keadaan kegagalan organ, maka diperlukan transplantasi. PENCEGAHAN Untuk mencegah terjadinya ensefalopati metabolik maka perlu dilakukan tahapan berikut:M e n d a p a t p e n g o b a t a n s e g e r a u n t u k g a n g g u a n d i h a t i . B i l a m e n d a p a t gangguan di hati langsung menghubungi dokter.Bila memiliki penyakit seperti misalnya sirosis kontrol rutin ke dokter.Hindari overdosis pada penggunaan obat-obatan. Dan hindari terkena racun atau toksin. Daftar Pustaka 10 1.Mardjono,Mahar dan Shidarta,Priguna. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat. Jakarta : 2008. Hal 192200.2 . C h a p t e r 2 5 M e t a b o l i c e n c e p h a l o p a t h y a t http://www.Dartmouth.edu/dms/,20043 . M e t a b o l i c e n c e p h a l o p a t h y a t http://www. epilepsy.com ; Reviewed and revised March 2004 by Steven C. Schachter, MD4 . M e t a b o l i c E n c e p h a l o p a t h y ( H e p a t i c E n c e p h a l o p a t h y , P o r t a l - S y s t e m i c Encephalopathy, Hepatic Coma) at http://www.Massachussetts g e n e r a l hospital.com; by Smith, Nathalie5 . A c u t e - t o x i c M e t a b o l i c E n c e p h a l o p a t h y i n a d u l t s a t http://www.UptoDate.com; b y C h a l e l a ; J u l i o A , K a s n e r ; S c o t t E , J u n e 7 , 20066 . D o r l a n d , W . A N e w m a n . K a m u s K e d o k t e r a n D o r l a n d E d i s i K e 2 0 . E G C . Jakarta. 2002. Hal 729.7 . M a n s j o e r A r i f . K a p i t a S e l e k t a K e d o k t e r a n E d i s i k e I I I . M e d i a A e s c u l a p i u s . Jakarta.2001 Pembahasan Neuron-neuron otak bergantung pada laju aliran darah otak ( C erebral B lood

F low) yang berfungsi sebagai pengantar oksigen dan glukosa. CBF pada substansi a b u - a b u 7 5 m L / 1 0 0 g / m i n d a n 3 0 m L / 1 0 0 g / m i n , pada substansi putih (rata-rata55mL/100g/min), konsumsi oksigen 3,5 mL/100g/min, dan utilisasi glukosa 5mL/100g/min. Otak menggunakan cadangan glukosa untuk m e n g h a s i l k a n e n e r g i setelah 2 menit terjadi kelambatan aliran darah karena cadangan oksigen akan habissetelah 8-10 detik. Simultan hypoxia dan iskemik mengeluarkan glukosa lebih cepat.Pada EEG terdapat gambaran melambat yang menyeluruh, merupakan gambaran pada ensefalopati metabolik, dimana aktifitas metabolik otak secara global menurunsampai pada tingkat penurunan kesadaran.Klinis pasien dengan enselopati metabolik tergantung penyebabnya, usia dankeadaan neural (misalnya kapasitas untuk kompensasi pada suatu disfungsi), biasanyaklinisnya mirip, berupa penurunan keadaran, kehilangan intelek progres (dementia), hypereksitasi seperti dementia agitasi (delirium) atau kejang (myoclonus general danmultifokal, kejang tonikklonik).Kondisi seperti hyponatremi, hyperosmolar, hypercapnia, hypercalcemia,gagal hati (Hepatic Encephlopathy, Porto Systemic Encephlopathy, Hepatic Coma)dan gagal ginjal (aluminium encephalopathy, dialysis encephalopathy syndrome, dialysis dysequilibrium syndrome) akan menyebabkan kelainan yang reversibel padaasrosit dan neuron, sehingga terjadi gangguan cadangan energi, perubahan flux ion y a n g m e l i n t a s i m e m b r a n n e u r a l d a n m e n y e b a b k a n k e l a i n a n n e u r o t r a n s m i t t e r . Contohnya, tingginya konsentrasi amoniak dalam otak berhubungan dengan komahepatik yang mengganggu metabolisme energi serebral dan pompa Na-K ATPase,sehingga meningkatkan jumlah dan ukuran astrosit, kelainan fungsi sel saraf, dan m e n i n g k a t n y a konsentrasi produk toksik dari metabolisme a m o n i a , j u g a menyebabkan abnormalitas neurotransmitter, berupa false neurotransmitter yang 4 aktif pada pada permukan reseptor. Berbeda dengan h y p e r a m m o n i a , d i m a n a mekanismenya berbeda dan belum diketahui. Mekanisme ensefalopati metabolik padagagal ginjal juga tidak diketahui. Tidak seperti ammonia, urea tidak menyebabkan toksisitas pada pusat persarafan (Central Nervous System). Penyebabnya multifaktor,termasuk peningkatan permeabilitas sawar darah otak terhadap substansi seperti asamorganik dan peningkatan kalsium otak atau muatan fosfat LCS.Volume cairan otak berhubungan dengan status kesadaran, faktor lain juga berperan. Kadar sodium dibawah 125 mmol/L menybabkan konfusi dan di bawah 115mmol/L berbuhungan dengan koma dan konvulsi. Besarnya perubahan neurologlk tergantung dari perubahankadar yang cepat serum.D i a l i s i s p a d a g a g a l g i n j a l d a p a t m e n i n g k a t k a n r e s i k o t e j a d i n y a k e j a n g : hampir sepertiga pasien dengan gagal ginjal mengalami ensefalopati metabolik akibatd i a l i s i s . I n s i d e n n y a d a p t diturunkan dengan cara merubah prosedur

