KARSINOMA ODONTOGENIK SEL JERNIH

31Jurnal Radiologi Indonesia Volume 1 Nomor 1, Mei 2015

KARSINOMA ODONTOGENIK SEL JERNIH

Rino Rusdiono, Arif Faisal

Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran UGM/ RSUP. Dr. Sardjito, Yogyakarta.

ABSTRACT Odontogenic tumor is a lesion originated from epithelium, ectomesenchymal, or mesenchymal component which still retain part of dental-forming element.A female 20 years old had complaint a mass in the oral cavity and obtructed nasal. Physical examination showed a mass on molar region of the left axillary bone. Diagnostic imaging by using OPG was suspected ameloblastoma, while CT scan concluded as a dentigerous cyst in left maxillary bone. Both of the lesions were cystic abnormalities, that sometimes very difficult to differentiate due to their similarity. Pathological findings was clear cell odontogenic tumor or clear cell odontogenic carcinoma of tissue mass after resection had been conducted. This case report is proposed because there is a discordance from imaging examination in both OPG and CT Scan with the final histopathological examination. CCOC differential diagnosis will be outlined here so we can understand the feature of CCOC better in imaging examination to prevent misdiagnosis which can infere further treatment.

Keywords: clear cell odontogenic carcinoma, cystic lesion, odontogenic tumor, OPG, CT-scan

ABSTRAK

Tumor odontogenik merupakan suatu lesi yang berasal dari epitelial, ektomesenkimal dan atau elemen mesenkimal yang masih ada atau mempunyai bagian-bagian pembentuk gigi. Seorang penderita wanita usia 20 tahun dengan benjolan didalam rongga mulut dan hidung tersumbat. Pemeriksaan fisik menunjukkan massa di maxilla sinistra regio molar. Pemeriksaan imejing berdasarkan OPG dicurigai ameloblastoma sedangkan CT scan menyimpulkan kista dentigerous di os maxillaris sinistra. Kedua kelainan itu adalah lesi kistik pada rahang, sering sulit dibedakan karena terlihat sangat mirip. Setelah dilakukan reseksi tumor hasil pemeriksaan patologi anatomi menyimpulkan clear cell odontogenic tumor atau clear cell odontogenic carcinoma. Laporan kasus ini diajukan karena terdapat perbedaan hasil pada pemeriksaan imejing baik pada foto OPG dan CT Scan dengan hasil akhir pemeriksaan histopatologi. Disini akan dibahas diagnosis banding CCOC agar dapat lebih dipahami ciri khas CCOC pada pemeriksaan imejing dan untuk mencegah kesalahan diagnosis yang dapat mempen-garuhi tindakan terapi selanjutnya.

Kata kunci: clear cell odontogenic carcinoma, lesi kistik, tumor odontogenik, OPG, CT-Scan

PENDAHULUAN

Tumor odontogenik merupakan suatu lesi yang berasal dari epitelial, ektomesenkimal dan atau elemen mesenkimal yang masih ada atau mempunyai bagian-bagian pembentuk gigi. Tumor-tumor tersebut berkisar dari hamartoma atau proliferasi jaringan non-neoplasia sampai neoplasma ganas dengan kemampuan metastasis.

Suatu laporan menyatakan bahwa tumor odontogenik terhitung antara 1,0% dan 30 % dari lesi rongga mulut.1,2

Clear cell odontogenic carcinoma (CCOC) biasa pula dikenal sebagai clear cell ameloblastic carcinoma, clear cell ameloblastoma, clear cell odontogenic tumor. Tumor ini adalah karsinoma derajat rendah yang terdiri dari sel-sel yang memperlihatkan inti sel yang serupa dan memiliki

32 Jurnal Radiologi Indonesia Volume 1 Nomor 1, Mei 2015


sitoplasma jernih, yang berasal dari perkembangan gigi. Pada klasifikasi WHO yang terbaru pada tahun 2005, disebutkan karsinoma odontogenik termasuk metastasizing ameloblastoma, ameloblastic carcinoma, primary intraosseus carcinoma, ghost cell odontogenic carcinoma dan clear cell odontogenic carcinoma.3

