8/4/2019 Isi iii

1/90

BAB I

PENDAHULUAN

Sistem endokrin merupakan sistem dan organ yang

memproduksi hormon. Kelenjar endokrin adalah kelenjar yang tidak

mempunyai saluran keluar (ductus exkretorius). Yang termasuk

susunan endokrin ialah: hipotalamus, kelenjar hipofisis (pituitaria),

kelenjar pineal, kelenjar tiroid, kelenjar paratiroid, kelenjar timus,

pulau-pulau langerhans pankreas, korteks dan medula anak ginjal,

ovarium, testis dan sel endokrin di saluran cerna yang disebut sel

amine precursor uptake and decarboxylation (sel APUD). Hormon yang

dihasilkan hipofise dapat bersifat tropik. Hormon ini tidak langsung

mempengaruhi sel-sel tubuh tapi mempengaruhi hormon endokrin lain

(target gland). Ilmu bedah endokrin adalah ilmu bedah yang

mempelajari pemeriksaan, diagnosis, teknik pembedahan, dan

perawatan pasca bedah kelenjar.

Kelenjar tiroid merupakan salah satu organ dari sistem endokrin.

Kelenjar tiroid berfungsi untuk mempertahankan tingkat metabolisme

di berbagai jaringan agar optimal, merangsang konsumsi oksigen pada

sebagian besar sel ditubuh, mengatur metabolisme lemak dan

karbohidrat, dan penting untuk pertumbuhan dan pematangan normal.

Fungsi tiroid diatur oleh hormon perangsang tiroid (Thyroid Stimulating

Hormone = TSH = Tirotropin) dari hipofisis anterior.

Kelenjar tiroid merupakan organ terbesar dari sistem endokrin.

Gangguan organ ini memberikan manifestasi klinik tersering

dibandingkan dengan organ lainnya dari sistem endokrin.

Epidemiologi

Kelenjar tiroid termasuk bagian tubuh yang jarang mengalami

keganasan yaitu sekitar 3-5 % dari semua tumor maligna. Tetapi

diantara kelenjar endokrin, keganasan tiroid termasuk jenis keganasan

kelenjar endokrin yang paling sering ditemukan (90%). Insidensnya

lebih tinggi di negara dengan struma endemik, terutama jenis yang

8/4/2019 Isi iii

2/90

tidak berdiferensiasi. Kanker tiroid didapat 1% dari seluruh penyakit

keganasan dan menempati urutan petama keganasan kelenjar

endokrin. Insidens kanker tiroid sampai saat ini di Indonesia belum

didapati, hanya saja pada registerasi patologi menempati urutan ke 9(4%) dari 10 keganasan tersering. Di Amerika didapati 14000 penderita

baru dan Republik Federal German 3000 penderita setiap tahunnya

Tabel 1.Pola kanker pada kelenjar endokrin

Tipe Jumlah penderita Persentase

ThyroidEndocrine pancreasAdrenal

ThymusPineal glandPituitary glandParathyroidCarotid body orparaganglia

13.900800550

425128776533

875

3.4

2.60.80.50.40.2

Tabel 2.Pola penyakit kanker

No ICD LokasiJumlahKasus

Frek.Relative

12345678910

180174196173147183154171193153

Leher rahimPayudara wanitaLimfoid sekunder

KulitNasofaringOvariumRectum

Jaringan ikatTiroidKolon

3.1101.9251.5231.394

950803735708539476

25.57 %15.83 %12.52 %11.46 %

7.80 %6.60 %6.04 %5.82 %4.43 %3.91 %

Sumber data: bulletin badan registrasi kanker Indonesia BRK IAPI, No 4, 1989

Karsinoma tiroid didapat pada semua usia dengan puncak pada

usia muda (7-20 tahun) dan usia setengah baya (40-60 tahun).

Insidens pada pria sekitar 3/100.000/th dan wanita sekitar

8/100.000/th.

Berbagai perubahan neoplasma dapat terjadi pada kelenjar

tiroid, baik jinak maupun ganas. Secara klinis antara nodul jinak

maupun yang ganas sulit dibedakan. Dari berbagai penelitian, terdapat

8/4/2019 Isi iii

3/90

beberapa petunjuk yang dapat digunakan untuk menduga

kecenderungan nodul tiroid tersebut ganas atau tidak, antara lain

riwayat terekspos sinar radiasi, usia saat timbul nodul, konsistensi

nodul, dan lain-lain.Insiden kanker di Indonesia diperkirakan 180 per 100.000

penduduk. Struktur umur pada suatu populasi besar pengaruhnya

terhadap suatu kanker. Nodul tiroid ditemukan lebih dari 7 % populasi

dan 4-6 % nodul tersebut adalah ganas. Nodul yang teraba pada

kelenjar tiroid sangat sering ditemukan pada pemeriksaan fisik,

terutama pada wanita muda. Insidens nodul tiroid yang teraba di

Amerika Serikat dilaporkan pada 4 - 7% dari populasi dewasa.

The American Cancer Society memperkirakan terdapat 20.700

kasus baru dari karsinoma tiroid pada tahun 2002 di Amerika Serikat.

Kematian akibat karsinoma tiroid tersebut diperkirakan mencapai

angka 1300 jiwa.

Distribusi histiologik dari karsinoma tiroid primer adalah kanker

tiroid jenis papilar (71,4%); kanker tiroid jenis folikular ( 16,7%); kanker

tiroid jenis anaplastik (8,4%); dan kanker tiroid jenis medular (1,4%).

Dengan berbagai kemajuan teknologi kedokteran, seperti aplikasi

biopsi jarum halus (BAJAH), ultrasonografi (USG), thyroid stimulating

hormone (TSH) sensitive dan terapi supresi L-tiroksin, telah

memungkinkan para peneliti melakukan evaluasi nodul tiroid secara

lebih cermat hingga sampai pada diagnosis nodul junak atau ganas.

Karsinoma tiroid termasuk kelompok penyakit keganasan dengan

prognosis relatif baik. Umumnya tergolong pada slow growing tumor

dengan pertumbuhan dan perjalanan penyakit yang lambat, serta

morbiditas dan mortalitas yang rendah. Perjalanan klinis karsinoma

tiroid sering sukar diramalkan. Kadang-kadang nodul tiroid baru

muncul dalam beberapa bulan dan timbul mendadak seperti pada

karsinoma tiroid anaplastik. Tetapi dapat pula mengalami nodul tiroid

berpuluh tahun dan memberi gejala klinis yang ringan saja seperti

pada karsinoma tiroid papiler.

8/4/2019 Isi iii

4/90

Modalitas terapi karsinoma tiroid, khususnya yang

berdiferensiasi adalah operasi, ablasi iodium radioaktif dan terapi

supresi L-tiroksin. Agresivitas terapi didasarkan atas faktor resiko

prognostik pada masing-masing pasien. Untuk evaluasi hasilpengobatan, parameter yang digunakan adalah pencitraan dan

petanda keganasan.

Walaupun hingga saat ini belum ada kesepakatan tentang

bagaimana bentuk terbaik pengobatan karsinoma tiroid, telah

disepakati bahwa tiroidektomi adalah langkah pertama yang harus

dilakukan pada karsinoma tiroid atau pada struma yang dicurigai

ganas.

Angka kematian akibat karsinoma tiroid hanya 0,4% dari

semua kematian akibat kanker, yang merupakan angka yang cukup

rendah. Tetapi yang menjadi permasalahan adalah bagaimana

mengenal nodul tiroid sebagai suatu proses keganasan, karena banyak

kelainan atau nodul tiroid yang lain yang bukan merupakan karsinoma.

Dengan demikian tidak akan terlewat adanya nodul ganas yang

memerlukan tindakan bedah, sekaligus dapat terhindar dari tindakan

operasi yang seharusnya tidak perlu pada nodul yang jinak.

Ruang lingkup bahasan tulisan ini adalah karsinoma tiroid

meliputi penanganan karsinoma tiroid secara terpadu melalui

anamnesis yang baik, pemeriksaan klinis yang teliti, pemeriksaan

stadium klinik dan klasifikasi histopatologik yang benar sehingga

dicapai pemilihan cara pengobatan yang tepat.

8/4/2019 Isi iii

5/90

BAB II

ANATOMI DAN FISIOLOGI

II.1.Anatomi Kelenjar Tiroid

II.1.1.Embriologi

Kelenjar tiroid mulai terbentuk pada janin berukuran 3,4-4 cm,

yaitu pada akhir bulan pertama. Kelenjar tiroid berkembang dari

endoderm yang berasal dari sulcus pharyngeus pertama dan kedua.

Dari bagian tersebut timbul divertikulum, yang kemudian membesar,

tumbuh dan mengalami migrasi ke bawah yang akhirnya melapaskan

diri dari faring. Sebelum lepas, ia berbentuk sebagai duktus tiroglosus,

yang berasal dari foramen sekum di basis lidah. Jaringan endodermal

ini turun ke leher sampai setinggi cincin trakea kedua dan ketiga yang

kemudian membentuk dua lobi. Pada umumnya duktus ini akan

menghilang pada usia dewasa, tetapi pada beberapa keadaan masih

menetap, sehingga dapat terjadi kelenjar di sepanjang jalan tersebut,

yaitu antara kartilago tiroid dengan basis lidah. Dengan demikian

kegagalan tertutupnya duktus akan mengakibatkan terbentuknya

kelenjar tiroid yang letaknya abnormal yang disebut persistensi duktus

tiroglosus. Persistensi duktus tiroglosus dapat berupa kista duktus

8/4/2019 Isi iii

6/90

tiroglosus, tiroid lingual, atau tiroid servikal. Sedangkan desensus yang

terlalu jauh akan menghasilkan tiroid substernal. Sisa ujung kaudal

duktus tiroglosus ditemukan pada lobus piramidalis yang menempel

pada ismus tiroid. Brachial pouch keempatpun ikut membentuk bagiankelenjar tiroid, dan merupakan asal mula sel-sel parafolikular atau sel-

C yang memproduksi kalsitonin. Kelenjar tiroid janin secara fungsional

mulai mandiri pada minggu ke-12 masa kehidupan intrauterin.

II.1.2.Anatomi

Kelenjar tiroid adalah kelenjar yang kecil, berbentuk seperti

kupu-kupu dan terletak di leher tepat di bawah jakun ( adams apple ),

yaitu antara fasia koli media dan fasia prevertebralis dengan banyak

pembuluh darah. terdiri atas dua lobus, terletak setinggi tulang

vertebra servikal kelima sampai vertebra torakalis pertama. Kelenjar

tiroid dihubungkan oleh istmus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3.

Setiap lobus tiroid yang berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5 - 4

cm, lebar 1,5 2 cm dan tebal 1 1,5 cm. Berat kelenjar tiroid

dipengaruhi oleh berat badan dan masukan yodium. Pada orang

dewasa beratnya bervariasi sekitar 25 30 gram (lebih berat pada

wanita). Kelenjar tiroid membesar saat menstruasi dan hamil.

8/4/2019 Isi iii

7/90

Di daerah leher juga terdapat trakea, esofagus, pembuluh darah

besar dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia

pretrachealis, dan melingkari trakea dua pertiga bahkan sampai tiga

perempat lingkaran.

Dibawah lapisan tengah dari fasia bagian dalam servikal, kelenjar

tiroid memiliki kapsul dalam yang sesungguhnya, yang tipis danmelekat erat pada kelenjar. Kapsul ini membagi kelenjar tiroid menjadi

lobus dan lobulus. Lobulus terdiri dari folikel dengan epitel yang

sederhana yang berisi koloid. Koloid mengandung glikoprotein

teriondinasi, iodotiroglobulin, dan precursor hormon tiroid. Folikel

bervariasi dalam ukuran tergantung derajat keaktifannya dan mereka

dikelilingi oleh pleksus yang berisi kapiler yang menyusup, pembuluh

limfe, dan saraf simpatis.Kelenjar tiroid terdiri dari dua tipe sel, yaitu sel principal (folikuler

tiroid) yang bertanggung jawab terhadap formasi dari koloid dan sel

parafolikuler (C-cell) yang menghasilkan hormon kalsitonin

(bertanggung jawab terhadap homeostasis kalsium).

8/4/2019 Isi iii

8/90

Kelenjar tiroid dilapisi oleh fasia viseralis yang membagi lapisan

tengah dari fasia servikal bagian dalam yang melekat secara halus

pada tulang laryngeal. Ligamentum suspensorim anterior dimulai dari

bagian superior-medial dari kelenjar tiroid yang melekat pada krikoid

dan kartilago tiroid.

