BAB IPENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Intususepsi dikenal juga dengan nama
Invaginasi . Intususepsi merupakan penyebab tersering dari
obstruksi usus akut pada bayi, ketika satu bagian atas dari usus
invaginasi ke bagian bawah dari usus tersebut. Jika progress dari
intususepsi ini tidak di tatalaksana segera, dapat berakibat fatal.
Kematian yang disebabkan oleh intususepsi jarang ditemukan di
negara maju, ini disebabkan waktu diagnosis yang cepat dan terapi
operatif. Di negara berkembang, pasien mungkin ditemukan telah
dalam kondisi serius, dan angka kematian yang tinggi karena
terbatasnya akses kesehatan. 1 65% kasus intususepsi timbul pada
bayi berusia kurang dari 1 tahun dengan insiden puncak antara bulan
kelima dan kesembilan kehidupan. Walaupun keadaan ini bisa timbul
pasca bedah, yang hanya melibatkan usus halus dalam 86% demikian,
atau bisa timbul pada anak yang lebih besar dengan lesi seperti
polip atau divertikulum meckel sebagai titik pembawanya. Biasanya
intususepsi yang terjadi pada bayi, tidak diketahui sebab pastinya.
Pada anak di bawah usia 4 tahun , 95% invaginasi dimulai pada atau
dekat katup ileosekalis. 2 Laki-laki berbanding perempuan 4:1.
Invaginasi pada anak biasanya idiopatik karena tidak diketahui
penyebabnya sedangkan pada dewasa penyebab terbanyak adalah keadaan
patologik intralumen oleh suatu neoplasma baik jinak maupun ganas
sehingga pada saat operasi lesinya dapat ditemukan. 3. Penelitian
melaporkan gejala klinis tersering pada invaginasi adalah muntah
(89,5%), nyeri perut dan menangis kuat (89,5%), demam (52,6%),
bloody stool (26,3%), massa abdomen (15,8%), hematemesis (10,5%).
Serangan Rinitis atau infeksi saluran napas sering kali mendahului
terjadinya invaginasi. Invaginasi dapat mengakibatkan nekrosis
iskemik pada bagian usus yang masuk dengan komplikasi perforasi dan
peritonitis.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 ANATOMIa. Usus halus Usus halus
merupakan suatu tabung yang kompleks, berlipat-lipat dan membentang
dari pilorus hingga katub ileosekal. Panjang usus halus halus pada
orang hidup sekitar 12 kaki (3,6 m) dan hampir 22 kaki (6,6 m) pada
kadaver (akibat relaksasi). Usus ini mengisi bagian tengah dan
bawah rongga abdomen. Ujung proksimalnya berdiameter sekitar 3,8
cm, tetapi makin ke bawah garis tengahnya semakin berkurang sampai
menjadi sekitar 2,5 cm. 3Usus halus terdiri dari duodenum, jejenum
dan ileum yang merupakan tempat digesti dan penyerapan sari-sari
makanan. Duodenum berbentuk tabung menyerupai huruf C dengan
panjang sekitar 25 cm (10 inci) dari spinkter pilorus sampai
fleksura duodenojejunal. Pemisahan duodenum dan jejunum ditandai
oleh adanya Ligamentum Treitz, yaitu suatu pita muskulofibrosa yang
berorigo pada krus dekstra diafragma dekat hiatus esofagus dan
berinsersio pada perbatasan antara duodenum dan jejunum4 . Panjang
jejunum sekitar 1 m (3 kaki), memiliki lumen yang besar dan lipatan
yang lebih banyak dari ileum tetapi struktur histologinya hampir
sama dengan ileum. Ileum memiliki panjang sekitar 2 m (6-7 kaki).
Pada usus halus juga terdapat sebuah saluran buntu yang menyerupai
tabung berukuran sebesar jari kelingking terletak pada daerah
ileosekal yaitu pada apeks sekum yang disebut appendiks
vermiformis.3Dinding usus halus terdiri dari 4 lapisan yaitu
mukosa, submukosa, tunika muskularis dan serosa, sedangkan otot
yang menyusunnya terdiri dari 2 lapisan yaitu lapisan luar terdiri
atas serabut-serabut longitudinal yang lebih tipis dan lapisan
dalam terdiri dari serabut sirkular. Struktur ini membantu dalam
gerakan peristaltik usus halus. Lapisan mukosa bagian dalam cukup
tebal dan banyak mengandung pembuluh darah dan kelenjar.3
Gambar 1 Struktur usus halus
Innervasi dan nerviiArteri mesenterika superior dicabangkan dari
aorta tepat dibawah arteri seliaka. Arteri ini memperdarahi seluruh
usus halus kecuali duodenum yang diperdarahi oleh arteri
gastroduodenalis dan cabangnya, arteri pankreatikoduodenalis
superior. Darah dikembalikan lewat vena mesenterika superior yang
menyatu dengan vena lienalis membentuk vena porta.3Usus halus
dipersarafi oleh cabang-cabang sistem saraf otonom. Rangsangan
parasimpatis merangsang aktivitas sekresi dan motilitas, dan
rangsangan simpatis menghantarkan nyeri, sedangkan serabut
parasimpatis mengatur refleks usus. Suplai saraf intrinsik yang
menimbulkan fungsi motorik, berjalan melalui pleksus Auerbach yang
terletak dalam lapisan muskularis dan pleksus Meissner di lapisan
submukosa. 3
Gambar 2 Vaskularisasi darah yang menyuplai jejunoileum dan
bagian distal duodenum yang berasal dari arteri mesenterika
superior.
