Kadar Kolesterol dalam Darah Penderita Penyakit Jantung Koroner serta

Hubungannya dengan Status Periodontal

Rosy Valensia1, Sri Lelyati C. Masulili

1, Robert Lessang

1

1. Department of Periodontics, Faculty of Dentistry, Universitas Indonesia, Jalan Salemba Raya no. 4,

Jakarta Pusat, 10430, Indonesia

E-mail:rosyvalensiaengelbert@gmail.com

Abstrak

Latar Belakang: Penyakit jantung koroner (PJK) adalah suatu kelainan penyempitan pembuluh darah arteri jantung

yang berhubungan dengan akumulasi lokal dari lipid, dalam bentuk kolesterol dan trigliserid. Penyakit periodontal

merupakan inflamasi kronis yang berperan dalam perkembangan PJK. Pada periodontitis dilaporkan terjadi

perubahan profil lipid berupa peningkatan kadar kolesterol dan LDL dalam darah. Tujuan: Menganalisis hubungan

kadar kolesterol dalam darah dengan status periodontal pada penderita PJK dan non PJK. Metode: 60 penderita PJK

dan 40 kontrol diperiksa status periodontal dan diambil sampel darah untuk pemeriksaan kadar kolesterol.Hasil:

Kadar kolesterol darah penderita PJK berbeda dengan non PJK. Terdapat hubungan antara kadar kolesterol darah

dengan status periodontal pada penderita PJK dan non PJK. Kesimpulan: Kadar kolesterol darah pada non PJK lebih

tinggi daripada penderita PJK. Kadar kolesterol darah penderita PJK berhubungan dengan kedalaman poket dan

kehilangan perlekatan. Kadar kolesterol darah non PJK berhubungan dengan kedalaman poket.

Kata kunci:Kadar kolesterol darah, status periodontal, penyakit jantung koroner

Association between Blood Cholesterol Level with Periodontal Status of

Coronary Heart Disease Patients

Abstract

Background: Coronary heart disease (CHD) is an abnormal narrowing of heart arteries associated with local

accumulation of lipids, in the form of cholesterol. Periodontal disease is a chronic inflammatory that sugested link to

the development of CHD. In periodontitis have been reported changes in lipid profile, include increased of

cholesterol and LDL levels of blood. Objective: to analyse correlation between blood cholesterol level with

periodontal status of CHD patients and control group.Methods: Periodontal status of 6 CHD patient and 40 control

group was measured. Measurement of blood cholesterol level on both group.Result: Blood cholesterol level in CHD

patients differ from control group. Blood cholesterol level associated with periodontal status. Conclusion: Blood

cholesterol level in control group higher than CHD patients. Blood cholesterol level positively associated with

pocket depth and clinical attachment loss in CHD patients. Blood cholesterol level positively associated with pocket

depth in control group.

Key words:Blood cholesterol level, periodontal status, coronary heart disease

Pendahuluan

Penyakit jantung koroner (PJK) merupakan salah satu penyebab utama terjadinya kematian di

usia muda dan keadaan tidak sehat pada orang dewasa.(Newman,Takei,Klokkevold, 2006)- (Gita,

Sajja, & Padmanabhan, 2012)Penyakit jantung koroner menyebabkan kematian lebih kurang 7,2

juta setiap tahun di dunia, baik di negara-negara maju maupun di negaraberkembang.Pada tahun

2020diperkirakan PJK sebagai penyebab utama kematian, melampaui penyakit infeksi.(“World

Health Organization. The Word Health Report 2002.,” n.d.)Penyakit jantung koroner di

Indonesia, merupakan salah satu penyebab kematian yangcukup tinggi. Berdasarkan Survey

Kesehatan Nasional tahun 2005 di Indonesia, kematian yang diakibatkan karena sistim sirkulasi

darah berada diperingkat pertama yaitu 26,4%.(Indonesia, 2002)Riset Kesehatan Dasar

(RISKESDAS) tahun 2013 menyatakan bahwa prevalensi jantung koroner di Indonesia

berdasarkan terdiagnosis dokter atau gejala sebesar 1,5%.(“Kemenkes RI. Situasi Kesehatan

Jantung.; 2014. Available at: http://www.depkes.go.id).

Dasar patologis dari PJK adalah pembentukan plak arterosklerotik, yang juga merupakan dasar

terjadinya penyakit kardiovaskular. Awal terjadinya PJK dimulai oleh plak arterosklerotik yang

berasal dari akumulasi lokallipid. Hal tersebut menjelaskan pentingnya peranan kolesterol dalam

proses perkembangan PJK. Penyakit jantung koroner telah diketahui secara umum merupakan

akibat dari faktor genetik dan faktor risiko lingkungan. Faktor risiko yang dipengaruhi

lingkungan antara lain: usia, gender/ jenis kelamin, kebiasaan merokok, hypercholestherolemia,

hipertensi, status sosial ekonomi, obesitas dan diabetes mellitus.(Munksgaard,

2001),(Montebugnoli et al., 2005)

,(Willershausen et al., 2009)Di samping itu, diduga terdapat

mekanisme lain yang berkontribusi terhadap proses patogenesis PJK yaitu infeksi dan

inflamasi.(Mahendra J ML, 2010) Inflamasi memainkan peranan penting pada aterogenesis, dan

bukti-bukti kuat menunjukkan bahwa infeksi oleh patogen spesifik adalah faktor risiko tambahan

bagi PJK.(Soeroso Y, Masulili SLC, Prayitno SWA, Andrena KY, Sunarto H, 2009)

Hasil riset terbaru memperlihatkan ketidakpedulian terhadap kesehatan gigi dapat menambah

daftar risiko PJK.(Navkiran, 2011)Beberapa penelitian menyatakan adanya kemungkinan

hubungan antara penyakit periodontal dengan PJK.(A, 1997; Fuster V & EJ, 1997; I, 2000;

Spahr A KE, Khuseyinova N, 2006)Penelitian oleh Beck dkk. dan Kweider dkk. menyatakan

hampir semua faktor risiko yang dapat menyebabkan PJK juga merupakan faktor risiko untuk

penyakit periodontal.(Beck J, 1998; Kweider M, Lowe M, G.D.O Murray, G.D Kinane, D,

1993)Hal tersebut disebutkan dapat menjadi salah satu alasan hubungan antara kedua jenis

penyakit ini. Penyakit jantung koroner dan penyakit periodontal sama-sama merupakan penyakit

inflamasi kronis yang kompleks dan disebabkan oleh multifaktorial.(Thorstensson, Ravald, C, &

Richter, 2008)

Penyakit kardiovaskular memiliki peringkat yang cukup tinggi sebagai kelainan sistemik yang

berhubungan dengan penyakit periodontal. Data statistik belakangan ini menyatakan bahwa

penyakit kardiovaskular merupakan penyebab 20% kematian di dunia, dan penyakit periodontal

berhubungan dengan 19% peningkatan risiko penyakit kardiovaskuler. Risiko PJK yang

meningkat lebih tampak pada penderita kelompok usia ≤ 65 tahun. Meskipun perbedaan risiko

terjadinya penyakit kardiovaskuler antara subjek dengan dan tanpa penyakit periodontal pada

populasi secara umum tidak besar, sekitar 20%. Risiko yang meningkat tersebut memiliki

dampak yang luas dalam hal kesehatan umum pada masyarakat.(Wangsarahardja, 2005)