Bagian postero-medial dari kelenjar melekat pada samping dari

kartilago krikoid, cincin trakea pertama dan kedua oleh ligamentum

suspensorium posterior (ligamentum Berry). Melalui cara ini menuju

laring, nervus laringeal rekuren biasanya melewati ligamentum Berry

atau antara ligament utama dengan sisi lateralnya.

Lapisan-lapisan inilah yang bertanggung jawab pada pergerakan

dari kelenjar tiroid dan struktur yang berhubungan dengan proses

menelan. Pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan

terangkatnya kelenjar kearah cranial, yang merupakan ciri khas

kelenjar tiroid. Sifat inilah yang digunakan di klinik untuk menentukan

apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tiroid

atau tidak.

Sisi lateral tiroid ditutupi oleh m. sternotiroid dan ini melekat

pada garis oblik dari kartilago tiroid untuk mencegah bagian superior

tiroid menonjol ke superior dibawah muskulus tirohyoid. Lebih anterior

terdapat sternohyoid dan superior belly dari otot omohyoid. Saling

tumpang tindih pada bagian bawah dengan m.sternokleidomastoideus.

8/4/2019 Isi iii

9/90

m.sternohyoid dan m.sternotiroid bergabung pada garis tengah oleh

fasia avaskuler.

Kelenjar tiroid adalah kelenjar dengan banyak pembuluh darah

yang terletak dibagian bawah leher.

Vaskularisasi dari kelenjar tiroid berasal dari 4 arteri yang

utama,yaitu :

2 dari atas yaitu dari a. tiroidea superior kanan dan kiri, (cabang a.

karotis eksterna)

2 dari bawah yaitu a. tiroidea inferior kanan dan kiri (cabang

a.subclavia)

Sistem vena berasal dari plexus perifolikular terdiri atas:

v. tiroidea superior

v.tiroidea media

v. tiroidea inferior

Vaskularisasi kelenjar tiroid amat baik. Arteri karotis komunis,

vena jugularis interna dan nervus vagus terletak bersama dalam suatu

sarung tertutup di laterodorsal tiroid. Nervus rekurens terletak di dorsal

tiroid sebelum masuk laring. Nervus frenikus dan trunkus simpatikus

tidak masuk ke dalam ruang antara fasia media dan prevertebralis.

Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari empat sumber; arteri karotis

superior kanan dan kiri, cabang arteri karotis eksterna kanan dan kiri

dan kedua arteri tiroidea inferior kanan dan kiri, cabang arteri

brakhialis. A tiroidea superior berasal dari A. karotis komunis atau A.

karotis eksterna; A. tiroidea inferior berasal dari A. subklavia. Ternyata

setiap folikel tiroid diselubungi oleh jala-jala kapiler (beranastomosis

8/4/2019 Isi iii

10/90

secara ipsilateral maupun kolateral; dan jala-jala limfatik; Kadang kala

dijumpai arteri tiroidea ima, cabang dari trunkus brakiosefalika. Sistem

vena berasal dari pleksus perifolikuler yang menyatu di permukaan

membentuk vena tiroidea superior yang berjalan bersama arteri, venatiroidea media di sebelah lateral, dan vena tiroidea inferior. Aliran

darah ke kelenjar tiroid diperkirakan 5 ml/gram kelenjar/ menit.

Distribusi arteri tiroid dari penempang depan Distribusi arteri tiroid dari penampang belakang

8/4/2019 Isi iii

11/90

The thyroid gland and its arterial supply. (Drs. L. J. Rizzolo and W. B. Stewart, Section of Anatomy. Department of Surgery,

Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut, are acknowledged for providing the figure. From parathyroid

and thyroid anatomy, in Surgery of the thyroid and parathyroid glands, 1e. Oertli D, and Udelsman R, eds. Berlin-

HeidelbergNew York: Springer, with permission.)

Persarafan yang terdapat di sekitar kelenjar tiroid adalah cabang

dari Nervus Vagus yaitu N. laryngeus superior dan N. laryngeus inferior

atau N. laryngeus recurrens.Terdapat dua macam saraf yang

mempersarafi laring dengan pita suara (plica vocalis) yaitu nervusrekurens dan cabang dari nervus laringeus superior.

Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring

dan terdapat pada kedua sisi. Fungsi motorik dari nervus rekurens

adalah untuk mengabduksi pita suara dari garis tengah. Kerusakan

nervus rekurens menyebabkan kelumpuhan pita suara dan apabila

nervus rusak pada kedua sisi mengakibatkan hilangnya suara dan

obstruksi dari saluran udara sehingga memerlukan intubasi dantracheostomy.

Distribusi vena tiroid

8/4/2019 Isi iii

12/90

Nervus laryngeal superior mempersarafi lobus atas tiroid

walaupun kerusakan dari nervus ini tidak menyebabkan gangguan

yang terlalu besar seperti yang dialami pada kerusakan nervus

recurens pada orang-orang yang membutuhkan kualitas suara yang

bagus.

Kelenjar tiroid kaya akan sistem limfatik. Drainase sistem limfatik

perlu diketahui karena hubungannya dalam pembedahan karsinoma

tiroid, karena pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungansecara bebas dengan plexus trakealis, terdapat nodus paratrakea,

nodus tracheoesophageal, nodus mediastinal di posisi anterior dan

superior. Nodus jugular pada posisi atas tengah dan bawah. Nodus

retropharyngeal dan esophageal pada posisi lateral. Nodus cervical

pada segitiga posterior dan nodus limfatik pada segitiga submaxillary

berhubungan dengan metastase kanker tiroid.

Secara anatomis dari dua pasang kelenjar paratiroid, sepasang

kelenjar paratiroid menempel dibelakang lobus superior tiroid dan

8/4/2019 Isi iii

13/90

sepasang lagi di lobus medius, sedangkan nervus laringeus rekurens

berjalan di sepanjang trakea dibelakang tiroid. Pembuluh getah bening

kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakealis.

Selanjutnya dari pleksus ini ke arah nodus pralaring yang tepat beradadi atas ismus menuju ke kelenjar getah bening brakiosefalik dan

sebagian ada langsung ke duktus torasikus. Hubungan getah bening ini

penting untuk menduga penyebaran keganasan yang berasal dari

kelenjar tiroid.

II.2. Fisiologi Kelenjar Tiroid

Fungsi utama hormon tiroid adalah mempertahankan derajat

yang lebih tingggi. Kelenjar tiroid termasuk salah satu alat tubuh yang

sensitif dan dapat bereaksi terhadap berbagai rangsang..

Pada masa pubertas, kehamilan, dan stress, kelenjar dapat

membesar dan berfungsi lebih aktif. Fungsi tiroid juga dipengaruhi oleh

hipofise. Yodium dari makanan dan minunan diabsorpsi oleh usus halus

bagian atas dan lambung dan kira-kira sepertiga hingga setengahnya

ditangkap oleh kelenjar tiroid, sisanya dikeluarkan melalui urin. Tiroid

mempunyai daya yang kuat untuk menarik yodida secara selektif,

kemudian dikonsentrasi.

Yodium yang ditangkap oleh sel tiroid akan diubah menjadi

hormon melalui 7 tahap yaitu: (1) tahap trapping, (2) tahap oksidasi,

(3) tahap coupling, (4) tahap penimbunan storage, (5) tahap deidonasi,

(6) tahap proteolisis, (7) tahap pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid.

Dalam keadaan fisiologik, trapped iodine akan dioksidasi menjadi

bentuk dengan valensi yang lebih tinggi. Yodium dengan cepat terikat

pada tirosin, membentuk MIT (mono-yodo-tirosin ) dan DIT ( di-yodo-

tirosin ). Dua DIT atau satu MIT dan satu DIT digabung dalam reaksi

8/4/2019 Isi iii

14/90

oksidatif kedua sehingga terbentuk tiroksin dan T3. Tetapi T3 juga

dapat dibuat dengan jalan deiodinasi thyroxin dalam jaringan non

tiroid. Tiroksin dan T3 disimpan dalam folikel tiroid sebagai tiroglobulin

yang pada keadaan fisiologik tidak termasuk dalam sirkulasi darah.Enzim proteolitik akan menghidrolisis tiroglobulin menjadi MIT, DIT, T3,

dan T4.

T4 yang beredar, diproduksi dan diseksresikan secara primer

oleh kelenjar tiroid, dan T3 , yang kebanyakan berasal dari perubahan

T4 menjadi T3 di hati, diikat oleh protein plasma, sebagian besar ikatan

tersebut adalah tiroksin yang berikatan dengan globulin (throxine

binding-globulin, TBG) dan sebagian kecil menjadi tiroksin yang

berikatan dengan prealbumin (thyroxine binding pre-albumin TBPA),

dan sebagian kecil lagi hormon yang dalam keadaan bebas inilah yang

secara fisiologis berperan penting, termasuk yang berfungsi dalam

proses umpan balik.

Pada kelenjar tiroid juga didapatkan sel parafolikuler, yang

menghasilkan kalsitonin. Kalsitonin adalah suatu polipeptida yang turut

mengatur metabolism kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium

serum, melalui pengaruhnya terhadap tulang.

T3 dan T4 berbeda dalam jumlah total molekul iodium yang

terkandung (tiga untuk T3 dan empat untuk T4 ). Sebagian besar

(90%) hormon tiroid yang dilepaskan ke dalam darah adalah T4, tetapi

T3 secara fisiologis lebih bermakna. Baik T3 maupun T4 dibawa ke sel-

sel sasaran mereka oleh suatu protein plasma.

Pembentukan dan Sekresi Hormon TiroidAda 7 tahap, yaitu:

1. Trapping

Proses ini terjadi melalui aktivitas pompa iodida yang terdapat

pada bagian basal sel folikel. Dimana dalam keadaan basal, sel

tetap berhubungan dengan pompa Na/K tetapi belum dalam

keadaan aktif. Pompa iodida ini bersifat energy dependentdan

membutuhkan ATP. Daya pemekatan konsentrasi iodida olehpompa ini dapat mencapai 20-100 kali kadar dalam serum darah.

8/4/2019 Isi iii

15/90

Pompa Na/K yang menjadi perantara dalam transport aktif iodida

ini dirangsang oleh TSH.

2. Oksidasi

Sebelum iodida dapat digunakan dalam sintesis hormon, iodidatersebut harus dioksidasi terlebih dahulu menjadi bentuk aktif

oleh suatu enzim peroksidase. Bentuk aktif ini adalah iodium.

Iodium ini kemudian akan bergabung dengan residu tirosin

membentuk monoiodotirosin yang telah ada dan terikat pada

molekul tiroglobulin (proses iodinasi). Iodinasi tiroglobulin ini

dipengaruhi oleh kadar iodium dalam plasma. Sehingga makin

tinggi kadar iodium intrasel maka akan makin banyak pula

iodium yang terikat sebaliknya makin sedikit iodium di intra sel,

iodium yang terikat akan berkurang sehingga pembentukan T3

akan lebih banyak daripada T4.

3. Coupling

Dalam molekul tiroglobulin, monoiodotirosin (MIT) dan

diiodotirosin (DIT) yang terbentuk dari proses iodinasi akan saling

bergandengan (coupling) sehingga akan membentuk

triiodotironin (T3) dan tiroksin (T4). Komponen tiroglobulin

beserta tirosin dan iodium ini disintesis dalam koloid melalui

iodinasi dan kondensasi

molekul tirosin yang terikat pada ikatan di dalam tiroglobulin.

Tiroglobulin dibentuk oleh sel-sel tiroid dan dikeluarkan ke dalam

koloid melalui proses eksositosis granula.

4. Penimbunan (storage)

Produk yang telah terbentuk melalui proses coupling tersebut

kemudian akan disimpan di dalam koloid. Tiroglobulin (dimana di

dalamnya mengandung T3 dan T4), baru akan dikeluarkan

apabila ada stimulasi TSH.

5. Deiodinasi

Proses coupling yang terjadi juga menyisakan ikatan iodotirosin.

Residu ini kemudian akan mengalami deiodinasi menjadi

8/4/2019 Isi iii

16/90

tiroglobulin dan residu tirosin serta iodida. Deiodinasi ini

dimaksudkan untuk lebih menghemat pemakaian iodium.

