INVAGINASI

Angeline Fanardy - 406138119

Anatomi Usus Halus

Histologi Usus Halus

Anatomi Usus Besar (Kolon)

Definisi

Invaginasi / intususepsi adalah suatu keadaan dimana segmen usus masuk ke dalam segmen lainnya; yang bisa berakibat dengan obstruksi / strangulasi. Umumnya bagian yang proksimal (intususeptum) masuk ke bagian distal (intususepien).

Etiologi

1. Idiopathicpada anak dibawah umur 1 tahun penebalan ileum terminal(hiperplasia jar folikel submukosa) karena infeksi virus

2. Kausala) Penebalan plaque Peyeri karena infeksi virusb) Perubahan flora usus yang menyebabkan peristaltik

meninggic) Gerakan peristaltic yang berlebihan seperti pada

polip usus, divertikel Meckel, limfoma, hemangioma, leiomioma, leiosarkoma, dan mesenteric hematom >2 tahun atau orang dewasa

Patofisiologi gangguan motilitas usus yang terdiri dari

dua komponen yaitu : satu bagian usus yang bergerak bebas

dan satu bagian usus lainya yang terfiksir atau kurang bebas dibandingkan bagian lainnya

Edema dan pembengkakan dapat terjadi sedemikian besarnya sehingga menghambat reduksibendungan perembesan lendir dan darah ke dalam lumen ‘red currant jelly’ dan bisa terjadi ulserasi pada dinding usus.

KlasifikasiMenurut (Pickering, 2000). Berdasarkan

lokasi dibagi dalam 4 tipe, yaitu: Entero-enterika : usus halus masuk ke

dalam usus halus Colo-kolika: kolon masuk ke dalam kolon Ileo-colica: ileum terminal yang masuk ke

dalam kolon asendens Ileosekal: ileum terminal masuk ke dalam

sekum di mana lokus minorisnya adalah katup ileosekal.

Manifestasi Klinis Nyeri perut yang datangnya secara tiba – tiba, nyeri

bersifat hilang timbul, nyeri menghilang selama 10 – 20 menit, kemudian timbul lagi serangan baru.

Teraba massa berbentuk seperti sosis yang membentang dari daerah teraba saat pasien dalam keadaan tenang. Pada kuadran kanan bawah biasanya terdapat daerah yang kosong dan cekung yang biasa disebut ‘dance’s sign’, dan jika invaginasi terus berjalan sampai melewati colon desendens dan sigmoid dapat teraba massa yang prolaps pada daerah anus.

Kongesti vena perdarahan rektum. Buang air besar campur darah dan lendir.

DiagnosisUntuk menegakkan diagnosa invaginasi didasarkan pada:

Anamnese Pemeriksaan fisik Laboratorium Radiologi.

Anamnese

Anamnese dengan keluarga dapat diketahui gejala-gejala yang timbul dari riwayat pasien sebelum timbulnya gejala, misalnya sebelum sakit, anak ada riwayat dipijat, diberi makanan padat padahal umur anak dibawah 4 bulan.

Pemeriksaan Fisik Pada inspeksi sukar sekali membedakan prolapsus rektum

dari invaginasi. Invaginasi didapatkan invaginatum bebas dari dinding anus, sedangkan prolapsus berhubungan secara sirkuler dengan dinding anus.

Pada palpasi teraba sausage shape, suatu massa yang posisinya mengikuti garis usus colon ascendens sampai ke sigmoid dan rektum. Massa tumor sukar diraba bila berada di belakang hepar atau pada dinding yang tegang.

Pada perkusi pada tempat invaginasi terkesan suatu rongga kosong.

Pada auskultasi bising usus terdengar meninggi selama serangan kolik menjadi normal kembali di luar serangan.

Pemeriksaan Laboratorium

Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan peningkatan jumlah leukosit ( leukositosis > 10.000/mm3. ).

Pemeriksaan Radiologi Foto abdomen : didapatkan distribusi udara didalam

usus tidak merata, usus terdesak ke kiri atas, bila telah lanjut terlihat tanda – tanda obstruksi usus dengan gambaran “air fluid level”. Dapat terlihat “ free air “ bilah terjadi perforasi.

Barium enema : dikerjakan untuk tujuan diagnosis dan terapi, untuk diagnosis dikerjakan bila gejala – gejala klinik meragukan, pada barium enema akan tampak gambaran cupping, coiled spring appearance.

USG-abdomen : target lesion atau bisa juga disebut doughnut sign.

Foto polos abdomen

Cupping atau Coiled spring appearence

USG Abdomen (target lession/ doughnut ring)

Kriteria Mayor Bukti adanya obstruksi saluran cerna

Riwayat muntah kehijauan Distensi abdomen dan tidak adanya bising

usus atau bising usus abnormal Foto polos abdomen menunjukkan adanya

level cairan dan dilatasi usus halus

Inspeksi Massa di abdomen Massa di rectal Prolapsus intestinal Foto polos abdomen, USG, CT menunjukkan

invaginasi atau massa dari jaringan lunak Gangguan vaskuler intestinal dan kongesti

vena Keluarnya darah per rectal Adanya darah ketika pemeriksaan rectum Red currant jelly

Red currant jelly stool

Kriteria Minor usia< 1 tahun laki-laki nyeri perut Muntah Letargi Hangat syok hipovolemik foto polos abdomen menunjukkan pola gas

usus yang abnormal.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan penanganan suatu kasus invaginasi pada bayi dan anak sejak dahulu mencakup dua tindakan penanganan yang dinilai berhasil dengan baik :

