intestinal kajal hücrelerinin hirschsprung hastalığında değişen

T.C.

Sağlık Bakanlığı

Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Patoloji Laboratuarı

Şef: Doç. Dr. Fevziye Kabukçuoğlu

HİRSCHSPRUNG HASTALIĞININ

AGANGLİONİK SEGMENTİNDEKİ KAJAL

HÜCRELERİNİN VE APOPİTOZ ORANLARININ,

GANGLİONİK SEGMENT, NORMAL VE OTOPSİ

KOLONLARIYLA KARŞILAŞTIRILMASI

Dr. Havva Elif Öğüt(Uzmanlık Tezi)

İstanbul-2005

1

ÖNSÖZ

Asistanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, her konuda yardım

ve desteğini yanımda hissettiğim değerli hocam Doç. Dr. Fevziye Kabukçuoğlu’ na; bir müddet

birlikte çalışma imkanı bulduğum, bilgi ve tecrübeleriyle gerek mesleki gerek içtimai meselelerde

desteğini aldığım emekli olan eski şefimiz değerli hocam Dr. İsmail Evren’ e; eğitimimin ilk

gününden itibaren bilgi ve tecrübeleriyle gelişimime büyük katkısı olan, iyi ve kötü günlerimde

bana sahip çıkarak desteğini esirgemeyen Şef yardımcım Dr. Tülay Başak’ a; Tanıdığım ilk günden

itibaren ihtiyaç hissettiğim her konuda yanımda olan, bir abla samimiyetiyle mesleki ve özel tüm

konularda öğütleriyle yoluma ışık tutan ve tez çalışmam süresince bana her konuda destek olan ve

motivasyon sağlayan Dr. Canan Tanık’ a; bilgi ve tecrübelerini çoğu zaman bir abla samimiyetiyle

aktaran, her zaman desteklerini hissettiğim Başasistanım Dr. Damlanur Sakız, Dr. Banu Yılmaz ve

Dr. Ayşim Ozağarı’ ya; sonsuz sabır ve hoş görüsüyle mesleki gelişimimize katkıda bulunmaya

çalışan, bizleri motive eden, Başasistanım Dr. Nedim Polat’ a teşekkür ediyor, saygılarımı

sunuyorum.

Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum, Dr. Alpay Aktümen, Dr. Aytül Arabalı,

Dr. Ayten Livaoğlu, Dr. Yeşim Erdem, Dr. Hüseyin Tavukçu, Dr. Ravza Bayraktar,

Dr. Mukaddes Demiray’ a, ömürlük dost edindiğim sevgili arkadaşlarım Dr. Tuğba Taşkın’a, Dr.

Serap Gözel’ e, Dr. Gamze Saygılı’ ya, Dr. Gürhan Balcı’ ya, Dr. Emine Mataracı’ ya ve Dr.

Şenay Yener’ e benimle paylaştıkları acı, çoğu tatlı tüm anılar için teşekkür ediyorum.

Tüm asistanlığım boyunca ve tezimin immunohistokimyasal çalışmaları sırasında

yardımları ile destek veren başta Nuray Yenigün ve Hatice Aydın olmak üzere sevgili teknisyen

arkadaşlarım Derya Akdeniz, Gülçin Civan, İrfan Tetikoğlu , Ömer Ayan ve Esra Assan’ a sevgili

sekreter arkadaşlarım Demet Kulustepe, Selami Kayakıran, Özlem Şahin ve Esra Yılmazcan’ a

personelimiz Olcay Deniz’ e teşekkür ediyorum.

Bu günlere ulaşmamda maddi ve manevi desteklerini esirgemeyen, daima arkamda

hissettiğim, eşi zor bulunur, sevgili aileme; tezimi hazırlama aşamasında stresimi paylaşan ve

sonsuz destek ve hoşgörüsünü sunan sevgili eşim Cuma Tunçdemir’ e sonsuz teşekkürlerimi

sunuyorum.

2

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ 4

GENEL BİLGİLER 6

MATERYAL VE METOD 16

BULGULAR 20

TARTIŞMA 27

SONUÇLAR VE ÖNERİLER 32

RESİMLER 33

KAYNAKLAR 39

3

GİRİŞ

Hirschsprung Hastalığı (HH), kolonun myenterik ve submukozal sinir pleksuslarında

ganglion hücrelerinin bulunmaması nedeniyle etkilenen barsakta normal peristaltik hareketlerin

görülmemesiyle karakterize konjenital bir hastalıktır. 5000 canlı doğumda 1 görülür. Peristaltizmin

yokluğu nedeniyle çocukta fonksiyonel barsak obstrüksiyonu meydana gelir.

1950 lerden beri hastalığın tedavisinde rektosigmoidektomi kullanılmaktadır.(1) Tutulan

segmentin uzunluğuna göre rezeksiyon sınırı değiştirilmesine, hastalıklı segmentin tamamının

çıkarılmasına rağmen post-operatif rekürens oranları oldukça yüksektir. Bazı çocukların obstüktif

şikayetleri ameliyat sonrası gerilememekte bazılarının ise ameliyata iyi yanıt vermesine rağmen bir

süre sonra şikayetleri tekrarlamaktadır. Devam eden obstrüktif şikayetlerin nedenleri: mekanik

obstrüksiyon, rekürren ya da kazanılmış aganglionozis, kolonik veya proksimal ince barsak

motilite bozuklukları, internal sfinkter akalazyası veya dışkılamayı tutma davranışının neden

olduğu fonksiyonel megakolondur. Obstrüksiyon şikayetlerinin tekrarlama nedenleri arasında ise

reküren ya da kazanılmış aganglionozis, yanlış tanı, transizyonel zonun anostomoz yapılması,

ameliyat sonrası bir kısım ganglion hücrelerinin kaybı ya da eşlik eden başka barsak anomalilerinin

varlığı yer alır. Son iki başlık patologları ilgilendiren yönüyle ele alınmış ve bu güne kadar pek çok

hipotez ileri sürülmüştür.

Ganglion hücrelerinin uygun olmayan mikroçevre veya başka nedenlerden dolayı

apopitozise uğraması ve barsak motilitesinde görev alan, sinir pleksuslarıyla düz kas hücreleri

arasında iletişimi sağlayan interstisyel kajal hücre (IKH) anomalilerinin HH’ a eşlik etmesi öne

4

çıkan hipotezler olmuştur. Bu güne kadar barsak peristaltizmini sağlayan mekanizmanın her

basamağındaki hücre ve pek çok molekül incelenmiş, değişik sonuçlar elde edilmiştir.

Gastrointestinal sistemde apopitozisi inceleyen birkaç çalışma vardır ancak HH ile normal

arasında apoptozis açısından fark bulunamamıştır (2). Kajal hücre anomalilerinin HH’ a eşlik edip

etmediği konusunda literatürde çelişkili bilgiler vardır. Bir kısım yazarlar HH’ da kajal hücre sayı

ve yoğunluğunda normalden fark görmediklerini bildirirken (3,4); bazıları da kajal hücrelerinin

HH’ ında sayılarının ve yoğunluklarının azaldığını söylemektedirler (5).