Belakangan ini terdapat ketertarikan yang besar terhadap potensi meningkatnya kadar sitokin

proinflamasi serum yang disebabkan oleh periodontitis.Studi dari Buhlin dkk. menyatakan

bahwa periodontitis yang sebelumnya dianggap murni sebagai suatu penyakit lokal, ternyata

dapat menyebabkan infeksi secara sistemik. Buhlin dkk juga menyatakan bahwa pada individu

dengan periodontitis terjad perubahan metabolismelipid, yang telah diketahui akan memberikan

pengaruh pada PJK.(Gustafsson & Pockley, 2003)Penelitian-penelitian lebih lanjut tentang

kemungkinan hubungan antara penyakit periodontal dengan peningkatan faktor risiko PJK perlu

dilakukan.

Profil lipid pada serum seperti kolesterol total, low-density lipoprotein (LDL)cholesterol, high

density lipoprotein (HDL) cholesterol, dan trigliserid merupakan faktor risiko klasik untuk

terjadinya PJK. Kadar yang tinggi pada trigliserid dan konsentrasi yang rendah pada HDL

cholesterol meningkatkan faktor risiko untuk terjadinya PJK.(Liu, Wu, Ding, & Meng,

2010)Pada beberapa penelitian yang dilakukan terhadap manusiamenyatakan periodontitis yang

merupakan penyakit inflamasi lokal diduga berhubungan dengan profil lipid, penelitian-

penelitian tersebut menyebutkan bahwa penelitian lebih lanjut tentang profil lipid pada

periodontitis perlu dilakukan.(Liu et al., 2010)

Penelitian ini dilakukan untuk menganalisis lebih lanjut tentang hubungan antara kadar

kolesterol dalam darah dengan status periodontal (kedalaman poket, perdarahan gingiva, dan

kehilangan perlekatan) pada pasien PJK. Penelitian ini diharapkan dapat memberikan data dasar

yang adekuat tentang hubungan antara status periodontal dengan PJK, serta menjadi dasar

terhadap kemungkinan pencegahan PJK melalui terapi periodontal.

Tinjauan Teoritis

Penyakit jantung koroner (PJK) adalah suatu kelainan pada pembuluh darah arteri yang

berhubungan dengan akumulasi lokal dari lipid dalam bentuk kolesterol dan trigliserid yang

biasanya disebut plak, seiring pertambahan waktu semakin menumpuk pada endotelium dinding

pembuluh darah kemudian akhirnya menimbulkan penyempitan/penyumbatan (aterosklerosis).

Plak merupakan gabungan lipid (diantaranya kolesterol), kalsium, serta komponen lain yang

terdapat dalam darah. Endapan lipid (plak atau ateroma) terbentuk secara bertahap dan menyebar

pada percabangan besar kedua arteri koroner utama yang mengelilingi jantung serta memasok

darah untuk jantung. Berbagai tipe sel diantaranya fibroblas dan sel imun terakumulasi pada plak

yang banyak mengandung kolesterol. Plakpada arteri tersebut dapat pecah kemudian

mengakibatkan infark miokardial atau yang dikenal dengan serangan jantung. Proses

pembentukan plak/ateroma disebut aterosklerosis. Arteri yang tersumbat pada jantung akan

mengurangi atau bahkan menghentikan aliran darah yang memberi pasokan oksigen ke otot

jantung, dimana hal tersebut akan mengganggu kerja jantung sebagai pemompa darah. Jantung

akan bekerja baik jika ada keseimbangan antara pasokan dan pengeluaran oksigen.(Anwar TB,

1992)

Arteri merupakan pembuluh darah yang membawa oksigen serta nutrisi dari jantung menuju

anggota tubuh lain. Ciri-ciri arteri yang sehat adalah fleksibel, kuat, elastis, permukaan dalamnya

licin; sehingga darah akan mengalir tanpa ada hambatan. Tekanan yang terlalu besar dalam

intensitas yang cukup sering dapat menyebabkan dinding pembuluh darah menjadi tebal dan

kaku, yang pada akhirnya kan mengganggu aliran darah ke organ dan jaringan. Proses inilah

yang disebut dengan arteriosklerosis atau pengerasan pembuluh darah arteri. Aterosklerosis

dapat mempengaruhi arteri pada bagian tubuh lainnya diantaranya pada jantung, otak, tangan,

kaki, dan panggul. Akibat perkembangan penyakit yang terjadi dapat beragam tergantung area

yang mengalami kelainan.(NHBLI, 2006; Staff, 2005) Aterosklerosis koroner merupakan

penyebab utama terjadinya penyakit jantung koroner.(Anwar TB, 1992)

Beberapa faktor meningkatkan risiko untuk terjadinya penyakit jantung koroner, diantaranya:

merokok, hipertensi (>140/90 mmHg), low density lipoprotein cholesterol (>100 mg/dl), high

density lipoprotein cholesterol (<40 mg/dl), diabetes mellitus, riwayat keluarga berupa penyakit

jantung koroner prematur, usia (pria >45 tahun, wanita >55 tahun), kegemukan (indeks massa

tubuh > 30 kg/m2), inaktivitas fisik dan diet aterogenik.(Paquette DW, Nadine Bradola, 2007;

RC, 1998)Kombinasi antara beberapa faktor risiko semakin meningkatkan kemungkinan

terjadinya penyakit jantung koroner. Aterosklerosis biasanya lebih sering terjadi pada laki-laki

daripada perempuan, hal tersebut disebabkan pada perempuan terdapat hormon seks yang dapat

memberikan efek protektif. (Boudi F, n.d.; Lori Mosca, Barrett-Connor E, Wenger NK. 2011)

Periodontitis adalah penyakit inflamasi kronis yang dicetuskan oleh keberadaan bakteri. Definisi

ini memberi gambaran tentang kompleksitas dari elemen-elemen yang harus dipertimbangkan

dalam manajemen klinis penyakit periodontal. Meskipun periodontitis dicetuskan oleh

mikroorganisme yang terdapat dalam plak, namun proses inflamasi dapat berlanjut karena respon

dari host. Bakteri „penyebab‟ terjadinya penyakit dan kerusakan biomekanikal mengakibatkan

gejala klinis dari penyakit sebagaiproses inflamasi kronis pada jaringan periodontal.(Anjana &

Suresh, 2010; Thomas GW, 2003)

Para peneliti telah menyelidiki hubungan antara periodontitis dengan penyakit kardiovaskuler

aterosklerosis terhadap berbagai macam kondisi mulut, dan penelitian-penelitian tersebut telah

memberikan penjelasan tentang keterkaitan yang mungkin terjadi diantara keduanya.(Anjana &

