Torasentez ve Torasentez ve DeğerlendirilmesiDeğerlendirilmesi

Prof.Dr. Remziye TANAÇ Prof.Dr. Remziye TANAÇ E.Ü.T.F. E.Ü.T.F. PediatrikPediatrik Allerji ve Solunum B.D. İZMİRAllerji ve Solunum B.D. İZMİR

Torasentez, Plörosentez, Torakosentez

Plevra boşluğundaki sıvının iğne, trokar veya Plevra boşluğundaki sıvının iğne, trokar veya kateter ile alınmasıkateter ile alınmasıKlinik-Radyolojik---Klinik-Radyolojik--- pleural effüzyon pleural effüzyonTanı, tedavi amaçlıTanı, tedavi amaçlı

Torasentez

Nedeni bilinmeyen pleural effüzyon saptanan Nedeni bilinmeyen pleural effüzyon saptanan olgularolgular

PLEVRAL EFÜZYONPLEVRAL EFÜZYONPlevral yapraklar arasında sıvı birikimidir.Plevral yapraklar arasında sıvı birikimidir.Bulgular:Bulgular: Biriken sıvı miktarı ile ilişkilidir.Biriken sıvı miktarı ile ilişkilidir. Asemptomatik olabilirAsemptomatik olabilir Solunum zorluğu, dispne, Solunum zorluğu, dispne, Kuru öksürük, Kuru öksürük, Göğüs ağrısıGöğüs ağrısı (inspiryumda artan göğüse veya omuza lokalize)(inspiryumda artan göğüse veya omuza lokalize) Solunum sesleri ve vibrasyon torasikte azalma, perküsyonda matite, egofoniSolunum sesleri ve vibrasyon torasikte azalma, perküsyonda matite, egofoni

TorasentezTorasentez

Dekubitus grafide sıvı birikimi 10 mm den fazla ise yapılabilir. Ultrason eşliğinde alınabilir.Dekubitus grafide sıvı birikimi 10 mm den fazla ise yapılabilir. Ultrason eşliğinde alınabilir.

Akciğer grafisi:Akciğer grafisi:

En basit ve ucuz yöntemdir. En basit ve ucuz yöntemdir. Görünümler hasta pozisyonuna göre değişebilir. Görünümler hasta pozisyonuna göre değişebilir.

Efüzyon az ise;Efüzyon az ise; Supine pozisyonunda sıvı görülmez veya arkada biriktiğinden hemitoraksın yaygın dumanlı görünümü Supine pozisyonunda sıvı görülmez veya arkada biriktiğinden hemitoraksın yaygın dumanlı görünümü

saptanır. saptanır. Fissürler belirginleşir. Fissürler belirginleşir. Kostafrenik açılar ayakta grafide küntleşirKostafrenik açılar ayakta grafide küntleşir (kostofrenik açı keskinliğini bozan sıvı miktarı(kostofrenik açı keskinliğini bozan sıvı miktarı 200-500ml dir). 200-500ml dir). Diyafragmanın düzleşmesi veya şeklinin bozulması Diyafragmanın düzleşmesi veya şeklinin bozulması olarak olarak belirginleşen subpulmonik efüzyon belirginleşen subpulmonik efüzyon

şeklindede ayakta grafide görülebilir.şeklindede ayakta grafide görülebilir.

Torasentez EndikasyonlarıTorasentez Endikasyonları

Pleural effüzyon – Tanı amaçlıPleural effüzyon – Tanı amaçlı Pleural effüzyona bağlı bası ve dispne tedavisiPleural effüzyona bağlı bası ve dispne tedavisi Alttaki akciğer parankimini görüntülemek Alttaki akciğer parankimini görüntülemek

(KKY, NS, Asit, Periton Diyalizi) dispne (KKY, NS, Asit, Periton Diyalizi) dispne oluşturmuyorsa torasentez yapılmayabiliroluşturmuyorsa torasentez yapılmayabilir..