Keganasan odontogenik adalah jarang dan terhitung hanya kira-kira 4% dari tumor odontogenik. Sedangkan kasus CCOC adalah sangat jarang, Ebert dkk melaporkan terdapat 43 kasus sampai tahun 2005, dengan perbandingan rasio laki dan perempuan adalah 3:1, rata-rata muncul gejala pada usia 58 tahun (kisaran 17-89 tahun).4,5 Jing dkk pada tahun 2007 melaporkan keganasan odontogenik berkisar 3% dari kejadian tumor odontogenik, hanya terdapat 2 kasus jenis CCOC.6 Yazici dkk menyatakan sampai tahun 2011 didapatkan 67 kasus, CCOC muncul pada usia 50-70 tahun dan sering terjadi pada perempuan.7,8 Terminologi clear cell odontogenic tumor diperkenalkan oleh Hansen dkk pada tahun 1985 ketika mereka mendiskripsikan suatu tumor odontogenik epitelial dengan karakteristik sebagian besar sel dengan sitoplasma jernih (clear cell).

Etiologi dari tumor ini belum diketahui dengan pasti, dan belum ada laporan yang menjelaskan kejadian CCOC dalam hubungannya dengan lesi prekursor sebelumnya seperti sisa perkembangan gigi, residual cysts atau odontogenic keratocyst.8

Pada gambaran imejing radiografi memperlihatkan massa radiolusen, dinding irreguler, berbatas tak tegas, lesi unilokular dan sering ekspansil. Tumor lebih sering terjadi pada mandibula (80%) dengan lokasi terutama pada premolar, selain itu terjadi pada os maxilla. Lesi sering diikuti resorpsi akar gigi dan hilangnya gigi yang berbatasan dengan lesi.4 Tetapi pada beberapa kasus didapatkan lesi multilokular melingkar, berbatas tegas .9

Diagnosis tumor odontogenik jenis ini berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik diagnostik dan pemeriksaan penunjang imejing. Pemeriksaan histopatologi tetap merupakan baku emas (gold standard). Penegakan diagnosis clear cell odontogenic carcinoma adalah penting

untuk menentukan terapi yang tepat sehingga didapatkan hasil penatalaksanaan yang optimal.4

Manifestasi klnis tumor ini bervariasi, mulai rasa nyeri ringan sampai benjolan ukuran besar, dan gangguan pertumbuhan gigi diregio terkait. Kadang-kadang ditemukan pembesaran limfonodi regional, bahkan terdapat metastase jauh. Gambaran klinis seperti ini dapat ditemui pula pada tumor odontogenik yang lainnya.10,11

Laporan kasus ini diajukan karena terdapat perbedaan hasil pada pemeriksaan imejing baik pada foto OPG dan CT Scan dengan hasil akhir pemeriksaan histopatologi. Disini akan dibahas diagnosis banding CCOC agar dapat lebih dipahami ciri khas CCOC pada pemeriksaan imejing dan untuk mencegah kesalahan diagnosis yang dapat mempengaruhi tindakan terapi selanjutnya.

LAPORAN KASUS

Seorang perempuan usia 20 tahun, belum menikah datang kerumah sakit dengan keluhan utama benjolan di rongga mulut. Riwayat penyakit sekarang: sejak sekitar 1 tahun muncul benjolan di langit-langit mulut sebelah kiri, sudah pernah periksa ke dokter dan diberi obat (jenis obat tak diketahui), tetapi tidak membaik. Keluhan nyeri minimal, pasien sering mengeluhkan hidung terasa tersumbat dan sering pilek. Sampai sekarang gigi paling belakang (gigi 8) kiri atas belum muncul. Kurang lebih 1,5 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien periksa ke dokter Spesialis THT di rumah sakit daerah, dan disarankan untuk periksa foto OPG tanggal 16 Februari 2011 dengan kesan curiga ameloblastoma (Gambar 1). Kemudian disarankan untuk periksa ke dokter gigi spesialis bedah mulut di RSU daerah, selanjutnya pasien dirujuk ke klinik bedah mulut RSUP Dr. Sardjito. Dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala dan leher tanggal 24 Februari 2011 dengan kesan kista dentigerous maxillaris sinistra, sphenoiditis dan sinusitis maxillaris sinistra (Gambar 2). Hasil pemeriksaan tanggal 07 Maret 2011 oleh dokter bedah mulut didapatkan pembengkakan regio palatum sinistra regio 6-7-8 maxillaris sinistra, palpasi lunak, nyeri negatif, luksasi gigi



6-7-8 tersebut. Hasil biopsi pasca pemeriksaan aspirasi jarum halus tertanggal 02 Maret 2011 dengan kesimpulan menyokong diagnosis kista dentigerous, DD adenoma dari kelenjar liur. Pasien kemudian dirujuk ke klinik THT RSUP Dr. Sardjito, dan oleh dokter THT disarankan dilakukan operasi.