Suresh, 2010)Berdasarkan hasil penelitian-penelitian ini diperoleh kesimpulan bahwa inflamasi

memegang peranan yang penting pada perkembangan aterosklerosis. Beberapa penelitian telah

mengkonfirmasi hubungan antara kadar yang tinggi reaktan pada fase aktif seperti C-reactive

protein (CRP),fibrinogen, serum amiloid A, dan molekul adhesi soluble seperti ICAM-1, E-

selectin, VCAM-1 dengan perkembangan arterosklerosis dan meningkatnya faktor risiko

terjadinya penyakit kardiovaskuler.(Kinane D.F, 1998)

Buhlin dkk. membandingkan penderita periodontitis berat dengan individu yang tidak menderita

periodontitis (non-periodontitis). Pada subjek penelitian dilakukan pemeriksaan riwayat medis

subjek dan exercise test untuk membuktikan tidak adanya PJK. Individu dengan periodontitis

secara signifikan mempunyai kadar circulating monocytes dan CRP yang tinggi dan HDL

kolesterol yang rendah dibandingkansubjek non-periodontitis. Penelitian Buhlin dkk. tersebut

menunjukkan bahwa periodontitis yang sebelumnya dianggap merupakan murni penyakit lokal

ternyata dapat menyebabkan inflamasi sistemik serta dapat mengakibatkan perubahan-perubahan

lipid yang telah diketahui akan meningkatkan risiko terhadap PJK. (Gustafsson & Pockley, 2003)

Kinane ddk. mengatakan penyakit periodontal merupakan inflamasi kronis dimana terjadi proses

pelepasan sitokin seperti TNF-α dan IL-1 β yang juga berperan dalam perkembangan

PJK.(Kinane D.F, 1998) Hal tersebut terjadi melalui perubahan metabolisme lemak dan

mendukung terjadinya hiperlipidemia.(Gita et al., 2012; Kinane D.F, 1998; Munksgaard,

2001)Peningkatan kadar sitokin proinflamasi pada periodontitis menyebabkan peningkatan kadar

lipid pada serum. Perubahan pada fungsi sel imun mengakibatkan peningkatan produksi sitokin

proinflamasi oleh PMN dan penurunan produksi growth faktor oleh makrofag yang akan

mengurangi kapasitas jaringan untuk sembuh dan akhirnya akan mengakibatkan kerusakan

jaringan lebih lanjut. Respon yang berlebihan pada tahap monocytic menyebabkan peningkatan

yang lebih tinggi pada sitokin proinflamasi dan dan lipid pada serum.(Kinane D.F, 1998)-

(Sridhar, Byakod, Pudakalkatti, & Patil, 2009)

Pada periodontitis telah dinyatakan terjadi perubahan pada profil lipid, seperti peningkatan kadar

kolesterol total serta LDL dalam serum.(D‟aiuto F, Parkar M, Nibali L, Suvan J, Lessem J, 2006;

Rufail ML, Shcenkein HA, Koertje TE, Best AM, Barbaur SE, Tew JG, 2007) Periodontitis yang

parah menunjukkan hubungan dengan penurunan kadar HDL dan LDL serta peningkatan kadar

trigliserid dari normal. Terapi intensif pada jaringan periodontal menunjukkan hasil perbaikan

terhadap kadar kolesterol total dan LDL pada sistemik.(Tonetti MS, D‟aiuto F, Nibali L, Donald

A, Storry C, Parkar M, 2007) Tortosa dkk. melalui penelitiannya juga menyebutkan bahwa

terdapat hubungan yang dekat antara profil lipid dengan status periodontal seperti kedalaman

poket, resesi gingiva, serta kehilangan perlekatan.(Ramirez-tortosa et al., 2010) Namun

penelitian terhadap hubungan antara periodontitis dengan profil lipid belum banyak dilakukan.

Penjelasan yang mungkin untuk menghubungkan perubahan yang terjadi pada kolesterol total

pada pasien dengan inflamasi jaringan periodontal adalah adanya pembersihan sitokin yang

beredar dalam darah oleh partikel HDL mengakibatkan perubahan rasio aterogenik dari HDL

menjadi kolesterol total.(Katz J,Flugelman MY, Goldberg A, 2002)

Gustafsson dkk menyatakan kemungkinan peran hiperlipimia terhadap periodontitis, dikatakan

hiperlipidemia dapat menyebabkan aktivitas berlebihan dari leukosit. Aktivitas yang berlebihan

dari leukosit akan meningkatkan produksi radikal bebas oksigen, dimana radikal bebas oksigen

tersebut seringkali dihubungkan dengan progresifitas periodontitis pada orang

dewasa.(Gustafsson A, 1996)Radikal bebas oksigen tersebut akan membuat berkembangnya

bakteri tertentu yang akan menyebabkan kerusakan jaringan melalui beberapa mekanisme, yaitu:

peroksidasi lipid, merudak DNA, merusak protein, oksidasi beberapa enzim yang penting,

stimulasi produksi proinflamator sitokin oleh monosit dan makrofag.(Chapple, 1996)

Penelitian Johansson dkk. memperlihatkan bahwa pada penderita PJK terjadi kerusakan tulang

alveolar yang lebih besar, akumulasi plak yang lebih banyak, bleeding on probing lebih besar,

dan poket dengan kedalaman 4-6 mm. Subjek dengan kehilangan perlekatan dan kehilangan gigi

yang lebih banyak memiliki risiko terhadap PJK yang lebih besar dibandingkan dengan subjek

dengan kehilangan perlekatan dan kehilangan gigi sedikit. Kondisi inflamasi gingiva juga

diperkirakan menjadi salah satu faktor terjadinya penyakit kardiovaskuler.(Jonhansson CS,

Richter A, Lundstrom A, Thostensson H, 2008)

Li dkk. dan Anjana dkk. dalam jurnal tinjauan pustakanya mengatakan terdapat 2 (dua) jalur

spesifik yang mungkin mengaitkan periodontitis dengan penyakit kardiovaskular: 1. Efek

langsung bakteri terhadap platelet. Terdapat dua jenis bakteri oral yang menjadi faktor virulensi

dari penyakit, yaitu Porphyromonas gingivalis dan Streptococcus sanguis. Collagen like platelet

aggregation associated proteins (PAAP) yang menginduksi agregasi platelet secara in vitro dan

in vivo; 2. Invasi bakteri pada sel endotel dan makrofag. P. gingivalis (yang dianggap sebagai

salah satu patogen periodontal yang penting) dapat menginvasi aorta dan sel endothelial jantung

melalui fimbrae yang ada padanya; 3. Mediator inflamasi memiliki efek menyerupai endokrin.