Torasentez KontrendikasyonlarıTorasentez KontrendikasyonlarıKesin kontrendikasyon yoktur,rölatiftirKesin kontrendikasyon yoktur,rölatiftir

Kanama diatezi (PT,PTT normalin 2 katı Kanama diatezi (PT,PTT normalin 2 katı tr.25000 mm3den fazlaysa yapılabilir).tr.25000 mm3den fazlaysa yapılabilir).

Sistemik antikoagülan tedavisiSistemik antikoagülan tedavisi Üremi (kreatinin > 6mg/dl ise)Üremi (kreatinin > 6mg/dl ise) Torasentez alanı inf. (Herpes Zoster, Pyodermi)Torasentez alanı inf. (Herpes Zoster, Pyodermi) Hasta uyumsuzluğuHasta uyumsuzluğu

Torasentez KomplikasyonlarıTorasentez KomplikasyonlarıGenelde % 14Genelde % 14

Pnömotoraks (% 5.9-19)Pnömotoraks (% 5.9-19) en sık en sıkGiriş yerinde ağrı öksürükGiriş yerinde ağrı öksürükKanamaKanamaİnterkostal sinir hasarıİnterkostal sinir hasarıVasovagal refleks (TAde düşme, bradikardi)Vasovagal refleks (TAde düşme, bradikardi)Plevral infeksiyonPlevral infeksiyonK.C., Dalak laserasyonuK.C., Dalak laserasyonuHava embolisiHava embolisiHematoraksHematoraksTümör implantasyonuTümör implantasyonu

Torasentez TekniğiTorasentez TekniğiHHasta pozisyonuasta pozisyonu

Oturur pozisyondaOturur pozisyondaLateral dekubitusLateral dekubitusYatak başucu yükseltilip oturur duruma gelmeYatak başucu yükseltilip oturur duruma gelme

Torasentez TekniğiTorasentez TekniğiGirişim yeriGirişim yeri

Sıvının yerinin saptanması Fizik bakı: Vibrasyon torasik azalmışFizik bakı: Vibrasyon torasik azalmış PA, yan grafiPA, yan grafi Ultrason (serbest, lobulasyon, pleural kalınlaşma ayrımı)Ultrason (serbest, lobulasyon, pleural kalınlaşma ayrımı) BT (parankim pleura ayrımı)BT (parankim pleura ayrımı)

Torasentez TekniğiTorasentez TekniğiGirişim yeriGirişim yeri

Sıvı üst sınırı altındaki kostanın üzerinden Önden orta koltuk hattı Arkadan vertebraya 5-10 cm uzak Tercihan 5-6. interkostal aralık

Torasentez TekniğiTorasentez TekniğiUygulamaUygulama

Girişim yeri sterilizasyonuGirişim yeri sterilizasyonu Deri, kosta periostu ve pleura uyuşturulmasıDeri, kosta periostu ve pleura uyuşturulması 20-50 mlt heparinli enjektör ile sıvının alınması.20-50 mlt heparinli enjektör ile sıvının alınması. Kontrol grafisiKontrol grafisi

Torasentez TekniğiTorasentez TekniğiUygulamaUygulama

Tedavi için plastik veya teflon kateter, üçlü Tedavi için plastik veya teflon kateter, üçlü muslukmusluk

Bir defada boşaltmada 350-1000-1500 cc sıvıBir defada boşaltmada 350-1000-1500 cc sıvı Pleural basınç -20 mm H2O dan düşük olunca Pleural basınç -20 mm H2O dan düşük olunca

sonlandırılır.sonlandırılır.