6. Proteolisis

TSH yang diproduksi oleh hipofisis anterior akan merangsangpembentukan vesikel yang di dalamnya mengandung

tiroglobulin. Atas pengaruh TSH, lisosom akan mendekati tetes

koloid dan mengaktifkan enzim protease yang menyebabkan

pelepasan T3 dan T4 serta deiodinasi MIT dan DIT.

7. Pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid (releasing)

Proses ini dipengaruhi TSH. Hormon tiroid ini melewati membran

basal dan kemudian ditangkap oleh protein pembawa yang telah

tersedia di sirkulasi darah yaitu Thyroid Binding Protein (TBP) dan

Thyroid Binding Pre Albumin (TBPA). Hanya 0,35% dari T4 total

dan 0,25% dari T3 total yang berada dalam keadaan bebas.

Ikatan T3 dengan TBP kurang kuat daripada ikatan T4 dengan

TBP. Pada keadaan normal kadar T3 dan T4 total

menggambarkan kadar hormon bebas. Namun dalam keadaan

tertentu jumlah protein pengikat bisa berubah. Pada seorang

lansia yang mendapatkan kortikosteroid untuk terapi suatu

penyakit kronik cenderung mengalami penurunan kadar T3 dan

T4 bebas karena jumlah protein pembawa yang meningkat.

Sebaliknya pada seorang lansia yang menderita pemyakit ginjal

dan hati yang kronik maka kadar protein binding akan berkurang

sehingga kadar T3 dan T4 bebas akan meningkat.

Efek metabolik hormon tiroid, antara lain:

o Kalorigenik dan termoregulasi

o Hormon ini penting untuk pertumbuhan saraf otak dan perifer,

khususnya 3 tahun pertama kehidupan. Diduga kelainan

endokrin terjadi karena efek ini yang terganggu.

o Efek hematopoetik. Kebutuhan oksigen meningkat pada

hipertiroid, hal ini menyebabkan eritropoesis dan produksi

8/4/2019 Isi iii

17/90

eritropoetin meningkat sehingga volume darah tetap tetapi red

cell turn over meningkat

o Metabolisme protein, dalam dosis fisiologik kerjanya bersifat

anabolik tetapi dalam dosis besar bersifat kataboliko Metabolisme karbohidrat, bersifat diabetogenik karena resorbsi

intestinal meningkat, cadangan glikogen hati menipis, demikian

pula glikogen otot, menipis pada dosis farmakologis tinggi dan

degradasi insulin meningkat.

o Metabolisme lipid, T4 mempercepat sintesis kolesterol, tetapi

proses degradasi kolesterol dan ekskresinya lewat empedu

ternyata jauh lebih cepat, sehingga pada hiperfungsi tiroid, kadarkolesterol rendah. Sebaliknya pada hipotiroid kolesterol total,

kolesterol ester, dan fosfolipid meningkat.

o Vitamin A, konversi provitamin A menjadi vitamin A dihati

memerlukan hormon tiroid. Sehingga pada hipotiroidisme dapat

dijumpai karotenemia

o Hormon tiroid meningkatkan curah jantung dan takikardi dengan

meningkatkan sistem simpatiso Hormone tiroid berperan dalam sintesis gonadotropin, hormon

pertumbuhan, reseptor beta adrenergic

Efek lainnya:o Gangguan metabolisme kreatinin fosfat yang menyebabkan

miopati, tonus traktus gastrointestinal meningkat

(hiperperistaltik, sehingga sering menyebabkan diare), gangguan

faal hati, anemia defisiensi Fe

o Hormone tiroid meningkatkan metabolisme turn over.

Turn over tulang meningkat sehingga resorpsi tulang

meningkat.

Turn over neuromuskuler meningkat, sehingga terjadi

miopati dan hilangnya otot. Hal ini menyebabkan kreatinuri

8/4/2019 Isi iii

18/90

spontan, kontraksi dan relaksasi otot meningkat sehingga

terjadi hiperreflek

Kontrol Faal Kelenjar Tiroid1. TRH (thyrotrophin releasing hormone)

Hormon ini merupakan tripeptida yang telah dapat disintesis, dan

dibuat di hipotalamus. TRH ini melewati median eminence, tempat

ia disimpan dan kemudian dikeluarkan lewat system

hipotalamohipofiseal ke sel tirotrop hipofisis. Akibatnya TSH

meningkat. Belum jelas apakah ada short negative feedback TSH

pada TRH ini.

Meskipun tidak ikut menstimulasi keluarnya prolaktin, kadang-

kadang juga follicle stimulating hormone (FSH) dan luteinizing

hormone (LH). Apabila TSH naik dengan sendirinya kelenjar tiroid

terangsang menjadi hiperplasi dan hiperfungsi.

2. TSH (thyroid stimulating hormone)

Suatu glikoprotein yang terbentuk oleh dua subunit (alfa dan beta).

Subunit alfa sama seperti hormone glikoprotein (TSH, LH, FSH dan

human chorionig gonadotropin/HCG) dan penting untuk kerja

hormon secara aktif, tetapi subunit beta adalah khusus untuk setiap

hormon. TSH yang masuk dalam sirkulasi akan mengikat teseptor di

permukaan sel tiroid (TSH-receptor-TSH-R) dan terjadilah efek

hormonal sebagai kenaikan traping, peningkatan yodinasi, coupling,

proteolisis sehingga hasilnya adalah produksi hormon meningkat.

3. Umpan balik sekresi hormon

Kedua hormon ini mempunyai efek umpan balik di tingkat hipofisis.

Khususnya hormon bebaslah yang berperan dan bukannya hormon

yang terikat. T3 di samping berefek pada hipofisis juga pada tingkat

hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipofisis

juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi

kepekaan hipofisis terhadap rangsangan TRH.

8/4/2019 Isi iii

19/90

4. Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri

Produksi hormon juga diatur oleh kadar yodium intra tiroid.

Gangguan yodinasi tirosin dengan pemberian yodium banyak

disebut fenomena wolf-chaikoff escape, yang terjadi karenamengurangnya afinitas trap yodium sehingga kadar intra tiroid pun

mengurang. Escape ini terganggu pada penyakit tiroid imun.

BAB IIIKARSINOMA TIROID

III.1. Definisi

Karsinoma tiroid adalah suatu pertumbuhan yang ganas dari

kelenjar tiroid. Keganasan tiroid dikelompokkan menjadi karsinoma

tiroid berdiferensi baik, yaitu bentuk papiler,folikuler, atau campuran

keduanya, karsinoma meduler yang berasal dari sel parafolikuler yang

8/4/2019 Isi iii

20/90

mengeluarkan kalsitonin(APUD-oma), dan karsinoma berdiferensiasi

buruk/anaplastik. Karsinoma sekunder pada kelenjar tiroid sangat

jarang dijumpai. Perubahan dari struma endemik menjadi kasinoma

anaplastik dapat terjadi terutama pada usia lanjut.

III.2. Epidemiologi

Karsinoma tiroid termasuk jenis kanker kelenjar endokrin

terbanyak jumlahnya, hampir 10 kali lebih banyak dibandingkan kanker

kelenjar endokrin lainnya. Angka kejadian karsinoma tiroid tidak dapat

ditentukan secara pasti. Temuan karsinoma tiroid pada autopsi

berkisar 2,3 - 2,8 %. Bila diambil dari kasus nodul tiroid, angka ini

mencapai 4 % dari kasus nodul tiroid.

Walaupun suatu data registrasi berdasarkan populasi yang

menggambarkan insidens karsinoma tiroid ini ataupun kanker lain

belum ada di Indonesia, namun berdasarkan registrasi patologi

(pathological base registration) dapat dikemukakan bahwa karsinoma

tiroid menempati urutan ke 9 dari sepuluh keganasan tersering yang

dijumpai yaitu 4,3 % dengan angka kematian (mortality rate) yang

belum ada catatannya.

TabelIncidence karsinoma tiroid pada tiroid nodule di Indonesia (dari berbagai senter)

Kota Persentase tahun

Jakarta (Ramli, M)Surabaya (Martatko)Bandung (Lukito)Semarang (Tjahjono)Denpasar (Manuaba T)Palembang (Burmansjah S)

Ujung Pandang(Sampapajung D)

18.4%11.4%12.84%8.4%

5.39%30%17%

(1990)(1990)(1990)(1990)(1990)

(1990)(1990)

Berikut ini urutan penyakit kanker di Indonesia.

Lokasi Jumlah kasus Frekuensi (%)

Leher rahim 3.110 25,57Payudara wanita 1.925 15,83Limfoid sekunder 1.523 12,52

Kulit 1.394 11,46Nasofaring 950 7,80

8/4/2019 Isi iii

21/90

Ovarium 803 6,60Rektum 735 6,04

Jaringan ikat 708 5,82Tiroid 539 4,43

Kolon 476 3,91

The American cancer society memperkirakan terdapat 17.000

kasus baru dari karsinoma tiroid yang terdiagnosis setiap tahunnya di

Amerika Serikat dan 1.300 kasus karsinoma tiroid berhubungan

dengan kematian setiap tahunnya. Walaupun begitu, dengan

pengobatan yang tepat, angka harapan hidup sangat tinggi. Di

Amerika Serikat diperkirakan ada 190.000 pasien dengan karsinoma

tiroid yang tetap bertahan hidup.

Dari berbagai laporan di Indonesia distribusi penyakit ini

berdasarkan perbandingan jenis kelamin. Perempuan : laki-laki adalah

berkisar antara 2-3:1. Walaupun demikian angka kematian lebih tinggi

pada pria, diduga karena ditemukan pada usia yang lebih tua saat

terdiagnostik.

Bila dilihat pula distribusi berdasarkan usia maka didapat

kecenderungan bahwa pada usia dekade ke-3 keganasan ini cukup

tinggi dan semakin meningkat sampai dekade 5 dan menurun kembali

setelah dekade ke-6, dan distribusi umur ini terkait pula dengan

distribusi jenis histopatologi karsinoma tiroid.

Anak-anak usia dibawah 20 tahun dengan nodul tiroid dingin

mempunyai resiko keganasan dua kali lebih besar dibanding kelompok

dewasa. Pada usia 15-24 tahun karsinoma tiroid merupakan 7,5-10%

dari semua keganasan.

Banyak tipe tumor yang dapat tumbuh pada kelenjar tiroid.

Hampir semua tumor-tumor ini adalah jinak (non-kanker). Yang lainnya

adalah maligna (kanker), yang berarti dapat menyebar kedalam

jaringan terdekat dan kebagian lain dari tubuh.

Sekitar 1 dari 20 nodul tiroid adalah kanker. Dua tipe kanker

tiroid yang paling sering adalah karsinoma papiliferum dan karsinoma

folikuler. Karsinoma sel hurthle adalah subtipe dari karsinoma folikuler.

8/4/2019 Isi iii

22/90

Ada beberapa tipe lain dari kanker tiroid seperti karsinoma tiroid

meduler dan karsinoma anaplastik.

Berdasarkan jenis histopatologi dan urutan angka kejadian

(menurut National Cancer Data Base [NCDB]) terbanyak adalah:karsinoma tiroid jenis papilar (80%), kemudian berturut-turut

karsinoma tiroid jenis folikuler (11%), jenis sel hurthel (3%), jenis

anaplastik (4%), dan jenis meduler (2%).

III.3. Etiologi

Seperti pada banyak jenis kanker yang lainnya, penyebab

spesifik timbulnya karsinoma tiroid masih merupakan suatu misteripada sebagian besar pasien. Diketahui ada beberapa faktor yang

mendukung, antara lain adanya riwayat terkena radiasi pada bagian

kepala dan leher, terutama saat masih anak-anak, adanya faktor

genetic (terutama karsinoma jenis medular).

Belum diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk

karsinoma anaplastk dan meduler. Diperkirakan jenis anaplastik

berasal dari perubahan karsinoma tiroid berdeferensiasi baik (papilerdan folikuler) dengan kemungkinan jenis folikuler dua kali lebih besar.

Ada dua hal yang sering dibicarakan yang berperan dalam timbulnya

karsinoma tiroid khususnya untuk well differentiated carcinoma

( papiler dan folikuler) yaitu radiasi dan endemic goiter. Sedangkan

limfoma pada tiroid diperkirakan karena perubahan-perubahan

degenerasi ganas dari tiroiditis Hashimoto.