Terdapat peningkatan pada kadar C-reactive dan fibrinogen pada vaskular; 4. Makrofag yang

terinkubasi bersama-sama dengan P.gingivalis dan LDL secara in vitro, menarik bakteri secara

intraseluler serta dapat bertransformasi menjadi foam cell, dan 5.Respon autoimun-antibodi

menimbulkan reaksi silang antara bakteri periodontal dan manusia.(Anjana & Suresh, 2010; Li,

Kolltveit, Tronstad, & Olsen, 2000)

Schenkein dan Loos dalam jurnal tinjauan pustakanya pada tahun 2013 memberikan beberapa

kemungkinan hubungan antara inflamasi pada jaringan periodontal dengan penyakit

kardiovaskular yaitu: 1) Mediator-mediator inflamasi dan faktor penanda pada proses inflamasi

yang dihasilkan lesi periodontal dapat masuk ke dalam peredaran darah, dimana hal tersebut

mendasari 2(dua) hipotesis yang dapat terjadi: a) Sitokin dan mediator lainnya pada proses

inflamasi dapat mengakibatkan respon akut pada organ tubuh lainnya. Hal tersebut akan

meningkatkan adesi molekul dan produksi sitokin, yang kemudian akan menginisiasi dan

mempercepat perkembangan lesi ateroma. b) Bakteri dan produk toksin bakteri seperti

LPSseringkali ditemukan dalam peredaran darah, hal tersebut dapat menstimulasi respon

inflamasi lokal pada lesi ateroma. Proses tersebut dapat diikuti modifikasi kadar lipid pada darah.

2) Pada beberapa kondisi, antibodi yang berperan pada proses inflamasi meningkatkan risiko

atau mempercepat proses aterosklerosis melalui peningkatan inflamasi pada endotelial,

peningkatan ikatan lipid dengan makrofag, dan menghambat efek antiaterogenik dari molekul

protektif. 3) Beberapa penelitian menyatakan bahwa kadar lipid pada serum meningkat pada

pasien periodontitis. Hal tersebut akan mempercepat perkembangan lesi ateroma. 4) Beberapa

atau seluruh mekanisme di atas dapat berperan secara bersamaan pada seorang pasien dengan

inflamasi kardiovaskular.(Schenkein & Loos, 2013)

Metode Penelitian

Variabel bebas dalam penelitian ini adalah penyakit jantung koroner dan non penyakit jantung

koroner. Variabel terikatnya adalah kadar kolesterol dalam darah, status periodontal (perdarahan

gingiva, kedalaman poket, kehilangan perlekatan klinis). Penelitian dilakukan selama bulan

November 2015-Februari 2016 di Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah (RSJP) Harapan

Kita untuk mendapatkan data pasien PJK, dan di klinik Periodonsia Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Pendidikan (RSGMP) Fakultas Kedokteran Gigi (FKG) Universitas Indonesia (UI) untuk

mendapatkan data pasien non PJK. Kriteria inklusi adalah pria/wanita, berumur 40-74 tahun, dan

menandatangani informed consent. Kriteria kelompok PJK adalah terdiagnosis PJK yang akan

dioperasi bypass(angina pectoris stabil). Kriteria kelompok kontrol adalah pasien tanpa keluhan

secara anamnesis, tes treadmill negatif, dan EKG normal. Kriteria eksklusi adalah pasien tidak

bergigi (edentulous), wanita hamil, dan pasien dengan penyakit sistemik lain. Total sampel

penelitian sebanyak minimal 60 sampel PJK dan 40 sampel non PJK.

Pemeriksaan status periodontal dan periksaan kadar kolesterol dalam darah dilakukan terhadap

seluruh subjek penelitian. Pemeriksaan status periodontal yang dilakukan terdiri dari

pemeriksaan terhadap kedalaman poket, perdarahan gingiva, dan kehilangan perlekatan.

Kedalaman poket dan kehilangan perlekatan diukur pada 6 permukaan gigi (mesial bukal, medial

bukal, distal bukal, mesial lingual/palatal, medial lingual/palatal, distal lingual/palatal) dengan

prob periodontal kemudian dikelompokkan sesuai dengan metode pada penelitian Masulili

dkk.(Masulili SLC, Prayitno SWA, Sutrisna B, 2008) Pemeriksaan terhadap perdarahan gingiva

dilakukan dengan menggunakan Papillary Bleeding Index dari Saxer & Mühlemann.(Rateitschack

KH, Rateitschack EM, Wolf HF, 1989)Pemeriksaan kadar kolesterol dalam darah dilakukan dengan

mengambil sampel darah dari vena subjek penelitian sebanyak 5 ml yang kemudian ditampung

dalam serum separator tube (SST) yang di dalamnya terdapat cloth activator gel. Sampel darah

kemudian disentrifugasi pada 3000 rpm selama 10 menit, kemudian diproses secara enzimatik

menggunakan reagen dari Daichi dan dianalisis menggunakan mesin Abbot Architect ci4100.

Hasil Penelitian

Penelitian ini dilakukan terhadap 100 subjek penelitian dengan rentang usia 40 – 74 tahun yang

dipilih menurut kriteria inklusi dan eksklusi. Pengambilan data dilakukan melalui tanya – jawab

dengan pasien mengenai kebiasaan menyikat gigi (frekuensi dan waktu), obat – obatan yang

diminum 3 (tiga) bulan terakhir, kebiasaan buruk seperti merokok dan penyakit – penyakit

sistemik yang diderita pasien.Pemeriksaan kadar kolesterol dalam darah dilakukan di

laboratorium RSJP Harapan Kita.

Hasilpenelitian inidianalisisdengan analisis univariatdanbivariat. Hasil analisis statistik yang

diperoleh disajikan dalam bentuk tabel dan grafik beserta penjelasannya.

Tabel 1. Distribusi Jenis Kelamin Subjek Penelitian

Jenis Kelamin

Subjek Penelitian

PJK (%) Non PJK (%)

Laki-laki 53(88,33%) 26(65%)

Perempuan 7(11,67%) 14(35%)

Tabel 2. Distribusi Rerata, Standar Deviasi, Minimum dan Maksimum dari Kadar Kolesterol, Kedalaman Poket,

Perdarahan Gingiva, dan Kehilangan Perlekatan Pada Subjek PJK dan Non PJK

Subjek N Rerata (SD) Min-Maks

Usia (tahun)

PJK 60 58,33 (8,410) 40-74

Non PJK 40 52,38 (8,99) 41-73

Kadar kolesterol (mg/dl)

PJK 60 177,97 (49,967) 62-321

Non PJK 40 201,75 (44,940) 131-344

Kedalaman poket (mm)

PJK 60 1,88 (0,52) 1-3

Non PJK 40 1,93 (0,69) 1-3

Perdarahan gingiva

PJK 60 0,82(0,61) 0,00-2,38

Non PJK 40 1,09 (0,72) 0,00-3,14

Kehilangan perlekatan

(mm)

PJK 60 2,32 (0,58) 1-3

Non PJK 40 2,43 (0,68) 1-3

Keterangan:SD=Standar Deviasi (simpang baku), Min= Minimal, Maks =Maksimal

Berdasarkan uji normalitas maka dilakukan uji kemaknaan terhadap variabel-variabel penelitian.

Uji kemaknaan korelasi antara kadar kolesterol dengan perdarahan gingiva PJK menggunakan

uji korelasi Pearson. Uji Pearson digunakan untuk menguji signifikansi hipotesis korelatif

dengan skala pengukuran numerik (data interval/ rasio); dan harus memenuhi syarat uji

parametrik yaitu distribusi data normal. Pada penelitian ini yang termasuk ke dalam skala

pengukuran numerik yaitu kadar kolesterol dan perdarahan gingiva.