b. Usus BesarUsus besar atau kolon berbentuk tabung muskular
berongga dengan panjang sekitar 1,5 m (5 kaki) yang terbentang dari
sekum hingga kanalis ani. Diameter usus besar sekitar 6,5 cm (2,5
inci) tetapi makin dekat anus diameternya semakin kecil.3
Gambar 3. Anatomi Colon
Usus besar dibagi menjadi 3 bagian, yaitu sekum, kolon dan
rektum. Pada sekum terdapat katup ileosaekal dan apendiks yang
melekat pada ujung sekum. Sekum menempati sekitar dua atau tiga
inci pertama dari usus besar. Katup ileosaekal mengendalikan aliran
kimus dari ileum ke dalam sekum dan mencegah terjadinya aliran
balik bahan fekal dari usus besar ke dalam usus halus. Kolon dibagi
menjadi kolon asenden, transversum, desenden dan sigmoid. Tempat
kolon membentuk kelokan tajam pada abdomen kanan dan kiri atas
berturut-turut disebut sebagai fleksura hepatika dan fleksura
lienalis. Kolon sigmoid mulai setinggi krista iliaka dan membentuk
lekukan berbentuk S. Lekukan bagian bawah membelok ke kiri sewaktu
kolon sigmoid bersatu dengan rektum. Bagian terakhir usus besar
adalah rektum dan membentang dari kolon sigmoid hingga anus. Satu
inchi terakhir dari dari rektum disebut sebagai kanalis ani dan
dilindungi oleh otot sfingter ani eksternus dan internus. 3
Innervasi dan persarafanUsus besar secara klinis terbagi atas
belahan kiri dan kanan berdasarkan pada suplai darah yang diterima.
Arteri mesenterika superior memperdarahi belahan kanan (sekum,
kolon asenden dan 2/3 proksimal kolon tranversum) dan arteri
mesenterika inferior memperdarahi belahan kiri (1/3 distal kolon
tranversum, kolon desenden, kolon sigmoid dan bagian proksimal
rektum). Suplai darah tambahan ke rektum berasal dari arteri
hemoroidalis media dan inferior yang dicabangkan dari arteri iliaka
interna dan aorta abdominalis. 3Aliran balik vena dari kolon dan
rektum superior adalah melalui vena mesenterika superior, vena
mesenterika inferior dan vena hemoroidalis superior (bagian sistem
portal yang mengalirkan darah ke hati). Persarafan usus besar
dilakukan oleh sistem saraf otonom dengan perkecualian sfingter
eksterna yang berada dalam pengendalian voluntar. Serabut
parasimpatis berjalan melalui saraf vagus ke bagian tengah kolon
tranversum dan saraf pelvikus yang berasal dari daerah sakral
menyuplai bagian distal. Serabut simpatis meninggalkan medulla
spinalis melalui saraf splangnikus.3
c. FISIOLOGI Terdapat 4 fungsi dari usus halus yaitu : 71.
Penyerapan Penyerapan karbohidrat dimulai dengan aktivitas salivary
amilase, tetapi penyerapan yang sempurna terjadi ketika
monosacarida telah terbentuk di usus halus dengan bantuan pakreatik
amilase dan enzim lainnya. Penyerapan lemak. Diet trigliserida
terdiri dari sejumlah besar oleate dan palmitat sebagai asam lemak.
Setiap hari, 2-8 phospolipid dicerna. Yang paling banyak adalah
lecitin dan predominan asam lemak adalah linoleat dan arachidonat.
Sebagian besar lemak diabsorbsi pada setengah awal dari jejunum.
Karena lemak tidak larut dalam air, langkah awal yang paling
penting dari pencernaan ini adalah emulsifikasi. Penyerapan
Protein. Yang dicerna dan diserap bukan hanya protein dari makanan,
tetapi protein dari endogen yang masuk ke lumen saluran pencernaan.
Asam amino yang diserap dari makanan dan protein endogen digunakan
untuk mensintesis protein baru di tubuh. Protein yang disajikan ke
usus halus untuk diserap terutama dalam bentuk asam amino dan
beberapa fragmen peptida kecil. Asam amino diserap menembus sel
usus melalui transpor aktif sekunder (transport Na+), serupa dengan
penyerapan glukosa dan galaktosa. Penyerapan garam dan air
Penyerapan vitamin. Vitamin larut dalam air diserap secara pasif
bersama, sedangkan vitamin larut-lemak diangkut dalam sel dan
diserap secara pasif bersama dengan produk akhir pencernaan lemak.
Penyerapan sebagian vitamin juga dapat dilakukan oleh pembawa, bila
diperlukan. Vitamin B12 bersifat unik, vitamin ini harus berikatan
dengan faktor intrinsik lambung agar dapat diserap di ileum
terminal oleh mekanisme transportasi khusus. Penyerapan besi dan
kalsium. Penyerapan besi ke dalam darah melalui 2 tahap yaitu
penyerapan besi dari lumen ke dalam sel epitel usus dan dari sel
epitel ke dalam darah. Sedangkan sejumlah kalsium yang diserap juga
diatur yang sebagian besar dilaksanakan melalui proses transportasi
aktif dan sebagian lagi melalui difusi aktif. 2. Absorbsi Meliputi
absorbsi cairan, elektrolit dan nutrien, yang dimana sekitar 9
liter cairan diabsobsi setiap harinya, selain yang masuk melalui
pilorus atau spinkter Oddi. Elektrolit meliputi absorbsi potasium,
klorida dan kalsium. Sedangkan nutrien meliputi 4 trasport yaitu
transpor aktif, difusi pasif, facilitated diffusion, dan
endositosis.3. SekresiUsus mensekresi air dan elektrolit melalui
mekanisme kontrol neural dan humoral bersama dengan mekanisme
absorbsi. Beberapa mekanisme sekretori aktif ketika mekanisme
lainnya pasif. Channel, pembawa dan pompa berlokasi di membran
epitel yang berpartisipasi dalam proses absorbsi.4. Motilitas
Motilitas usus halus beregulasi dengan mekanisme neuroluminal.