Bu çalışmada HH’ ında kajal hücre yoğunluğunu, varsa diğer kajal hücre anomalilerini

belirlemek amacıyla kajal hücrelerini oldukça yüksek sensitiviteyle boyayan c-kit (CD 117);

ganglion hücre kaybına neden olabilecek apoptozisin HH’ larında normale göre artıp artmadığını

değerlendirmek üzere apopitozisi bloke eden bir gen olan bcl-2 immunohistokimyasal

belirleyicilerini kullanarak kontrollü bir araştırma yapılmıştır.

1997-2005 yılları arasında Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Laboratuarına

gönderilen , Duhamel operasyonu uygulanmış 11 vaka çalışma grubu olarak; 2004-2005 yıllarında

gönderilen 7 kolon rezeksiyon materyali normal kontrol grubu olarak; 2004 yılında gelen 7 otopsi

vakasının kolonal örneklemeleri otopsi kontrol grubu olarak seçildi. HH vakalarının ganglionik ve

aganglionik segmentlerinden, normal ve otopsi kontrol gruplarından birer bloğa, 4 grup halinde

bcl-2 ve c-kit immunohistokimyasal boyaları uygulandı. Myenterik pleksusdaki bcl-2 oranları en az

200 nöronal hücre sayılıp yüzdelik oran olarak, c-kit (+) hücre sayıları 10 büyük büyütmede (x400)

myenterik pleksus yakın komşuluğundaki morfolojik olarak kajal hücresiyle uyumlu hücreler

belirlenerek verildi ve sonuçlar istatistiksel olarak karşılaştırıldı.

5

GENEL BİLGİLER

TANIM

Klinik olarak barsakta yalancı obstrüksiyon bulgularına neden olan ve nöronal intestinal

malformasyonların %50 sini oluşturan Hirschsprung Hastalığı (HH) ganglion hücrelerinin yokluğu

ve kolinerjik sinir liflerinin artışı ile karakterize bir hastalıktır (6). İntramural parasempatik

ganglionların yokluğu nedeniyle tutulan barsak segmentindeki tonik nöral inhibisyon

kaybolmuştur, sürekli bir spazm söz konusudur ve dolayısıyla psödoobstrüksiyon tablosu

mevcuttur. Tutulan segmentin proksimalinde ise pasajın daralmasından doğan basınca bağlı olarak

genişleme meydana gelir ve bu genişleme ileri derecede olduğunda megakolon görünümünü alır.

18. yy.’ da hastalığı ilk olarak tanımlayan Domenico Batini’dir. Daha sonra 1886’ da birkaç

vakalık bir seride klinik bulguları tanımlayarak tedavi yöntemlerini ortaya koyan Harald

Hirschsprung (1830-1916) isimli Danimarkalı bir pediatriste atfen hastalık bu şekilde

adlandırılmaktadır (7). 1940’ lı yıllarda hastalığın nedeninin inervasyon bozukluğundan

kaynaklandığını bildiren birkaç yayın olsa da, bu gün HH’ nın olmazsa olmazı olan ganglion hücre

yokluğu ancak 1948 yılında Whitehouse ve Kernohan tarafından tanımlanmıştır.(8)

ETYOLOJİ- EMBRYOLOJİ

Hirschsprung Hastalığının patogenezi konusunda en eski ve kabul gören hipotez 1967’ de

Okamoto ve arkadaşlarının ortaya koyduğu nöral krest hücrelerinin migrasyonunda ve dolayısıyla

kolonizasyonunda defekt olduğu hipotezidir(9). Migrasyon ve kolonizasyondaki defekt ne kadar

erken fötal dönemde oluyorsa tutulan segmentin uzunluğu da o kadar uzun olur fikrini öne

sürmüşlerdir.

6

Enterik sinir sisteminin ganglion hücreleri, çok özel bir yapı olan Nöral Krestten (NK)

gelişirler. Nöral Krest embriyonun primer organlarından biridir. Fötal gelişimin ilerleyen

basamaklarında pek çok değişik organa farklılaşan bu hücreler daha sonra ortadan yok olurlar (10).

Tanımlanan konjenital malformasyonların neredeyse üçte biri nöral kresti ilgilendiren dokularda

görülmektedir. NK hücreleri aksial yerleşimlidirler ve morfolojik olarak birbirlerine benzerler.

Kranio- kaudal migratuar yolları takip ederek intrauterin 5. haftada özefagusa, 7. haftada ince

barsağa, 12. haftada rektuma ulaşırlar. Kranio- kaudal migrasyonu tamamladıktan sonra myenterik

pleksusdan, sirküler kas tabakasını geçerek submukozal pleksusu oluştururlar (11). Ulaştıkları

nihai lokalizasyonlarında değişik hücre tiplerine farklılaşma gösterirler (Şekil 1). Migrasyon

yolundaki olaylar değişik adezyon moleküllerinin yürüttüğü henüz tam olarak açıklığa kavuşmamış

çeşitli moleküler ve hücresel mekanizmalarla kontrol edilirler.

ŞEKİL 1: Nöral krest hücrelerinin farklılaşması (10)

Vagal nöral krest, tüm sindirim sisteminde nöronların ve destek hücrelerin orijinidir. Çeşitli

ablasyon deneyleri yapan araştırmacılar vagal nöral krestin tamamı harap edildiğinde anüsten orta

barsağa kadar total aganglionozisin geliştiğini, önbarsağın korunduğunu tespit etmişlerdir (12,13).

3-5 somitler arası harap edildiğinde ise sadece arka barsakta aganglionozis görülmüştür. 3-5

somitler dışında kalan diğer segmentler harap edildiğinde enterik sinir sisteminde bir bozukluğa

neden olmamıştır. Bu da bize nöral krestin bu segmentlerinde multipotent hücrelerin var olduğunu

ve enterik nöroblastlara farklılaşabildiklerini göstermektedir.

7

NÖRAL KREST PROGENİTÖR HÜCRE

SEMPATOADRENAL PROGENİTÖR

DUYU NÖRONU

PİGMENT HÜCRESİ

SEMPATETİK NÖRON

KROMOFİN HÜCRESİ

ENTERİK NÖROBLAST

SEMPATİK GANGLİON

ADRENAL MEDULLA HÜCRESİ

ENTERİK SS GANGLİON HÜCRESİ

MELANOSİT

Daha sonra yapılan fare deneylerinde nöral krest hücrelerinin vagal ve sakral bölgelerden

orijin aldığı, barsakların orta kısmına doğru migrasyon gösterdikleri ileri sürülmüştür (14,15).

Ancak Meijers ve ark. yaptıkları in ovo çalışmada barsak segmentini erken dönemde transekte

ederek vagal nöral krest hücrelerinin migrasyonunu engellediler. Bu olgularda sakral nöral krest

hücreleri arka barsağa kolonize olmadıklarından bu segment aganglionik kaldı (16).

Tüm bu çalışmalar nöral krest hücrelerinin migrasyonlarını tamamladıktan sonra,

proliferasyon, diferansiyasyon ve sağ kalımlarında bu hücrelere ait otolog faktörlerin ve

mikroçevrenin de rol oynadığını göstermiştir. Sinir hücreleri uygun yerlerine kadar ulaşsalar bile

gelişememekte ya da yaşayamamaktadırlar.