Tabel 3.Analisis Korelasi antara Kadar Kolesterol dengan PerdarahanGingiva pada Penderita PJK

PJK (n=60)

Kolesterol

r p

Perdarahan gingiva -0,30 0,817

Keterangan: Uji Pearson; p < 0,05 ada hubungan bermakna

Analisis menggunakan uji Pearson untuk mengetahui hubungan antara kadar kolesterol dengan

perdarahan gingiva pada pasien penderita PJK. Berdasarkan tabel 3, tidak terdapat hubungan

korelasi yang bermakna antara kadarkolesterol dengan perdarahan gingiva pada pasien penderita

PJK. Uji kemaknaan hubungan antara kadar kolesterol pada penderita PJK dan non PJK

menggunakanuji komparatif Mann-Whitney karena distribusi data sampel tidak normal.

Tabel4. Analisis Komparatif Kadar Kolesterol pada Subjek PJKdan Non PJK

Kolesterol N Median (mg/dl)

(minimum-maksimum) Nilai p

0,032*

PJK 60 178,50 (62-321)

non PJK 40 195,50 (131-344)

Keterangan: Uji Mann-Whitney; p < 0,05 terdapat hubungan bermakna

Tabel 4 menunjukkan terdapat perbedaan bermakna antara kadar kolesterol pada kelompok PJK

dan non PJK.

Uji kemaknaan hubungan antara kadarkolesterol dengan kedalaman poket dan kehilangan

perlekatan pada penderita PJK menggunakan uji korelasi Spearman. Demikian pula dengan Uji

kemaknaan hubungan antara kadarkolesterol dengan kedalaman poket, perdarahan gingiva, dan

kehilangan perlekatan pada non PJK menggunakan uji korelasi Spearman. Uji korelasi Spearman

digunakan untuk menguji penelitian dengan variabel numerik dan ordinal atau digunakan juga

jika syarat uji Pearson tidak terpenuhi.

Tabel 5.Analisis Korelasi Kadar antara Kolesterol dengan Kedalaman Poket dan Kehilangan Perlekatan pada Subjek

PJK

PJK (n=60)

Kolesterol

r p

Kedalaman poket 0,375 0,003*

Kehilangan perlekatan 0,450 0,000*

Keterangan: Uji Spearman; p < 0,05 terdapat hubungan bermakna

Analisis dilakukan dengan menggunakan uji Spearman untuk mengetahui hubungan antara kadar

kolesterol dengan kedalaman poket dan kehilangan perlekatan pada subjek penderita PJK.

Berdasarkan tabel 5, terdapat hubungan korelasi yang bermakna antara kadar kolesterol dengan

kedalaman poket dan kehilangan perlekatan pada penderita PJK.

Nilai korelasi Spearman antara kadar kolesterol dengan kedalaman poket pasien penderita PJK

menunjukkan korelasi positif sebesar 0,375 dengan kekuatan korelasi lemah. Nilai korelasi

Spearman antara kadar kolesterol dengan kehilangan perlekatan subjek penderita PJK

menunjukan korelasi positif sebesar 0,450 dengan kekuatan korelasi sedang.

Tabel 6.Analisis Korelasi antara Kadar Kolesterol dengan Kedalaman Poket, Perdarahan Gingiva, dan Kehilangan

Perlekatan pada Subjek Non PJK

Non PJK (n=40)

Kolesterol

r p

Kedalaman poket 0,404 0,010*

Perdarahan gingiva 0,164 0,313

Kehilangan perlekatan 0,237 0,142

Keterangan: Uji Spearman; p<0,05 terdapat hubungan bermakna

Nilai korelasi Spearman antara kadar kolesterol dengan kedalaman poket subjek non PJK

menunjukkan korelasi positif sebesar 0,404 dengan kekuatan korelasi sedang. Nilai korelasi

Spearman antara kadar kolesterol dengan perdarahan gingiva dan kehilangan perlekatan pada

subjek non PJK menunjukan tidak terdapat korelasi yang bermakna.

Pembahasan

Penelitian dilakukan terhadap 100 subjek penelitian denganrentang usia 40 – 74 tahun;

dipilih menurut kriteria inklusi dan eksklusi,terdiri dari 60 subjek yang terdiagnosis PJK di

Rumah Sakit Jantung Pembuluh Darah (RSJP) Harapan kita dan 40 subjek non PJK (melalui

pemeriksaan EKG dan Treadmill) sebagai kontrol. Pemilihan rentang usia subjek penelitian

berdasarkanRiset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2013 yang menyatakan bahwa penderita

penyakit jantung koroner, gagal jantung dan strok banyak ditemukan pada kelompok umur 45-54

tahun, 55-64 tahun dan 65-74 tahun.(Kemenkes RI. Situasi Kesehatan Jantung.; 2014. Available

at: http://www.depkes.go.id)

Pemilihan subjek penelitian mengeklusikan subjek dengan penyakit sistemik dan subjek perokok

berat (>20 batang) dengan tujuan untuk mengeliminasi faktor confounding penelitian ini.

Penyakit-penyakit sistemik tersebut serta kebiasan merokok akan memperparah kelainan

periodontal yang terjadi serta mempengaruhi kadar variabel-variabel yang akan diperiksa pada

penelitian ini sehingga hal- hal tersebut menjadi faktor confounding pada penelitian. Pada host

keadaan-keadaan tersebut akan mempengaruhi pembuluh darah, neutrofil, cairan sulkus gingiva

(Gingival Crevicular Fluid/GCF), dan fibroblas.(Belchets P, 2003; Palmer RM, Wilson RF,

Hasan AS, 2005)

Pada tabel 1 mengenai distribusi subjek penelitian menunjukkan PJK lebih banyak terjadi pada

laki-laki. Temuan ini sesuai dengan data yang disebutkan oleh Boudi yang menyatakan bahwa

PJK (aterosklerosis) lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan, hal tersebut

disebabkan pada perempuan terdapat hormon seks yang dapat memberikan efek protektif.(Boudi

F, n.d.)Penelitian yang dilakukan oleh Mosca dkk. juga menyatakan bahwa prevalensi PJK lebih

tinggi pada laki-laki pada setiap rentang umur hingga usia 75 tahun. Penelitian tersebut juga

menyatakan faktor proteksi terhadap PJK pada perempuan adalah hormon estrogen. Estrogen

berperan dalam hal mengatur beberapa faktor metabolik seperti lipid, marker inflamasi, dan

sistem koagulasi. Estrogen juga mempunyai efek vasodilatasi terhadap reseptor α dan β pada

dinding pembuluh darah.(Lori Mosca, Barrett-Connor E, Wenger NK. 2011)

Tabel 2 memperlihatkan distribusi rerata kadar kolesterol pada subjek Non PJK lebih tinggi

daripada subjek penderita PJK. Hal tersebut mungkin disebabkan semua subjek penderita PJK

pada penelitian ini mengkonsumsi obat penurun kadar kolesterol (simvastatin) secara rutin untuk

mengontrol kadar kolesterol dalam darah sebagai salah satu terapi terhadap diagnosis PJK yang

dideritanya.