Peristaltik merupakan gerakan koordinasi yang menggerakkan usus.
Refleks peristaltik diawali dengan relaksasi descenden pada bagian
atas usus dan kontraksi proksimal yang dipicu oleh substansi
asetilkolin dan P. Pada usus halus juga terdapat kontraksi
segmental yang merupakan kontraksi lokal dari lapisan otot
sirkuler. Gerakan ini merupakan metode motilitas utama usus halus,
mencampur dan mendorong kimus secara perlahan. Gerakan ini terjadi
rata-rata 12-16 kali per menit di daerah yang berisi kimus. Gerakan
ini akan mencampur kimus bersama jus percernaan dan akan
bersentuhan dengan mukosa. Setiap 90 menit gelombang kontraksi ini
bermulai di duodenum dan berjalan ke usus halus sampai kolon.
Refleks ini disebut housekeeper potential. Kontraksi usus halus
distimulasi oleh sejumlah peptida termasuk substansi P, motilin,
CCK, gastrin dan gastrin-releasing peptide.
Sedangkan pada usus besar juga terdapat 4 fungsi yaitu : 71.
MotilitasTiga tipe aktivitas motor pada usus besar terdiri dari
gerakan segmentasi, gerakan massa dan peristaltik retrograd.
Segmentasi merupakan gerakan yang paling sering muncul pada
aktivitas motor dan terdiri dari kontraksi annular segmental yang
menggerakkan usus dalam 2 arah. Gerakan massa merupakanm aktivitas
konraktil yang kuat yang menyapu sepanjang kolon tranversum dan
descenden tiap beberapa jam sehari. Sedangkan peristaltik retrograd
dimulai pada kolon tranversum dan bergerak secara proksimal ke
kolon kanan.2. AbsorbsiSekital 800 ml air masuk ke dalam kolon
setiap harinya, dimana 600 ml diabsorbsi oleh kolon.absobsi sodium
dilakukan oleh transpor elektrogenik. Sekitar 200 -400 mEq sodium
yang diabsorbsi setiap hari. Kolon juga mengabsorbsi asam lemak
rantai pendek, yang dibentuk dari fermentasi bakteri oleh
karbohidrat dan selulosa dan diabsorbsi melalui transpor pasif. 3.
Sekresi. Kolon menyekresi bikarbonat dan potasium. 4. Fungsi
endokrin8
2.2 Definisi Invaginasi atau Intususepsi adalah suatu keadaan
dimana segmen usus proksimal ( intususeptum ) berinvaginasi kedalam
segmen distal ( intususipien ) serta kemudian di dorong ke distal
oleh peristaltik usus. 2 ,3
Gambar 4. Invaginasi
2.3 Epidemiologi 1, 4Di Netherland dan Jerman, ditemukan angka
kejadian intusepsi di bagian bedah anak 1.21.4% dari keseluruhan
pasien ( usia populasinya tidak di spesifikasi ). Di Australia ,
New Zealand dan Amerika Serikat , insiden intusepsi tidak berbeda
jauh dari yang di temukan di Eropa 0.50 2.30 kasus per 1000
kelahiran hidup. Di china, insidensi yang dilaporkan adalah 0.77
kasus per 1000 kelahiran hidup; dari Kuwait 0.50 kasus per 1000
kelahiran hidup. Amerika serikat memiliki angka insidens terendah ,
yaitu 0.24 kasus per 1000 anak > 1 tahun. Di Venezuela terdapat
0.33 kasus per 1000 anak > 2 tahun . 4
2.4Etiologi 1, 4Ada perbedaan yang mencolok pada etiologi
invaginasi, antara anak anak dan dewasa. Pada anak anak penyebab
atau etiologi terbanyak adalah idiopatik yang mana lead pointnya
tidak ditemukan sedangkan pada dewasa penyebab terbanyak adalah
keadaan patologik intra lumen oleh suatu neoplasma baik jinak
maupun ganas sehingga pada saat operasi lead pointnya dapat
ditemukan. Keadaan patologik ini terjadi pada lumen usus, yaitu
suatu neoplasma baik yang bersifat jinak dan ganas, seperti apa
yang pernah dilaporkan ada perbedaan kausa antara usus halus dan
kolon. Ataupun akibat hyperplasia kelenjar limfe usus halus (
Peyers patches / Kelenjar limfe mesenterika ). Di Eropa ,
pembengkakan kelenjar limfe mesenterika ditemukan 1950% pada pasien
yang di operasi atau di investigasi dengan USG. Invaginasi yang
terbanyak pada usus halus adalah neoplasma yang bersifat jinak (
diverticle meckels, polip ). Etiologi lainnya yang frekuensinya
lebih rendah seperti tumor extra lumen seperti lymphoma, diaarhea,
riwayat pembedahan abdomen sebelumya, inflamasi pada appendiks, dan
trauma tumpul abdomen.
