Erken Evre Parkinson Hastalığında

Motor Olmayan Semptomların

DeğerlendirilmesiStj.Dr.Oğuzhan Fatih AY

DOI:10.4274/Tnd.58672

Giriş

• PH, esas olarak nigrostriyataldopaminerjik nöronların harabiyetisonucu gelişmektedir. Nigrostriyataldopaminerjik nöronların tutulumu hastalığın motor belirtileri ile ilişkilidir ve bu belirtilerin en sık görülenleri istirahat tremoru, bradikinezi, rijidite ve denge bozukluğudur (postural insitabilite) .

Giriş

• PH’nın motor belirtileri kliniğe hakim olsa da, çoğu Parkinson hastası motor olmayan olarak isimlendirilen şikayetlere sahiptir .Bu motor olmayan belirtiler (MOB); halsizlik, depresyon, anksiyete, kognitif kapasitede azalma, uyku bozuklukları, kabızlık, mesane disfonksiyonu, diğer otonomikbozukluklar (cinsel, gastrointestinal) ve duyusal şikayetlerdir .

Giriş

• PH’nın motor olmayan semptomları sadece ileri evrede değil hastalığın erken evrelerinde de görülür ve koku alma kaybı, kabızlık, REM (rapid eye movement) uyku davranış bozukluğu ve depresyonun motor semptomların ortaya çıkmasından yıllar (on yıldan daha uzun süre) önce dahi görülebileceği bildirilmiştir

Giriş

• Son dönemlerdeki çalışmalar, bu belirtilerin oldukça sık görüldüğünü ve özellikle hastalığın ileri dönemlerinde hastanın yaşam kalitesi üzerindeki ciddi etki yaptığını göstermiştir.

• Bu çalışmada erken evre PH’da motor olmayan semptomların sıklığını araştırmak ve hastalığın morbiditesi üzerine etkisinin tartışılması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

• Çalışmaya Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Nöroloji polikliniğinde takip edilmekte olan; United Kingdom Beyin Bankası Parkinson Hastalığı tanı kriterlerine göre Parkinson Hastalığı tanısı almış ve HoehnYahr klinik evrelemesine göre Evre 1 ve 2 olan 80 hasta alındı. Klinik derecelendirmesi için ise Birleşik Parkinson Hastalığı Değerlendirme Ölçeği (BPHDÖ) kullanıldı.

• Motor olmayan semtomların değerlendirilmesinde motor olmayan ölçek (non-motor scale: NMS scale) ve motor olmayan soru formu (non-motor questionnaire: NMS Quest) ölçeği kullanıldı. Depresyon tanısı için Beck depresyon ölçeği kullanıldı. Kognitif fonksiyonların değerlendirilmesi amacı ile Mini mental durum değerlendirme testi uygulandı.

Bulgular• Çalışmaya alınan olguların

demografik özellikleri

Bulgular

• Olguların motor olmayan semptomları;

Nöropsikiyatrik

Kognitif Disfonksiyon

Duyusal Semptomlar

Otonomik disfonksiyon

Cinsel işlev Bozukluğu

Uyku bozuklukları

Gastrointestinal bozukluklar

Tartışma

• PH’nın motor olmayan semptomları ;sadece ilerlemiş evrede değil, hastalığın erken evrelerinde de görülür ve koku alamama, kabızlık, REM uyku davranış bozukluğu ve depresyon, motor semptomlar ortaya çıkmadan on yıldan fazla bir süre öncede görülebilir

Tartışma

• Motor PH teşhisi konmadan önce motor olmayan semptomların görülmesinin, PH’daLewy patolojisinin ilerlemesiyle güçlü bir bağlantısı vardır

• Lewy cisimciği birikimi ve nöron disfonksiyonununolfaktör bulbus ve medullanın alt bölümünde başladığı, ancak PH’nın motor belirtilerinin substantia nigranın pars kompaktasında dopaminerjik nöron kaybı oluşana kadar belirgin hale gelmediği bilinmektedir

Tartışma

• Beyindeki temel dopaminerjik alanlar olan substantia nigra pars kompaktası, ventraltegmental alan ve hipotalamustan çıkan aksonlar, dört ana yol oluşturmak üzere projeksiyon yapmaktadır: mezokortikal, mezolimbik, nigrostriatal ve

tuberoinfundibular yollar. • Bu yollar kognisyon, uyku ve ağrı gibi birkaç

motor olmayan semptomun gelişmesinde rol oynamaktadır

Tartışma

• Nöropsikiyatrik semptomları değerlendirmek için yapılan çalışmalarda anksiyeteden depresyona hatta demansakadar geniş bir yelpazede motor olmayan semptomlar görülmektedir.

• Depresyon, PH’da önemli bir nöropsikiyatrikbir semptomdur ve vakaların %45’e varan oranında görülebilmektedir

Tartışma

• Parkinson hastalığındaki depresyon hafif şiddette olup kendini suçlama, suçluluk ve başarısızlık hissi azken kendine güven kaybı, anksiyete ve irritabilite belirgin olabilir.

• Limbik sistemdeki dopaminerjik, serotoninerjikve noradrenerjik yolların bileşkesinin disfonksiyonuna bağlı olabileceği söylenmiştir

Tartışma

• Çalışmada depresyon tanılı 33 olgunun 30’u minör depresyon kriterlerine uymaktaydı.

• Anksiyete bozukluğu daha çok depresif hastalarda ve motor dalgalanmalarla birlikte bulunmaktadır .

• Çalışmada 26 (%32,5) hastada anksiyete bozukluğu gözlendi ve bunların 21 (%87) tanesi depresyon ile birlikte bulunmaktaydı.

