Penatalaksanaan Infeksi Odontogenik(Teknik Operasi Insisi & Drainase Abses)

Christ Bianto SW. drg.020980102

DEPARTEMEN ILMU BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIALFAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS AIRLANGGASURABAYA2009

1. Pendahuluan.Infeksi adalah masuknya kuman patogen atau toksinnya kedalamtubuh manusia serta menimbulkan gejala penyakit.1 Timbulnya infeksi dipengaruhi oleh adanya interaksi dari tiga faktor yaitu : inang (host), lingkungan dan mikroorganisme.1 Pada keadaan hemostasis terdapat keseimbangan antara ketiga faktor tersebut, sebaliknya timbul keadaan sakit bila keseimbangan tersebut terganggu.1Potensi patogenesis mikroba ditentukan oleh dua faktor yaitu: virulensi dan kuantitas mikroba.1 Virulensi mikroba adalah kualitas dari suatu mikroba untuk menyebabkan kerusakan pada host. Virulensi mikroba meliputi daya invasi, dan produk-produk mikroba seperti toksin dan enzim. Kuantitas mikroba adalah jumlah mikroorganisme yang melakukan infeksi pada host. Semakin tinggi kuantitas mikroba berarti akan semakin tinggi pula konsentrasi faktor virulensinya.1Tubuh host memiliki tiga metode utama dalam melindungi diri, yaitu pertahanan lokal, humoral defenses dan cellular defenses.7 Mekanisme pertahanan lokal memiliki dua komponen. Yang pertama adalah barrier anatomik, yang terdiri dari mukosa dan kulit yang intak. Yang kedua flora normal mulut, yang menjaga keseimbangan flora di mulut. Humoral defenses terdiri dari immunoglobulin dan komplemen. IgG sebagai bagian terbesar dari imunoglobulin mampu melawan gram positif. Kompelemen berguna untuk mengenali dan meningkatakan kemotaksis dari PMN untuk memfagosit bakteri. Sedangkan cellular defenses terdiri dari sel-sel fagosit dan limfosit.1Apabila terjadi invasi mikroba beserta produk-produknya yang merugikan maka tubuh akan memberikan respon untuk menanggulanginya. Mekanisme pertahanan tubuh yang timbul meliputi reaksi radang (inflamasi) yang merupakan respon seluler dan bersifat non spesifik, dan respon imun yang bersifat spesifik. Peradangan adalah reaksi vaskular yang hasilnya merupakan pengiriman cairan, zat-zat terlarut dan sel-sel darah dari darah yang bersirkulasi kedalam jaringan interstitial pada daerah yang cedera atau yang mengalami nekrotik.2 Tanda tanda pokok peradangan adalah dolor (rasa sakit), rubor (merah), kalor (panas), tumor (pembengkakan) dan fungsio laesa (perubahan fungsi).1

2.Definisi & Etiologi.Infeksi odontogen adalah infeksi yang awalnya bersumber dari gigi atau jaringan penyangga gigi. Infeksi odontogen dapat terjadi melalui tiga macam portal of entry ( jalan masuk ), yaitu : melalui pulpa yang mati ( gangren / nekrosis pulpa, ) disebut dengan infeksi pulpo-periapikal , melalui jaringan penyangga gigi ( periodontal), melalui perikorona gigi (pada gigi yang belum erupsi sempurna).3Penyebab utama infeksi odontogen adalah bakteri yang merupakan flora normal dalam mulut Flora rongga mulut terdiri atas gram positif (Streptococcus), kokus gram negatif (Neisseria), batang gram negatif (Lacobacillus, Corynebacterium), dan batang gram negatif (Hemophilus, Nebacterium). Sedangkan anaerob rongga mulut terdiri atas kokus gram positif (peptostreptococcus, peptococcus), kokus gram negatif (Veillonella), batang gram positif (Actinomyces, Clostridium, Leptotrichia) dan batang gram negatif (Bacteriodes, Fusobacterium).7 Secara umum infeksi rongga mulut disebabkan oleh Streptococcus dan Staphylococcus serta mikroorganisme gram negatif yang berbentuk batang dan anaerob (Tabel 1).5