Pada pemeriksaan oleh dokter THT didapatkan massa rongga hidung kiri bagian depan, ada benjolan di langit-langit mulut regio buccal sebelah kiri, ukuran sekitar 3cm x 2cm, kenyal keras, tidak nyeri tekan, batas tegas, terfiksasi. Hasil pemeriksaan darah saat masuk adalah hemoglobin 9,9 g/dL , hematokrit 28,4%, lekosit 13.800/uL, trombosit 264.000/uL. Pemeriksaan hitung jenis lekosit: neutrofil 93,6 %, limfosit 4,3%, monosit 1%, eosinofil 0,9%, basofil 0,2%. Pemeriksaan foto toraks tidak ditemukan metastase di pulmo (Gambar 3).

Gambar 1. Pemeriksaan OPG memperlihatkan massa batas tidak tegas di maxilla kiri regio molar. Dislokasi gigi molar 6-7-8 kiri atas.

Gambar 2. Pemeriksaan CT scan kepala potongan aksial, sagital dan koronal. Lesi lusen multilokular ekspansil dengan batas tak tegas, dinding irreguler, destruksi tulang sekitar, deviasi gigi yang berdekatan dengan lesi, dan tidak diketemukan kalsifikasi pada lesi. Massa meluas kedalam sinus maxillaris dan ethmoid kiri, rongga mulut dan cavum nasi sebelah kiri.

Gambar 3. Foto toraks. Cor dan pulmo tidak tampak kelainan. Hilus dan mediastinum tidak melebar. Tidak terlihat tanda metastase di pulmo dan tulang-tulang.

Pasien menjalani operasi tanggal 23-03-2011 oleh dokter spesialis THT dengan laporan operasi yakni terdapat kista dan kapsul berhubungan dengan rongga mulut kiri atas, sinus maksillaris



sinistra dan cavum nasi sinistra. Pasien pulang dalam kondisi baik setelah menjalani perawatan luka operasi dan disarankan untuk kontrol klinik THT. Hasil pemeriksaan patologi anatomi dari jaringan operasi dinyatakan sebagai clear cell odontogenic tumor (Gambar 4).

PEMBAHASAN

Laporan kasus ini menampilkan seorang pasien perempuan dewasa muda dengan keluhan utama terdapat benjolan di rongga mulut kiri bagian atas. Pasien menjalani proses penelusuran penyakit, pemeriksaan fisik dan serangkaian pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan imejing yang telah dilakukan adalah pemeriksaan OPG dan pemeriksaan CT scan sinus paranasal. Kesimpulan hasil pemeriksaan OPG dicurigai sebagai ameloblastoma, sementara dari pemeriksaan CT Scan sinus paranasal di kesankan sebagai kista dentigerous di regio maxillaris sinistra.

Pada pemeriksaan CT scan tanggal 24 Pebruari 2011 dideskripsikan sebagai lesi isodens berbatas tegas dengan septasi positif di sinus maxillaris sinistra dengan bayangan gigi di dalamnya. Lesi tersebut meluas kedalam cavum nasi sinistra dan sinus ethmoidalis sinistra, dikesankan sebagai kista dentigerous maxillaris sinistra. Pada hasil pemeriksaan patologi anatomi jaringan kerokan didapatkan hasil clear cell odontogenic tumor yang bersifat ganas. Hal ini menjadi menarik karena terdapat perbedaan diagnosis pada kedua pemeriksaan imejing yang telah dilakukan.

Sesuatu yang penting dalam konsep manajemen kelainan odontogenik adalah mendapatkan riwayat penyakit dan melakukan pemeriksaan fisik yang lengkap. Gejala klinis yang dapat dihubungkan dengan kejadian tumor atau kista odontogenik adalah terkait nyeri, tak munculnya gigi atau hilangnya gigi, permasalahan oklusi gigi, erupsi gigi yang terlambat, pembengkakan, distesia atau perdarahan rongga mulut. Sebagai informasi tambahan bahwa keluhan parestese, trismus dan maloklusi yang bermakna dapat mengindikasikan suatu proses keganasan.12

Pemeriksaan klinis pada kasus ini didapat massa

yang berasal dari regio maxillaris sinistra yang meluas kedalam rongga mulut, cavum nasi, sinus maxillaris sinistra dan sinus etmoidalis sinistra. Selain itu terdapat pula kelainan pada letak gigi molar 1, 2 dan 3 maxilla sinistra.

