Izazovi laboratorijske dijagnostike bolesti COVID-19 u bolesnika PRIC-a KB Dubrava

– pregled slučajeva

Lovorka Đerek

Kako je sve započelo…

11.3.2020 19.3.2020

Preustroj laboratorija -selekcija dostupnih informacija izrada radnih uputa i uvođenje novih analiza

1. Postupanje s uzorcima

POSTUPANJE, ANALIZA I SKLADIŠTENJE UZORAKA SA SUMNJOM ILI DIJAGNOZOM COVID-19 (RU 138)

• 1. verzija 13.03.2020.

• revizija 25.08.2020.

• 2. verzija 26.10.2020.

IZVANREDNE SIGURNOSNE MJERE RADA KZLD I JEDINICE ZA PRIJEM I OBRADU UZORAKA (RU 149)

• 1.verzija 12.11.2020.

• revizija 30.12.2020.

2. Uvođenje novih analiza u skladu sa situacijom i potrebama – SARS-CoV-2 PCR, SARS-CoV-2 IgG, IL-6…

Bolest je nepoznanica – pretraživanje literature

Maharaj R. Evidence Summary Clinical Management of Covid-19. 2020. King`s Critical Care.

Prvi val - Primjer nalaza prilikom prijama bolesnika preko OHBP-a

Reaktivacija zdravstvenog sustava – 8.5.2020KBD i dalje ima status PRIC-a

1. Usporedna obrada COVID-19 i ne-COVID-19 uzoraka

RU 143 ORGANIZACIJA USPOREDNOG PRIJEMA I OBRADE UZORAKA COVID-19 I NE-COVID-19 PACIJENATARU 145 ORGANIZACIJA I PRINCIPI RADA PRI DOLASKU PACIJENATA U KZLD NA UZORKOVANJE BIOLOŠKOG MATERIJALA TIJEKOM EPIDEMIJE COVID-19

2. Organizacija vađenja polikliničkim pacijentima uz poštivanje epidemioloških mjeraRU 141 ORGANIZACIJA IZMJEŠTENE JEDINICE ZA PRIJEM I OBRADU UZORAKA

Studeni 2020 – ponovno zatvaranje bolnice i prenamjena isključivo u PRIC

Pass box

RU 149 IZVANREDNE SIGURNOSNE MJERE RADA KZLD I JEDINICE ZA PRIJEM I OBRADU UZORAKA – 12.11.2020

Nove spoznaje o zaštiti

Drugi val/treći val…svakih nekoliko minuta….

Novi pristup…

Dugi/treći val - Primjer nalaza prilikom prijama bolesnika preko OHBP-a

Mijenjamo pristup kritičnim vrijednostima….Ž,1973g, IC

Tijek bolesti i kliničke manifestacije COVID-19

• Tri faze tijeka bolesti1) stvaranje IgM At i priprema stečenog imunosnog odgovora na eliminaciju virusa

2) diseminirano širenje virusa - uključivanje više organa - aktivacija makrofaga - prekomjerena aktivacija citokina - jaki upalni odgovor - citokinska oluja

3) nastupa ako primijenjena terapija u drugom stadiju ne djeluje - višestruko zatajenje organa - protuupalni i anti-reumatski lijekovi

• Kliničke manifestacijeNajčešće opisane su respiratorne, kardiovaskularne, neurološke, gastrointestinalne, hematološke, bubrežne, dermatološke. PROMIJENJENI LABORATORIJSKI NALAZI!

1) respiratorne – ABS, upalni biljezi, koagulacija

2) kardiološke - NT-proBNP, hsTnI

3) gastroenterološke – bilirubin, aminotransferaze

4) hematološke – smanjen broj L, limfopenija, sniženi trc

5) bubrežne – kreatinin, eGFR, proteini u mokraći

6) neurološke – biokemijska i hematološka obrada likvora

7) poremećaji hipofize i štitnjače – TSH, fT4,fT3

Učinci na više organskih sustava-širok spektar kliničkih i laboratorijskih slučajeva

Philips CA, Mohan N, Ahamed R, Kumbar S, Rajesh S, George T et al. One disease, many faces-typical and atypical presentations of SARS-CoV-2 infection-related COVID-19 disease. World J Clin Cases 2020; 8(18): 3956-70

Slučaj 1 Akutno bubrežno zatajenje s citokinskom olujom

• M, 47g, OHBP

• DM tip II, organski sumanuti poremećaj, hipertenzija, pretilost

• Lijekovi – metformin, ziprasidon

• Loše opće stanje po primitku, teža komunikacija s pacijentom,

• Obostrana upala pluća na RTG, odmah po primitku 15L kisika

Akutno bubrežno zatajenje, niska sO2, metabolička acidoza, jak upalni odgovor -

Započeta hemodijaliza s oXiris filterom

Analiza Jedinica Prije dijalize Tijekom dijalizeNakon

dijalize

pH 7,083 / 6,884

pO2 kPa 2,31 / 7,75

pCO2 kPa 9,28 / 5,35

bikarbonati mmol/L 8,5 / 10,7

BE mmol/L -24,9 / -22,4

Sat.O2 % 87,2 / 43,5

glukoza mmol/L 13,9 / /

ureja mmol/L 65 / 55,1

kreatinin µmol/L 2186 / 1816

CKD-EPI mL/min/1,73m^2 1,8 / /

kalij mmol/L 6,1 / 3,9

natrij mmol/L 142 / 132

PCT ng/mL >100 19,295* /

IL-6 pg/mL >1500 >1500* /

laktat mmol/L 5,5 / /

feritin µg/L 1708 / /

* u dijalizatu

Smrtni ishod

Nametnuta pitanja

• Uklanjanje medijatora upale hemodijalizom

• Pravo vrijeme za započinjanje terapije HD

Slučaj 2 Bilateralna upala pluća liječena mehaničkom ventilacijom i izvantjelesnom membranskom oksigenacijom (ECMO)