Terbagi atas 2 etiologi :a. Idiophaticb. Kausal
a. IdiophaticMenurut kepustakaan 90 95 % invaginasi pada anak
dibawah umur satu tahun tidak dijumpai penyebab yang spesifik
sehingga digolongkan sebagai infatile idiophatic intussusceptions.
Pada waktu operasi hanya ditemukan penebalan dari dinding ileum
terminal berupa hyperplasia jaringan follikel submukosa yang diduga
sebagai akibat infeksi virus. Penebalan ini merupakan titik awal
(lead point) terjadinya invaginasi.
b. KausalPada penderita invaginasi yang lebih besar (lebih dua
tahun) adanya kelainan usus sebagai penyebab invaginasi seperti :
inverted Meckels diverticulum, polip usus, leiomioma, leiosarkoma,
hemangioma, blue rubber blep nevi, lymphoma, duplikasi usus.Gross
mendapatkan titik awal invaginasi berupa : divertikulum Meckel,
polip,duplikasi usus dalam feses penderita berupa invaginasi dan
lymphoma pada 42 kasus dari 702 kasus. Eins dan Raffensperger, pada
pengamatannya mendapatkan Specific leading points berupa
eosinophilik, granuloma dari ileum, papillary lymphoid hyperplasia
dari ileum hemangioma dan perdarahan submukosa karena hemophilia
atau Henochs purpura. Lymphosarcoma sering dijumpai sebagai
penyebab invaginasi pada anak yang berusia diatas enam tahun.
Invaginasi dapat juga terjadi setelah laparotomi, yang biasanya
timbul setelah dua minggu pasca bedah, hal ini terjadi akibat
gangguan peristaltik usus, disebabkan manipulasi usus yang kasar
dan lama, diseksi retroperitoneal yang luas dan hipoksia lokal.
Gambar 5. Etiologi umum sebagai penyebab terjadinya invaginasi dan
prevalensinya.
2.5Klasifikasi Invaginasi dibedakan dalam 4 tipe : 1. Enterik:
usus halus ke usus halus2. Ileosekal: valvula ileosekalis mengalami
invaginasi prolaps ke sekum dan menarik ileum di belakangnya.
Valvula tersebut merupakan apex dari intususepsi.3. Kolokolika:
kolon ke kolon.4. Ileokoloika: ileum prolaps melalui valvula
ileosekalis ke kolon.Umumnya para penulis menyetujui bahwa paling
sering intususepsi mengenai valvula ileosekalis. Namun masih belum
jelas perbandingan insidensi untuk masing-masing jenis intususepsi.
Perrin dan Linsay memberikkan gambaran : 39% ileosekal, 31,5 %
ileokolika, 6,7% enterik, 4,7 % kolokolika, dan sisanya adalah
bentuk-bentuk yang jarang dan tidak khas (Tumen 1964).
2.6 PatofisiologiInvaginasi akan menimbulkan gangguan pasase
usus ( obstruksi ) baik partial maupun total dan stranggulasi (
Boyd, 1956 ). Proses terjadinya invaginasi dimulai dengan
hiperperistaltik usus bagian proksimal yang lebih mobile
menyebabakan usus masuk ke dalam lumen usus distal kemudian
berkontraksi tterjadi edema mengakibatkan terjadinya perlekatan
yang tidak dapat kembali normal sehingga terjadi invaginasi.
Sedangkan pada orang dewasa biasanya di awali adanya gangguan
motilitas usus lainnya yang terfiksir/ atau kurang bebas
dibandingkan bagian lainnya, karena arah peristaltik adalah dari
oral ke anal sehingga bagian yang masuk ke lumen usus adalah yang
arah oral atau proksimal, keadaan lainnya karena suatu disritmik
peristaltik usus. Akibat adanya segmen usus yang masuk ke segmen
usus lainnya akan menyebabkan dinding usus yang terjepit sehingga
akan mengakibatkan aliran darah menurun dan keadaan akhir adalah
akan menyebabkan nekrosis dinding usus. . Mesenterium usus
proksimal tertarik ke dalam usus distal, terjepit, dan menyebabkan
obstruksi aliran vena dan edema dinding usus yang akan menyebabkan
keluarnya feses berwarna kemerahan akibat darah bercampur mucus (
red currant stool / strawberry jam ). Jika reposisi intususepsi
tidak dilakukan, terjadi insufisiensi arteri yang akan menyebabkan
iskemik dan nekrosis dinding usus yang akan menyebabkan pendarahan,
perforasi, dan peritonitis. Perjalanan penyakit yang terus
berlanjut dapat semakin memburuk hingga menyebabkan sepsis. 7
Gambar 6. Patofisiologi Invaginasi
2.7 Manifestasi klinis 8Secara klasik perjalanan suatu
invaginasi memperlihatkan gambaran anak atau bayi yang semula sehat
dan biasanya dengan keadaan gizi yang baik, tiba tiba menangis
kesakitan, terlihat kedua kakinya terangkat ke atas, penderita
tampak seperti kejang dan pucat menahan sakit, serangan nyeri perut
seperti ini berlangsung dalam beberapa menit. Diluar serangan, anak
/ bayi kelihatan seperti normal kembali. Pada waktu itu sudah
terjadi proses invaginasi. Serangan nyeri perut datangnya berulang
ulang dengan jarak waktu 15 20 menit, lama serangan 2 3 menit. Pada
umumnya selama serangan nyeri perut itu diikuti dengan muntah
berisi cairan dan makanan yang ada di lambung kemudian berisi