Radiasi sebagai penyebab karsinoma tiroid, hal ini terbukti di

Amerika Serikat bahwa pada tahun 1925-1955 banyak sekali anak-

anak diterapi dengan radiasi pada daerah leher dan kepala. Dari

penelitian diperoleh data adenoma dan karsinoma tiroid pada anak-

anak yang diberi radiasi demikian tinggi dan ini diobservasi dan terjadi

antara 3-17 tahun kemudian.

Demikian pula penelitian di kepulauan Marshall tempat

percobaan bomb hydrogen dekat Atol Bikini, ditemukan hal yang sama

yaitu orang-orang dan anak-anak yang mendapat radiasi menderita

8/4/2019 Isi iii

23/90

kelainan tiroid dan karsinoma tiroid lebih tinggi dan keganasan ini

terlihat antara 11- 15 tahun kemudian.

Hubungan antara endemik goiter dengan karsinoma tiroid,

dilakukan percobaan pada binatang percobaan dengan membuatdefisiensi yodium melalui pemberian makanan yang kurang yodium

atau dilakukan reseksi kelenjar tiroid, maka dalam observasi,

karsinoma terjadi pada hipoplasia yang tidak diobati. Dan itu terjadi

karena pengaruh hiperstimulasi dari TSH. Pada manusia dengan

keadaan yang terus menerus distimulasi oleh TSH pada beberapa

penderita ditemukan karsinoma tiroid folikuler yang bermetastasis.

III.4. Faktor Resiko

Faktor resiko karsinoma tiroid antara lain :

Usia

Kanker tiroid dapat terjadi pada orang dengan usia berapapun,

tetapi banyak kasus dari karsinoma papiliferum dan folikular

ditemukan antara usia 20 dan 60 tahun. Faktor resiko ini terkait

dengan jenis histopatologis karsinoma tiroid. Anak-anak usia

dibawah 20 tahun dengan nodul tiroid dingin mempunyai resikokeganasan dua kali lebih besar dibanding kelompok dewasa

Jenis kelamin, perempuan : laki-laki adalah 2-3 : 1

Ras

Di Amerika, orang kulit hitam memiliki resiko 1,8 kali lebih tinggi

dibandingkan orang kulit putih. Tetapi secara umum, di dunia

tidak ada perbedaan ras untuk resiko karsinoma tiroid

Faktor genetik

Riwayat penyakit serupa dalam keluarga

Diet

Daerah endemik goiter mempunyai resiko karsinoma lebih tinggi,

terutama untuk yang tipe folikuler dan papiliferum. Umumnya

orang dewasa memerlukan yodium hanya 100mcg/hari dan

dengan pemberian suplementasi yodium dapat menurunkan

resiko terkena goiter.

8/4/2019 Isi iii

24/90

Riwayat pernah menderita kelainan tiroid sebelumnya

Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala pada masa

lampau

Kecepatan tumbuh tumor

Riwayat gangguan mekanik di daerah leher

III.5. Manifestasi Klinis

Gejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut :

1. Pembesaran nodul yang relatif cepat, dan nodul anaplastik

cepat sekali ( dihitung dalam minggu), tanpa nyeri.

2. Merasakan adanya gangguan mekanik di leher, seperti

gangguan menelan yang menunjukan adanya desakan

esophagus, atau perasaan sesak yang menunjukkan

adanya desakan ke trakea.

3. Pembesaran KGB di daerah leher (mungkn metastasis)

4. Penonjolan / kelainan pada tulang tempurung kepala

( metastasis ke tengkorak)

5. Perasaan sesak dan batuk-batuk disertai dahak berdarah

( metastasis di paru-paru bagi jenis folikular)

Kecurigaan klinis adanya karsinoma tiroid didasarkan atas

observasi yang dikonfirmasikan dengan pemeriksaan patologis, dibagi

dalam kecurigaan tinggi, sedang dan rendah.

Yang termasuk kecurigaan tinggi adalah:

o Riwayat neoplasma endokrin multipel dalam keluarga

o Pertumbuhan tumor cepat

o Nodul teraba keras

8/4/2019 Isi iii

25/90

o Fiksasi daerah sekitar

o Paralisis pita suara

o Pembesaran kelenjar limfe regional

o Adanya metastasis jauhKecurigaan sedang adalah:

o Usia > 60 tahun

o Riwayat radiasi leher

o Jenis kelamin pria dengan nodul soliter

o Tidak jelas adanya fiksasi daerah sekitar

o Diameter lebih besar dari 4 cm dan kistik

Kecurigaan rendah adalah tanda atau gejala diluar / selain yang

disebutkan diatas.

III.6. Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis diperlukan pemeriksaan sebagai

berikut :

A. Anamnesa dan pemeriksaan fisik

B. Pemeriksaan laboratorium

C. Pemeriksaan USG

D. Pemeriksaan scanning tiroid / sidik tiroid

E. Pemeriksaan needle biopsy

F. Pemeriksaan potong beku.

G. Pemeriksaan histopatologi dengan parafin coupe

Diagnosis pasti adalah pemeriksaan histopatologi, pemeriksaan

FNAB belum dapat menggantikan pemeriksaan ini.

8/4/2019 Isi iii

26/90

Flow diagram for the evaluation of thyroid nodule based on the results of fine needle aspiration biopsy. (See text for

special considerations in follicular, Hrthle cell, and medullary thyroid carcinoma.1 Consider touch preparation.2 Consider

total thyroidectomy for large, nodular, and/or bilateral lesion, as well as in patients with a history of radiation exposure in

childhood.)

Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik

http://www.cancerppo8.com/pt/re/devita/bookContentPane_frame.01337159-8th_Edition-4.htm;jsessionid=M4XTxfx2wBysQG4WnQpVG908nL2mhrffJTv5mQ9mF4yN9TxNTG1C!-1044989580!181195628!8091!-1?bookaccessionpath=01337159-8th_Edition-4&bookmarkxpath=/CT%7B06b9ee1beed59419804f4bec18c189ab7ef34fe316550150909cb5dcdad64e6142ac38385c74818f8305650d98877ed9%7D/OVIDBOOK%5B1%5D/TXTBKBD%5B1%5D/DIVISIONA%5B2%5D/DIVISIONB%5B1%5D/CHAPTER%5B2%5D/TBD%5B1%5D/TLV1%5B2%5D#R1-44_2http://www.cancerppo8.com/pt/re/devita/bookContentPane_frame.01337159-8th_Edition-4.htm;jsessionid=M4XTxfx2wBysQG4WnQpVG908nL2mhrffJTv5mQ9mF4yN9TxNTG1C!-1044989580!181195628!8091!-1?bookaccessionpath=01337159-8th_Edition-4&bookmarkxpath=/CT%7B06b9ee1beed59419804f4bec18c189ab7ef34fe316550150909cb5dcdad64e6142ac38385c74818f8305650d98877ed9%7D/OVIDBOOK%5B1%5D/TXTBKBD%5B1%5D/DIVISIONA%5B2%5D/DIVISIONB%5B1%5D/CHAPTER%5B2%5D/TBD%5B1%5D/TLV1%5B2%5D#R1-44_2http://www.cancerppo8.com/pt/re/devita/bookContentPane_frame.01337159-8th_Edition-4.htm;jsessionid=M4XTxfx2wBysQG4WnQpVG908nL2mhrffJTv5mQ9mF4yN9TxNTG1C!-1044989580!181195628!8091!-1?bookaccessionpath=01337159-8th_Edition-4&bookmarkxpath=/CT%7B06b9ee1beed59419804f4bec18c189ab7ef34fe316550150909cb5dcdad64e6142ac38385c74818f8305650d98877ed9%7D/OVIDBOOK%5B1%5D/TXTBKBD%5B1%5D/DIVISIONA%5B2%5D/DIVISIONB%5B1%5D/CHAPTER%5B2%5D/TBD%5B1%5D/TLV1%5B2%5D#R2-44_2http://www.cancerppo8.com/pt/re/devita/bookContentPane_frame.01337159-8th_Edition-4.htm;jsessionid=M4XTxfx2wBysQG4WnQpVG908nL2mhrffJTv5mQ9mF4yN9TxNTG1C!-1044989580!181195628!8091!-1?bookaccessionpath=01337159-8th_Edition-4&bookmarkxpath=/CT%7B06b9ee1beed59419804f4bec18c189ab7ef34fe316550150909cb5dcdad64e6142ac38385c74818f8305650d98877ed9%7D/OVIDBOOK%5B1%5D/TXTBKBD%5B1%5D/DIVISIONA%5B2%5D/DIVISIONB%5B1%5D/CHAPTER%5B2%5D/TBD%5B1%5D/TLV1%5B2%5D#R2-44_2http://www.cancerppo8.com/pt/re/devita/bookContentPane_frame.01337159-8th_Edition-4.htm;jsessionid=M4XTxfx2wBysQG4WnQpVG908nL2mhrffJTv5mQ9mF4yN9TxNTG1C!-1044989580!181195628!8091!-1?bookaccessionpath=01337159-8th_Edition-4&bookmarkxpath=/CT%7B06b9ee1beed59419804f4bec18c189ab7ef34fe316550150909cb5dcdad64e6142ac38385c74818f8305650d98877ed9%7D/OVIDBOOK%5B1%5D/TXTBKBD%5B1%5D/DIVISIONA%5B2%5D/DIVISIONB%5B1%5D/CHAPTER%5B2%5D/TBD%5B1%5D/TLV1%5B2%5D#R1-44_2http://www.cancerppo8.com/pt/re/devita/bookContentPane_frame.01337159-8th_Edition-4.htm;jsessionid=M4XTxfx2wBysQG4WnQpVG908nL2mhrffJTv5mQ9mF4yN9TxNTG1C!-1044989580!181195628!8091!-1?bookaccessionpath=01337159-8th_Edition-4&bookmarkxpath=/CT%7B06b9ee1beed59419804f4bec18c189ab7ef34fe316550150909cb5dcdad64e6142ac38385c74818f8305650d98877ed9%7D/OVIDBOOK%5B1%5D/TXTBKBD%5B1%5D/DIVISIONA%5B2%5D/DIVISIONB%5B1%5D/CHAPTER%5B2%5D/TBD%5B1%5D/TLV1%5B2%5D#R2-44_2

8/4/2019 Isi iii

27/90

Dengan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang baik diusahakan

dapat menegakkan diagnosis yang sesuai. Kecurigaan adanya

proses keganasan secara klinis pada penderita struma nodosa,

apabila ditemukan hal sebagai berikut :o Anamnesa :

a. Pengaruh usia dan jenis kelamin

Apabila nodul tiroid terjadi pada usia dibawah 20 tahun atau

diatas 50 tahun mempunyai resiko malignansi lebih tinggi

b. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala

Radiasi pada masa anak-anak dapat menyebabkan malignansi

pada tiroid 33-37 %

c. Kecepatan tumbuh tumor

Nodul jinak membesar dalam waktu yang tidak terlalu cepat

Nodul ganas membesar dalam waktu yang cepat

Nodul anaplastik membesar dengan sangat cepat

Kista dapat membesar dengan cepat

d. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher

Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan

suara dan nyeri (dysfagia) dapat terjadi akibat desakan

dan/atau infiltrasi tumor.

e. Riwayat penyakit serupa pada keluarga (karsinoma tiroid atau

panyakit yang tergolong pada multipel endokrin neoplasma II

(phaeochromocitoma , mukosal neuroma dan

ganglioneuromatosis, paratiroid hiperplasia))

o Pemeriksaan Fisik :

8/4/2019 Isi iii

28/90

Inspeksi:

Adanya benjolan di leher depan atau lateral

Bila terlihat sesak, waspada adanya penekanan padatrakea

Palpasi:

Benjolan kita palpasi, kalau dari tiroid maka

pada waktu menelan akan ikut ke atas.

Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul

soliter atau multipel dengan konsistensi bervariasi dari

kistik sampai dengan keras bergantung dari jenis

patologi anatominya tetapi biasanya massa yang

merupakan suatu karsinoma berukuran > 4 cm dengan

konsistensi keras dan tidak bisa digerakkan dari

dasarnya.

Bila kelenjar besar sekali tetapi belum terlihatgejala sesak napas, kita bisa tetap curiga ada tidaknya

penekanan pada trakhea, caranya dengan menekan

lobus lateral kelenjar maka akan timbul stridor akibat

penekanan pada trakea.

Ada tidaknya pembesaran KGB regional secara

lengkap.