Tabel 1. Mikroorganisme penyebab infeksi odontogen.5

3. Pola Penyebaran Infeksi odontogen.Penyebaran infeksi odontogen ke jaringan lunak dapat berupa abses, selulitis atau kombinasi keduanya. Abses adalah akumulasi dari pus dalam suatu rongga patologis yang dapat terjadi di bagian tubuh manapun sebagai reaksi pertahanan tubuh terhadap benda asing.1 Nanah atau pus merupakan bentuk nekrosis pencairan sel-sel jaringan yang disebakan karena aktivitas enzimatic kuman-kuman patogen. Selulitis adalah infeksi pada jaringan lunak yang tidak terlokalisir dimana eksudat dengan cepat menyebar diantara celah interstisial jaringan ikat.1Pola penyebaran infeksi odontogen ke jaringan lunak dipengaruhi oleh 2 faktor utama yaitu : ketebalan tulang yang meliputi apeks akar gigi dan hubungan antara tempat perforasi tulang dan tempat perlekatan otot-otot pada maksila dan mandibula (Gambar A).5

Gambar A. Jalur penjalaran infeksi odontogen, Lokasi penjalaran infeksi ditentukan oleh letak apeks gigi.1. vestibular abses; 2. Palatal abses; 3. Abses pada sinus maksilaris; 4. Bukal abses; 5. Submandibular abses.5Penyebaran infeksi secara umum dapat melalui spacia jaringan, limfogen dan hematogen.2 Penjalaran Infeksi odontogen secara garis besar dapat dijelaskan sebagai berikut:

4. Penatalaksanaan infeksi odontogen.Perawatan pada infeksi odontogen memiliki prinsip sebagai berikut: Melakukan tindakan drainase secara konservatif dan bedah dari infeksi yang ada. Pada periapikal abses dapat dilakukan open bur dan eksterpasi saluran akar. Pada periodontal abses dilakukan drainase dengan insisi kemudian dilakukan kuret periodontal dan perawatan saluran akar gigi. pemberian antibiotika tanpa drainase pus tidak akan menyelesaikan masalah penyakit abses. memulai terapi antibiotika tanpa pewarnaan gram dan kultur akan menyebabkan kesalahan dalam mengidentifikasi organisme penyebab penyakit infeksi odontogen penting untuk mengalirkan semua ruang primer apalagi bila pada pemeriksaan, ruang sekunder potensial terinfeksi juga CT scan dapat membantu mengidentifikasi ruang-ruang yang terkena infeksi Foto rontgen panoramik dapat membantu identifikasi bila diduga gigi terlibat infeksi Abses canine, sublingual dan vestibular didrainase intraoral Abses ruang masseterik, pterygomandibular, dan pharyngea lateral bisa didrainase dengan kombinasi intraoral dan ekstraoral Abses ruang temporal, submandibular, submental, retropharyngeal, dan buccal disarankan diincisi ekstraoral dan didrainase. Mempertahankan dan meningkatkan faktor pertahanan tubuh penderita. Meningkatkan kualitas nutrisi ( diet TKTP, pemberian viatmin tambahan). Mempertahankan keseimbangan cairan tubuh. Pemberian analgesik untuk mengurangi nyeri. Pemakaian analgesik harus diperhatikan hal-ha sebagai berikut: Jangan memakai ibuprofen jika menderita asma, atau jika kamu mempunyai, atau pernah mempunyai ulcer gastric. Ibuprofen dan paracetamol kedua-duanya tersedia dalam bentuk sirup untuk anak-anak. Aspirin tidak cocok untuk anak-anak di bawah 16 th Untuk ibu hamil dan menyusui dianjurkan untuk menggunakan paracetamol Pemberian antibiotik yang tepat dengan dosis yang memadai. penicillin parenteral metronidazole dikombinasikan dengan penicillin bisa dipakai pada infeksi yang berat Clindamycin untuk pasien yang alergi penicillin Cephalosporins (cephalosporins generasi pertama) antibiotika jangan diganti selama incisi dan drainase pada kasus infeksi odontogen yang signifikan Menghilangkan secepat mungkin sumber infeksi.Bila tindakan drainase telah dilakukan dan kondisi akut telah mereda maka gigi penyebab hasrus dilakukan pencabutan ataupun perawatan konservasi. Evaluasi terhadap efek perawatan yang diberikan.Pada pemberian antibiotik harus diperhatikan timbulnya alergi.5. Teknik insisi abses. Pada infeksi odontogen yang sampai menimbulkan abses pada jaringan lunak maka tindakan utama adalah dilakukan drainase dengan cara insisi.9 Terdapat indikasi, kontraindikasi, prinsip insisi dan komplikasi nya yang akan dibahas dibawah ini.a. Indikasi tindakan Insisi abses.2 Apabila pus sdh terakumulasi pada jaringan lunak superfisial Sudah ada fluktuasi pada palapasi .Teknik melakukan tes fluktuasi: ditekan menggunakan jari telunjuk dan jari tengah akan terasa seperti gerakan gelombang