• Apati, depresyon veya anksiyete bozukluğu ile birlikte görülebilir ancak tek başına da bulunabilmektedir.Çalışma 3 (%3,75) hastada apatibulguları saptadı ve major depresyonu ve anksiyetebozukluğu olan hastalarımızda gözlemledik

Tartışma

• PH’da uyku bozuklukları sık görülen motor olmayan semptomlardandır. Uykusuzluk ;uykuya dalmada zorluk veya uyku bölünmesi şeklinde olabilir. Uykusuzluk, özellikle uyku bölünmesi hastalar arasında oldukça yaygındır (>%50)

• İnsomni; uykuya başlangıç insomnisi (uykuya dalma güçlüğü) ve uykuyu sürdürme zorluğu şeklinde görülmektedir.

• Uykuya başlangıç insomnisi; PH’nın kendisi ve uyku üzerindeki etkisi ile ilişkili olmasına karşın uykuyu sürdürme zorluğu insomnisi noktürnalakinezi ve off durumları ile ilişkili motor olmayan semptomlardır

Tartışma

• PH’da huzursuz bacak sendromu ve periyodik ekstremite hareketleri dopaminleyakından bağlantılı semptomlardır ve uyku bozukluğunun sık görülen nedenlerindendir .

• REM uyku davranış bozukluğu, canlı, olağanüstü korkutucu rüyalar ya da kabuslar ile nitelenen bir parasomniadır

Tartışma

• PH’da otonom fonksiyon bozuklukları da sık görülen motor olmayan semptomlardır

• Bir çalışmada hastaların %47’sinde otonom işlev bozukluğu olduğu bildirilmiştir .Bunlardan birisi mesane fonksiyon bozukluğudur. Dopaminerjik sistemin pontin miksiyon merkezi üzerinde inhibe ve aktive edici etkileri bulunmaktadır

Tatışma

• PH’da aşırı detrüsör aktivitesi sık görülmekte olup yetersiz D1 aktivitesi veya artmış D2 aktivitesi ile ilişkilidir ve sıkışma tipi ürinerinkontinans şeklinde kendini gösterir.

• PH’da cinsel işlev bozukluğu da sık görülmekte olup erektil işlev bozukluğu, libido kaybı ya da hiperseksüalite şeklinde ortaya çıkabilmektedir

• Özellikle dopaminerjik ilaçların kullanımına bağlı hiperseksüalite ya da anormal cinsel davranış (dopamin disregülasyon sendromu) vakaları bildirilmektedir

Tartışma

• Ciltte yağlanma ciltteki yağ bezlerinin işlevinin artmasına bağlı olabilir ve kızarıklık, kaşıntı veya pullanmaya “seboreik dermatit” yol açabilir.

• Terleme artışı, ter bezlerinin kontrolünün zayıflaması ya da Parkinson tedavisinin yetersizliği sonucu olabilir.

• Kabızlık, PH’nın sık görülen non-motor fonksiyon bozukluklarından biridir ve hem merkezi hem de kolondaki dopaminerjik nöronlarda ağır kayıplara sekonder olduğu düşünülmektedir

Tartışma

• PH’da duyusal semptomlar da sık izlenmektedir

• Ağrı en sık görülen semptomdur. Dopaminağrıyı, omurilik, talamus, periakuaduktal gri madde, bazal ganglionlar ve singulat korteks dahil olmak üzere sinir sisteminin birkaç düzeyinde modüle edebilmektedir

Tartışma

• Parkinson Hastalığı'nda ağrının en önemli nedeni dopaminerjik tedaviye ikincil motor dalgalanmalar ve diskineziler neden olmaktadır. Ayrıca PH vakalarında ağrı merkezi ağrı, orofasial ağrı, ekstremite ağrısı ya da musküloskeletal ağrı şeklinde de görülebilmektedir. Karakter olarak kramp benzeri, nevraljik ya da yanma, acıma, üşüme, sızlama (nöropatikağrı) şeklinde ortaya çıkabilir .

• PH’da gastrointestinal sistem bozukluklarına da rastlanmaktadır. Gastroparezi ve yutma güçlüğü ileri evre olgularda izlenmektedir.

Tartışma

• Evre 2 olgularda evre 1 olgulara göre depresyon, anksiyete bozukluğu daha sık görülmekteydi. Majordepresyon teşhisi konulan hastaların 2’sini evre 2 olgular oluşturmaktaydı.

• Evre 2 olgularda ve BPHDÖ skoru arttıkça kramp tarzı ağrılar artmaktaydı. Aynı şekilde uykuya dalma bozukluğu insomnisi de daha sık görülmekteydi. Bu da hastalığın şiddeti arttıkça hastanın muhtemel kas ağrılarının artmasına neden olduğu ve bu nedenle de uykuya dalamama şikayetine neden olduğunu düşündürtmektedir. Diğer motor olmayan semptomlar açısından değerlendirildiğinde ise gruplar arasında fark olmaması dikkat çekiciydi.

Tartışma

• PH’da görülen MOB’ların tanısı esas olarak klinik özelliklere dayanır. Bunun da ilk basamağı öyküde bu belirtilerin sorgulanmasıdır. Çünkü hastalar bu belirtilerin PH ile olan ilişkisini anlamayabilir ya da bu belirtileri anlatmanın gerekliliğini kavrayamayabilirler. Bu nedenle bu belirtilerin sorgulanması hastanın kontrol başvurularında da tekrarlanmalıdır.

TEŞEKKÜRLER