d i a l i s i s . Dysequilibrium syndrome, berupa pertukaran cairan yang cepat yang terlihat pada pasien dengan sindroma uremik, biasanya setelah dialisis pertama. Manifestasinya berupa kejang dan konfusi sedang. Lesi pada struktur otak,yang dapat dilihat dengan pencitraan otak, juga meningkatkan resiko terjadinya kejang.Penyuntikan kontras pada prosedur radiografi berhubungan dengan kejang parsial dan umum, terutama pada pasien gagal ginjal. Kejang biasanya muncul pada 3situasi,antara lain : saat kontras berkontak dangan kortex serebri, misalnya dye memasuki daerahintracranial saat myelografi. saat jumlah kontras >200mL, biasanya pada prosedur angiografi serebral saat Blood Brain Barier rusak K e r u s a k a n f u n g s i h e p a r d a p a t terjadi setelah penggunaan anestesi umum,5 seperti Halotane, pemakaian yang berlebihan a c e t a m i n o p h e n , a t a u z a t y a n g menyebabkan racun pada hepar, seperti insektisida atau jamur beracun.S e l a i n k e r u s a k a n o r g a n , h a l l a i n y a n g d a p a t m e n y e b a b k a n k e j a n g d a n myoklonus : hypoxia ischemia hyperglycemia hypoglycemia hypomagnesia hyponatremia jumlah cairan yang berlebih yang melewati sawar darah otak B e r d a s a r k a n p e n y a k i t p e n y e b a b n y a , e n s e f a l o p a t i m e t a b o l i c t e r b a g i Ensefalopati metabolic Primer dan ensefalopati sekunder. Yang tergolong dalam Ensefalopati metabolic Primer ialah penyakit-penyakit yang memperlihatkan :( 1 ) d e g e n e r a s i s u b s t a n s i a g r i s e a o t a k , y a i t u : Penyakit Jacob_Creutzfeldt, penyakit Pick, penyakit A l z h e i m e r , K o r e a H u n t i n g t o n , d a s n E p i l e p s i mioklonik progresiva. (2)degenerasi di substansia alba, yaitu : Penyakit Schilder dan berbagai jenis leukodistrofia.S e d a n g k a n E n s e f a l o p a t i m e t a b o l i c S e k u n d e r p e n y e b a b n y a b a n y a k s e k a l i , sehingga dapat diklasifikasikan menurut sebab pokoknya, yaitu : ( 1 ) k e k u r a n g a n z a t a s a m , g l i k o s e