Hasil pungsi pus (+)b. Kontraindikasi insisi abses.2Pada penanganan abses tidak ada kontraindikasi untuk dilakukan drainase. Yang perlu diperhatikan adalah kedalaman abses dalam menentukan perawatan menggunakan anastesi lokal atau menggunakan anastesi umum/general dan ada tidak nya riwayat penyakit sistemik. Penggunaan anastesi umum pada kasus abses besar yg ekstrim dan memerlukan debridement serta irigasi lebih dalam serta abses pada area yg sulit dijangkau.c. Prinsip Insisi Abses.Menurut Topazian terdapat prinsip insisi abses yang meliputi1. Insisi pada kulit atau mukosa sehat apabila memungkinkan2. Lakukan insisi dengan memperhatikan faktor estetik semaksimal mungkin. Daerah yang tidak terlihat dan garis Langer . (Atlas Netter)

Gambar B. Letak garis insisi Extra Oral.3

3. Diseksi tumpul pada kavitas ke segala arah agar pus dapat keluar secara maksimal4. Stabilisasi drain yang.baik5. Drain tidak ditinggalkan terlalu lama. Segera dilepaskan apabila produksi pus minimal. Insisi abses perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut2:1. Terapi antibiotik terlebih dahulu apabila pembengkakan masih diffus2. Merencanakan tehnik insisi terkait dengan kerusakan pada duktus dan pembuluh darah besar serta nervus.

Gambar C. Letak duktus dan pembuluhdarah pada RA dan RB.2

3. Insisi abses submandibularis atau abses parotis (a) dan abses submaseterik (b) harus diperhatikan letak arteri dan vena fasialis (a) serta nervus fasialis (b).2

Gambar D. Letak arteri, vena fasialis serta nervus fasialis.2

e. Bahan & Peralatan untuk tindakan insisi.1. Larutan antiseptik2. Syringe steril3. Lokal anastesi .4. Duk steril5. Scalpel ( No.11) dan handle6. Klem bengkok7. Needle holder8. Pinset chirurgis9. Normal saline10. Drain 11. Jarum dan benang jahit