• M, 48

• Gastritis, anemija, GERB

• Terapija kisikom zbog niske saturacije

• Naglo pogoršanje respiratorne funkcije nakon primitka u bolnicu

Tijek bolesti

• Dva dana nakon primitka u bolnicu – pogoršanje respiratorne funkcije – MV

• Pogoršanje statusa – uvodi se VV ECMO kako bi se mogla „odmoriti” pluća i primijeniti slabije postavke MV

• Razvoj bakterijske infekcije Acinetobacter baumanii, primjena kolistina i linezolida-pogoršanje bubrežne funkcije

• Istovremeno – krvarenje i pad broja trc (sumnja na HIT?)

• Odvajanje od ECMO uređaja

• Odvajanje od MV

Analiza Jed. Prijem Kisik MV

Prije

ECMO

MV i

ECMO MV Disanje Otpust

pH 7.479 7.412 7.305 7.196 7.481 7.477 7.474 7.453

pCO2 kPa 4.88 6.03 6.96 10.65 5.09 4.68 4.64 4.29

pO2 kPa 7.82 7.31 28.93 7.45 9.53 9.30 9.23 15.05

Bikarbonati mmol/L 26.6 28.1 25.4 30.3 27.9 25.4 25.0 22.0

BE mmol/L 3.1 3.5 -0.9 2.2 4.4 1.8 1.4 -1.9

Ukupni CO2 mmol/L 27.7 29.5 27.0 32.7 29.0 26.4 26.1 23.0

Sat. O2 % 92.3 88.7 99.3 80.7 95.4 95.1 95.0 98.4

Odabrani nalazi acidobazične ravnoteže tijekom hospitalizacije u odnosu na fazu liječenja

Analiza Jedinice

Uvođenje

ECMO

Uvođenje

AB

terapije HIT? Krvarenje

Odvajanje

od ECMO MV Disanje Otpust

APTV s 52 58 79 43 27 26 23 23

APTV-omjer omjer 1.89 2.11 2.87 1.56 0.98 0.95 0.84 0.84

Hgb g/L 87 90 85 89 77 100 115 119

Trc x10^9/L 260 334 36 53 85 131 464 391

CRP mg/L 65,4 121,7 116,1 105,7 np np 54,2 15,4

PCT ng/mL 0,826 5,33 4,924 1,84 np np 0,066 0,031

kreatinin µmol/L 77 62 123 129 358 57 53 np

CKD-EPI

ml/min/1

.73m^2 102,8 112,3 61,7 51 16,5 125,9 119,8 np

Praćenje tijeka bolesti i specifičnih komplikacija bolesnika kroz odabrane koagulacijske, hematološke i biokemijske nalaze od trenutka postavljanja VV-ECMO uređaja.

Zaključno…

• Otpust nakon 52 dana

• Pacijent praćen u post-covid ambulanti - bez većih smetnji

• Tijekom hospitalizacije – 230 puta zatražena laboratorijska obrada

• Laboratorijski nalazi utječu na kliničku odluku!

Slučaj 3 Produžena viremija kod hematoonkološkog bolesnika

• M, 54g

• Non-Hodgkin

• Imunokemoterapija

• Loše opće stanje

• Nizak titar At

Datum Materijal SARS-CoV-2 gen

12.12.2020 bris nazofarinksa pozitivan

4.1.2021 bris nazofarinksa pozitivan

10.1.2021 bris nazofarinksa pozitivan

8.2.2021 bris nazofarinksa pozitivan

8.2.2021 serum negativan

22.2.2021 bris nazofarinksa pozitivan

22.2.2021 serum negativan

4.3.2021 bris nazofarinksa pozitivan

4.3.2021 serum negativan

17.3.2021 bris nazofarinksa pozitivan

17.3.2021 serum negativan

Prikaz dinamike određivanja SARS-CoV-2 PCR kod bolesnika s produženom viremijom

Zaključno…

• Bolesnik dolazi na terapiju rekovalescentnom plazmom

• Prvi negativan PCR test iz brisa nazofarinksa 29.4.2021

• Razmatranje nastavka imunokemoterapije

Slučaj 4 Subakutni tireoiditis kod bolesnika u intenzivističkom centru

• M, 64g

• Akutna respiratorna infekcija i plućni edem

• Mehanička ventilacija

• Bol u vratu?

• Zatraženo određivanje TSH

Analiza Jedinice

Referentni

interval

Intenzivna

njega Odjel Ambulanta

TSH mIU/L 0,38-5,33 0,06 0,36 0,52

fT4 pmol/L 7,86-14,41 / 8,7 9,2

fT3 pmol/L 3,8-6,0 / 3,8 5,1

Praćenje bolesnika sa subakutnim tireoiditisom

Zaključno

• Djelovanje virusa na osovinu hipotalamus-hipofiza

• Učinak deksametazona na oporavak?

• Praćenje pacijenta u post-covid ambulanti

ŠTO SLIJEDI?

POSTCOVID

HVALA NA PAŽNJI