Bazı vakalarda enfeksiyonlar, özellikle Sitomegalovirüs (CMV) etiyopatogenezden sorumlu

tutulmuştur (17). Bazı araştırmacılar geçici bir süre için gelişen iskemi sonucu nöral hasarlanma

üzerinde durmaktadırlar (18). Ancak bu araştırmacıların hipotezlerini dayandırdıkları

“Fibromüsküler Displazi” insidansının hasta yaşı büyüdükçe artması, bu damar değişikliklerinin

ikincil olaylar olduğunu düşündürmektedir.

Ayrıca HH’ nda asetilkolin depolayan sinaptik veziküller mukozada artarken nöromüsküler

kavşakta normalin yarısı kadar saptanmakta, düz kasların gevşemesini sağlayan nitrik oksit varlığı

gösterilememektedir.(19) Moleküler tekniklerin gündeme gelmesi ile ivme kazanan patogeneze ait

çalışmalar henüz hastalığın ortaya çıkış mekanizmasını tam olarak aydınlatamamıştır.

HİSTO-PATOLOJİ

Enterik sinir sisteminde iki ganglionik pleksus bulunur. Daha büyük olan myenterik pleksus

(Auerbach), vagal parasempatik sinirden orijin alır, muskülaris eksternanın sirküler ve longitudinal

kas tabakaları arasında yer alır ve barsak motilitesini ve enzim salınımını kontrol eder. Daha küçük

olan submukozal pleksus ( Meissner) ise myenterik pleksusun motor nöronları ile bağlantıya

sahiptir ve subepitelyal pleksusu kontrol eder. Subepitelyal pleksus myoepitel hücrelere motor

uyarılar göndererek epitelyal kript hücrelerinden barsak lümenine sekresyonu sağlayan, lamina

propriada yer alan bir yapıdır. Perivasküler sempatik input, myenterik ve submukozal pleksuslar ile

ilişki içindedir. ( şekil2)

8

ŞEKİL 2 (20) : Enterik sinir sisteminin histolojisi

Myenterik ve submukozal pleksuslar arasındaki ilişkiyi interstisiyel kajal hücreleri (IKH)

sağlar. IKH barsak duvarında nöronal iletimi sağlayan yavaş dalga akımlarını üreten pacemaker

hücreleridir. IKH kendilerine has elektron mikroskopik görüntülerinden veya yüzey tirozin kinaz

reseptörlerinin (c-Kit) imunohistokimyasal olarak gösterilmesiyle tanınırlar.

Mezenkimal IKH prekürsörleri c-Kit reseptörü taşırlar ve diferansiyasyonları için sinir ya

da düz kas hücrelerinde bulunan kit ligand (KL)’ a ihtiyaç duyarlar. Bu KL’ ın etkisiyle IKH

progenitörleri ya myenterik IKH (IKHmy)’ ne, ya da musküler IKH (IKHmus)’ ne farklılaşırlar

(21,22). Sinir ya da düz kas hücrelerinin KL’ ları ile etkileşime giremeyen mezenkimal progenitör

9

hücreler abortif bir yol izleyerek alelade düz kas hücrelerine dönüşürler, bunlar c-kit (-) tirler.

(Şekil 3)

ŞEKİL 3: Myenterik ve musküler IKH’ lerinin KL bağımlı diferansiyasyonu. (21)

IKHmy, myenterik pleksusda buluna nöronların çevresinde yoğunlaşırlar, multiple proseslere sahip,

kalın sitoplazmalı, iğsi nükleuslu hücrelerdir. IKHmus düz kas lifleri arasında ve iç sirküler kas

tabakasının luminal kısmında bulunurlar, düz kas hücreleri ile sıkı ilişki içinde olan bipolar iğsi

hücrelerdir ( Şekil 4)

10

HH’ ında ışık mikroskobunda görülen patoloji, myenterik sinir pleksusunda ganglion

hücrelerinin bulunmaması; bunun yerine kalın ve yoğun sinir liflerinin mevcudiyetidir. Yapılan

kontrollü bir çalışmada sinir lifi yoğunluğu normal ganglionik kolonlarda 27,5 sinir/10 mm² iken

aganglionik kolonda 83,5 sinir/10 mm² olarak ölçülmüştür (24).

Aganglionozise kajal hücre anomalilerinin eşlik edip etmediği henüz kesinlik kazanmasa da

en azından normal kolonda submukozal alanda kriptler çevresinde görülen nöronal ağın HH’ nda

bulunmadığı; bunun yerine kalın sinir liflerinin var olduğu ortaya konuldu (25).

11

ŞEKİL 4: Kajal hücrelerinin anti-

Kit Antikor ile boyanmış

görüntüleri. A: Mide fundusunda

sirküler(oklar) ve longitudinal (ok

başları) arasında kas liflerine

paralel uzanan IKHmus. B: Mide

antrumunda IKHmus (oklar),

IKHmy (ok başları). C: İnce barsak

da IKHmy (ok başları), myenterik

pleksusda IKHmy. D: proksimal

kolondaki IKHmy ve IKHmus (23)

KLİNİK

Klinikte HH yeni doğan döneminde veya hayatın ilk aylarında mekonyum çıkışının

gecikmesi, distal barsak obstüksiyonu, abdominal distansyon, konstipasyon ya da enterokolitle

karşımıza çıkar. Daha büyük yaşlarda ve hatta erişkin çağda kronik konstipasyonla kliniğe gelen

vakalar, fonksiyonel konstipasyondan ayırt edilmelidir. HH’ da enterokolit en önemli, sık görülen

ve hızlı ilerleyebilen komplikasyondur. İlk başvuruda aganglionozis üzerine binen nekrotizan kolit

tablosu gerek klinik gerek patolojik tanıda zorluklara neden olabilir.

Hirschsprung Hastalığının insidansı 1/5000-10000 canlı doğum olarak bildirilmektedir. Pek

çok olgu sporadiktir ancak %10 oranında ailevi olarak da görülebilmektedir. Uzun segment HH’ da

ve Total Kolonik Aganglionozis’ de ailevi olma olasılığı daha yüksektir. Kız ve erkeklerde

görülme sıklığı tutulan segment uzunluğuna göre farklılıklar göstermektedir. Kısa segment (klasik)

HH’da E/K oranı 3-4/1 iken total kolonik aganglionoziste E/K = 1/1 dir. (6)

Tutulan barsak segmentinin uzunluğuna göre HH şu şekilde sınıflandırılmaktadır(26):

1) Çok kısa segment ( anorektal bölge) - %10

2) Kısa segment (distal sigmoid kolon) - % 80-90

3) Uzun segment ( proksimal kolona dek uzanabilen)

4) Total kolonik aganglionozis ( Zeulzer-Wilson Sendromu) - %6-15

5) Total kolonik aganglionozis ile birlikte ince barsağın bir kısmının tutulumu

6) Total intestinal agaglionozis

Varlığı tartışmalı bir grup da “Odaksal ( zonal) Aganglionozis” dir.

12

TANI

Tanı basamaklarının ilki klasik olgularda baryum enama ile dar, dilate ve aradaki

transizyonel zonun görülmesidir. Yeni doğanlarda ve infantlarla bu klasik radyolojik görüntü elde

edilemeyeceğinden gerekli hallerde anal monometri çalışmaları yapılabilir.