Berbagai kelainan dapat menyebabkan massa pada regio maxillaris. Tumor jinak dan ganas pada maxilla dan sinus maxillaris dapat terjadi, misalnya penyakit fibroosseus, mucocele, dan beberapa lesi kistik odontogenik berbagai variasi dapat tampak sebagai massa ekspansil di maxilla. Pada pemeriksaan CT scan, suatu tumor padat atau penyakit fibroosseus dapat dibedakan dengan lesi kistik, yaitu lesi kistik tampak sebagai lesi homogen dengan atenuasi rendah sering diikuti dengan remodeling dinding tulang. Tempat asal yang pasti dari lesi sangat penting untuk pertimbangan diagnosis banding. Lesi dengan asal antral sangat mungkin sebagai mucocele maxilla dengan berbagai macam penyebab. Untuk lesi kistik ekstra antral maxilla kemungkinan diagnosis bandingnya adalah fissural cysts, tumor kistik dari maxilla, atau massa kistik yang ada hubungannya dengan asal gigi (odontogenik). Diagnosis banding suatu massa kistik di maxilla, membutuhkan identifikasi yang hati-hati pada dinding tulang dan septa tulang, hal tersebut dapat membantu menentukan lokasi massa, apakah asal tumor di antral atau ekstra antral maxilla.13 Pada kasus ini dilakukan pemeriksaan CT Scan daerah kepala dan leher tanggal 24 Februari 2011 dengan kesan kista dentigerous maxillaris sinistra, sphenoiditis dan sinusitis maxillaris dextra.

Lesi kistik dan menyerupai kista pada rahang dapat berasal dari odontogenik maupun non odontogenik. Tumor dan kista odontogenik berkembang selama atau sesudah pembentukan gigi. Lesi odontogenik dapat dikelompokkan menjadi kelompok dengan mineralisasi dan kelompok tanpa mineralisasi. Istilah mineralisasi mengacu pada perluasan produk mineral dari lesi itu sendiri, seperti beberapa produk termasuk enamel, dentin atau jaringan kalsifikasi seperti cementum. Lesi odontogenik non mineralisasi tidak memperlihatkan mineralisasi internal dan gambakan secara klasiknya sebagai lesi radiolusen. Dengan mengetahui gambaran kalsifikasi ini maka dapat mengarahkan kemungkinan diagnosis banding dari lesi tersebut. Lesi odontogenik tanpa



Gambar 4. Pemeriksaan patologi anatomi. Memperlihatkan sebagian besar sel-sel dengan sitoplasma jernih, merupakan ciri clear cell odontogenic tumor.

kalsifikasi antara lain; ameloblastoma, odontogenic keratocyst, dentigerous cyst, radicular cyst. Lesi odontogenik dengan kalsifikasi antara lain: odontoma, odontogenic myxoma.14

Secara histologis CCOC dapat memperlihatkan 3 pola arsitektur; bifasik, monofasik dan ameloblastomatous. Pola yang paling sering adalah tipe bifasik, terdiri dari sarang-sarang sel dengan sitoplasma jernih tercampur dengan sel-sel yang mengandung sitoplasma eosinofilik. Tipe monofasik terdiri hanya dari sel-sel sitoplasma jernih. Sementara tipe amelobastomatous dengan sarang-sarang sel yang memperlihatkan perubahan kistik sentral dan differensiasi skuamosa.4,10

Pada tahun 2005 WHO memperkenalkan pembaharuan ketiga dalam klasifikasi tumor odontogenik, terdapat 6 pembaharuan yang salah satunya adalah clear cell odontogenic tumor yang sebelumnya diklasifikasikan sebagai tumor jinak, sedangkan pada kenyataannya adalah lesi ganas dan disebut dengan clear cell odontogenic carcinoma.1,6 Clear cell odontogenic tumor memperlihatkan perilaku yang angresif dalam arti rekurensi dan metastase ke limfonodi regional atau tempat yang jauh. Sehingga sebagai konsekuensinya istilah clear cell odontogenic tumor dan clear cell ameloblastoma tidak tepat untuk menyebutkan tumor yang jarang ini. Sehingga disetujui tumor ini disebut clear cell odontogenic carcinomas.10,15,16 Terdapat banyak variasi pada tumor dan kista yang ada pada sumsum dan korteks tulang rahang, suatu hal unik yaitu berasal dari jaringan perkembangan gigi. Penting bagi

klinisi untuk lebih berhati-hati terhadap variasi dari tumor-tumor serta munculnya manifestasi klinis pada pasien.12