d a n k o f a k t o r - k o f a k t o r y a n g diperlukan untuk metabolisme sel.(a) Hypoksia , yang bias timbul karena : Penyakit paru-paru, Anemia,I n t o k s i k a s i k a s i k a r b o n m o n o o k s i d a , M e t h e m o g l o b i n e m i a , Keadaan setelah insult epileptic berhenti.(b) Iskemia, yang bisa berkembang karena : Cerebral Blood Flowyang menurun akibat penurunan cardiac output, seperti pada 6 sindrom Stokes-Adams, aritmia, infark jantung, dekompensasio k o r d i s d a n s t e n o s i s a o r t a e . C B F m e n u r u n a k i b a t p e n u r u n a n resistensi vaskular perifer, seperti pada sinkope ortostatik atauvasovagal, hipersensitivitas sinus karotikus dan volume darah y a n g r e n d a h . C B F m e n u r u n a k i b a t r e s i s t e n s i vascular yangm e n i n g k a t , s e p e r t i p a d a e n s e f a l o p a t i h i p e r t e n s i f , s i n d r o m hiperventilasi dan sindrom hyperviskositas.(c) Hypoglikemia, yang bias timbul karena : pemberian insuli atau pembuatan insulin endogenik meningkat.(d) Defisiensi kofaktor thiamin, niacin, pyridoxine, dan vitamin B1. ( 2 ) P e n y a k i t - p e n y a k i t o r g a n i k d i l u a r s u s u n a n s a r a f (a)Penyakit non-endokrinologik, s e p e r t i : P e n y a k i t h e p a r , g i n j a l , jantung dan paru. (b)Penyakit endokrinologik : M. Addison, M. C u s h i n g , t u m o r Pankreas miksedema, feokromositoma dan tirotoksikosis.( 3 ) I n t o k s i k a s i e k s o g e n i k (a)Sedativa, seperti barbiturate, o p i a t e , o b a t a n t i k o l ; i n e r g i , e t h a n o l dan penenang( b ) R a c u n yang menghasilkan banyak karbolit acid, s e p e r t i paraldehyde, methylalkohol, dan ethylene.( c ) I n h i b i t o r enzim, seperti : cyanide, salysilat dan logaml o g a m berat.( 4 ) G a n g g u a n b a l a n s c a i r a n d a n e l e k t r o l i t (a)hypo dan h y p e r n a t r e m i a (b)asidosis respiratorik dan metabolic(c)alkalosis respiratorik dan metabolic( d ) h y p o d a n h y p e r k a l e m i a . ( 5 ) P e n y a k i t penyakit yang membuat toksin atau m e n g h a m b a t f u n g s i enzim-enzim serebral, seperti meningitis, ensefalitis dan7 perdarahan subarakhnoidal.( 6 ) T r a u m a k a p i t i s y a n g m e n i m b u l k a n g a n g g u a n d i f u s t a n p a perubahan morfologik, seperti pada komosio, Faktor Resiko Bila terdapat :

Penurunan kadar Oksigen dalam darah Infeksi Bedah Mayor Penyakit berat Penggunaan zat-zat Sedatif dan Narkotik Perdarahan saluran cerna Diare atau muntah persisten yang menyebabkan penurunan kadar potassium Ketidakseimbangan kadar elektrolit Gejala Konfusion atau Agitasi Perubahan tingkah laku dan personality Pelupa Disorientasi Insomnia Kekakuan otot atau Rigiditas Tremor Sulit berbicara Pergerakan yang tidak terkontrol, kejang (jarang) Stupor atau koma Diagnosis Ensefalopati Metabolik merupakan salah satu kasus e m e r g e n c y . P a d a pemeriksaan darah ditemukan peningkatan kadar amonia dan kelainan signifikan 8 yang berhubungan dengan organ penyebab ensefalopati tersebut.S e b a i k n y a s e l a l u c u r i g a a d a n y a e n s e f a l o p a t i m e t a b o l i k d a n s e b a i k n y a dilakukan screening test bila