Kesin tanı tam kat rektal dokuda myenterik pleksus kesitlerinde ganglion hücrelerinin

görülmemesi ve hipertrofik sinir liflerinin bu bulguya eşlik etmesi ile konur. (1) Biopsi genellikle

dentat çizginin 1-2 cm. üzerinden alınmalıdır. Daha aşağıdan alınan biyopsiler yanlış pozitif

sonuçlara neden olabilir, çünkü bu bölgede ganglion hücreleri anatomik olarak bulunmazlar.

Biyopside en sık kullanılan yöntem mukoza ve submukozayı örnekleyen suction biyopsidir. Pek

çok patoloğa göre suction biopside ganglion hücresinin görülmesi tanıyı destekler ancak kesin tanı

için yeterli değildir. Bu yüzden suction biyopsilerden kesin tanı sağlanabilecek bir yöntem olan

Asetilkolinesteraz ( AchE) boyası her geçen gün yaygınlaşmaktadır. Aganglionik segmentte

muskülaris mukozada artmış, kaba, kalınlaşmış düzensiz kolinerjik sinir ağı izlenir. AchE

sayesinde yüzeyel biopsilerde Lamina Propria içindeki düzensiz olarak (+) boyanan sinirlerin

gösterilmesiyle tanı konulabilmektedir. Ancak bu teknik sadece taze donmuş materyalde

kullanılabildiğinden bazı uygulama zorluklarıyla karşılaşılmaktadır.

TEDAVİ

13

HH’ nın kesin tedavisi etkilenen barsak segmentinin çıkarılması ve inervasyonu normal

barsak segmentinin anal sfinkterin hemen üzerine indirilerek anastomoz yapılmasıdır. Bu amaçla

Swenson, Duhamel ve Soave gibi değişik cerrahi teknikler kullanılmaktadır.

Tüm cerrahi tekniklerde tekrarlama riski vardır. Tekrarlama oranları klasik HH’ da

erkeklerde 1/20, kızlarda 1/100; uzun segment HH’ da ise cinsiyet gözetilmeksizin 1/10 dur (6).

Cerrahi sonrası bulguların tekrarlaması yetersiz cerrahi prosedüre bağlı olabileceği gibi barsak

fonksiyonlarında bozukluğa neden olabilecek, aganglionozis dışında HH’ a eşlik etmesi muhtemel

başka moleküler histokimyasal ya da histopatolojik bozukluklar nedeniyle de olabilir.

GENETİK

1944 yılında 10. kromozomda yer alan, tirozin kinaz reseptörünü kodlayan ret proto-

onkojenindeki mutasyonların HH ile ve Multiple Endokrin Neoplazi Tip II ile ilişkili olduğu ortaya

koyulmuştur (27). Aynı yıl 12. kromozomda ailevi HH ile ilişkili ikinci bir gen haritalandırılmıştır

(28). Pek çok vakada HH bağımsız konjenital bir anomali olmasına rağmen en sık olarak (% 10)

Down Sendromu, konjenital kalp hastalıkları, Genitoüriner anomaliler, Waanderburg Sendromu,

konjenital sağırlık da HH’ a eşlik edebilir. HH’ nda ret proto-onkojen mutasyonu %20 dolayında

tahmin edilmektedir. Ret proto-onkojeninin exon 10’unda yerleşen sistein kalıntısının mutasyonu

sonucu meydana gelen MEN2A veya Familial Medüller Tiroid Karsinomu ise mutasyonlu HH’

larının %5’ inde görülmektedir(29).

14

Ret reseptörüne bağlanan ilk ligand glial hücre serisinden gelişen nörotropik faktördür

(GDNF). Distal aganglionik segmentte GDNF ekspresyonunun azlığı HH’ nın patogenezinde

önemli bir ko-faktör olabilir. (10)

Ret mutasyonlarının HH’ nda az oranda görülmesi başka mutasyonların da var olabileceğini

de düşündürmüştür. Ancak devam eden çalışmalarda bulunan 5 farklı HH geni (Endotelin 3

(EDN3), Endotelin B reseptör gen (EDNRB), GDNF, ECE1 ve Sry ilişkili transkripsiyon faktörü

(SOX10)) HH vakalarının sadece %1-5’ inde (+) dir. (10)

15

MATERYAL VE METOD

1997-2005 yılları arasında Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Laboratuarına

gönderilen , Duhamel operasyonu uygulanmış 11 HH’ sı çalışma grubu olarak; 2004-2005

yıllarında gönderilen 7 kolorektal karsinom vakasının karsinomdan uzak alandan yapılan

örneklemeleri normal kontrol grubu olarak; 2004 yılında gelen 7 otopsi vakasının kolonal

örneklemeleri otopsi kontrol grubu olarak seçildi. Çalışma grubundaki vakaların yaş ortalaması

22,75 aydı ( 3ay- 6 yaş). Normal kontrol grubunda ortalama yaş 62( 44-75) iken otopsi kontrol

grubunda 27.5 hafta(23-30 hafta) idi. Otopsi vakaların gastrointestinal sistemlerinde anomalisi

olmayan olgulardan seçildi. Tüm olgulara ölümü takiben 48 saat içerisinde otopsi yapılmıştı.

Duhamel operasyon materyallerinin ganglionik ve aganglionik segmentlerinden alınan çok

sayıda örneğin H&E ile boyalı arşiv preparatları yeniden incelendi. Olguların 7 tanesi özel

haritalandırma sistemiyle ganglionik- transizyonel- aganglionik zonların tümü bir uçtan diğer uca

alan atlamadan görülebilecek şekilde takibe alındı. Diğer 4 olgu immunohistokimyasal ve

histopatolojik incelemeye uygun çok sayıda sinir kesiti içeren, tam kat değerlendirilebilen ve

fiksasyon kusuru olmayan olgulardan seçildi. Çalışma grubundaki 11 olgu için birer adet

ganglionik, birer adet aganglionik blok belirlendi. Normal kontrol grubundaki olguların tümör dışı

alanından alınan tam kat kesitlerden pleksus yoğunluğu fazla, fiksasyon kusuru olmayanlarından

birer blok seçildi. Otopsi kontrol grubuna ise fiksasyon kusuru olmayan, histopatolojik ve

immunohistokimyasal çalışmaya uygun 7 olgudan birer blok alındı.

16

İMMÜNOHİSTOKİMYA

Ganglionik gruptaki 11, aganglionik gruptaki 11, normal kontrol grubundaki 7 ve otopsi

grubundaki 7 blok immunohistokimyasal boya çalışması için seçildi. Seçilen tüm parafin

bloklardan 3-5 μ kalınlığında, 2 ayrı immunohistokimyasal belirleyici çalışmak üzere ikişer kesit

adeziv (polilizin) kaplı lamlara alındı. Deparafinizasyon için 70 ˚C’ lık etüvde 30 dakika

bekletildikten sonra 2 defa 5 dakika süre ile ksilene alındı. Bunu takiben 2 defa 5 dakika %96’ lık

etanol, takiben 3’ er dakika %90, %80, %70’ lik etanolde bekletildikten sonra distile su ile yıkandı.