Reduksi dengan barium enema Reduksi dengan operasi

Reduksi Dengan Barium Enema (Hidrostatik)

Indikasi Tidak terdapat gejala

& tanda rangsangan peritoneum

Tidak toksik juga tidak terdapat obstruksi tinggi

Tidak dehidrasi Gejala invaginasi

kurang dari 48 jam

Kontraindikasi Distensi abdomen

yang berlebihan Invaginasi rekuren Gejala invaginasi lebih

dari 48 jam Peritonitis Perforasi

Masukkan kateter yang telah dilubrikasi ke dalam rectum dan difiksasi kuat diantara pertengahan bokong

Pelaksanaannya memperhatikan “Rule of three” yang terdiri atas: (1) reduksi hidrostatik dilakukan setinggi 3 kaki di atas pasien; (2) tidak boleh lebih dari 3 kali percobaan; (3) tiap percobaan masing-masing tidak boleh lebih dari 3 menit.

Pengisian dari usus dipantau dengan fluoroskopi dan tekanan hidrostatik konstan dipertahankan sepanjang reduksi berlangsung.

Reduksi hidrostatik telah sempurna jika media kontras mengalir bebas melalui katup ileocaecal ke ileum terminal. Reduksi berhasil pada rentang 45-95% dengan kasus tanpa komplikasi.

Reduksi barium enema dinyatakan berhasil apabila : barium sudah mencapai ileum terminalis pasase usus kembali normal norit yang diberikan keluar melalui

dubur. Seiring dengan pemeriksaan zat kontras

kembali dapat terlihat coiled spring appearancedisebabkan oleh sisa-sisa barium pada haustra sepanjang bekas tempat invaginasi

Reduksi dengan tindakan operasi Indikasi reduksi manual :a) pada pasien dengan keadaan tidak

stabilp↑ suhu serta angka lekositb) mengalami gejala berkepanjangan atau

ditemukan penyakit sudah lanjut ditandai dengan: distensi abdomen, feses berdarah, gangguan

sistem usus yang berat sampai timbul shock atau peritonitis.

Memperbaiki keadaan umum.

Pasien baru boleh dioperasi apabila sudah yakin bahwa perfusi jaringan telah baik ditandai dengan : produksi urine sekitar 0,5 – 1 cc/kg BB/jam. Nadi <120x/menit pernafasan tidak melebihi 40x/menit akral yang tadinya dingin dan lembab telah berubah

menjadi hangat dan kering turgor kulit mulai membaik temperature badan tidak lebih dari 38o C.

Yang dilakukan dalam usaha memperbaiki keadaan umum adalah :

Pemberian cairan dan elektrolit untuk rehidrasi (resusitasi).

Tindakan dekompresi abdomen dengan pemasangan sonde lambung.

Pemberian antibiotika dan sedatif.

Tindakan untuk mereposisi usus reposisi manual

dengan mendorong invaginatum dari anal kearah sudut ileo-sekal, dorongan dilakukan dengan hati- hati tanpa tarikan dari bagian proximal.

laparotomireposisi manual dengan cara “milking” dilakukan dengan halus dan sabar, diselingi dengan istirahat beberapa waktu untuk memberi kesempatan agar aliran darah balik yang mengurangi edema sehingga mempermudah usaha milking selanjutnya.

Batas reseksi pada umumnya adalah 10cm dari tepi - tepi segmen usus yang terlibat, pendapat lainnya pada sisi proksimal minimum 30 cm dari lesi, kemudian dilakukan anastosmose end to end atau side to side

Anastomose end to end

Pasca operasi Hindari Dehidrasi Pertahankan stabilitas elektrolit Pengawasan akan inflamasi dan infeksi Pemberian analgetika yang tidak

menggangu motilitas usus

Pada kasus tanpa reseksi,NGT berguna sebagai dekompresi pada saluran cerna selama 1 – 2 hari dan penderita tetap dengan infus.

Setelah oedem dari intestine menghilang, pasase dan peristaltik akan segera terdengar

Kembalinya fungsi intestine menghilangnya cairan kehijauan dari NGTAbdomen menjadi lunak, tidak distensi.

Antibiotika dapat diberikan satu kali pemberian pada kasus dengan reduksi. Pada kasus dengan reseksi perawatan menjadi lebih lama.

Diagnosa Banding Gastro – enteritis, bila diikuti dengan invaginasi dapat

ditandai jika dijumpai perubahan rasa sakit, muntah dan perdarahan.

Enterocolitis, pada enterocolitis terdapat feses yang bercampur darah disertai kram abdomen, namun hal ini dapat dibedakan dari invaginasi karena sakit cenderung lebih jarang, disertai diare, dan tetap adanya rasa sakit diantara nyeri.

Divertikulum Meckel, dengan perdarahan, biasanya tidak ada rasa nyeri.

Enterokolitis, tidak dijumpai adanya nyeri di perut yang hebat.

Prolapsus recti atau Rectal prolaps, dimana biasanya terjadi berulang kali dan pada colok dubur didapati hubungan antara mukosa dengan kulit perianal, sedangkan pada invaginasi didapati adanya celah.

Komplikasi kerusakan bahkan kematian jaringan usus perforasi usus (usus pecah) Infeksi

Prognosis Intususepsi pada bayi yang tidak ditangani

akan selalu berakibat fatal. Angka rekurensi pasca reduksi intususepsi

dengan enema barium adalah sekitar 10% dan dengan reduksi bedah sekitar 2-5%

Mortalitas sangat rendah jika penanganan dilakukan dalam 24 jam pertama dan meningkat dengan cepat setelah waktu tersebut, terutama setelah hari kedua

Terimakasih