cairan empedu, sesudah beberapa kali serangan dan setiap kalinya
memerlukan tenaga, maka di luar serangan si penderita terlihat
lelah dan lesu dan tertidur sampai datang serangan kembali. Proses
invaginasi pada mulanya belum terjadi gangguan pasase isi usus
secara total, anak masih dapat defekasi berupa feses biasa,
kemudian feses bercampur darah segar dan lender, kemudian
berangsur-angsur bercampur jaringan nekrosis, disebut terry stool
oleh karena terjadi kerusakan jaringan dan pembuluh darah.Karena
sumbatan belum total, perut belum kembung dan tidak tegang, dengan
demikian mudah teraba gumpalan usus yang terlibat invaginasi
sebagai suatu massa tumor berbentuk bujur di dalam perut di bagian
kanan atas, kanan bawah, atas tengah atau kiri bawah. Tumor lebih
mudah teraba pada waktu terdapat peristaltik, sedangkan pada perut
bagian kanan bawah teraba kosong yang disebut Dances Sign. Hal ini
diakibatkan caecum dan kolon naik ke atas, mengikuti proses
invaginasi. Pembuluh darah mesenterium dari bagian yang terjepit
mengakibatkan gangguan venous return sehingga terjadi kongesti,
oedem, hiperfungsi goblet sel serta laserasi mukosa usus, ini
memperlihatkan gejala berak darah dan lendir, tanda ini baru
dijumpai sesudah 6 8 jam serangan sakit yang pertama kali, kadang
kadang sesudah 12 jam. Berak darah lendir ini bervariasi jumlahnya
dari kasus ke kasus, ada juga yang dijumpai hanya pada saat
melakukan colok dubur. Sesudah 18 24 jam serangan sakit yang
pertama, usus yang tadinya tersumbat partial berubah menjadi
sumbatan total, diikuti proses oedem yang semakin bertambah,
sehingga pasien dijumpai dengan tanda tanda obstruksi, seperti
perut kembung dengan gambaran peristaltik usus yang jelas, muntah
warna hijau dan dehidrasi. Oleh karena perut kembung maka massa
tumor tidak dapat diraba lagi dan defekasi hanya berupa darah dan
lendir. Apabila keadaan ini berlanjut terus akan dijumpai muntah
feses, dengan demam tinggi, asidosis, toksis dan terganggunya
aliran pembuluh darah arteri, pada segmen yang terlibat menyebabkan
nekrosis usus, ganggren, perforasi, peritonitis umum, shock dan
kematian. Pemeriksaan colok dubur didapatkan tonus sphincter
melemah, mungkin invaginat dapat diraba berupa massa seperti
portio. Bila jari ditarik, keluar darah bercampur lendir. Perlu
diperhatikan bahwa untuk penderita malnutrisi gejala gejala
invaginasi tidak khas, tanda - tanda obstruksi usus berhari hari
baru timbul, pada penderita ini tidak jelas tanda adanya sakit
berat, defekasi tidak ada darah, invaginasi dapat mengalami prolaps
melewati anus, hal ini mungkin disebabkan pada pasien malnutrisi
tonus yang melemah, sehingga obstruksi tidak cepat timbul. Suatu
keadaan disebut dengan invaginasi atipikal, bila kasus itu gagal
dibuat diagnosa yang tepat oleh seorang ahli bedah, meskipun
keadaan ini kebanyakan terjadi karena ketidaktahuan dokter
dibandingkan dengan gejala tidak lazim pada penderita.
2.8Diagnosis Pada InvaginasiUntuk menegakkan diagnosa invaginasi
didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium dan
radiologi. Gejala klinis yang menonjol dari invaginasi adalah suatu
trias gejala yang terdiri dari : 1. Nyeri perut yang datangnya
secara tiba tiba, nyeri bersifat serangan serangan., nyeri
menghilang selama 10 20 menit, kemudian timbul lagi serangan
baru.2. Teraba massa tumor di perut bentuk bujur pada bagian kanan
atas, kanan bawah, atas tengah, kiri bawah atau kiri atas.3. Buang
air besar campur darah dan lendir.Serangan klasik terdiri atas
nyeri perut, gelisah waktu serangan kolik, biasanya keluar lendir
campur darah ( red currant jelly / strawberry stool ) per anum yang
berasal dari intususeptum yang tertekan, terbendung, atau mungkin
sudah mengalami strangulasi. Anak biasanya muntah sewaktu serangan,
dan pada pemeriksaan perut dapat teraba massa yang biasanya
memanjang dengan batas jelas seperti sosis. Pada inspeksi, sukar
sekali membedakan antara prolapsus rektum dan invaginasi. Diagnosis
dapat ditegakkan dengan pemeriksaan jari di sekitar penonjolan
untuk menentukan ada tidaknya celah terbuka. Selain itu, kadang
dapat dilihat gambaran usus / peristaltis usus pada dinding perut
dan didapatkan distensi bila sudah terjadi ileus. Pada Auskultasi
didapatkan bising usus yang meningkat sehingga dapat terdengar
metallic sound.Invaginatum yang masuk jauh dapat ditemukan pada
pemeriksaan colok dubur. Ujung invaginatum teraba seperti portio
uterus pada pemeriksaan vaginal sehingga dinamakan pseudoportio.
Jarang ditemukan invaginatum yang sampai keluar dari rektum.