Materyelin İncelenmesiMateryelin İncelenmesi GörünümGörünüm Biokimyasal incelemeBiokimyasal inceleme

ProteinProteinLDHLDHGlikozGlikozAmilazAmilazTrigliseridTrigliserid

Materyelin İncelenmesiMateryelin İncelenmesi

Hematolojik incelemeHematolojik incelemeLökosit sayımıLökosit sayımıHematokrit (sıvı hemorajik ise)Hematokrit (sıvı hemorajik ise)

Bakteriyolojik incelemeBakteriyolojik incelemeGram boyamasıGram boyamasıAerobik, anaerobik kültürAerobik, anaerobik kültürTbc, mantar kültürüTbc, mantar kültürüZiehl-Nielson boyasıZiehl-Nielson boyası

Materyelin İncelenmesiMateryelin İncelenmesi Sitolojik incelemeSitolojik inceleme

Hücre değerlendirilmesiHücre değerlendirilmesi

pH, PCO2pH, PCO2

PLEVRAL SIVIPLEVRAL SIVI

Light RW:Ann. Intern. Med Light RW:Ann. Intern. Med 1972;27:507-131972;27:507-13

•0,1-0,2 ml/kg•Görünüm berrak•pH: 7,60-7,64•Protein < 1,5 g/dl•Hücre< 1000 mm3•Glukoz = P glukoz•LDH <%50 P LDH

Plevral sıvı görünümüPlevral sıvı görünümüBol pürülanBol pürülan Ampiyem, Ampiyem, pankreatit ve özefagus pankreatit ve özefagus

rüptürürüptürü·     ·     Koyu kahverengiKoyu kahverengi S. Aureus S. Aureus·     ·     Kanlı pürülanKanlı pürülan Grup A streptokok Grup A streptokok·     ·     Süt görünümüSüt görünümü Şilotoraks Şilotoraks·     ·     KanlıKanlı Hemotoraks, travmatik torasentez, Hemotoraks, travmatik torasentez,

maliğnite, tbc, üremi,maliğnite, tbc, üremi,·    ·     Sarı-yeşil Sarı-yeşil RA RA·   ·     Siyah  Siyah Aspergillus nigricans Aspergillus nigricans·     ·     Kahverengi Kahverengi Entamoeba hystolitica Entamoeba hystolitica

  

Plevral sıvıPlevral sıvı

TRANSÜDA EKSÜDA

Eksüda –transüda ayrımıEksüda –transüda ayrımıLight KriterleriLight Kriterleri

Plevral sıvı/ serum LDH > 0.6

Plevral sıvı/serum protein >0.5

Plevral sıvı > 2/3 serum LDH   

Plevral sıvı kolesterol >55mg/dl

en az biri (+) ise EKSÜDA

Transüda-eksüda ayırım parametreleriTransüda-eksüda ayırım parametreleri

dansitedansite TRANSÜDATRANSÜDA<1016<1016

EKSÜDAEKSÜDA>1016>1016

proteinprotein << 3gr/dl 3gr/dl >>3gr/dl3gr/dl

PS/S proteinPS/S protein <0.5<0.5 >0.5>0.5Alb farkıAlb farkı > 1.2> 1.2 < 1.2< 1.2LDHLDH <200 IÜ<200 IÜ >200IÜ>200IÜPS/S LDHPS/S LDH <0.6<0.6 >0.6>0.6KolesterolKolesterol <60mg/dl<60mg/dl >60mg/dl>60mg/dlPS/S kolesterolPS/S kolesterol <0.3<0.3 >0.3>0.3HDL/LDLHDL/LDL >0.6>0.6 <0.6<0.6

Alkalen fosfatazAlkalen fosfataz <75 IÜ/ml<75 IÜ/ml >75 IÜ/ML>75 IÜ/ML

TransüdaTransüdaHidrostatik ve onkotik basınç değişikliklerinden kaynaklanır, Hidrostatik ve onkotik basınç değişikliklerinden kaynaklanır,

inflamasyon yok.inflamasyon yok.

NedenleriNedenleri KKYKKY Pulmo.emboliPulmo.emboli SirozSiroz Konstik.perikarditKonstik.perikardit NSNS AtelektaziAtelektazi Periton dializiPeriton dializi Meigs sendromuMeigs sendromu Üriner sis.obst.Üriner sis.obst. MiksödemMiksödem

Bilateral olabilir.Bilateral olabilir.