Pada laporan kasus ini pemeriksaan imejing didapatkan massa di maxilla sinistra dengan komponen kistik inhomogen multilokular, berbatas tak tegas, tepi yang tidak licin, tidak berkalsifikasi dan terdapat gigi didalamnya (gigi molar 3 yang tidak erupsi) serta mendeviasi gigi molar 1 dan molar 2 maxilla sinistra, akar gigi molar 3 terlihat mengalami resorpsi. Dengan melihat kelainan massa tersebut maka kita berusaha untuk menentukan kemungkinan dari patologi massa tersebut dengan melihat morfologi dan ciri-ciri khas massa tersebut. Ditambah dengan informasi klinis yang telah didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat pula membantu mengarahkan kemungkinan diagnosis pasien tersebut. Clear cell odontogenic carcinoma maxillaris adalah suatu kasus jarang, walaupun begitu tetap harus dipertimbangkan sebagai diagnosis banding dari tumor maxilla pada pemeriksaan imejing.

Oleh karena lesi-lesi pada maxilla khususnya tumor odontogenik tidak hanya mempunyai variasi gambaran patologis yang luas tetapi mempunyai pula gambaran imejing yang hampir mirip, sehingga pengetahuan yang baik mengenai karakteristik embriologi dan temuan sekunder adalah penting. Usia pasien saat manifestasi klinis, prevalensi, lokasi pada maxilla, gambaran padat atau kistik, kontur batas, dan efek lesi pada struktur yang berdekatan, dijadikan pertimbangan untuk menegakkan diagnosis. Walaupun demikian



dengan informasi-informasi diatas, masih cukup banyak lesi tidak mungkin untuk membedakannya tanpa dilakukan biopsi. Pada beberapa kasus, menentukan derajat potensi keganasan akan sangat membantu. Meskipun imejing tidak selalu dapat menentukan diagnosis yang spesifik, tetapi imejing akan membantu untuk mempersempit diagnosis banding, sehingga akan membantu penatalaksanaan terapi pada pasien.17

Pemeriksaan radiologi polos akan membantu penegakan diagnosis, mengkonfirmasi kecurigaan klinis dan membantu kemungkinan diagnosis banding lesi pada rahang. Pada umumnya, lesi dengan batas yang tegas dan tepi yang sklerotik mengarahkan pada proses yang jinak, sementara pada lesi yang agresif cenderung lesi litik, berbatas tak tegas dengan kemungkinan resorpsi akar gigi. Pada pemeriksaan CT scan dapat lebih jelas mengidentifikasi erosi tulang dan atau jaringan lunak yang berdekatan.12

Gejala klnis tumor ini dapat asimtomatik bila ukurannya kecil, sehingga tidak terasakan oleh penderita. Apabila dikaitkan dengan pertumbuhan gigi maka akan dikemukakan adanya gigi yang tidak muncul, atau adanya penyimpangan arah tumbuh gigi. Gambaran klinis klasik dari tumor odontogenik ini (clear cell odontogenic carcinoma) adalah benjolan pada area mandibula atau maxilla tergantung lokasinya. Benjolan dapat terasa nyeri, nyeri biasanya timbul ketika benjolan membesar. Dapat terlihat tidak adanya gigi yang berdekatan dengan lesi benjolan. Gambaran klinis ini dapat ditemui pula pada tumor odontogenik yang lainnya. Bila massa sudah besar dapat ditemukan adanya pembesaran limfonodi di leher, bahkan kadang ditemukan lesi metastasis di tempat yang jauh.10,11 Pada kasus ini pasien mengeluh adanya benjolan dalam rongga mulut, hidung sering tersumbat dan rasa nyeri minimal. Tidak ditemukan pembesaran limfonodi leher.

Penatalaksanaan CCOC terutama adalah reseksi luas massa tumor. Evaluasi jangka panjang tetap diperlukan, bahkan ketika batas eksisinya telah dilaporkan bebas dari tumor. Braunsthein dkk merekomendasikan bahwa tumor harus direseksi dengan sekurangnya 1 cm batas bebas tumor pada massa.9 Faktor-faktor seperti ukuran

lesi, keterlibatan jaringan lunak, metastasis limfonodi dan paling penting adalah ada atau tidaknya tumor pada batas jaringan reseksi harus dipertimbangkan untuk strategi penatalaksanaan tumor CCOC. Reseksi limfonodi loko-regional untuk mengevaluasi adanya metastasis. Radiasi lokal dilakukan pada kasus dengan invasi jaringan lunak yang luas, perluasan perineural, metastasis limfonodi dengan keterlibatan ekstranodal atau pada kasus dengan batas eksisi bebas tumor tidak dimungkinkan.4