Keadaan tersebut harus dibedakan dari prolapsus mukosa rektum. Pada
invaginasi, didapatkan invaginatum bebas dari dinding anus,
sedangkan prolapsus berhubungan secara sirkuler dengan dinding
anus.Invaginasi dapat diduga atas pemeriksaan fisik, dan dipastikan
dengan pemeriksaan rontgen dengan pemberian enema barium. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan Obstruksi mekanis ditandai darm
steifung dan darm counter, teraba massa seperti sosis di daerah
subcostal yang terjadi spontan ( Sousage Like Sign ), nyeri tekan
(+), dance sign (+)yaitu sensasi kekosongan pada kuadran kanan
bawah karena masuknya sekum pada kolon ascenden,
RT:pseudoportio(+), lender darah (+)Sensasi seperti portio vagina
akibat invaginasi usus yang lama. Pemeriksaan foto polos abdomen,
dijumpai tanda obstruksi dan massa di kuadran tertentu dari abdomen
menunjukkan dugaan kuat suatu invaginasi. Selain itu, pada foto
polos abdomen didapatkan distribusi udara didalam usus tidak
merata, usus terdesak ke kiri atas, bila telah lanjut terlihat
tanda tanda obstruksi usus dengan gambaran air fluid level. Dapat
terlihat free air bilah terjadi perforasi.
Gambar 7. Tanda obstruksi (+) : Distensi, Air fluid level,
Hering bone (gambaranplika circularis usus)
Gambar 8. Rontgen abdomen supine
Foto dengan pemberian barium enema dilakukan jika pasien
ditemukan dalam kondisi stabil, digunakan sebagai diagnostik
ataupun terapeutik. Sumbatan oleh invaginatum biasanya tampak jelas
pada foto.
Gambar 9. Coiled-spring appearance (arrow) in jejuno-jejunal
intussusception.
Gambar 10. (A)Foto X-Ray menggunakan barium enema menunjukkan
filling defect pada caecum sebagai invaginasi ileocolica (B)
pemeriksaan barium pada invaginasi jejunojejunal.
USG membantu menegakkan diagnosis invaginasi dengan gambaran
target sign pada potongan melintang invaginasi dan pseudo kidney
sign pada potongan longitudinal invaginasi. 8
Gambar 11. Gambaran ultrasonographic pada invaginasi;
intussusceptum (panah putih) and intussuscipiens (panah hitam).
Gambar 12. USG Abdomen : Pada bidang sagital menunjukkan tanda
pseudokidney (arrows) intususepsi anterior dan sumbu longitudinal
dari ginjal kanan (arrowheads) posterior.
Gambar 13. USG Abdomen : Doughnut appearance (long arrow)
intususepsi anterior.Kriteria diagnosis invaginasi akut:1.
Invaginasi definitif (pasti invaginasi) a. Kriteria bedah:
ditemukannya invaginasi pada pembedahan b. Kriteria radiologi:
adanya baik gas maupun cairan kontras pada enema pada usus halus
yang berinvaginasi, adanya massa intraabdominal yang dideteksi
dengan USGc. Kriteria autopsi: ditemukan invaginasi pada otopsi. 2.
Mungkin invaginasi (probable)Memenuhi 2 kriteria mayor atau 1
kriteria mayor dan 3 kriteria minor 3. Possible invaginasi Memenuhi
paling sedikit 4 kriteria minora. Kriteria mayor pada invaginasi
yakni: Bukti adanya obstruksi saluran cerna : a) Riwayat muntah
kehijauanb) Distensi abdomen dan tidak adanya bising usus atau
bising usus abnormalc) Foto polos abdomen menunjukkan adanya level
cairan dan dilatasi usus halus Inspeksi:a) Massa di abdomenb) Massa
di rectalc) Prolapsus intestinald) Foto polos abdomen, USG, CT
menunjukkan invaginasi atau massa dari jaringan lunak Gangguan
vaskuler intestinal dan kongesti venaa) Keluarnya darah per
rectalb) Keluarnya feses yang berwarna red currant jellyc) Adanya
darah ketika pemeriksaan rectum3. Adapun kriteria minor untuk
invaginasi adalah usia < 1 tahun, laki-laki, nyeri perut,
muntah, letargi, hangat, syok hipovolemik, foto polos abdomen
menunjukkan pola gas usus yang abnormal. Pada pemeriksaan darah
rutin ditemukan peningkatan jumlah leukosit (leukositosis >
10.000/mm3).Bila penderita terlambat memeriksakan diri, maka sukar
untuk meraba adanya tumor, oleh karena itu untuk kepentingan
diagnosis harus berpegang kepada gejala trias invaginasi. Mengingat
invaginasi sering terjadi pada anak berumur di bawah satu tahun,
sedangkan penyakit disentri umumnya terjadi pada anak anak yang
mulai berjalan dan mulai bermain sendiri maka apabila ada pasien
datang berumur di bawah satu tahun, sakit perut yang bersifat kolik
sehingga anak menjadi rewel sepanjang hari / malam, ada muntah,
buang air besar campur darah dan lendir maka pikirkanlah
kemungkinan invaginasi.
2.9Diagnosis Banding 7a. Gastroenteritis, bila diikuti dengan
invaginasi dapat ditandai jika dijumpai perubahan rasa sakit,
muntah dan perdarahan.b. DivertikulumMeckel, dengan perdarahan,
biasanya tidak ada rasa nyeri.c. Disentriamoeba, disini diare
mengandung lendir dan darah, serta adanya obstipasi, bila disentri
berat disertai adanya nyeri di perut, tenesmus dan demam.d.
Enterokolitis, tidak dijumpai adanya nyeri di perut yang hebat.e.
ProlapsusrectiatauRectalprolaps, dimana biasanya terjadi berulang
kali dan pada colok dubur didapati hubungan antara mukosa dengan
kulit perianal, sedangkan pada invaginasi didapati adanya
celah.