EksüdaEksüdaPleural inflamasyon, lenfatik drenaj bozukluğuPleural inflamasyon, lenfatik drenaj bozukluğu

NedenleriNedenleri Parapnömonik eff.Parapnömonik eff. İlaçlarİlaçlar Kollagen doku hst.Kollagen doku hst. Ak.pankreatitAk.pankreatit TbcTbc GİS olaylarıGİS olayları MaligniteMalignite ŞilotoraksŞilotoraks TravmaTravma

EksudaEksudaHücre TiplendirilmesiHücre Tiplendirilmesi

NötrofilikNötrofilik >5000 mm3 PNL>5000 mm3 PNL LenfositikLenfositik >%50 lenfosit >%50 lenfosit (1000-1500 mm3)(1000-1500 mm3)

MonositikMonositik >%20 monosit >%20 monosit <5000 mm3 tot.<5000 mm3 tot.

EozinofilikEozinofilik >%10 eozinofil>%10 eozinofil

Nötrofil dominansı (pürülan efüzyon)Nötrofil dominansı (pürülan efüzyon)

   Hücre sayısı >5000/mm3dir Hücre sayısı >5000/mm3dir (hücre lizisi varsa sayı (hücre lizisi varsa sayı azalabilir).azalabilir).

Akut fazdaki nötrofil dominansı kronik fazda Akut fazdaki nötrofil dominansı kronik fazda lenfositik olabilir.lenfositik olabilir.

En sık neden bakteriyel pnömonilerdirEn sık neden bakteriyel pnömonilerdir. . Parapnömonik efüzyon,Parapnömonik efüzyon,

Pankreatit, Pankreatit, Özefagus rüptürü, Özefagus rüptürü, PulmonerPulmoner infarktinfarkt ayırıcı tanıdaayırıcı tanıda düşünülmelidir. düşünülmelidir.

Parapnömonik EffüzyonParapnömonik Effüzyon

1.1. Eksüdatif dönem (nonkomplike)Eksüdatif dönem (nonkomplike)2.2. Fibropürülan dönemFibropürülan dönem3.3. Organizasyon dönemi (komplike)Organizasyon dönemi (komplike)

NonkomplikeNonkomplike KomplikeKomplikeMiktarMiktar azaz çokçokGram boyasıGram boyası bakteri yokbakteri yok bakteri var bakteri varSıvıSıvı AkışkanAkışkan Koyu,püy.,lob.Koyu,püy.,lob.pHpH >7.3>7.3 <7.1 <7.1Glikoz(mg/dl)Glikoz(mg/dl) >60>60 <40 <40LDH İU/ltLDH İU/lt <1000<1000 >1000 >1000Ampiyem (25000-100000 mm3 PNL) püyAmpiyem (25000-100000 mm3 PNL) püy

Lenfosit dominansıLenfosit dominansı

Çoğu lenfosit olmak üzere 5000/mm3den Çoğu lenfosit olmak üzere 5000/mm3den az az hücre vardır. hücre vardır. Kronik pürülan efüzyonlarda hücre sayısı çokKronik pürülan efüzyonlarda hücre sayısı çok yüksektir ve başlangıçtaki lyüksektir ve başlangıçtaki löökosit hakimiyeti kosit hakimiyeti lenfosite dönüşmüştür.lenfosite dönüşmüştür. Tbc, Tbc, Maliğnite, Maliğnite, Üremi, Üremi, Kollojen vaskülerKollojen vasküler hastalıklar hastalıklar Mikotik enfeksiyonlar Mikotik enfeksiyonlar ayırıcı tanıda düşünülmelidir.ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Tbc ve lenfomada Tbc ve lenfomada lenfosit oranı %90’nın üstündedir.lenfosit oranı %90’nın üstündedir.