Tabel 2 memperlihatkan distribusi kedalaman poket, perdarahan gingiva, dan kehilangan

perlekatan pada subjek penelitian; dapat dilihat bahwa pada subjek non PJK; kedalaman poket,

perdarahan gingiva dan kehilangan perlekatan yang terjadi lebih parah jika dibandingkan dengan

subjek PJK. Keadaan ini tidak sesuai dengan temuan pada penelitian Johansson dkk yang

menyatakan bahwa pada penderita PJK terjadi kerusakan tulang alveolar yang lebih besar,

akumulasi plak yang lebih banyak, bleeding on probing lebih besar, dan poket dengan

kedalaman 4-6 mm.(Jonhansson CS, Richter A, Lundstrom A, Thostensson H, 2008)Hal yang

membuat hasil pada penelitian ini berbeda dengan penelitian-penelitian sebelumnya diantaranya

mungkin karena semua subjek penderita PJK pada penelitian ini akan dilakukan tindakan bedah

jantung bypass, sehingga semua pasien telah menjalani pemeriksaan serta perawatan terhadap

infeksi yang ada di dalam rongga mulut. Hal tersebut merupakan salah satu standar prosedur di

RSJP Harapan Kita sebelum tindakan bedah jantung dilakukan. Hasil pada tabel 2 ini juga dapat

menawarkan kemungkinan hubungan antara kadar kolesterol dengan penyakit periodontal,

karena pada subjek non PJK kadar kolesterol dalam darah juga menunjukkan rerata yang lebih

tinggi. Tortosa dkk. juga menyebutkan bahwa terdapat hubungan yang erat antara profil lipid

dengan status periodontal seperti kedalaman poket, resesi gingiva, serta kehilangan

perlekatan.(Ramirez-tortosa et al., 2010)

Tabel 3 menunjukkan analisis korelasi antara kadar kolesterol dengan perdarahan gingiva pada

subjek penderita PJK, tabel tersebut memperlihatkan korelasi yang tidak bermakna ( p=0,817).

Hasil pada tabel ini mungkin disebabkansebagai persiapan untuk dilakukan tindakan bedah

jantung bypass makasemua infeksi dan inflamasi dalam rongga mulut termasuk inflamasi yang

terjadi pada jaringan periodontal pada subjek penderita PJK telah dirawat sehingga skor

perdarahan gingiva telah hilang atau turun.

Tabel 4 tentang analisis komparatif kadar kolesterol subjek penderita PJK dan non PJK

menunjukkan perbedaan yang bermakna (p=0,032) . Namun kadar kolesterol terlihat lebih tinggi

pada kelompok subjek Non PJK. Temuan ini tidak sesuai dengan hasil penelitian yang

dilakukan oleh Buhlin dkk yang menyebutkan bahwa kadar kolesterol lebih tinggi pada pasien

dengan PJK meskipun perbedaan tersebut tidak terbukti secara statistik.(Gustafsson & Pockley,

2003) Namun hasil penelitian ini sesuai dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Geismar

dkk. yang dilakukan pada tahun 2006 terhadap 250 subjek penelitian (110 penderita PJK dan 140

non PJK) meyebutkan bahwa kadar kolesterol pada pasien non PJK lebih tinggi daripada subjek

PJK.(Geismar, Stoltze, Sigurd, Gyntelberg, & Holmstrup, 2006) Seperti yang telah dijelaskan di

atas hal ini mungkin disebabkan karena subjek pasien dengan PJK mengkonsumsi obat penurun

kadar kolesterol secara rutin. Kadar kolesterol yang lebih tinggi pada subjek non PJK mungkin

juga disebabkan karena status periodontal pada kelompok subjek ini lebih buruk. Gustafsson dkk

menyatakan kemungkinan peran hiperlipidimia terhadap periodontitis, dikatakan hiperlipidemia

dapat menyebabkan aktivitas berlebihan dari leukosit. Aktivitas yang berlebihan dari leukosit

akan meningkatkan produksi radikal bebas oksigen, dimana radikal bebas oksigen tersebut

seringkali dihubungkan dengan progresifitas periodontitis pada orang dewasa.(Gustafsson A,

1996)

Buhlin dkk. membandingkan penderita periodontitis berat dengan individu yang tidak menderita

periodontitis (non-periodontitis). Untuk membuktikan tidak adanya PJK dilakukan exercise test

dan riwayat medis subjek. Individu dengan periodontitis secara signifikan mempunyai kadar

circulating monocytes dan CRP yang tinggi dan HDL kolesterol yang rendah, bila dibandingkan

dengan subjek non-periodontitis. Penelitian Buhlin dkk. ini menunjukkan bahwa periodontitis

yang dulu dianggap sebagai penyakit lokal murni ternyata dapat menyebabkan inflamasi sistemik

dan perubahan-perubahan lipiddiketahui meningkatkan risiko terhadap PJK. (Gustafsson &

Pockley, 2003)

Tabel 5 menunjukkan analisis korelasi antara kadar kolesterol dengan kedalaman poket dan

kehilangan perlekatan pada subjek penderita PJK, tabel tersebut memperlihatkan korelasi yang

bermakna (p=0,003 dan p=0,000). Korelasi antara kadar kolesterol dengan kedalaman poket

memperlihatkan kekuatan korelasi yang lemah (r= 0,375); sedangkan kadar kolesterol dan

kehilangan perlekatan memperlihatkan kekuatan korelasi yang sedang (r= 0,450). Hal tersebut

sesuai dengan penelitian yang telah dilakukan oleh Wu dkk. yang memperlihatkan korelasi

antara kadar kolesterol total dengan status periodontal, meskipun kekuatan korelasi pada

penelitian tersebut lemah.(Wu et al., 2000) Korelasi antara kadar kolesterol dengan status

periodontal tersebut dapat menawarkan kemungkinan hubungan antara PJK dengan status

periodontal, dimana hasil pada penelitian ini menunjukkan peningkatan kadar kolesterol pada

subjek PJK disertai dengan peningkatan pula pada kedalaman poket dan kehilangan perlekatan

jaringan periodontal. Penjelasan yang mungkin untuk menghubungkan perubahan yang terjadi

pada kolesterol pada pasien dengan inflamasi jaringan periodontal adalah adanya pembersihan

sitokin yang beredar dalam darah oleh partikel HDLmengakibatkan perubahan rasio aterogenik

dari HDL menjadi kolesterol.(Katz J,Flugelman MY, Goldberg A, 2002)Namun temuan pada

penelitian ini berlawanan dengan hasil penelitian Saxlin dkk. yang berupa survey pada 8028

subyek di Finlandia yang menyatakan bahwa hubungan antara kadar kolesterol dan status

periodontal tidak bermakna pada masyarakat di Finlandia. Saxlin dkk. menyebutkan bahwa

perbedaan hasil survei mereka dengan penelitian-penelitian sebelumnya tentang kaitan kadar

kolesterol dengan status periodontal mungkin disebabkan kurangnya kontrol terhadap faktor-

faktor confounding dalam penelitiannya.(Saxlin et al., 2008)