Evaluasi dan monitor pasien dalam jangka panjang harus diperhatikan mengingat potensi rekurensi dan metastasis. Telah dilaporkan terdapat kasus yang meninggal karena problem metastasis tumor tersebut.9 Brandwein dkk menyebutkan angka kekambuhan CCOC setelah tindakan kuretase sebesar 71% sehingga kembali dilakukan tindakan terapi pada periode setelah 3 tahun. Reseksi tumor mempunyai angka rekurensi tinggi, 48 % reseksi tumor akan terjadi kekambuhan selama interval median 6,3 tahun. Kira-kira 20% tumor memperlihatkan metastasis limfonodi cervical, 17% memperlihatkan metastasis paru, dan kira-kira 20% pasien meninggal (setelah periode 14 tahun). Selain itu metastasis ke vertebra lumbal pernah dilaporkan.4

Mengingat gambaran imejing CCOC mirip dengan lesi kistik lain di maxilla (Gambar 5) maka perlu dibahas lebih mendalam diagnosis bandingnya. Beberapa lesi kistik paling mendekati dengan CCOC pada pemeriksaan imejing adalah: 1). Dentigerous cyst atau follicular cyst adalah suatu lesi kistik di sekitar mahkota gigi yang tidak erupsi, lesi cenderung homogen berbatas tegas. Kista jarang berukuran besar dan lapisan kortikal tulang biasanya masih baik. Kista ini sering ditemukan pada dekade 3-4, beberapa kepustakaan menyebutkan pada dekade 2-3. Lokasi yang sering adalah mandibula (molar 3), dan maxilla (molar 3 & caninus). Contoh tumor jenis ini lihat Gambar 6. 2). Odontogenic keratocyst adalah suatu lesi kistik yang sering terkait dengan gigi yang impaksi. Tampak sebagai lesi lusen unilokular atau multilokular dengan batas halus, sering disertai daughter cyst. Lesi ini dapat menyebabkan ekspansi dan destruksi tulang. Pada maxilla lesi ini sering pada lokasi posterior atau regio caninus.



Gambar 5. CCOC. CT scan memperlihatkan massa pada sinus maxillaris kanan yang mendestruksi dindingnya. (Sumber : Dahiya et al16)

Gambar 6. Dentigerous cyst or folicular cyst. Gambar CT didapatkan lesi kistik dengan gigi yang tidak erupsi pada regio molar kanan. Mahkota gigi berada dalam lesi. Perhatikan adanya remodelling tulang pada ekspansi tulang. (Sumber : Dunfee et al17).

Gambar 7. Adenomatoid odontogenic tumor (AOT). Gambar CT menampilkan lesi kistik unilokular dengan kalsifikasi linear ditengah antara gigi seri dan taring. (Sumber : Dunfee et al17)

Gambar 8. Ameloblastoma, Gambar CT menampakkan lesi kistik multilokular (panah) di mandibula kiri,mahkota gigi dari gigi yang impaksi (kepala panah) teridentifikasi didalam lesi. (Sumber : Dunfee et al17)

Gambar 9. Calcifying Epithelial Odontogenic Tumor (Pindborg Tumor). A. Foto radiografi lateral, memperlihatkan opasitas di maxilla kiri dan gigi yang tidak erupsi pada dinding posteriornya. B. CT scan potongan koronal memperlihatkan massa bulat yang heterogen hampir mengisi seluruh antrum maxilla kiri. Lesi mengandung gigi di tengahnya dengan dikelilingi kalsifikasi amorf dan komponen jaringan lunak ditepinya. (Sumber : Ching et al18).

Odontogenic keratocyst dapat menyebabkan penipisan korteks, pergeseran gigi dan resorpsi akar gigi. 3). Adenomatoid odontogenic tumor merupakan suatu hamartoma jinak dari epitel odontogenik. Tumor ini termasuk jarang, terjadi pada dekade dua, berkaitan dengan gigi yang impaksi. Tumor ini sering terjadi di maxilla regio caninus. Pada radiografi ditemukan sebagai lesi radiolusen berbatas tegas, ekspansil dengan akar gigi yang berubah arah, terdapat bercak-bercak kalsifikasi (target appearance). Lihat gambar 7. 4). Ameloblastoma, sering terjadi pada dekade 3 dan 4, pertumbuhan yang lambat. Pada gambaran imejing dapat bervariasi, terlihat tumor ekspansil, lesi radiolusen berbatas tegas, unilokuler atau multilokuler dengan karakteristik “soap bubble like appearance”, kalsifikasi tidak ada, lesi dapat mengerosi korteks tulang dan sering terjadi resorpsi akar gigi yang berdekatan. Temuan CT scan



Tabel 1. Diagnosis banding massa kistik odontogenik.