2.10PENATALAKSANAANKeberhasilan penatalaksanaan invaginasi
ditentukan oleh cepatnya pertolongan diberikan, jika pertolongan
sudah diberikan kurang dari 24 jam dari serangan pertama maka akan
memberikan prognosis yang lebih baik. Setelah diagnosa intususepsi
ditegakkan, anak harus sudah terdapat ;1. Intravena line untuk
rehidrasi2. Nasogastric tube untuk dekompresi3. Antibiotik
intravena4. Puasa 5. Kateter Penatalaksanaan penanganan suatu kasus
invaginasi pada bayi dan anak sejak dahulu mencakup dua tindakan
penanganan yang dinilai berhasil dengan baik. a.
ReduksiDenganBariumEnemab. Reduksi manual (milking) dan reseksi
usus,
a. ReduksiDenganBariumEnema 5,6Barium enema berfungsi dalam
diagnostik dan terapi. Barium enema dapat diberikan bila tidak
dijumpai kontra indikasi seperti : - Adanya tanda obstruksi usus
yang jelas baik secara klinis maupun pada foto abdomen- Dijumpai
tanda tanda peritonitis- Gejala invaginasi sudah lewat dari 24 jam-
Dijumpai tanda tanda dehidrasi berat- Usia penderita diatas 2
tahunHasil reduksi ini akan memuaskan jika dalam keadaan tenang
tidak menangis atau gelisah karena kesakitan oleh karena itu
pemberian sedatif sangat membantu. Kateter yang telah diolesi
pelicin dimasukkan ke rektum dan difiksasi dengan plester, melalui
kateter bubur barium dialirkan dari kontainer yang terletak 3 kaki
di atas meja penderita dan aliran bubur barium dideteksi dengan
alat floroskopi sampai meniskus intussusepsi dapat diidentifikasi
dan dibuat foto. Meniskus sering dijumpai pada kolon transversum
dan bagian proksimal kolon descendens. Bila kolom bubur barium
bergerak maju menandai proses reduksi sedang berlanjut, tetapi bila
kolom bubur barium berhenti dapat diulangi 2 3 kali dengan jarak
waktu 3 5 menit. Reduksi dinyatakan gagal bila tekanan barium
dipertahankan selama 10 15 menit tetapi tidak dijumpai kemajuan.
Antara percobaan reduksi pertama, kedua dan ketiga, bubur barium
dievakuasi terlebih dahulu.Reduksi barium enema dinyatakan berhasil
apabila :- Rectal tube ditarik dari anus maka bubur barium keluar
dengan disertai massa feses dan udara.- Pada floroskopi terlihat
bubur barium mengisi seluruh kolon dan sebagian usus halus, jadi
adanya refluks ke dalam ileum.- Hilangnya massa tumor di abdomen.-
Perbaikan secara klinis pada anak dan terlihat anak menjadi
tertidur serta norit test positif.Penderita perlu dirawat inap
selama 2 3 hari karena sering dijumpai kekambuhan selama 36 jam
pertama. Keberhasilan tindakan ini tergantung kepada beberapa hal
antara lain, waktu sejak timbulnya gejala pertama, penyebab
invaginasi, jenis invaginasi dan teknis pelaksanaannya.
Gambar 14. ReduksiDenganBariumEnema
b.ReduksiDenganTindakanOperasi81. Memperbaiki keadaan
umumTindakan ini sangat menentukan prognosis, janganlah melakukan
tindakan operasi sebelum terlebih dahulu keadaan umum pasien
diperbaiki. Pasien baru boleh dioperasi apabila sudah yakin bahwa
perfusi jaringan telah baik, hal ini ditandai apabila produksi
urine sekitar 0,5 1 cc/kg BB/jam. Nadi kurang dari 120 x/menit,
pernafasan tidak melebihi 40 x/menit, akral yang tadinya dingin dan
lembab telah berubah menjadi hangat dan kering, turgor kulit mulai
membaik dan temperature badan tidak lebih dari 38o C. Biasanya
perfusi jaringan akan baik apabila setengah dari perhitungan
dehidrasi telah masuk, sisanya dapat diberikan sambil operasi
berjalan dan pasca bedah.
Yang dilakukan dalam usaha memperbaiki keadaan umum adalah :a.
Pemberian cairan dan elektrolit untuk rehidrasi (resusitasi).b.
Tindakan dekompresi abdomen dengan pemasangan sonde lambung.c.
Pemberian antibiotika dan sedatif.Suatu kesalahan besar apabila
buru buru melakukan operasi karena takut usus menjadi nekrosis
padahal perfusi jaringan masih buruk. Harus diingat bahwa obat
anestesi dan stress operasi akan memperberat keadaan umum penderita
serta perfusi jaringan yang belum baik akan menyebabkan
bertumpuknya hasil metabolik di jaringan yang seharusnya dibuang
lewat ginjal dan pernafasan, begitu pula perfusi jaringan yang
belum baik akan mengakibatkan oksigenasi jaringan akan buruk pula.
Bila dipaksakan kelainan kelainan itu akan irreversible.