Tabel 6 tentang analisis korelasi antara kadar kolesterol dengan kedalaman poket pada subjek

non PJK memperlihatkan korelasi yang bermakna (p=0,010). Kadar kolesterol dan kedalaman

poket menunjukkan kekuatan korelasi yang sedang (r= 0.404). Hal tersebut sesuai dengan

penelitian yang telah dilakukan oleh Katz dkk. yang menyatakan secara statistik terdapat korelasi

antara kedalaman poket dan kadar kolesterol dalam darah, bahkan Katz dkk. menyatakan

korelasi antara keduanya merupakan korelasi yang kuat. Namun pada jurnalnya Kazt dkk.

menyatakan hasil pada penelitiannya tidak dapat digunakan untuk memastikan hubungan sebab

akibat di antara keduanya. (Katz J,Flugelman MY, Goldberg A, 2002)

Tabel 6 juga memperlihatkan tidak terdapat korelasi yang bermakna antara kadar kolesterol

dengan perdarahan gingiva dan kehilangan perlekatan pada subyek non PJK (p= 0,313 dan

p=0,142). Hasil analisis yang tidak bermakna tersebut dapat disebabkan oleh distribusi

perdarahan gingiva dan kehilangan perlekatan yang tidak normal pada kelompok subjek non

PJK.

Hasil pada tabel 5 dan tabel 6 juga menawarkan kemungkinan hubungan antara risiko terjadinya

PJK dengan peningkatan status periodontal (kedalaman poket dan kehilangan perlekatan),

mengingat berdasarkan hasil penelitian ini peningkatan status periodontal pada subjek penelitian

memiliki korelasi terhadap peningkatan kadar kolesterol dalam darah. Pada PJK telah ditetapkan

bahwa kadar kolesterol yang tinggi (hiperkolesterolemia) merupakan faktor etiologi

klasik.Inflamasi yang terjadi pada jaringan periodontal dapat masuk ke dalam sirkulasi sistemik,

yang kemudian dapat merangsang terjadinya efek sistemik. Hubungan tersebut dapat dijelaskan

oleh peningkatan peredaran mediator kimiawi seperti IL-1, TNF-α, dan troboxane dapat

menyebabkan agregasi trombosit, adesi dan formasi dari sel foam yang mengandung lipid, serta

deposisi kolesterol pada arteri. Bakteri Gram negatif yang hadir pada sirkulasi sistemik akan

merangsang respon vaskular, diantaranya: infiltrasi sel inflamasi ke dalam dinding pembuluh

darah, degenerasi jaringan lipid pada vascular, serta koagulasi intravascular. Di samping itu

meningkatnya jumlah LPS akan meningkatkan ekspresi endothelial cell adhesion

molecules.(Anjana & Suresh, 2010)

Kesimpulan

Hasil pada penelitian ini menawarkan kemungkinan hubungan antara penyakit jantung koroner

dengan status periodontal.

Saran

Perlu dilakukan penelitian longitudinaldengan jumlah sampel yang lebih banyak untuk

mendukung hasil yang telah ditemukan pada penelitian ini sehingga dapat diperoleh hubungan

yang jelas antara status periodontal dengan PJK.

Daftar referensi

A, M. (1997). Ischemic Heart Disease. Heart Disease (p. 1289). New York: Churchill

Livingstone.

Anjana, R., & Suresh, R. (2010). Periodontal infection – a risk for coronary artery disease.

http://medicastore.com/penyakit/11/penyakit jantung koroner.html.

Anwar TB, K. S. (1992). Patofisiologi dan Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner. Cermin

Dunia Kedokteran, 8:152-156.

Augusta, M., Rebelo, B., & Queiroz, A. C. De. (2011). Gingival Indices : State of Art. In

Gingival Diseases - Their Aetiology, Prevention and Treatment (pp. 41–54). Intechopen.

Beck J, O. S. (1998). Periodontitis: A Risk Factor For Coronary Heart Disease? Ann Periodontol,

3, 127–141.

Belchets P, H. P. (2003). Diabetes Introduction. Mosby Colour Atlas and Endocrinology (pp. 5–

12). Edinburg: Mosby.

Carranza FA, & Takei HH. (2006). Clinical Diagnosis. In Newman MG, Takei H, Klokkevold P,

& Carranza FA (Eds.), Carranza’s Clinical Periodontology (10th ed., pp. 540 – 560). St.

Louis, Missouri: Saunders.

Chapple, I. L. C. (1996). Reviews Role of free radicals and antioxidants in the pathogenesis of

the inflammatory periodontal diseases, 247–255.

Comparison of Periodontal Destruction between Patients with Coronary Heart Disease and

Healthy Subjects Using Panoramic Radiography. (n.d.), 3–7. doi:10.5681/jpid.2012.002

D‟aiuto F, Parkar M, Nibali L, Suvan J, Lessem J, T. M. (2006). Periodontal Infection Cause In

Traditional Cardiovascular Risk Factors: Result From Randomized Controlled Clinical

Trial. Am Heart J, 151(977-84).

FB, B. (n.d.). Atherosclerosis. Retrieved from http://emedicine.medscape.com/article/150916-

overview

Fuster V, R. R., & EJ, A. (1997). Atherosclerosis and Coronary Artery Disease (5th ed.).

Philadelphia: Lippincou Raven.

Geismar, K., Stoltze, K., Sigurd, B., Gyntelberg, F., & Holmstrup, P. (2006). Periodontal Disease

and Coronary Heart Disease, (September), 1547–1554. doi:10.1902/jop.2006.050405

Gita, B., Sajja, C., & Padmanabhan, P. (2012). Are lipid pro fi les true surrogate biomarkers of

coronary heart disease in periodontitis patients ?: A case-control study in a south Indian

population, 16(1), 9–12. doi:10.4103/0972-124X.94601

Gustafsson A, A. B. (1996). Increased Release of Free oxygen Radicals From Peripheral

Neutrofil in Adult Periodontitis. J of Clin Periodontol, 23, 38–44.

Gustafsson, A., & Pockley, A. G. (2003). Risk factors for cardiovascular disease in patients with

periodontitis, 2099–2107. doi:10.1016/j.ehj.2003.09.016

I, F. (2000). Emerging relations between infectious diseases and coronary artery disease and

atherosclerosis. Canadian Medical Association Journal, 163, 49–56.

Indonesia, D. K. R. (2002). Profil Kesehatan Indonesia2001. Jakarta.

Jonhansson CS, Richter A, Lundstrom A, Thostensson H, R. N. (2008). Periodontal Conditions

in Patients With Coronary Heart Disease. J Clin Periodontol, 35:199-205.

Katz J,Flugelman MY, Goldberg A, H. M. (2002). Association Between Periodontal Pocket and

Elevated Cholesterol and LDL Cholesterol Levels. Int J Dent Hygiene, 73, 494–500.

Kemenkes RI. Situasi Kesehatan Jantung.; 2014. Available at:

http://www.depkes.go.id/download.php?file=download/pusdatin/infodatin/infodatin-

jantung.pdf. (n.d.).