Dokudaki endojen peroksidaz aktivitesini kaldırmak amacıyla kesitler, % 10’ luk hidrojen

peroksit-metanol solüsyonunda 20 dakika bekletildi. Distile su ile yıkandıktan sonra formol

fiksasyonunu ekarte etmek amacıyla bcl-2 çalışılacak kesitler % 10’ luk sitrat buffer (Ph=6)

içerisinde; c-kit çalışılacak kesitler EDTA solüsyonlarında 4’er kez 5’ er dakika mikrodalga fırın

içerisinde ısıtıldı. Aralarda buharlaşarak eksilen solüsyonlar distile su ile tamamlandı. 30 dakika

oda sıcaklığında soğumaya bırakıldı. Distile su ile yıkandıktan sonra 3 defa 2 dakika süreyle PBS

(fosfat buffer solüsyonu) ile yıkandı, nemli inkübasyon kutusunda 5 dakika blok solüsyonu

(Zymed ultra blok) ile muamele edildi. Blok solüsyonunun fazlası döküldükten sonra yıkama

yapılmadan primer antikor olarak c-kit (Polyclonal Rabit Anti-human CD117, c-kit, konsantre

(1:400), Dako Cytomation) veya bcl-2 ( bcl-2 alpha Ab-1 (100/D5), konsantre (1:100),

Neomarkers) damlatıldı. oda sıcaklığında bir gece (16 saat) bekletildi. Kesitler 3 defa 2’ şer dakika

PBS ile yıkandı. 30’ ar dakika streptavidin ve peroksidazla muamele edildikten sonra 3 defa 2’ şer

dakika PBS ile yıkandı. ACE Chromogen (Zymed) damlatılıp 30 dakika beklendikten sonra distile

suya alındı. Harris hematoksilen ile 2 dakika boyandıktan sonra musluk suyunda yıkandı. Çeşme

17

suyuyla 30 saniye morartıldı. Distile su ile yıkandıktan sonra ACE Chromogen ile uyumlu kapatma

maddesi (Ultramount, Labvision) ile kapatıldı.

KAJAL HÜCRELERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Barsak kesitleri hastaların klinik bilgileri bilinmeksizin Olympus CX31 ışık mikroskobu

kullanılarak değerlendirildi. x40 ( x4 objektif lens, x10 oküler lens ) ve x10 ( x10 objektif lens, x10

oküler lens) büyütmelerde auerbach pleksusunun olduğu bölge tespit edildi. Bu alan x400 ( x40

objektif lens, x10 oküler lens) ile incelendi. Ardışık 10 büyük büyütme sahası (x400) içinde kalan

pleksuslar çevresindeki morfolojik olarak kajal hücreleri ile uyumlu, c-Kit ile pozitif boyanan

hücreler sayıldı.

İntramusküler ve iç sirküler tabakanın iç yüzünde bulunan kajal hücreleri sayıma dahil

edilmedi. Mast hücreleri ve pleksuslar içindeki ganglion hücrelerinin c-Kit pozitif boyandığı

görüldü, morfolojik olarak kajal hücresiyle uyumlu olmayan bu tür pozitif boyanmalar sayıma

katılmadı. Sitoplazmaları pozitif boyanan hücrelerin nükleusları sayıldı, nükleusu seçilemeyen

sitoplazmik boyanmalar sayıma dahil edilmedi.

APOPTOZUN BELİRLENMESİ

Barsak kesitleri hastaların klinik bilgileri bilinmeksizin Olympus CX31 ışık mikroskobu

kullanılarak x40 (x4 objektif lens, x10 oküler lens) ve x100 ( x10 objektif lens, x10 oküler lens)

18

büyütmede auerbach pleksusunun olduğu bölge tespit edildi. Bu alan x400 ( x40 objektif lens, x10

oküler lens) ile incelendi. Ardışık büyük büyütme sahaları (x400) boyunca pleksuslar içinde kalan

200 (değerlendirmenin daha zor yapılabildiği olgularda 300 veya 400) nöronal hücre sayıldı ve

sayımların ortalaması % boyanma olarak belirtildi.

İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

Verilerin değerlendirilmesinde SPSS for windows 10.0 istatistik paket programı kullanıldı.

Karşılaştırmalarda Kruskal Wallis ve Mann Whitney u testleri kullanıldı. P<0.05 anlamlı kabul

edildi.

19

BULGULAR

C-kit Bcl-2 (%)

G1 16 62

G2 13 50

G3 8 50

G4 25 76

G5 31 73

G6 13 70

G7 14 76

G8 12 61

G9 21 78

G10 14 63

G11 12 74

AG1 12 38

AG2 14 63

AG3 24 54

AG4 11 80

AG5 12 63

AG6 8 69

AG7 15 62

AG8 4 69

AG9 15 62

AG10 22 64

AG11 19 88

c-kit Bcl-2

N1 19 64

20

N2 7 66

N3 14 77

N4 16 42

N5 4 67

N6 4 58

N7 8 70

O1 21 72

O2 5 18

O3 7 30

O4 6 66

O5 8 53

O6 32 72

O7 9 74

Tüm olguların yapılan sayımlarının dökümü

21

Mean Std. Deviation p

C-kitGanglionik grup 16,27 6,72 Aganglionik grup 14,18 5,86 Normal grup 10,29 6,02 Otopsi grubu 12,57 10,11 0,260

Bcl-2 (%) Ganglionik grup 66,64 10,15 Aganglionik grup 64,73 12,89 Normal grup 63,43 11,07 Otopsi grubu 55,00 22,58 0,833

Gruplar arasında C-kit ortalama değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir

farklılık yoktur.p>0.05

Gruplar arasında bcl-2 % ortalama değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir


Ganglionik grup Aganglionik grup

Ortalama SS Ortalama SS p

C-kit 16,27 6,72 14,18 5,86 0,562

Bcl-2 (%) 66,64 10,15 64,73 12,89 0,748



22



Ganglionik grup Normal grup


C-kit 16,27 6,72 10,29 6,02 0,133

Bcl-2 (%) 66,64 10,15 63,43 11,07 0,596





Ganglionik grup Otopsi grubu


C-kit 16,27 6,72 12,57 10,11 0,126

Bcl-2 (%) 66,64 10,15 55,00 22,58 0,285





23

Aganglionik grup Normal grup


C-kit 16,27 6,72 10,29 6,02 0,246

Bcl-2 (%) 64,73 10,15 63,43 11,07 0,791





Aganglionik grup Otopsi grubu


C-kit 14,18 5,86 12,57 10,11 0,285

Bcl-2 (%) 64,73 12,89 55,00 22,58 0,791





24

Normal grup Otopsi grubu


C-kit 10,29 6,02 12,57 10,11 0,710

Bcl-2 (%) 63,43 11,07 55,00 22,58 0,805





TARTIŞMA

25

Otopsi grubuNormal grup

Aganglionik grupGanglionik grup

Bcl-2(%)

100

80

60

40

20

0

Hirschsprung Hastalığı 18. yy’ dan beri bilinen, etyolojisi ve tedavi modaliteleri yaklaşık

bir asır önce ortaya konmuş bir hastalıktır. Zaman içerisinde gelişen ameliyat tekniklerinin

uygulanmasına rağmen cerrahi tedaviden sonra barsak motilite bozukluğunun değişik serilerde %

30-45 oranında devam etmesi (30, 31) HH’ larının inervasyonu bozuk, etkilenmiş barsak

segmentlerinin dışında başka bazı anomalilere sahip olduklarını düşündürmektedir. Cerrahi sonrası

kalan barsak segmentinde histopatolojik olarak ganglion hücreleri gösterilmesine rağmen

hastaların hiç de azımsanmayacak bir kısmında şikayetler devam etmektedir.