terdapat kejang setelah melakukan prosedur y a n g berhubungan dengan pertukan cairan seperti bilas kandung kemih, hemodialisis, dan prosedur radiografi yang menggunakan materi kontras yang mengandung iodium m e l a l u i i n t r a v e n a , d a n pemberian cairan IV secara cepat. Sebaiknya d i l a k u k a n pemriksaan GDS, AGD, plasma amoniak, laktat darah, plasma keton, asam amino plasma, fungsi liver, asam organik urin. PENATALAKSANAAN Hospitalisasi dan perawatan emergensiD i r u m a h s a k i t , p a r a s t a f f a k a n m e n a n g a n i p r o b l e m y a n g m e n y e b a b k a n kondisi pasien saat itu. Akan dilakukan pembuangan atau penetralisiran toksin yangada dalam aliran darah. Tujuannya adalah mengembalikan kondisi seperti semula. N a m u n , k e r u s a k a n o t a k m a s i h m u n g k i n t e r j a d i . D a l a m b e b e r a p a k a s u s b a h a k a n kerusakannya bersifat permanen.MedikamentosaObat-obatan yang digunakan adalah untuk :menetralisir toksinmenangani kondisi pasienmencegah rekurensiPantangan DietDianjurkan untuk mengkonsumsi makanan rendah protein untuk menurunkanlevel amonia dalam darah karena tubuh memproduksi amonia saat metabolisme dan 9

menggunakan protein. Diet lainnya disesuaikan dengan kondisi dan penyebab.Pemberian makan melalui NGT ( Naso Gastric Tube ) diperlukan pada padienkoma.TransplantasiBila masuk dalam keadaan kegagalan organ, maka diperlukan transplantasi. PENCEGAHAN Untuk mencegah terjadinya ensefalopati metabolik maka perlu dilakukan tahapan berikut:M e n d a p a t p e n g o b a t a n s e g e r a u n t u k g a n g g u a n d i h a t i . B i l a m e n d a p a t gangguan di hati langsung menghubungi dokter.Bila memiliki penyakit seperti misalnya sirosis kontrol rutin ke dokter.Hindari overdosis pada penggunaan obat-obatan. Dan hindari terkena racun atau toksin. Daftar Pustaka 10 1.Mardjono,Mahar dan Shidarta,Priguna. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat. Jakarta : 2008. Hal 192200.2 . C h a p t e r 2 5 M e t a b o l i c e n c e p h a l o p a t h y a t http://www.Dartmouth.edu/dms/,20043 . M e t a b o l i c e n c e p h a l o p a t h y a t http://www. epilepsy.com ; Reviewed and revised March 2004 by Steven C. Schachter, MD4 . M e t a b o l i c E n c e p h a l o p a t h y ( H e p a t i c E n c e p h a l o p a t h y , P o r t a l - S y s t e m i c Encephalopathy, Hepatic Coma) at http://www.Massachussetts

g e n e r a l hospital.com; by Smith, Nathalie5 . A c u t e - t o x i c M e t a b o l i c E n c e p h a l o p a t h y i n a d u l t s a t http://www.UptoDate.com; b y C h a l e l a ; J u l i o A , K a s n e r ; S c o t t E , J u n e 7 , 20066 . D o r l a n d , W . A N e w m a n . K a m u s K e d o k t e r a n D o r l a n d E d i s i K e 2 0 . E G C . Jakarta. 2002. Hal 729.7 . M a n s j o e r A r i f . K a p i t a S e l e k t a K e d o k t e r a n E d i s i k e I I I . M e d i a A e s c u l a p i u s . Jakarta.2001