Ada tidaknya benjolan pada tulang belakang,

clavicula, sternum serta tempat metastase jauh lainnya

di paru, hati, ginjal dan otak.

Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang

multiple, namun pada umumnya pada keganasan nodulnya

biasanya soliter dan konsistensinya keras sampai sangat keras.

8/4/2019 Isi iii

29/90

8/4/2019 Isi iii

30/90

tidak menghilangkan kemungkinan keganasan meskipun memang

kecil.

Pemeriksaan kadar antibodi antitiroid peroksidase dan

antibodi antitiroglobulin penting untuk diagnosis tiroiditis kronikHashimoto, terutama bila disertai peningkatan kadar TSH. Sering

pada Hashimoto juga timbul nodul baik uni/bilateral sehingga pada

tiroiditis kronik Hashimoto pun masih mungkin terdapat

keganasan..

Pemeriksaan kadar tiroglobulin serum untuk keganasan tiroid

cukup sensitif tetapi tidak spesifik karena peningkatan kadar

tiroglobulin juga ditemukan pada tiroiditis, penyakit Graves, dan

adenoma tiroid. Pemeriksaan kadar tiroglobulin sangat baik untuk

monitor kekambuhan karsinoma tiroid pascaterapi. Tetapi tidak

dapat untuk memonitor karsinoma tiroid medulare dan anaplastik,

karena sel anaplastik tidak mensekresi tiroglobulin. Pada pasien

dengan riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare, tes genetik

dan pemeriksaan kadar kalsitonin perlu dikerjakan. Bila tidak ada

kecurigaan ke arah karsinoma tiroid medulare atau neoplasia

endokrin multipel II, pemeriksaan kalsitonin tidak dianjurkan

sebagai pemeriksaan rutin.

Apabila meningkat kadar tiroglobulin setelah total tiroidektomi,

kecurigaan pada rekurensi / metstasis, dan perlu diselidiki lebih

lanjut. Kadar Tg serum normal 1,5 3,0 ng/ml. Pada kelainan jinak

rata-rata 323 ng/ml dan apada keganasan rata-rata 424 ng/ml.

Pada karsinoma tiroid kadar serum T3 dan T4 umumnya

normal. Perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid baik hiper

atau hipotiroid tidak menghilangkan kemungkinan keganasan,

meskipun sangat kecil.

8/4/2019 Isi iii

31/90

Flow diagram for follow-up after definitive thyroidectomy and remnant ablation for well-

differentiated thyroid carcinoma. Certain aggressive variants of well-differentiated carcinoma

may not be amenable to this algorithm. Undetectable Tg assumes that there are no Tg

autoantibodies interfering with the assay. (131I, iodine-133; Tg, thyroglobulin; rhTSH,

recombinant human thyroid stimulating hormone; US, ultrasound; CXR, chest x-ray; WBS,

whole-body scan; PET, positron emission tomography; CT, computed tomography. Modified

from ref. 59, fig. 1, with permission.)

C. Pemeriksaan USG

Dengan pemeriksaan USG dapat dibedakan antara yang padat

dan cair (nodul solid atau kistik). Selain itu dengan berbagai

penyempurnaan, sekarang USG dapat membedakan beberapabentuk kelainan tetapi belum dapat membedakan dengan pasti

apakah suatu nodul itu ganas atau jinak. Pemeriksaan ini mudah

dilakukan tetapi interpretasinya agak lebih sukar dari pada sidik

tiroid. Selain itu USG juga digunakan sebagai penuntun dalam

tindakan radiologi.

USG pada evaluasi awal nodul tiroid dilakukan untuk

menentukan ukuran dan jumlah nodul. USG pada nodul dinginsebagian besar akan menghasilkan gambaran solid, campuran

http://www.cancerppo8.com/pt/re/devita/bookContentPane_frame.01337159-8th_Edition-4.htm;jsessionid=M4XTxfx2wBysQG4WnQpVG908nL2mhrffJTv5mQ9mF4yN9TxNTG1C!-1044989580!181195628!8091!-1?bookaccessionpath=01337159-8th_Edition-4&bookmarkxpath=/CT%7B06b9ee1beed59419804f4bec18c189ab7ef34fe316550150909cb5dcdad64e6142ac38385c74818f8305650d98877ed9%7D/OVIDBOOK%5B1%5D/TXTBKBD%5B1%5D/DIVISIONA%5B2%5D/DIVISIONB%5B1%5D/CHAPTER%5B2%5D/TBD%5B1%5D/TLV1%5B2%5D#R59-44_2http://www.cancerppo8.com/pt/re/devita/bookContentPane_frame.01337159-8th_Edition-4.htm;jsessionid=M4XTxfx2wBysQG4WnQpVG908nL2mhrffJTv5mQ9mF4yN9TxNTG1C!-1044989580!181195628!8091!-1?bookaccessionpath=01337159-8th_Edition-4&bookmarkxpath=/CT%7B06b9ee1beed59419804f4bec18c189ab7ef34fe316550150909cb5dcdad64e6142ac38385c74818f8305650d98877ed9%7D/OVIDBOOK%5B1%5D/TXTBKBD%5B1%5D/DIVISIONA%5B2%5D/DIVISIONB%5B1%5D/CHAPTER%5B2%5D/TBD%5B1%5D/TLV1%5B2%5D#R59-44_2

8/4/2019 Isi iii

32/90

solid-kistik dan sedikit kista simpel. USG juga dikerjakan untuk

menentukan multinodularitas yang tidak teraba dengan palpasi,

khususnya pada individu dengan riwayat radiasi pengion pada

daerah kepala dan leher.Gambaran USG yang didapat dibedakan atas dasar kelainan

yang difus atau fokal yang kemudian juga dibedakan atas dasar

derajat ekonya yaitu hipoekoik, isoekoek atau campuran. Kelainan-

kelainan yang dapat didiagnosis secara USG ialah:

oKista : kurang lebih bulat, seluruhnya hipoekoeiksonolusen,

dindingnya tipis.

oAdenoma/nodul padat : iso atau hiperekoik, kadang disertai halo

yaitu suatu lingkaran hipoekoik di sekelilingnya.

oKemungkinan karsinoma : nodul padat biadanya tanpa halo.

oToroditis : hipoekoek difus meliputi seluruh kelenjar.

8/4/2019 Isi iii

33/90

Keuntungan USG antara lain :

1. Dapat dilakukan kapan saja

2. Tidak perlu persiapan

3. Lebih aman

4. Dapat dilakukan pada wanita hamil dan anak-anak

D. Pemeriksaan Scanning Tiroid

Dasar pemeriksaan ini adalah persentase uptake dan distribusi

yodium radioaktif J131dalam kelenjar tiroid. Yang dapat dilihat dari

pemeriksaan ini adalah besar, bentuk, dan letak kelenjar tiroid serta

distribusi dalam kelenjar. Juga dapat diukur uptake yodiumnya dalam

waktu 3, 12, 24 dan 48 jam. Sebelum dilakukan scanning tiroid , maka

8/4/2019 Isi iii

34/90

obat-obatan yang mengganggu penangkapan iodium oleh tiroid harus

dihentikan 2-4 minggu sebelumnya.

Dari uptake ini diketahui fungsi tiroid apakah hiportiroid, eutiroid

atau hipetiroid. Uptake normal dalam 24 jam adalah 15-40%. Scanningtiroid dapat dilakukan dengan menggunakan dua macam isotop, yaitu

iodium radioaktif (123-I) dan technetium pertechnetate (99m-Tc). 123-I

lebih banyak digunakan dalam evaluasi fungsi tiroid, sedangkan 99m-

Tc lebih digunakan untuk evaluasi anatominya. Dari distribusi jodium

dapat diketahui sifat tonjolan tersebut tersebut dan

membandingkannya dengan jaringan sekitar.

Pemeriksaan ini tidak untuk membedakan jinak atau ganas

secara pasti, pemeriksaan ini tidak dapat menggantikan pemeriksaan

histopatologi untuk diagnosa pasti. Ada beberapa teknik yang dapat

digunakan.

Sidik tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan dua macam

isotop, yaitu iodium radioaktif (123-I) dan technetium pertechnetate

(99m-Tc). 123-I lebih banyak digunakan dalam evaluasi fungsi tiroid,

sedangkan 99m-Tc lebih digunakan untuk evaluasi anatominya. Pada

sidik tiroid kurang lebih 80 -85% nodul tiroid memberikan hasil dingin

(cold) dan 10-15% dari kelompok ini mempunyai kemungkinan

keganasan. Nodul panas ditemukan sekitar 5% dengan resiko ganas

paling rendah, sedang nodul hangat terdapat 10-15% dari seluruh

nodul dengan kemungkinan keganasan lebih rendah dari 10%.

Hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk:

1. Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang

dibandingkan dengan sekitarnya. Hal ini menunjukkan

fungsi yang rendah.

2. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari

pada sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas

yang berlebihan.

3. Nodul hangat bila penangkapan iodium sama dengan

sekitarnya. Hal ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian

tiroid yang lain.

8/4/2019 Isi iii

35/90

Keganasan biasanya terekam sebagai nodul dingin soliter, nodul

yang hangat biasanya bukan keganasan, apabila dijumpai nodul yang

panas ini hampir pasti bukan suatu keganasan.

Nodul dingin tidak selalu disebabkan neoplasma, tetapi mestidihubungkan dengan beberapa hal :

o Bentuk cold area. Bentuk cold area yang berupa moth

eaten appearance mencurigakan keganasan.

o Hubungan cold area dengan daerah sekitarnya.

Cold area dengan distribusi jodium yang tidak merata lebih

cenderung untuk kelainan metabolik, terutama bila lobus

tiroid yang kontralateral untuk membesar.o Hubungan cold area dengan unsur jenis kelamin

Cold area pada laki-laki usia tua dan anak-anak lebih

menambah kecurigaan akan keganasan.

Hal-hal yang dapat menyebabkan cold area antara lain :

a. Kista.

b. Hematom.

c. Strumaadenomatosa.

d. Perdarahan.

e. Radang.

f. Keganasan.

g. Defekkongenital.

Kegunaan pemeriksaan scanning tiroid ini ialah untuk dapat :

1. Memperlihatkan nodul soliter pada tiroid

2. Memperlihatkan multipel nodul pada struma yang

klinis kelihatan seperti nodul soliter

3. Memperlihatkan retrosternal struma

4. Mencari occultneoplasma pada tiroid

5. Mengidentifikasi fungsi dari jaringan tiroid setelah

operasi tiroid

6. Mengidentifikasi ektopik tiroid

8/4/2019 Isi iii

36/90

7. Mencari daerah metastase setelah total

tiroidektomi

E. Pemeriksaan Needle Biopsy

Dapat dilakukan dengan cara needle core biopsy atau FNBA

( biopsi jarum halus). Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH) atau Fine

Needle Aspiration (FNA), mempergunakan jarum suntik no. 22-27 cara

ini mudah aman dapat dilakukan dengan berobat jalan. Dibandingkandengan biopsy cara lama (jarum besar), biopsi jarum halus tidak nyeri,

8/4/2019 Isi iii

37/90

tidak menyebabkan dan hampir tidak ada bahaya penyebaran sel-sel

ganas pada kista, dapat juga dihisap cairan secukupnya, sehingga

dapat mengecilkan nodul, jadi selain diagnostik, bisa juga terapeutik.

BAJAH merupakan metode yang sangat efektif untukmembedakan nodul jinak atau ganas. Keterbatasan metode ini adalah

sering ditemukan hasil yang tidak adekuat sehingga tidak dapat dinilai.

Keterbatasan yang lain adalah tidak mampu membedakan neoplasma

sel folikular dan sel Hurtle adalah jinak atau ganas karena keduanya

mirip. Keduanya bisa dibedakan dari ada atau tidak adanya invasi

kapsul atau invasi vaskular pada pemeriksaan histopatologis sediaan

dari operasi.

Ada beberapa kerugian pada biopsi, jarum ini yaitu dapat

memberikan hasil negatif palsu atau positif palsu. Negative palsu

karena lokasi biopsi kurang tepat, teknik biopsi yang kurang benar

atau preparat yang kurang baik dibuatnya. Hasil positif palsu terjadi

karena salah interpretasi oleh ahli sitologi. Prosedur ini semakin lama

semakin banyak dipakai. Bagi yang belum menerima memberikan

beberapa alasan antara lain :

o Jaringan yang memadai atau jaringan tumor sering sukar

didapat walaupun dikerjakan oleh yang berpengalaman.

o Kekhawatiran terjadinya penyebaran sel-sel ganas dan

implantasi di kulit.

o Keengganan dan kesukaran dalam pembacaan untuk

membuat diagnosis oleh patolog dari jaringan yang minim.

o Ahli bedah sering menemukan perlengketan-perlengketan

sebagai akibat tindakan ini, yang mempersulit tindakan

bedah.