HH patofizyolojisinde en çok kabul gören nöral krest hücrelerinde migrasyon kusuru

olduğu teorisi yetersiz bulunmuş ve başka migrasyon yollarının var olup olmadığını ya da

26

Otopsi grubuNormal grup

Aganglionik grupGanglionik grup

C-kit

40

30

20

10

0

motiliteyi sağlayan başka mekanizmalarda bozukluk olup olmadığını araştırılmıştır. Bu

araştırmalar sırasında en çok öne çıkan fikirler nöral krest hücrelerinin migrasyonlarını

tamamladıktan sonra nihai lokalizasyonlarında uygun olmayan mikroçevre veya başka nedenlerden

dolayı apoptoza gittikleri ya da ganglion hücreleriyle düz kas hücreleri arasında iletiyi sağlayan

kajal hücrelerinde de defekt olduğudur.

Çalışmamızda, öne çıkan bu fikirleri sınamak amacıyla Myenterik pleksusdaki apoptoz

oranlarını ve bu alandaki kajal hücre yoğunluğu değerlendirilmiştir. Apoptozu değerlendirmek

amacıyla folliküler lenfomada t (14;18) kromozom translokasyonunu araştırırken tanımlanmış bir

proto-onkojen olan B-cell leukemia/lymphoma-2 (bcl-2)’ yi, immunohistokimyasal belirleyici

olarak kullanılmıştır. Bcl-2 iç mitokondrial membranda yer alan, hücre gelişimi, matürasyonu ve

diferansiyasyonunda görevli bir gendir. Bunun ötesinde bcl-2 programlı hücre ölümünü (apoptozis)

bloke etme fonksiyonunu henüz tam olarak açıklanamamış bir mekanizmayla yerine getirir (32).

Normal sinir sisteminin gelişimi sırasında tüm nöronların %20- 80’ inin kaybına neden

olacak oranda apoptozis görülür. Gelişimi sırasında sinir sisteminde yüksek oranda bcl-2 pozitifliği

görülür. Ancak santral sinir sisteminde pozitiflik oranı yaşla birlikte giderek azalırken periferik

sinir sisteminde pozitiflik oranı sabit kalır. Bu da bize periferik sinir sisteminde bcl-2’ nin hücre

sağ kalımında daha fazla fonksiyona sahip olduğunu göstermektedir (33). Pachnis ve ark. enterik

sinir sisteminin gelişiminde programlı hücre ölümünü araştırmak için mide kardiasından itibaren

aganglionik olan RET mutasyonlu fare embryolarını kullanmışlardır. Enterik sinir sistemi

prekürsörlerinin büyük bir kısmının ön barsağa girdikten sonra apoptozise uğradıklarını ortaya

koymuşlardır. (34).

27

Bcl-2 yardımıyla HH’ larının aganglionik segmentleri ile ganglionik segmentleri arasında

ve normal erişkin ve otopsi kolonlarıyla karşılaştırıldığında apoptoz oranları arasında fark olup

olmadığını ortaya koymayı amaçladık. Öne sürülen ganglion hücrelerinin uygun olmayan

mikroçevre nedeniyle apoptoza gittiği hipotezi doğruysa aganglionik segmentlerde daha az oranda

bcl-2 pozitifliği görmemiz gerektiğini düşündük.

Kajal hücre yoğunluğunu değerlendirmek amacıyla son dekadda önem kazanan,

transmembran tirosin kinaz reseptörü olan c-kit (CD117) immunohistokimyasal boyası

kullanılmıştır. c-kit mast hücre büyüme faktör reseptörü olarak hareket eden kök hücre faktörü ya

da kit ligand olarak da bilinen bir moleküldür. Tip III reseptör kinaz ailesine dahil olan c-kit,

interstisiyel kajal hücrelerinde pozitif olduğu gibi öncelikle mast hücrelerinde olmak üzere

hematopoetik hücrelerde, germ hücrelerinde, meme duktus epitelinde, melanositlerde ve pek çok

tümörde de pozitiftir (35).

Bu çalışmada 1997-2005 yılları arasında Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji

Laboratuarına gönderilen , Duhamel operasyonu uygulanmış 11 Hirschsprung Hastası çalışma

grubu içinde; 2004-2005 yıllarında gönderilen 7 kolorektal karsinom arşiv vakasının karsinomdan

uzak alandan yapılan örneklemeleri normal kontrol grubu içinde; 2004 yılında gelen 7 otopsi arşiv

vakasının kolonal örneklemeleri otopsi kontrol grubu olarak incelendi. HH olan vakaların 7 tanesi

prospektif olarak ele alındı, operasyon materyalleri haritalanarak takibe alındı ve sinir kesitlerinin

en yoğun olduğu alanlara ait bloklar çalışmaya alındı. HH vakalarının 4 tanesi ise retrospektif

olarak en bol örnekleme yapılmış arşiv vakalarından en yoğun sinir kesiti içeren bloklardan seçildi.

Seçilen bloklara bcl-2 ve c-kit immunohistokimyasal boyaları uygulandı, x40 büyütmede sinir

yoğunluğunun fazla olduğu alanlar belirlenerek x400 büyütmede boyanan hücreler sayıldı.

28

C-kit ile boyanan normal kolon kesitlerinde muskülaris propria (MP)’ da düz kas hücreleri

arasında ve myenterik pleksus çevresinde ( Resim 1,2,3) kajal hücre morfolojisine sahip

hücrelerde; myenterik pleksus içindeki ganglion hücrelerinde (Resim 4,5); fokal alanlarda

seçilebilen submukozal sinir pleksusunda nadir görülen ganglion hücrelerinde ve kajal morfolojili

hücrlerde; mukozada, lamina propria (LP)’ da, submukozal alanda, muskülaris propriada ve

serozada yaygın olarak izlanen mast hücrelerinde (Resim 6) ve bazı damar yapılarının

myoepitellerinde c-kit ile (+) boyanma görüldü. Değerlendirmeye alınan myenterik pleksus’ un

yakın çevresinde 10 BB’ de (x400) ortalama 10.3 kajal hücresi sayıldı.

c-kit ile boyanan otopsi kesitlerinde myenterik pleksusda matür ganglion hücreleri

görülmedi ( Resim 7,8), MP’ da kajal hücreleri seyrek olarak görüldü, mast hücrelerinde normal’ e

göre sayıca azalma izlendi, 3 vakada serozadaki ganglion hücreleri içeren sinir pleksuslarında

matür ganglion hücrelerinde ve sinir aksonlarında (+) boyanma görüldü. Myenterik Pleksus

çevresinde kajal hücrelerinin ( Resim 9,10) sayısı ortalama 12.57 olup normal grupla arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı. (p>0.05)

c-kit ile boyanan HH’nın ganglionik kesitlerinde gerek mast hücrelerinde ve gerekse kajal

hücrelerinin dağılımında ve yoğunluğunda normale göre farklılık görülmedi. Ancak 7 numaralı

vakada serozal damarların myo-epitellerinde oldukça yoğun boyanma görüldü, bu vakanın bu

boyanmayı açıklayabilecek diğer vakalardan ayırt edici klinik bir özelliği yoktu. Myenterik Pleksus

