BAB 1

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny S

Umur : 40th

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Kalibaru timur kec. Senen

No RM : 352898

Tanggal masuk RS : 22 mei 2016

Tanggal keluar RS : 25 mei 2016

II. ANAMNESA

Keluhan Utama :

Pasien demam 4 hari SMRS naik turun, meninggi malam hari

Keluhan tambahan :

Pusing, mual, muntah, bak keruh seperti teh, nyeri abdomen hipokondrium dextra

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang keinstalasi gawat darurat RS. Moh. Ridwan Meuraksa pada

tanggal 22 mei 2016 dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Selain itu pasien

mengeluh pusing, mual, muntah, didapatkan nyeri tekan abdomen regio hipokondrium

dextra tembus kebelakang, urin berwarna keruh seperti teh, feses dalam batas normal.

Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat Asma : Disangkal

- Riwayat Jantung : Disangkal

- Riwayat hipertensi : Disangkal

- Riwayat pemakaian obat lama : Disangkal

- Riwayat maag : Diakui

- Riwayat DM : Disangkal

Riwayat penyakit keluarga

- Riwayat penyakit jantung : Disangkal

- Riwayat Hipertensi : Disangkal

- Riwayat DM : Disangkal

- Riwayat Ikterus : Disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital

Tekanan darah: 130/100

Nadi : 120x/menit

Suhu : 37,90C

Pernapasan : 22x/menit

Umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Kulit

Warna : Sawo matang

Suhu raba : hangat

Kepala

Bentuk : Normochepal

Rambut : Rambut dalam batas normal

Nyeri tekan : (-)

Mata

Esopthalmus/enopthalmus : Dalam batas normal

Kelopak : Tidak ada kelainan

Konjungtiva : Konjungtiv anemis -/-, Sklera ikterik +/+

Kornea : Jernih pada kedua mata kanan dan kiri

Pupil : Isokor, refleks cahaya +/+

Telinga

Lubang : Lubang telinga lapang, simetris, tidak tampak kelainan

Cairan : -/-

Nyeri tekan : -/-

Mulut

Bibir : merah

Gigi geligi : tidak dilakukan pemeriksaan

Gusi : tidak ada kelainan

Faring : tidak dapat dinilai

Lidah : Lidah tidak kotor

Leher

KGB : Pembesaran KGB (-)

Kel. Gondok : Tiidak ada pembesaran

Trakea : letak ditengah, deviasi (-)

Tekanan vena : tidak ada peningkatan

Kaku kuduk : tidak ada kaku kuduk

Tumor/masa : tidak ada

Dada

Bentuk : datar, simetris, tidak ada kelainan

Pemb darah : tidak ada kelainan

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba pada sela iga ke 5

Perkusi : batas atas : sela iga 2 garis parasternalis

Batas kanan : sela iga 4 garis mid sternal kanan

Batas kiri : sela iga 5 garis mid clavicula kiri

Auskultasi : Bunyi jantung I – II reguler, mur-mur (-), gallop (-).

Paru-paru

Inspeksi : pergerakan hemitoraks kiri dan kanan simetris dalam keadaan statis

dan dinamis

Auskultasi : Vesikuler +/+ wheezing -/- rhonki -/-

Abdomen

Inspeksi : perut datar, simetris, sikatrik (-)

Palpasi : Nyeri tekan regio hipokondrium dextra, nyeri tekan epigastrium

Perkusi : tympani, nyeri ketuk (-)

Auskultasi : bising usu (+), normal

Hepar : tidak teraba pembesaran

Lien : tidak teraba pembesaran

Extremitas

Superior : akral hangat, edema -/-, sianosis -/-

Inferior : akral hangat, edema -/-, sianosis -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

HB : 14,4

Leukosit : 12

HT : 43

Trombosit ; 81

Kimia darah : SGOT : 48

SGPT : 100

Imunologi : Screening HbsAg : non reaktif

Serologi : Salmonella : negatif

USG : Kesan : hidrops GB dengan sludge

Kista adneksa kanan ukuran 27,2 x 37,3 mm

Suspek kista ovari

V. DIAGNOSIS KERJA

Cholesistitis

VI. DIAGNOSIS BANDING

Cholelitiasis

VII. TERAPI

RL 4kolf/hari

Cefoperazone inj 2x1

Pct 3x1 tab

Prosogan 2x1 vial

Ondansentron 3x1 amp

Antasida 4x1C

HP Pro 3x1

Diet bubur rendah lemak

Cek H2TL/24 jam