Gambar 15. Algoritma Tatalaksana Invaginasi
2. Tindakan untuk mereposisi usus Tindakan selama operaasi
tergantung kepada penemuan keadaan usus, reposisi manual dengan
cara milking dilakukan dengan halus dan sabar, juga bergantung pada
keterampilan dan pengalaman operator. Insisi operasi untuk tindakan
ini dilakukan secara transversal (melintang), pada anak anak
dibawah umur 2 tahun dianjurkan insisi transversal supraumbilikal
oleh karena letaknya relatif lebih tinggi. Ada juga yang
menganjurkan insisi transversal infraumbilikal dengan alasan lebih
mudah untuk eksplorasi malrotasi usus, mereduksi invaginasi dan
tindakan apendektomi bila dibutuhkan. Tidak ada batasan yang tegas
kapan kita harus berhenti mencoba reposisi manual itu. Reseksi usus
dilakukan apabila : pada kasus yang tidak berhasil direduksi dengan
cara manual, bila viabilitas usus diragukan atau ditemukan kelainan
patologis sebagai penyebab invaginasi. Setelah usus direseksi
dilakukan anastomosis end to end, apabila hal ini memungkinkan,
bila tidak mungkin maka dilakukan exteriorisasi atau
enterostomi.Apabila akan melakukan reseksi usus halus pada
invaginasi dewasa hendaknya dipertimbangkan juga sisa usus halus
yang ditinggalkan, ini untuk menghindari / memperkecil timbulnya
short bowel syndrom.Gejala short bowel syndrom menurut Schrock,
1989 adalah:1. Adanya reseksi usus yang etensif2. Diaarhea3.
Steatorhe4. Malnutrisi
Gambar 13. Penanganan operasi intususepsi di ileocolis.
2.11 PerawatanPascaOperasiPada kasus tanpa reseksi Nasogastric
tube berguna sebagai dekompresi pada saluran cerna selama 1 2 hari
dan penderita tetap dengan infus. Setelah oedem dari intestine
menghilang, pasase dan peristaltik akan segera terdengar.
Kembalinya fungsi intestine ditandai dengan menghilangnya cairan
kehijauan dari nasogastric tube. Abdomen menjadi lunak, tidak
distensi. Dapat juga didapati peningkatan suhu tubuh pasca operasi
yang akan turun secara perlahan. Antibiotika dapat diberikan satu
kali pemberian pada kasus dengan reduksi. Pada kasus dengan reseksi
perawatan menjadi lebih lama.
2.12 Komplikasi Perdarahan Gastrointestinal, baik dari ulserasi
ileum atau dari trauma mekanik yang menyebabkan invaginasi
Obstruksi yang bisa menyebabkan perforasi Septikemia Syok
3.12 PROGNOSISJika invaginasi terlambat atau tidak diterapi,
bisa timbul beberapa komplikasi berat. Angka kematian pada
invaginasi adalah sekitar 1% walaupun dengan kemajuan pengobatan
dan meningkatnya kewaspadaan terhadap penyakit ini dapat menurunkan
angka kematian.
BAB III KESIMPULANInvaginasi atau intususepsi adalah suatu
keadaan dimana segmen usus proksimal (intususeptum) berinvaginasi
kedalam segmen distal (intususipien) serta kemudian di dorong ke
distal oleh peristaltik usus. Etiologi invaginasi meliputi
idiopatik terbanyak pada anak anak dan kausal terbanyak pada
dewasa. Klasifikasi invaginasi itu sendiri terdiri dari Enterik,
Ileosekal, Kolokolika, Ileokoloika Diagnosis Invaginasi meliputi
gejala klinis trias invaginasi yaitu nyeri perut yang datangnya
secara tiba tiba, teraba massa tumor di perut bentuk bujur pada
bagian kanan atas, kanan bawah, atas tengah, kiri bawah atau kiri
atas, buang air besar campur darah dan lender, pemeriksaan fisik
ditemukannya tanda tanda obstruksi, pada palpasi adanya Sousage
Like Sign , dance sign, pada pemeriksaan RTadanya pseudoportio(+),
lender darah (+). Pada pemeriksaan penunjang Foto polos abdomen
gambaran obstruksi, Barium enema dapat sebagai diagnostic dan
terapi adanya gambaran sumbatan invaginatum dan pada UsG adanya
gambaran target sign dan pseudokidney. Penatalaksanaan Invaginasi
meliputi ReduksiDenganBariumEnema, Reduksi manual (milking) dan
reseksi usus,
DAFTAR PUSTAKA
1. Hanz-Iko Huppertz Prof. Dr , Montse Soriano-Gabarro MD, MSc ,
Elisabetta Franco Prof , Urlich Desselberger MD, Judith
Wolleswinkel-van den Bosch PhD , Carlo Giaquinto MD ,et all.
Intussusception Among Young Children in Europe. The Pediatric
Infectious Disease Journal , 2006 January 25, 22-27 2. Sabiston DC.
Buku Ajar Bedah. Edisi ke-1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran.
2010. p270-272 3. MD, Mark.B.evers, Small intestine at Sabiston
Textbook Of Surgery 18th Ed. 2008. 4. J Holder , G.K Von Schulthess
et all. Disease of the abdomen and pelvis , Springer science ,
Italy. 2006 . p218-223 .5. Sjamsuhidayat R, de Jong W. Buku Ajar
Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran. 2005.
p627-6296. Hackam David.J dkk. Pediatric Surgery at Schwartzs
Principles Of Surgery 8th Ed. 2005. Chapter 38 page 1493 - 14947.
Wyllie Robert. Ileus, Adhesion, Intussusception, and Closed-loop
Obstructions at Nelson Textbook Of Pediatrics 18th Edition Book II.
2007. Part XVII Chapter 330 page 1569 15708. T. Lam Vinh,
Intussusception at Pediatric Surgeries Vademecum. Landes Bioscience
Georgetown, Texas USA 2000. Chapter 239. Gabriel Conder , John
Rendre, et all. Abdominal Radiology Intussusception , Cambrige
University Press.
40