çevresinde kajal hücrelerinin ( Resim 11,12,13 ) sayısı ortalama 16.27 olup normalden ve otopsi

grubundan istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05)

c-kit ile boyanan HH’ nın aganglionik kesitlerinde c-kit ile boyanan ganglion hücreleri

görülmedi. Mast hücre sayı ve dağılımında, MP, Myenterik Pleksus ve submukozal pleksus’ daki

29

kajal hücre yoğunluğunda normalden fark görülmedi ancak kajal hücre sitoplazmalarının HH’nın

aganglionik kısımlarında normalden daha dar ve dendritik uzantılarının daha az yoğun olduğu

görüldü. 7 numaralı vakanın serozasında C-kit ile kuvvetle boyanan damar myo-epitelleri

aganglionik kesitlerinde de aynı şekilde görüldü. Myenterik pleksus çevresinde kajal hücrelerinin (

Resim 14,15,16) sayısı ortalama 14.18 olup normal grupla, otopsi grubuyla ve ganglionik grupla

arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı. (p>0.05)

bcl-2 ile boyanan normal kolon kesitlerinde yüzey kript epitellerinde, LP’ da, intramukozal

lenfoid folliküllerde, submukozal alanda, MP’ da ve myenterik pleksusda boyanma görüldü.

Myenterik pleksus içinde sayılan sinir hücrelerinde (Resim 17,18) ortalama % 63.43 oranında (+)

boyanma görüldü.

bcl-2 ile boyanan otopsi kesitlerinde mukozada ve myenterik pleksusda daha az oranda (+)

boyanmış hücreler görüldü; ancak myenterik pleksus içindeki (+) boyanmış hücreler (Resim 19,20)

ortalama % 55.00 oranında idi ve normal grupla arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark

bulunmadı. (p>0.05)

bcl-2 ile boyanan HH’nın ganglionik kesitlerinde bcl-2 boyanma yoğunluğu ve dağılımı

açısından normale göre bir farklılık görülmedi. Myenterik pleksus içinde sayılan sinir hücrelerinde

( Resim 21,22) ortalama % 66.64 oranında (+) boyanma görüldü ve normal ile otopsi grubuyla

arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı. (p>0.05)

bcl-2 ile boyanan HH’nın aganglionik kesitlerinde bcl-2 boyanma yoğunluğu ve dağılımı

açısından normale göre bir farklılık görülmedi. Myenterik pleksus içinde sayılan sinir hücrelerinde

30

(Resim 23,24) ortalama % 64.73 oranında (+) boyanma görüldü ve normal grupla, otopsi grubuyla

ve ganglionik grupla arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı. (p>0.05)

31

SONUÇLAR VE ÖNERİLER

1) Hirschsprung Hastalığının aganglionik segmentinde myenterik pleksus çevresindeki IKHmy

sayısında normalden, otopsiden ve ganglionik segmentten istatistiksel olarak anlamlı bir fark

bulunmamıştır. (p>0,05)

2) Aganglionik segmentteki IKHmy sayısında normalden fark olmamasına rağmen normalle

karşılaştırıldığında dendritik uzantılarında azalma ve sitoplazmasında daralma mevcuttur.

3) Hirschsprung Hastalığının aganglionik segmentinde myenterik pleksus içindeki sinir

hücrelerinde apopitoz oranları normalden, in utero dönemden ve ganglionik segmentten farklı

değildir (p>0,05).

Bu sonuçlarla HH’da kajal hücre sayısında herhangi bir azalmanın söz konusu olmadığı

görülmektedir. Ancak muhtemelen aganglionik segmentteki ganglion hücre yokluğuna bağlı olarak

kajal hücrelerinin diferansiyasyonu sırasında ihtiyaç duydukları Kit Ligand’ ın olmaması nedeniyle

matürasyonları eksiktir.

HH’nda aganglionik segmentteki ganglion hücrelerinin apoptozise uğradığı hipotezi bizce

geçerli değildir.

Çalışmamız sırasında ortaya çıkan ek bazı bulgular:

1) Inutero dönemde mast hücre yoğunluğu çocukluk çağı ve erişkin çağdan daha düşüktür.

2) Inutero dönemde barsak serozasındaki sinir kesitlerinde matür ganglion hücrelerinin

görülebildiği dönemde myenterik pleksusda ganglion hücreleri immatürdür.

3) c-kit tesadüfi olarak bazı damar myo-epitellerini (+) boyayabilmektedir.

4) Çalışmadan sonradan çıkarılan bir vakada myenterik pleksus ve çevresinde oldukça yoğun

oranda ( normalin ortalama 2 katı yoğunlukta ve şiddette) c-kit (+)’ liği gösteren morfolojik olarak

32

kajal hücreleriyle uyumlu boyanma görülmüştür, vakanın çalışmadan çıkarılma sebebi rocker

bottom deformitesine ve eşlik eden açıklanamayan multiple anomalilere sahip olmasıdır.

RESİMLER

33

Resim 1: Normal kolon kesitlerinde My. Plx’daki kajal hücreleri (HE x400)

Resim 2: Normal kolon kesitlerinde My.Plx’ daki kajal hücreleri ( c-kit x400)

Resim 3: Normal kolon kesitlerinde My. Plx’daki kajal hücreleri (c-kit x400)

Resim 4:Normal kolon My. Plx’nda c-kit (+)ganglion hücreleri (c-kit x400)

34

Resim 5: HH ganglionik My.Plx’nda c-kit (+)ganglion hücreleri (c-kit x100)

Resim 6: HH ganglionik My.Plx’ da c-kit ileboyanan mast hücresi. (c-kit x400)

Resim 8: Otopsi My.Plx kesitleri ( HE x400)Resim 7: Otopsi My.Plx kesitleri (HE x400)

35

Resim 9: Otopsi My. Plx’ nda c-kit (+)kajal hücreleri (c-kit x400)

Resim 10: Otopsi My. Plx’ nda c-kit (+)kajal hücreleri ( c-kit x400)

Resim 11: HH ganglionik My.Plx’nda c-kit(+) kajal hücreleri (c-kit x400)


36


Resim 14: HH aganglionik My.Plx’nda c-kit(+) kajal hücreleri (c-kit x400)



37

Resim 17: Normal kolon kesitlerinde My. Plx’daki bcl-2 boyanması (bcl-2 x400)

Resim 18: Normal kolon kesitlerinde My. Plx’daki bcl-2 boyanması (bcl-2 x400)

Resim 19: Otopsi kolon kesitlerinde My. Plx’daki bcl-2 boyanması (bcl-2 x400)

Resim 20: Otopsi kolon kesitlerinde My. Plx’daki bcl-2 boyanması (bcl-2 x400)

38

Resim 21: HH ganglionik My. Plx’ daki bcl-2boyanması (bcl-2 x400)

Resim 22: HH ganglionik My. Plx’ daki bcl-2boyanması (bcl-2 x400)