Hasil BAJAH dibagi menjadi empat kategori yaitu :

1. Jinak

2. Mencurigakan

3. Ganas4. Tidak adekuat.

8/4/2019 Isi iii

38/90

Beberapa faktor yang menyebabkan hasil yang tidak adekuat

adalah operator kurang terampil, vaskularitas nodul, terdapat lesi

kistik, posisi nodul sulit (kecil dan di posterior), dan pengenceran

aspirat dalam darah atau cairan kista.Untuk mengurangi hasil yang tidak adekuat tersebut, dianjurkan

mengulang BAJAH apabila nodul masih teraba setelah aspirasi cairan

kista, atau menggunakan USG untuk menuntun tindakan BAJAH

khususnya untuk nodul tiroid yang sulit.

Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan adalah karsinoma

papilare, medulare atau anaplastik. Sedangkan untuk jenis folikulare,

untuk membedakannya dengan adenoma folikulare dan adenomatosus

goiter, harus dilakukan pemeriksaan histopatologi, yang dapat

memperlihatkan adanya invasi kapsul tumor atau invasi vaskuler.

F. Pemeriksaan Potong Beku

Pemeriksaan yang rutin dikerjakan untuk membedakan jinak

atau ganas waktu operasi berlangsung dan sekaligus untuk

menentukan tindakan operasi definitif. Pemeriksaan potong beku sulit

membedakan adenoma folikuler dan encapsulated folliculer carcinoma

Apabila pada potong beku didiagnosa sebagai sebagai adenoma

folikuler maka sikap yang diambil adalah isthmolobektomi. Jika secara

makroskopik kecurigaan ganas ada, sedangkan patologi meragukan

maka dilakukan isthmolobektomi. Hal ini bertujuan mendapatkan

terapi seoptimal mungkin dalam keragu-raguan tersebut karena pasien

sering menolak tindakan operasi ulangan untuk total trioidektomi.

Ketepatan pemeriksaan ini 75 % - 83 %.

G. Pemeriksaan Histopatologi

8/4/2019 Isi iii

39/90

Pemeriksaan ini menggunakan parafin coupe merupakan

pemeriksaan definitif atau gold standar. Untuk kasus inoperable,

jaringan diambil dengan biopsi insisi.

Ada 4 tipe histologi mayor :1. Papillary carcinoma (including follicular variant of papillary

carcinoma)

2. Follicular carcinoma (including Hurthle cell carcinoma)

3. Medullary carcinoma

4. Undifferentiated (anaplastic) carcinoma

H. Pemeriksaan BMR

Pemeriksaan ini dapat menentukan fungsi metabolisme, apakah

ada hubungannya dengan hipotiroid, eutiroid, atau hipertiroid. Untuk

tonjolan tunggal manfaatnya kurang, karena umumnya kasus-kasus ini

eutiroid. Bila ada hipertiroid pada tonjolan tunggal tiroid, hal ni dapat

disebabkan adenoma toksik atau nodul autonom, yang merupakan

indikasi untuk operasi.

I. Pemeriksaan Termografi

Merupakan suatu metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran

suhu kulit pada suatu tempat. Alatnya adalah Dynamic

Telethermografi. Hasilnya disebut panas apabila perbedaan panas

dengan sekitarnya sekitar > 0,9 C dan dingin apabila < 0,9 C. Cara

pemeriksaan dengan dengan termografi ini cukup sensitif dan spesifik.

III.7. Diagnosa Banding

1. Struma difus toksik (basedow = graves disease)

Merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang umumnya difus.

Terdapat gejala hipertiroid yang jelas berupa berdebar- debar,

gelisah, palpitasi, banyak keringat, kulit halus dan hangat,

kadang- kadang ditemukan exopthalmus.

2. Struma nodosa non toksik

Disebabkan oleh kekurangan yodium dalam makanan (biasanya

didaerah pegunungan) atau dishormogenesis (defek bawaan).

8/4/2019 Isi iii

40/90

3. Tiroiditis sub akut

Biasanya sehabis infeksi saluran pernafasan. Pembesaran yang

terjadi simetris dan nyeri disertai penurunan berat badan,

disfagia, nervositas, dan otalgia.4. Tiroiditis riedel

Terutama pada wanita < 20 tahun. Gejalanya terdapat nyeri,

disfagia, paralisis laring, dan pembesaran tiroid unilateral yang

keras seperti batu atau papan yang melekat dengan jaringan

sekitarnya. Kadang sukar dibedakan kecuali dengan pemeriksaan

histopatologi dan hipotiroid.

5. Struma hashimoto

Sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun, biasanya

ditandai dengan benjolan struma difusa disertai dengan keadaan

hipotiroid, tanpa rasa nyeri.

6. Adenoma paratiroid

Biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar kalsium dan

fosfor.

7. Karsinoma paratiroid

Biasanya teraba, terdapat metastasis ketulang, kadar kalsium

naik dan batu ginjal dapat ditemukan.

8. Metastasis tumor

9. Teratoma

Biasanya pada anak- anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid.

10. Limfoma malignum

III.8. Klasifikasi

Klasifikasi karsinoma tiroid berdasarkan pembagian histopatologi

menurut Brennan dan Bloomer (1982):

A. Well differentiated carcinoma (75%)

o Adenokarsinoma papiler

o Adenokarsinoma folikuler

8/4/2019 Isi iii

41/90

o Hurthle cell carcinoma

B. Undifferentiated carcinoma (anaplastic) (20%)

o

Small cell carcinoma

o Giant cell carcinoma

C. Karsinoma meduler (4%)

D. Tumor ganas lainnya (1%)

o Sarkoma

o Limfoma

o Karsinoma epidermoid

o Metastasis tumor

o Teratoma malignan

A. Well Differentiated Carcinoma

1. Adenokarsinoma papiler

Merupakan jenis yang paling sering ditemukan, yaitu sekitar 8

dari 10 kanker tiroid. Umumnya tipe ini tumbuh lambat, bertahun-

tahun, termasuk golongan yang berdiferensiasi baik. Biasanya

berkembang hanya pada satu lobus kelenjar tiroid tetapi terkadang

dapat berkembang pada kedua lobus.

8/4/2019 Isi iii

42/90

Biasanya terdapat pada usia kurang dari 40 tahun ( dengan

puncak onset 30 50 tahun) berbeda dengan tipe folikuler yang

banyak pada usia di atas 40 tahun, walaupun dapat terjadi pada segala

usia. Wanita lebih sering terkena dengan perbandingan 3:1.Prognosisnya berhubungan dengan ukuran tumor ( kurang dari 1,5 cm,

prognosisnya baik). Hampir pada setiap kasus, kanker ini dapat

diterapi dengan baik dan jarang bersifat fatal. Penyebaran ke kelenjar

getah bening leher lebih dari 50% kasus. Kurang lebih 85% kasus

berhubungan dengan riwayat terekspose radiasi. Metastasis ke tempat

yang jauh ( paru-paru atau tulang) sangat jarang ditemukan. Angka

kesembuhan sangat tinggi terutama lesi yang ukurannya kecil (nyaris

100% pada lesi kecil dan pasien muda). Karsinoma ini merupakan

suatau masa infiltratif yang tidak berkapsul yang mungkin teraba keras

dan berwarna putih akibat fibrosis. Secara histologis, karsinoma ini

terdiri atas epitel yang tumbuh papiler yang diantaranya disertai

adanya kalsifikasi bentuk lonjong (psammoma bodies) (Underwood,

1999).

Gambar . Karsinoma papiler tiroid dengan nucleus berbentuk orphan annie (Columbia

University Medical Center, 2007)

EPIDEMIOLOGI

Angka kejadian karsinoma papiler tiroid 60-70% dari kanker tiroid

2-3 kali lebih sering terjadi pada wanita. Karsinoma papiler lebih

sering ditemukan pada orang muda, tetapi pada usia lanjut

karsinoma ini lebih cepat tumbuh dan menyebar. Resiko tinggi

8/4/2019 Isi iii

43/90

terjadinya kanker papiler ditemukan pada orang yang pernah

menjalani terapi penyinaran di leher.

Karsinoma papiler tiroid, merupakan karsinoma tiroid yang

tersering ditemukan 70-80%, dapat dijumpai pada semua usiadengan distribusi usia tertinggi pada dekade ketiga dan keempat,

dimana wanita tiga kali lebih sering dari pada pria.

Penelitian yang dilakukan di USA menunjukan angka kejadian

karsinoma papiler yaitu sebanyak 70-80%. Sedangkan penelitian

di India selatan menunjukan angka kejadian karsinoma papiler

yaitu sebanyak 54,55%.

Karsinoma tiroid berdasarkan histopatologi di Rumah Sakit Umum

Daerah Dr. H Abdoel Moeloek Provinsi lampung periode januari

2006 - desember 2008 terdapat 73,33% kasus karsinoma papiler.

ETIOLOGI, FAKTOR RISIKO DAN PATOGENITAS

Etiologi dari karsinoma papiler tiroid belum jelas, tapi beberapa

asosiasi penyebab telah dicurigai diantaranya sebagai berikut:

- Paparan Iodin

Karsinoma papiler tiroid telah di induksi pada hewan percobaan

dengan pemberian paparan iodin. Di Vienna, Austria dimana

intake iodine sangat kecil di dalam populasi, karsinoma papiler

terhitung hanya 25% dari seluruh karsinoma tiroid. Pada daerah

endemik goiter, dimana terdapat penambahan iodine pada

makanan telah meningkatkan proporsi dari karsinoma papiler

tiroid relatif terhadap karsinoma folikular.

- Radiasi

Radiasi eksternal pada leher meningkatkan insidensi dari papiler

tirod. Radiasi selama masa kanak-kanak telah dicurigai memiliki

hubungan dengan resiko tinggi karsinoma papiler tiroid.

Sebanyak 9% dari anak-anak yang mendapat radiasi untuk

8/4/2019 Isi iii

44/90

hipertrofi tonsil, pembesaran tyhmus dan jerawat akan

menderita karsinoma tiroid pada 20 tahun kedepan masa

hidupnya.

Pada korban yang selamat dari kejadian Bom atom di Jepangyaitu sebanyak 6,7 % menderita karsinoma papiler tiroid.

Persentase ini lebih besar dari pada yang diperkirakan pada

populasi pada umumnya. Lebih aktualnya, terdapat data dari

studi pada lebih dari 4000 orang yang menderita karsinoma

tiroid setelah Peristiwa Nuklir Chernobyl pada tahun 1986.

Pejanan radiasi selama masa kanak-kanak memiliki peningkatan

resiko terjadinya karsinoma tiroid dan hal ini berkaitan dengan

dosisi radiasinya. Anak yang lebih muda usiannya lebih sensitif

pada radiasi yang menginduksi karsinogenesis, dan periode laten

minimal untuk pertumbuhan karsinoma tiroid setalah pejanan

paling cepat adalah 4 tahun.

Penyebab paling sering dari karsinoma papiler tiroid pada

tingkatan molekular adalah, perubahan kromosom (seperti

RET/PTC) dan yang lebih sering yaitu mutasi titik pada gen BRAF.

Pejanan radiasi hanya meningkatkan resiko terjadinya karsinoma

papiler tiroid, hal ini tidak mempengaruhi prognosa ataupun

agresivitas dari karsinoma tersebut.

Terapi iodin radioaktif belum memperlihatkan hubungan yang

erat dengan peningkatan insidensi karsinoma tiroid.

- Molekular (Mutasi Genteik)

Aktivasi dari reseptor tyrosin kinase yang disebabkan perubahan

atau amplifikasi genetik, spesifik muncul untuk mentransformasi

sel folikel tiroid normal menjadi karsinoma papiler tiroid.