Kinane D.F. (1998). Periodontal Disease Contribution To Cardiovascular Disease: An Overview

of Potensial Mechanism. Annals of Periodontology, 3, 142–150.

Kweider M, Lowe M, G.D.O Murray, G.D Kinane, D, F. D. . (1993). Dental Disease,

Fibrinogen, and White Cell Count; Links With Myocardial Infarction? Scott Med J, 38, 73–

74.

Li, X., Kolltveit, K. M., Tronstad, L., & Olsen, I. (2000). Systemic Diseases Caused by Oral

Infection, 13(4), 547–558.

Liu, J., Wu, Y., Ding, Y., & Meng, S. (2010). Evaluation of serum levels of C-reactive protein

and lipid profiles in patients with chronic periodontitis and / or coronary heart disease in an

ethnic Han population, 41(3), 239–248.

Lori Mosca, Barrett-Connor E, Wenger NK. Recent Advances in Preventive Cardiology and

Lifestyle Medicine Sex/Gender Differences in Cardiovascular Disease Prevention What a

Difference a Decade Makes. Circulation. 2011;124:2145–54. (n.d.).

Mahendra J ML, K. V. et al. (2010). 16S rRNA-based detection of oral pathogens in coronary

atherosclerosis plaque. Indian J Dent Res., 21, 248–252.

Masulili SLC, Prayitno SWA, Sutrisna B, A. E. (2008). A Perspective of Periodontal Systemic

Periodontal In Smokers In The Asian Pasific Region. In:Bartold PM, Ishikawa I, Zhang J,

(pp. 122–128). Adeleide: Asian Pasific Society of Periodontology.

Montebugnoli, L., Servidio, D., Ra, M., Prati, C., Tricoci, P., Melloni, C., & Melandri, G.

(2005). Periodontal health improves systemic inflammatory and haemostatic status in

subjects with coronary heart disease, 188–192. doi:10.1111/j.1600-051X.2005.00641.x

Munksgaard, C. (2001). On the association between cardiovascular disease and severe

periodontal disease, 865–868.

Navkiran. (2011). A study on the evaluation of periodontal status in patients with

hyperlipidemia. Indian Journal of Comprehensive Dental Care, 1(1), 47– 52.

Newman,Takei,Klokkevold, C. (2006). CARRANZA’S CLINICAL PERIODONTOLOGY (11'ed

ed.). St. Louis, Missouri: Elsevier.

NHBLI. (2006). Artherosclerosis. Retrieved from

http://www.nhbli.nih.gov/health/dci/diseases/atherosclerosis/atherosclerosisWhatIs.html

Palmer RM, Wilson RF, Hasan AS, S. DA. (2005). Mechanisms of Action of Environmental

Factors – Tobacco Smoking. J Clin Periodontol, 32, 180–95.

Paquette DW, Nadine Bradola, T. C. (2007). Cardiovascular disease, inflammation and

periodontal infection. Periodontology 2000, 113–26.

Ramirez-tortosa, M. C., Quiles, J. L., Battino, M., Granados, S., Morillo, J. M., Bompadre, S., …

Bullon, P. (2010). Periodontitis is associated with altered plasma fatty acids and

cardiovascular risk markers. Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases, 20(2),

133–139. doi:10.1016/j.numecd.2009.03.003

Rateitschack KH, Rateitschack EM, Wolf HF, H. T. (1989). Epidemiology and Indices.In:

Rateitchack KH,ed. Color Atlas of Periodontology (2nd ed., p. 37). New York: Thieme.

RC, P. (1998). The pathobiology of periodontal diseases may affect systemic disease. Annals of

Periodontology, 108–20.

Rufail ML, Shcenkein HA, Koertje TE, Best AM, Barbaur SE, Tew JG, et al. (2007).

Atherogenic Lipoprotein Parameter In Patients With Aggressive Periodontitis. J Periodont

Res, 42(495-502).

Saxlin, T., Suominen-Taipale, L., Kattainen, A., Marniemi, J., Knuuttila, M., & Ylöstalo, P.

(2008). Association between serum lipid levels and periodontal infection. Journal of

Clinical Periodontology, 35(12), 1040–7. doi:10.1111/j.1600-051X.2008.01331.x

Schenkein, H. a, & Loos, B. G. (2013). Inflammatory mechanisms linking periodontal diseases

to cardiovascular diseases. Journal of Clinical Periodontology, 40 Suppl 1, S51–69.

doi:10.1111/jcpe.12060

Soeroso Y, Masulili SLC, Prayitno SWA, Andrena KY, Sunarto H, L. R. (2009). Relationship

between periodontitis and coronary heart disease, level of total cholesterol, low density

lipoprotein and triglyceride in Health Sevices Centre in Indonesia in Bartold PM, Chung

KM: Periodontics Beyond the pocket. Proceeding of the 8th Asian Pacific Society of

Periodontology Meeting Singapore.

Spahr A KE, Khuseyinova N, et al. (2006). Periodontal Infections and Coronary Heart

Disease. ; Arch Intern Med, 166, 554–559.

Sridhar, R., Byakod, G., Pudakalkatti, P., & Patil, R. (2009). R Patil A study to evaluate the

relationship between periodontitis , cardiovascular disease and serum lipid levels.

doi:10.1111/j.1601-5037.2008.00318.x

Staff, M. C. (2005). Arteriosclerosis/artherosclerosis. Retrieved from

http:/www./mayoclinic.com/health/arteriosclerosis-artherosclerosis/DS00525

Thomas GW, K. S. (2003). Fundamental of Periodontics (2nd ed.). Quitessence Publishing

Co,Inc.

Thorstensson, H., Ravald, N., C, S. J., & Richter, A. (2008). Periodontal conditions in patients

with coronary heart disease : a case – control study, 199–205. doi:10.1111/j.1600-

051X.2007.01185.x

Tonetti MS, D‟aiuto F, Nibali L, Donald A, Storry C, Parkar M, et al. (2007). Treatment of

Periodontitis and Endothelial Function. N Engl J Med, 356, 911–20.

Wangsarahardja, K. (2005). Penyakit periodontal sebagai faktor risiko penyakit jantung koroner,

24(3).

Willershausen, B., Kasaj, A., Willershausen, I., Blettner, M., Genth-zotz, S., & Mu, T. (2009).

Association between Chronic Dental Infection and Acute Myocardial Infarction, 35(5),

626–630. doi:10.1016/j.joen.2009.01.012

World Health Organization. The Word Health Report 2002. (n.d.). Retrieved from

Http//www.who.int/whr/en. World Health Organization. The Word Health Report 2002.

Access Verif July 16. 2003.

Wu, T., Trevisan, M., Genco, R. J., Falkner, K. L., Dorn, J. P., & Christopher, T. (2000).

Examination of the Relation between Periodontal Health Status and Cardiovascular Risk

Factors : Serum Total and High Density Lipoprotein Cholesterol , C-reactive Protein , and

Plasma Fibrinogen, 151(3), 13–15.