Resim 23: HH aganglionik My. Plx’ daki bcl-2 boyanması (bcl-2 x400)

Resim 24: HH aganglionik My. Plx’ daki bcl-2 boyanması (bcl-2 x400)

KAYNAKLAR

1) Oldman KT, Colombani PM, Foglia RP, Skinner MA, Principles and Practice of Pediatric

Surgery, Lippincott Williams & Wilkins, 2005: 1347-1364

2) Wester T, Olsson Y, Olsen L, Expression of bcl-2 in enteric neurons in normal human bowel

and Hirschsprung Disease, Arch Pathol Lab Medic, 1999, 123(12): 1264-1268

3) Newman CJ, Laurini LN, Lesbros Y, Reinberg O, Meyrat BJ, Interstitial cells of cajal are

normaly distributed in both ganglionated and aganglionic bowel in HD, Pediatr Surg Int, 2003,

19:662-668

4) Horisawa M, Watanabe Y, Torihashi S, Distribution of c-kit immunopositive cells in normal

human colon and in HD, J of Pediatr. Surg. 1998, 33(8): 1209-1214

5) Taguchi T, Suita S, Masumoto K, et al. Universal distribution of c-kit positive cells in

diferent types of HD. Pediatr. Surg. Int. 2003, 19:273-279

6) Heitz PU, Kommoinoth P, Biopsi diagnosis of Hirschsprung’ s Disease and related disorders.

Curr Top Pathology 1990, 81: 257-275

7) Jay V. Legacy of Harald Hirschsprung. Pediatric Develop Pathol 2001, 4: 203-204

8) Whitehouse FR, Kernohan JW.: The myenteric plexus in the congenital megacolon. Arch Int

Med. 1948; 82: 75

9) Okamoto E, Ueda T: Embryogenesis of intramural ganglia of the gut and it’s relation to

Hirschsprung’s disease. J Pediatr Surg. 1967, 2: 437-443

10) Martucciello G, Ceccherini I, Lerone M, Pathogenesis of Hirschsprung’ s disease, J. Pediatr

Surg, 2000, 35(7): 1017-1025

11) Le Dourin F, Ma T, The migration of the neural crest cells to the wall of the digestive tract in

avian embryo, J Embryol Exp Morphol. 1973, 30: 31

39

12) Peters-van der Sanden MJH, Kirby ML, Gittenberger-de Groot A, ve ark.: Ablation of various

regions within the avian vagal crest has differantial effects on ganglion formation in the for-

mid and hindgut. Dev Dyn 1993, 196: 183-194

13) Peters-van der Sanden MJH: The hindbrain neural crest and the development of the enteric

nervous system. PhD-thesis Erasmus University Rotterdam, 1994

14) Tam PK, Lister J.: Development profile of neuron-specific enolase in human gut and its

implications in Hirschsprung’s Disease: Gastroenterology 1986, 90(6): 1901-1906

15) Gershon MD, Epstein ML, Hegstrand L, Colonizatio of the chick gut by progenitors of enteric,

serotonergiccneurons:distribution, differentiation, and maturation within the gut. Dev Biol.

1980, 77(1):41-51

16) MeijersJHC, Tibboel D, Van der kamp AWM, et al: A model for aganglionozis in the chick

embryo. J Pediatr. Surg. 24: 557-561

17) Lowichik A, Weinberg AG, Eosinofilik infiltration of the enteric neural plexuses in

Hirshsprng’s disease Ped Pahol Lab Med, 1997, 17: 885-891

18) Taguchi T,Suita S,Hirata Y,Hirose R,Yamada T,Toyohara T:Abnormally shaped arteries in the

intestine of children with Hirschsprung disease: Etiological considerations Relating to

ischemic theory.J Ped Gastroenterol Nutr 1994, 18:200-204

19) Widenmann B, Riedel C, Jhon M, Ahnert-Hilger G.: Qualitative and quantitative analysis of

synapsis of Hirschsprung’s disease. Pediatr Surg Int 1998, 13:468-473

20) Gershon MD, Erde SM: The nervous system of the gut. Gastroenterology 1981, 80:1571

21) Wu JJ, Rothman TP, Gershon MD, Development of the interstitial cell of cajal: Origin, Kit

dependence and neuronal and nonneuronal sources of kit ligand, J Neurosc Reseach, 2000, 59:

34-401

22) Rolle U, Yoneda A, Solari V, Nemeth L, Puri P, Abnormalities of c-kit-positive cellular

network in isolated hypoganglionozis, J of Pediatr. Surg. 2002, 37(5): 709-714

40

23) Sean M. Ward and Kenton M. Sanders, Physiology and Pathophysiology of the Interstitial Cell

of Cajal: From Bench to Bedside I. Functional development and plasticity of interstitial cells

of Cajal networks Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2001, 281: 602-611

24) Monforte M, Gonzales GI, Rowland JM, Landing BH, Increased submucosal nevre trunk

caliber in aganglionozis. A positive and objective finding in suction biopsies and segmental

resections in HD, Arch Pathol Lab Med. 1998, 122: 731-725

25) Nemeth L, Puri P, The innervation of human bowel mucosa and its alterations in HD using a

whole- mount preparation technique, Pediatr. Surg. Int. 2000, 16: 277-281

26) Holschneider AM, Meier-Ruge W, Ure BM. Hirschsprung’ s Disease and allied disorders- A

review. Eur J Pediatr. Surgery 1994, 4: 260-266

27) Edery P, Lyonnet S, Mulligan LM. Mutations of the RET protooncogene in HD. Nature

1994, 367:378-380

28) Puffenberg EG, Kauffman ER, Bolk S, et al. Identify by descent and association mapping of a

recessive gene for HD on human chromosome 13q22.Hum Mol Genet 1994, 3:1217- 1225

29) Martucciello G, Holschneider AM, Updata on basic research on Hirschsprung’ s disease. Eur.

J. Pediatr Surg, 1998, 8: 131-132

30) Schulten D, Holschneider AM, Meier-Ruge W, Proksimal segment histology of resected

bowel in Hirschsprung Disease predicts postoperative bowel function. Eur J Pediatr. Surg.

2000, 10: 378-381

31) Ure BM, Holschneider AM, Meier-Ruge W, Neuronal intestinal malformations: a retro and

prospective study on 203 patients. Eur J Pediatr. Surg. 1993, 4: 279-286

32) Hockenberry D, Nunez G, Milliman C, Schreiber RD, Korsmeyer SJ, bcl-2 is an iner

mitochondrial membrane protein that blocks programmed cell death. Nature, 1990, 348:334-

336

41

33) Merry DE, Veis DJ, Hickey WF, Korsmeyer SJ. Bcl-2 protein expression is widespread in the

developing nervous system and retained in the adult PNS. Development, 1994, 120: 301-311

34) Pachnis V, Durbec P, Taraviras S, Grigoriou M, Natajaran D, Neuronal injury, repair and

adaptation in the GI tract III: role of the RET signal transduction pathway in development of

the mamalian enteric nervous system. Am J Physiol 1998, 275: 183-186

35) Went PT, Dirnhofer S, Bundi M, Prevalence of KIT expression in human tumors, J. Clin.

Onc. 2004, 22: 4514-4522

42

Documents

intestinal kajal hücrelerinin hirschsprung hastalığında değişen