Perubahan-perubahan ini memproduksi protein-protein chimeric

dengan aktivitas dari enzim tyrosin kinase yang berkontribusi

untuk pertumbuhan dari fenotipe malignan. Rata-rata 40% dari

orang dewasa dengan karsinoma papiler yang sporadik

mempunyai perubahan dari gen RET dan 15% memiliki

8/4/2019 Isi iii

45/90

perubahan gen NTRKI. Perubahan ini ini lebih meningkat 60%

pada anak-anak. Mutasi titik pada gen somatik BRAF mungkin

merupakan mutasi tersering pada kejadian karsinoma papiler,

variasinya antra 29-60 % pada beberapa sel yang berbeda.Pada karsinogenesis karsinoma papiler tiroid, aktivasi mitogen

mengaktivasi jalur protein kinase hal disebabkan oleh perubahan

seperti pada gen RET/PTC atau mutasi pada gen RAS dan BRAF,

ini merupakan peristiwa penting awal yang mengawali

perubahan karsinogenesis tersebut.

Aktivasi dari reseptor tyrosin kinase yang disebabkan perubahan

atau amplifikasi genetik, spesifik muncul untuk mentransformasi

sel folikel tiroid normal menjadi karsinoma papiler tiroid.

Perubahan-perubahan ini memproduksi protein-protein chimeric

dengan aktivitas dari enzim tyrosin kinase yang berkontribusi

untuk pertumbuhan dari fenotipe malignan.

Beberapa mutasi DNA telah ditemukan pada karsinoma papiler

tiroid. Banyak dari karsinoma ini terjadi perubahan spesifik pada

bagian gen RET. Perubahan dari gen ini, diketahui sebagai PTC

onkogen, hal ini ditemukan pada 10% sampai 30% dari seluruh

karsinoma papiler tiroid. Banyak sekitar 30% sampai 70%

karsinoma papiler mempunyai mutasi pada gen BRAF. Mutasi

gen BRAF ini lebih sering pada karsinoma papiler pada anak-anak

dan berasal dari pejanan radiasi. Karsinoma dengan perubahan

pada gen BRAF berkecenderungan berubah ke arah agresif dan

lebih cenderung bermetastasis ke beberapa bagian tubuh

lainnya.

Mutasi titik pada gen BRAF dan LOH pada kromosom 1p36,

18q21, dan 22q13 secara signifikan ditemukan lebih tinggi pada

karsinoma papiler tiroid dengan ukuran lebih dari 2 cm

dibandingkan dengan karsinoma papiler dengan ukuran kurang

dari 2 cm. Mutasi genomik pada gen BRAF dan LOH pada

kromosom 1p36, 18q21, dan 22q13 mungkin memberikan

8/4/2019 Isi iii

46/90

peranan penting dalam percepatan pertumbuhan dan agresivitas

dari karsinoma papiler tiroid.

GAMBARAN MAKROSKOPISKarsinoma papiler mungkin bermanifestasi sebagai lesi soliter

atau multifokus di dalam tiroid. Pada beberapa kasus lesi

berbatas tegas bahkan berkapsul. Tumor menginfiltrasi

parenkim di sekitarnya dengan batas tidak jelas. Lesi mungkin

mengandung daerah fibrosis dan kalsifikasi serta sering kistik.

Pada permukaan potongan tumor mungkin tampak granular dan

kadang mengandung fokus papiler yang nyata.

Karsinoma papiler dapat mencapai dari ukuran mikroskopik, yang

secara klinis tidak terdeteksi hingga mencapai massa yang

berdiameter 10 cm. Rata-rata ukuran tumor ketika terdiagnosis

adalah 2.3 cm.

Gambaran makroskopik karsinoma papiler bergantung pada

besarnya tumor.

Bila tumor kecil, sering disebut occult sclerossing carcinoma,

tumor ini tidak dapat dibedakan dengan jaringan parut kecil dan

hanya dapat dikenal dengan karsinoma setelah pemeriksaan

mikroskopik. Pada tumor berukuran besar, batasnya tidak nyata

walaupun sebagian bersimpai. Kista sering ditemukan pada

tumor yang besar. Bila tidak terjadi perdarahan, kista berisi

cairan serosa berwarna tengguli. Pada permukaan dalam terlihat

pertumbuhan papiler yang kadang-kadang sangat padat

menyerupai permukaan pemadani. Sering terlihat fibrosis dan

perkapuran yang luas atau pertulangan.

8/4/2019 Isi iii

47/90

GAMBARAN MIKROSKOPISSecara histologis, karsinoma papiler terdiri atas epitel yang

tumbuh papiler yang diantaranya disertai adanya kalsifikasi

bentuk lonjong (psammoma bodies) nukleus sel epitel tiroid

secara khas ditandai secra khas oleh daerah jernih di bagian

tengah yang sering disebut sebagai Orphan Annie .

Gambaran histopatologi karakteristik adalah ditemukannya

struktur papiler dari sel-sel ganas, yang uniform baik ukuran

maupun intinya. Kadang-kadang tipe ini disertai adanya folikuler

atau psamoma bodies di tengah-tengah struktur yang papiler.

Biasanya terdapat multisentris dan bilateral.

Gambar 6. Gambaran makroskopik karsinoma papiler tiroid (Medical Utah Education, 2009)

Gambar 7. Gambaran mikroskopik karsinoma papiler tiroid (Anonim,

2009)

Nucleus Orphane annie

8/4/2019 Isi iii

48/90

TINGKAT METASTASIS

Metastasis karsinoma papiler melalui pembuluh limfatik di dalam

kelenjar tiroid, sehingga memberi gambaran multifokal dan kekelenjar limfe leher .

Karsinoma papiler tumbuh sangat lambat, sering menyebar

dengan invasi lokal, dan banyak diantaranya menginvasi kapsul

tiroid sewaktu presentasi. Penyebran secara limfatik

menimbulkan fokus intraglandular tambahan pada karsinoma

papiler. Penyebaran melalui pembuluh darah jarang terjadi.

Sifat tumbuhnya lambat, tapi cepat bermetastasis ke kelenjar

getah bening.

Karenanya pada beberapa penelitian metastasis ke kelenjar

getah bening telah ditemukan 70 -80% pada saat diagnosa

ditegakan, terutama pada usia muda dan tidak jarang kelenjar

getah bening terlebih dahulu ditemukan sedangkan kelenjar

tiroidnya tidak membesar.

Gambar 8. Kelenjar getah bening leher (Adam, 2009)

8/4/2019 Isi iii

49/90

Angiogenesis adalah proses pembentukan pembuluh darah baru,

sangat penting untuk pertumbuhan dan perkembangan tumor

metastasis. Dalam penyakit neoplastik angiogenesis itu

dirangsang oleh faktor-faktor yang diproduksi oleh sel tumor.Salah satu contoh yaitu Vascular Endothelial Growth Factor

(VEGF), telah diidentifikasi mengalami peningkatan ekspresi oleh

beberapa jenis sel tumors. Hal ini juga diketahui bahwa jumlah

pembuluh darah baru yang lebih besar dalam jaringan neoplastik

daripada pada jaringan normal yang ukurannya lebih kecil.

Tumor tiroid yang metastatik memiliki imunohistokimia ekspresi

VEGF yang lebih besar .

Metastasis nodus limfatik merupakan jalan utama penyebaran

dari sel karsinoma papiler tiroid. Mekanisme yang mendasari

terjadinya local invasi ini yaitu tumor mensekresikan sitokin

seperti Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) dan VEGF

akan berikatan dengan reseptornya yang terletak pada sel

endotelial pembuluh darah limfe dan menginduksi proliferasi

(budding) dari pembuluh limfatik terdekat dan merangsang

pertumbuhan limfatik kapiler yang baru.

GAMBARAN KLINIS

Karsinoma papiler adalah tumor non fungsional sehingga

umummnya bermanifestasi sebagai massa tak nyeri di leher baik

dalam tiroid maupun sebagai metastasis ke kelenjar getah

bening leher.

Hampir semua karsinoma papiler tiroid muncul sebagai nodul

tiroid yang asimptomatik, tapi bermanifestasi sebagai suatu

massa di kelenjar getah bening leher, karsinoma ini biasanya

merupakan single nodul, yang bergerak saat menelan dan tidak

dapat dibedakan dengan nodule jinak. Hoarssnes, disphagia,

batuk dan gangguan nafas dapat terjadi.

DIAGNOSIS

8/4/2019 Isi iii

50/90

Kunci dari diagnosis karsinoma papiler adalah sejarah yang

menyeluruh dan pemeriksaan fisik, termasuk penilaian faktor

risiko, bersama dengan tes tambahan seperti USG leher dan

aspirasi sitologi (FNAB). Presentasi yang paling umum darikanker tiroid adalah nodul teraba non tender. Namun, sebuah

dilema diagnostik hadir karena ini adalah presentasi dari kondisi

tiroid yang paling jinak. Sebuah teraba nodul terjadi pada hingga

7% dari populasi wanita secara umum. Nodul tunggal memiliki

tingkat keganasan 5-12%, sedangkan beberapa nodul memiliki

tingkat keganasan 3% pada populasi umum. Karsinoma papiler

mungkin juga hadir sebagai nodul dengan pembesaran kelenjar

getah bening leher atau limfadenopati servikal tanpa adanya

nodul tiroid yang teraba. Metastasis dari karsinoma papiler

jarang diamati pada saat presentasi. Bila terdapat metastasis

jauh pada saat ditemukan keganasan, tumor primer hampir

selalu besar dan mudah teraba.

Sering lesi ini tampil sebagai nodul tiroid soliter dan biasanya

diagnosis dapat ditegakkan dengan biopsi jarum halus dan

pemeriksaan sitologi. Tumor primer atau rekurens dapat

menginfiltrasi trakea atau esophagus hingga menimbulkan gejala

obstruksi.

TERAPI

8/4/2019 Isi iii

51/90

a. Terapi AdjuvanThyroid-stimulating hormone (TSH) terapi penekanan dengan

menggunakan hormon tiroid telah digunakan selama bertahun-

tahun, namun tingkat kekambuhan dan tingkat ketahannan TSH-

suppresseddan TSH-nonsuppressedpada pasien pasca operasi

dengan resiko rendah karsinoma tiroid papiler adalah sama.

Kebanyakan pusat-pusat tidak memberikan hormon tiroid untuk

menekan euthyroid TSH pada pasien dengan risiko rendah

papiler tiroid carcinoma. Iodine-131 dapat digunakan untuk

ablasi kelenjar tiroid yang tersisa pada pasien dengan

tiroidektomi nyaris total dan pada pasien berisiko tinggi dengan

penyakit persisten. Jika serapan yodium-131 tidak memadai,

radiasi eksternal dapat digunakan. Bedah reseksi dari setiap

terlibat struktur dari menyebar extratiroidal lokal juga digunakan

dalam terapi adjuvant.

b. Terapi Bedah

Tiroidektomi konvensional

Teknik ini melibatkan insisi garis tengah leher rahim, biasanya4-8 cm; ligasi hati-hati pada vaskularisasi tiroid dan identifikasi

kelenjar paratiroid, identifikasi saraf laring berulang; mobilisasi

dan pemantauan kelenjar; dan teliti hemostasis dan penutupan.

Di tangan seorang ahli bedah berpengalaman, tiroidektomi

konvensional merupakan prosedur yang sangat aman dan

efektif.

Tiroidektomi minimal invasif dengan endoskopik

Prosedur invasif minimal melibatkan Insisi leher yang lebih

kecil dibandingkan dengan tiroidektomi konvensional dan,

dengan demikian, cenderung menunjukkan pengurangan nyeri

pasca operasi dan penguranagn waktu rawat di rumah sakit.

Minimal invasif bedah tiroid dapat dilakukan dengan berbagai

cara. Sebuah teknik yang lebih populer adalah teknik video-

dibantu, yang telah dikembangkan dan disempurnakan.

8/4/2019 Isi iii

52/90

Prosedurnya memerlukan sayatan leher kecil pusat dan

menggunakan pencabutan eksternal tanpa insufflation leher.

Pendekatan ini menggabungkan insisi mini (1-2 cm) dan

pendekatan yang dikenal ahli bedah kepala dan leher. Lebihpenting lagi, teknik ini memungkinkan pengobatan baik nodul

jinak kecil dan keganasan tiroid kecil.

c. Terapi Radiasi Eksternal

Terapi radiasi menggunakan energi tinggi sinar X untuk

membunuh sel-sel karsinoma papiler. Pengobatan ini biasanya

diberikan lima hari seminggu selama sekitar lima sampai enam

minggu, baik di rumah sakit atau fasilitas rawat jalan. Terapiradiasi dapat diberikan setelah menyelesaikan operasi.