Tumor Usia Lokasi Gambaran radiografi

Clear Cell Odontogenic Carcinoma

17-89 th50-70 th

Lokasi premolar .Mandibula/ maxilla

Massa radiolusen, dinding irreguler , berbatas tak tegas , lesi unilokular dan sering ekspansil. Resorpsi akar (+/-) .Sering diikuti hilangnya gigi yang berbatasan. beberapa kasus didapatkan lesi multilokular melingkar, berbatas tegas .

Dentigerous Cyst Dekade 2-3Mandibula (molar3)Maxilla (molar 3)Maxilla (caninus)

Lesi lusen berbatas tegas disekitar corona gigi yang tidak erupsi, ukuran bervariasi, diameter 2 cm atau lebih dapat mendistorsi gigi

Ameloblastoma Dekade 3-4 Mandibula dan maxilla regio molar

Lesi lusen unilokular atau multilokular dengan gambaran honeycomb atau soap bubble, kalsifikasi (-), resorpsi akar gigi (+/-)

Adenomatoid odontogenic tumor

Dekade 2-3 Maxilla regio caninus

Lesi lusen unilokular dengan batas tegas yang terkait dengan gigi impacted. Kalsifikasi bentuk punctata/target , resorpsi akar gigi (-)

Calcifying Epithelial Odontogenic Tumor (Pindborg tumor)

Dekade 2-6 Mandibula regio premolar-molar

lesi radiolusen dengan batas tak tegas, batas non kortikal, bisa unilokular , multilokular ataupun gambaran moth-eaten “driven snow”, komponen kalsifikasi kabur. Akar gigi berbeda arah , resorpsi akar (+), gigi impaksi

Odontogenic keratocyst Dekade 2-4

Maxillar (regio posterior dan caninus)

Lesi lusen unilokular atau multilokular dengan batas halus dan corticated, sering terdapat daughter cyst, terkait dengan gigi impaksi, menyebabkan ekspansi dan destruksi tulang, kalsifikasi (-)



terdapat area kistik dengan atenuasi yang rendah dengan regio isoatenuasi berserakan, sebagai tampilan komponen jaringan lunak. Lihat Gambar 8. 5). Calcifying Epithelial Odontogenic Tumor (Pindborg tumor), sering dihubungkan dengan mahkota suatu gigi yang impacted dan lokasi paling sering pada ramus dan corpus mandibula atau regio premolar dan molar mandibula. Gambaran radiologis berupa lesi radiolusen dengan batas tak tegas, unilokular, multilokular ataupun gambaran moth-eaten. Selain itu terdapat fokus-fokus radiopak dalam zona radiolusen sehingga memberi gambaran “driven snow” (komponen kalsifikasi kabur), ekspansi kortikal. Akibat proses desak ruang maka didapatkan akar gigi berubah arah dan resorpi akar gigi sering terjadi. Lihat Gambar 9. Secara ringkas diagnosis banding CCOC ditampilkan dalam Tabel 1 pada lampiran. Tiap jenis lesi kistik ditampilkan ciri-ciri dan karakteristiknya berdasarkan pemeriksaan imejing.

KESIMPULAN

Dilaporkan kasus seorang wanita muda dengan keluhan benjolan didalam rongga mulut dan hidung tersumbat. Pemeriksaan OPG memperlihatkan massa batas tidak tegas di maxilla kiri regio molar, tampak dislokasi gigi molar 6-7-8 kiri atas. Selanjutnya hasil pemeriksaan CT scan kepala potongan aksial, sagital dan koronal didapatkan gambaran lesi lusen multilokular ekspansil dengan batas tak tegas, dinding irreguler, destruksi tulang sekitarnya, deviasi gigi yang berdekatan dengan lesi, dan tidak diketemukan kalsifikasi pada lesi. Massa meluas kedalam sinus maxillaris dan ethmoid kiri, rongga mulut dan cavum nasi sebelah kiri. Pasien dilakukan operasi dan pemeriksaan histopatologi jaringan tumor, disimpulkan sebagai clear cell odontogenic tumor.