f. Teknik insisi abses.21. Informed consent.2. Asepsis area yang akan di insisi dg larutan antiseptik sebelum tindakan ( Povidin Iodin 10 % untuk intra oral dan Alkohol 70 % untuk Extra Oral).3. Lapang pandang operasi diperkecil dengan duk steril. 4. Anastesi area insisi dengan tehnik infiltrasi atau topikal anastesi (chlor ethyl) Gambar 1. Infiltasri Topikal. (Px BM Unair) Gambar 2 .Infiltrasi lokal.25. Insisi superfisial, pada titik terendah dari akumulasi pus dg tujuan mengurangi nyeri dan memfasilitasi keluarnya pus mengikuti gravitasi. Menggunakan pisau No.11. dengan arah insisi ke-luar. Gambar 3. B. insisi yang salah dapt menimbulkan tekanan dan rasa sakit. C. insisi yang benar.10 . Gambar 4. Insisi Extra Oral (Px BM Unair) Gambar 5. Insisi Intra Oral.26. Drainase abses diawali dengan memasukkan hemostat pada kavitas abses dengan beak tertutup, kemudian meng-eksplore kavitas dengan beak terbuka dan mengeluarkannya dengan beak terbuka Gambar 6. Insisi Extra Oral (Px BM Unair) Gambar 7. Insisi Intra Oral.27. Pada saat yang bersamaan diseksi tumpul dilakukan pada jaringan lunak ke segala arah untuk memfasilitasi keluarnya pus.

Gambar 8. Diseksi ke segala arah.9

8. Irigasi dengan normal saline.

Gambar 9. Irigasi dengan PZ. (Px BM Unair)

9. Pasang drain dan stabilisasi dengan plester Gambar 10. Pemasangan drain . (Px BM Unair) Gambar 11. Pemasangan Drain Intra Oral.2

10. Tutup dengan kasa steril.

11. Ekstraksi gigi penyebab sesegera mungkin untuk mengeliminasi fokus infeksi 12. Ekstraksi dihindarkan apabila gigi masih dapat dipertahankan atau jika akan meningkatkan resiko komplikasi7. komplikasi dan manifestasi infeksi odontogen. Kekambuhan Scar atau keloid Tinjauan Pustaka.1. Topazian, RG. Oral and Maxillofacial Infection. WB Saunders. London. 1999. Hal 1-29;199-2472. Fragiskos. Oral Surgery. Springer. New York. 2007. hal 205-2393. Peterson, Ellis, Hup, Tucker. Contemporary Oral and Maxilllofacial Surgery. 3rd ed. Mosby co. Philadelphia. 1998; Pp.392-417.4. Peterson. Principle of Oral and Maxillofacial Surgery. 2nd. BC Decker. Canada. 2004. Hal 277-2905. Sapp J.,Eversole LR., Wysocki GP. Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology. Mosby. USA. 2004, 2nd ed. Pp.70-936. Coulthard P., Horner K., Sloan P., Theaker E.Oral and Maxillofacial Surgery, Radiology, Pathology and Oral Medicine. Vol 1. Elsevier. 2003. Philapdelphia. Pp.59-78.7. Moore UJ. Principle of Oral and Maxillofacial Surgery. 5th ed. Blackwell Science. USA.2001. Pp.156-74.8. Pedersen, Gordon W. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. Alih bahasa Purwanto, drg., Basoeseno, MS., drg. EGC. Jakarta. 1996; h.191-219.9. Fitch MT., Manthey ME. Abscess insicion and drainage. The New England Journal of Medicine 357;19. Massachusetts Medical Society november 8, 200710. Howe LH. Minor Oral Surgery, 3rd ed. Wright. 1985. p.144-83.11. http://apps.med.buffalo.edu/procedures/abscess.asp?p=1 diambil tgl. 22-06-09

11

Gangren Pulpa

Periodontitis Apikalis

Periapikal Granuloma Periapikal Abses

Periostitis Osteomyelitis

Fascial Space Intra oral - Sublingual abses. - Vestibular abses. - Palatal abses8Infeksi ruang caninusInfeksi ruang bukalInfeksi ruang infratemporal.Infeksi ruang submental.Infeksi ruang submandibular.Ludwigs Angina.