Tüberküloz PlörezisiTüberküloz Plörezisi

Seröz, serösanginozSeröz, serösanginoz Glukoz düşük (20-60 mg/dl)Glukoz düşük (20-60 mg/dl) pH 7-7.3pH 7-7.3 Asid-fast smear (+)Asid-fast smear (+) ADA yüksek (50 Ü/lt üstü)ADA yüksek (50 Ü/lt üstü) IFN-gamma 3.7 Ü/mlt üstüIFN-gamma 3.7 Ü/mlt üstü M.tuberculosis DNA-PCRM.tuberculosis DNA-PCR

MaligniteMalignite

LösemiLösemiNöroblastomNöroblastomRabdomyosarkomRabdomyosarkomEwing tm.Ewing tm.Lenfoma (Hodkins, nonHodkins)Lenfoma (Hodkins, nonHodkins)Glukoz, pH normal olabilirGlukoz, pH normal olabilirHücre tipiHücre tipi

Monositik efüzyonMonositik efüzyon

Viral veya mikoplazmalViral veya mikoplazmal enfeksiyonlara bağlı enfeksiyonlara bağlı gelişebilir.gelişebilir.

Adenovirüs, influenza, herpes, varisella, Adenovirüs, influenza, herpes, varisella, kızamık ve CMV etkili virüslerdir.Viral kızamık ve CMV etkili virüslerdir.Viral hepatitlere de öncülük edebilir. hepatitlere de öncülük edebilir.

Genellikle asemGenellikle asempptomatikdir parankimal tomatikdir parankimal infiltrasyon olmayabilir ve tedavisiz iyileşir.infiltrasyon olmayabilir ve tedavisiz iyileşir.

Mikoplazmal efüzyon ipsilateraldir. Kendi Mikoplazmal efüzyon ipsilateraldir. Kendi kendine iyileşebilir. kendine iyileşebilir.

Eozinofilik efüzyonEozinofilik efüzyon

Plevral sıvıda >%10 eozinofil vardırPlevral sıvıda >%10 eozinofil vardır  .. En sık neden torasenteze bağı hava ve kan En sık neden torasenteze bağı hava ve kan

sızmasıdırsızmasıdır İİlaçlar, üremi, histoplazmozis, amibiazis, laçlar, üremi, histoplazmozis, amibiazis,

ekinokokozis, askariazis ve paragonamiazisekinokokozis, askariazis ve paragonamiazis gibi gibi parazitik enfeksiyonlar ve bazı viral parazitik enfeksiyonlar ve bazı viral enfeksiyonlardaenfeksiyonlarda görülür görülür

Şilöz EffüzyonŞilöz Effüzyon

Lenfatik damarlardan pleuraya sızmaLenfatik damarlardan pleuraya sızma Torasik ductus zedelenmesi (cerrahi)Torasik ductus zedelenmesi (cerrahi) Lenfatik kanal obstruksiyonu Lenfatik kanal obstruksiyonu

(tbc.,sarkoidoz,lenfoma)(tbc.,sarkoidoz,lenfoma) Neonatal period da en sık effüzyonNeonatal period da en sık effüzyon Pleural sıvı tligliserid düzeyi >110mg/dlPleural sıvı tligliserid düzeyi >110mg/dl

HemotoraksHemotoraks

Normalde transüdaların % 15 i serohemorajikNormalde transüdaların % 15 i serohemorajik eksüdaların %40 ıeksüdaların %40 ı

Hemotoraks:Hemotoraks:Pleura sıvı hematokriti > %50 kan hematokritiPleura sıvı hematokriti > %50 kan hematokriti

TravmaTravma trombositopenitrombositopeniMaligniteMalignite hemofilihemofiliA.V malformasyon rüptürüA.V malformasyon rüptürü

SonuçSonuç

Tüm verilerin değerlendirilmesiTüm verilerin değerlendirilmesi

Effüzyon etiyolojiEffüzyon etiyoloji

Tedaviyi yönlendirmeTedaviyi yönlendirme