Berdasarkan gambaran imejing saja masih sulit dibedakan CCOC dengan lesi kistik lain yang terjadi pada rahang, tetapi dari pemeriksaan imejing ini dapat mempersempit kemungkinan diagnosis bandingnya. Diagnosis banding yang perlu dipertimbangkan adalah: ameloblastoma, dentigerous cyst, calcifying eppithelial odontogenic tumor (Pindborg tumor), adenomatoid odontogenic

tumor dan odontogenic keratocyst yang masing-masing mempunyai karakteristik tersendiri pada pemeriksaan imejing.

DAFTAR PUSTAKA

1. Tsuji K, Wato M, Matsushima Y, Matsuda S, Fukuchi K, Yamada K, Kinoshita S, Matsumoto K, Tabushi M, Yoshida H, Iseki T, Tanaka A, Morita S. A Clinico-stastical study of odontogenic tumors according to the new WHO histological classification in 2005. J Osaka Dent Univ 2008 (April); 42(1):63-70.

2. Ladeinde AL, Ajayi OF, Ogunlewe MO, Adeyemo WL, Arotiba GT, Bamgbose BO, Akinwande JA. Odontogenic tumors: A review of 319 cases in Nigerian Teaching Hospital. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 99:191-5.

3. Angiero F, Borloni R, Macchi M, Stefani M. Ameloblastic carcinoma of the maxillary sinus. Anticancer Research 2008; 28:3847-54.

4. Avninder S, Rakheja D, Bhatnagar A. Case report Opclear cell odontogenic carcinoma: a diagnostic and therapeutic dilemma. World Journal of Surgical Oncology 2006; 4:91.

5. Brandwein M, Naief NS, Gordon R. Clear cell odontogenic carcinoma: Report of a case and analysis of the literature. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128:1089-95.

6. Jing W, Xuan M, Lin Y, et al. Odontogenic Tumours : a retrospective study of 1641 cases in a Chinese population. Int J Oral Maxillofac Surg 2007; 36:20-5.

7. Elbeshir EI, Harris M, Barret AW. Clear cell odontogenic carcinoma of the maxilla: clinical, histological and immunohistochemical features of a case. Oral Oncology Extra 2004; 40:91–4.

8. Yazici Z M, Mete O, Elmali Z, Sayin I, Yilmazer R, Kayhan FT. Clear cell odontogenic carcinoma of the maxilla. Acta Medica 2011;54(3):122-4.

9. Slater LJ. Odontogenic malignancies. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2004; 16:409–24.



10. Ebert CS, Dubin MG, Hart CF, Chalian AA, Shockley WW. Clear cell odontogenic carcinoma: A comprehensive analysis of treatment strategies. Head Neck 2005; 27: 536–42.

11. Li TJ, Yu SF, Gao Y, Wang EB. Clear cell odontogenic carcinoma: A clinicopathologic and immunocytochemical study of 5 cases. ArchPathol Lab Med. 2001;125:1566-71.

12. Underbrink M, Pou A, Quinn FB, Ryan M. Odontogenic cysts and tumors. Grand Rounds Presentation, February 13,2002.

13. Han MH, Chang KH, Le CH, Na DG, Yeon KM, Han C. Cystic expansile masses of the maxilla: Differential diagnosis with CT and MR. AJNR Am J Neuroradiol 1995; 16:333-8.

14. Scholl RJ, Kellet HM, Neumann DP, Lurie AG. Cysts and cystic lesions of the mandible: clinical and radiologic-histopathologic review. Radiographics 1999;19:1107-24.

15. Maiorano E, Altini M, Viale G, Piatelli A, Favia G. Clear cell odontogenic carcinoma: Report of two cases and reviewof the literature. Am J Clin Pathol 2001;116:107-14

16. Dahiya S, Kumar R, Sarkar C, Ralte M, Sharma MC. Clear cell odontogenic carcinoma: a diagnostic dilemma. Pathology Oncology Research 2002; 8(4): 283–5.

17. Dunfee BL, Sakai O, Pistey R, Gohel A. Radiologic and pathologic characteristics of benign and malignant lesions of the mandible. RadioGraphics 2006; 26:1751–68.

18. Ching AS, Pak MW, Kew J, Metreweli C. CT and MR imaging appearances of an extraosseous calcifying epithelial odontogenic tumor (Pindborg tumor). AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21:343–5.

Documents

KARSINOMA ODONTOGENIK SEL JERNIH