PROGNOSISSecara keseluruhan, karsinoma papiler tiroid mempunyai angka

survival yang lebih tinggi dari tipe follikular, adanya infiltrasi ke

jaringan sekitar akan membuat prognosis menjadi buruk.

Beberapa penelitian menyimpulkan bahwa ukuran tumor, jenis

histopatologis dan kadar Tg 1 bulan pasca operasi merupakan

faktor prognostik yang sangat penting untuk penderita

karsinoma tiroid.

Sebagian besar karsinoma papiler tiroid memiliki angka harapan

hidup 10 tahun hingga 85% (baik) jika berada pada stadium 1,

memiliki angka harapan hidup 10 tahun 65% (sedang) jika

terdiagnosis berada pada stadium 2, memiliki angka harapan

hidup 10 tahun 50-45% (buruk) pada stadium 3 dan memiliki

angka harapan hidup 10 tahun dibawah 30% (sangat buruk) pada

stadium 4. Secara umum prognosis jauh lebih buruk pada pasien

lanjut usia dan pasien dengan invasi ke jaringan di luar tiroid

atau metastasis jauh.

2. Adenokarsinoma folikuler

8/4/2019 Isi iii

53/90

Karsinoma ini merupakan golongan kedua terbanyak. Karsinoma

ini memiliki nama lain yaitu Alveolar Adenokarsinoma, Alveolar

Karsinoma, Trabekular Karsinoma Malignan Adenoma, Metastasis

Goiter, Angioinvasif Adenoma Dan Langhans wuchernde Struma.Karsinoma folikuler lebih ganas dibandingkan dengan

adenokarsinoma papiler, tetapi lebih jarang yaitu sekitar 1 dari 10

kanker tiroid. Bisa ditemukan pada semua umur, tapi lebih banyak

terdapat pada orang dengan usia diatas 40 tahun (puncak onset 40-

60 tahun). Lebih sering unilateral daripada bilateral. Wanita lebih

sering terkena dengan perbandingan 3:1. Pada ukuran tumor

kurang dari 1 cm prognosisnya cukup baik. Prognosis dari

karsinoma folikuler tidak sebaik karsinoma papiliferum, walaupun

masih cukup baik pada beberapa kasus. Jarang berhubungan

dengan riwayat terekspose radiasi.

Beberapa karsinoma folikuler tidak menunjukkan invasi secara

makroskopik, tetapi terdapat invasi secara mikroskopik ke dalam

simpai, pembuluh darah atau pembuluh limfe. Tumor semacam ini

dahulu disebut adenoma malignum atau adenoma dengan invasi

atau adenoma yang potensial ganas. Sekarang lebih sering disebut

karsinoma folikuler dengan permulaan.

Hedinger dan Sobin membagi karsinoma folikuler atas 2 variasi,

yaitu :

o Berdiferensiasi baik ; tumor ini terlihat sebagai folikel tiroid

normal atau struma adenomatosa atau adenoma

o Berdiferensiasi sedang ; ialah tumor yang memperlihatkan

adanya massa padat akan sel atau terdapat pembentukan

trabekel sehingga sering disebut karsinoma trabekuler atau

Wuchernde Struma Langhands. Karsinoma lebih sering

ditemukan pada wanita daripada pria.

TIPE

1. Clear Cell Ca

8/4/2019 Isi iii

54/90

Sel selnya mirip clear cell dari kelenjar paratiroid. Sel-sel dengan

sitoplasma jernih karena penumpukan glikogen, lipid, mucin a

tiroglobulin.

2. Oxyphilic Ca (Oncocytic Ca, Eosinophilic cell Ca, Hurthele cellCa) .

Sel selnya berasal dari sel oxyphilic yaitu sel-sel dengan sitoplasm

bergranul dan acidophilic. Biasanya melihat gambaran folikular

atau trabekular.

SUB TIPE

1. lnvasi Minimal

Mempunyai kapsul dan hanya minimal invasi ke kapsul atau

pembuluh darah

2. lnvasi Luas

Dapat berkapsul, dapat tidak, dengan invasi yang luas.

GEJALA KLINIS

Sebagian besar karsinoma Folikuler tumbuh lambat, kadang-

kadang berpuluh tahun, sering berasal dari adenoma jinak.

Gejala klinis dari karsinoma Folikuler yaitu

1. Pembengkakan kelenjar tiroid berupa nodul padat

2. Suara parau karena perluasan tumor pada jaring atau

tekanan terhadap n. rekueren.

3. Disfagi karena tumor meluas ke esofagus

4. Berat badan menurun

5. Fraktur Patologis

MAKROSKOPIS

Massa tumor tidak teratur sering berupa nodul putih abu-abu

padat seperti daging berbaras jelas. Mempunyai kapsul, solitair,

diameter 1-10 cm arau lebih besar. Gambaran kapsul jelas

menyerupai suatu adenoma. Bila tumor besar, dijumpai pendarahan

dan infark, bagian tengah mengalami fibrosis.

8/4/2019 Isi iii

55/90

Pada pemotongan tampak gumpalan daging berwarna kemerah-

merahan atau coklat karena mengandung koloid disertai daerah

perkapuran atau firosis. Kadang dapat terjadi perdarahan atau

infark.. Beberapa karsinoma folokuler pada mikroskopis tidakmenunjukkan seperti adenoma jinak. Tumor ini tumbuh perlahan

lahan tetapi dapat menyebabkan kematian. Penulisan lain

mengatakan, massa tumor mirip Adenoma Folikular.

MIKROSKOPIS

Karsinoma folikuler, secara mirkoskopis menggambarkan

Adenoma Follkuler, beberapa solid dan bentuk hanya foliker kecil

atau abortif dan dapat dijumpai bentuk trabekular atau folikuler.

Beberapa lrsinoma adalah bentuk Well Differentiated yang masih

seperti Adenoma atau tiroid normal dan lebih banyak mengandung

koloid.

Gambaran mikroskopis terdiri dari mikrofolikel dengan sel-sel

epitel pelapis, inti sedikit pleomorfik dan jarang mitosis, lumen

berisi sedikit massa koloid, kadang- kadang dijumpai Psammona

bodi bila terjadi perubahan oxipilik. Dapat terlihat invasi ke kapsul,

pembuluh darah. Limfatik dan jaringan sekitarnya.

Kapsul mengandung pembuluh darah yang besar (dilatasi) &

dinding yang tipis.

Histopatologi memperlihatkan struktur kelenjar. Penyebaran

terutama melalui sistem vaskuler seperti hati, paru-paru, tulang,

kandung kemih dan kulit, jarang ke kelenjar getah bening.

Kemungkinan untuk bertransformasi menjadi anaplastik karsinoma

dua kali lebih besar dari tipe adenokarsinoma papiler. Diduga ada

hubungan dengan endemik goiter. Dengan pemakaian garam

yodium di daerah endemik, insidens keganasan menurun.

PENYEBARAN

Karsinoma folikuler biasanya menyebar melalui hematogen,

sehingga sering menyebabkan metastase jauh (25%) pada waktu

diagnosa, jarang limfogen yaitu ke paru, tulang, hati, ginjal, dan

8/4/2019 Isi iii

56/90

otak. Pada tulang terutama, bahu, tulang dada, tulang tengkora &

tulang iliaca.

Siliphant Dkk menemukan metastase ketulang hati, atau otak 17%,

keparu 56%, limfoid 83%. Karsinoma folikuler dapat menginvasijaringan sekitarnya seperti trakea, otot, kulit, pembuluh darah dan

n. Laringeus Recurren serta jaringan lemak.

DIAGNOSA BANDING

Adenoma Folikular Atipik

Adenoma Goiter Atipik

Karsinoma Papiler

Hashimoto's Thyroiditis3. Hurthle Cell Carcinoma

Dikenal sebagai karsinoma sel oxyfil, yang sebenarnya

merupakan jenis dari karsinoma folikuler. Karsinoma ini merupakan 4%

dari kanker tiroid. Prognosisnya tidak sebaik karsinoma folikuler karena

subtipe ini lebih sulit ditemukan dan diterapi (karsinoma ini tidak

menyerap radioaktif iodin dengan baik).

B. Undifferentiated Carcinoma (Anaplastic)

Merupakan kanker tiroid yang sangat ganas. Disebut juga

karsinoma tidak terdiferensiasi. Perjalanannya sangat cepat dan fatal.

Dalam beberapa minggu atau bulan sudah menyebabkan keluhan-

keluhan akibat penekanan dan invasi karsinoma berupa gejala

obstruksi pernafasan atau obstruksi esofagus. Keadaan umum cepatmenurun dan tumor cepat mengadakan metastasis jauh.

Biasa mengenai orang tua dengan onset puncak lebih dari 65

tahun. Sangat jarang pada umur muda. Pria lebih sering terkena

dengan perbandingan 2:1. Pada beberapa keadaan jenis ini berasal

dari karsinoma jenis papiler yang tidak diobati atau karsinoma papiler

yang sudah diobati dengan radiasi.

Karsinoma anaplastik (undifferentiated) tiroid merupakankeganasan kelenjar tiroid yang sangat agresif karena :

8/4/2019 Isi iii

57/90

1) Pertumbuhannya cukup cepat, penyebarannya di luar tiroid dengan

metastasis luas, semuanya berlanjut dalam satu tahun, dan ini

merupakan ciri khas dari tumor yang ganas ini.

2) Istilah undifferentiated sendiri mempunyai pengertian bahwa tumorini tidak membuat folikel, papila atau trabekula, tetapi ia tetap

memelihara gambaran epitelial yang jelas pada gambaran morfologik

dan immunohistokimianya.

3) Karsinoma anaplastik merupakan karsinoma tiroid yang jarang.

Meskipun karsinoma anaplastik ini hanya menempati kurang dari 2%

dari seluruh kanker tiroid yang ada, namun ia dapat menyebabkan

kematian lebih dari 40%. Di AS di temukan kurang lebih 2 5 % dari

seluruh keganasan tiroid . Insidens ini tampaknya cenderung menurun.

Insidens puncak terjadi pada dekade ketujuh dari kehidupan, dengan

usia rata-rata yang dilaporkan adalah 15-90 tahun. Pada penelitian

didapatkan perbandingan perempuan dan laki laki 3.1 : 1 dari 70

kasus.

ETIOLOGI

Etiologi karsinoma anaplastik tiroid dipercaya berasal dari

dediferensiasi akhir dari karsinoma tiroid yang telah ada

sebelumnya dan tidak terdeteksi, seperti karsinoma papillar,

karsinoma folikular. Karsinoma anaplastik tiroid ini mempunyai

hubungan genetik dengan onkogen C-myc, H-ras, dan Nm23.

PATOFISIOLOGI

Karsinoma anaplastik tiroid merupakan suatu massa dengan area

yang nekrosis dan hemoragik. Secara mikroskopik mereka terdiri

dari sel-sel anaplastik dengan petanda sitologik atipik dan

aktivitas mitosis yang tinggi. Tumor nekrosis dan invasi vaskular

kerapkali ditemukan. Gambaran histologiknya meliputi tipe sel-

sel berupa sel spindel, giant cel, dan sel squamoid. Karsinoma

anaplastik pada tiroid ini harus dibedakan dengan high grade

tumor lainnya dari struktur yang berdekatan di leher yang

mempunyai kesamaan dalam gambaran mikroskopik. Pada

pemeriksaan immunohistokimia, tyroglobulin dan kalsitonin

8/4/2019 Isi iii

58/90

negatif. Menurut beberapa ahli , diduga hasil yang lebih baik

dapat diperoleh dengan mencari tyroglobulin m-RNA dengan

hybridisasi insitu. Pankreatin dan epithelial membrane antigen

(EMA) positif pada setengah dan sepertiga kasus. Thyroidtranscription factor-1 (TTF-1) ditemukan pada 0-50% kasus.

Karsinoma anaplastik memperlihatkan pertumbuhan yang agresif

, yang mana timbul dari well-differentiated thyroid carcinoma

yang pertumbuhannya lambat. Benar-benar, bahwa kanker

anaplastik ini sering menyertai well-differentiated cancer.

Vankatesh meninjau 121 kasus kanker anaplastik dan

melaporkan bahwa 46 dari tumor tersebut mempunyai residual

foci dari well-differentiated cancer. Namun tetap belum diketahui

apa yang terjadi secara genetik pada transformasi dari well-

differentiated ke kanker anaplastik. Pada sumber lain dinyatakan