1.2.2. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Pre Operatif

1. Ganggu

an pola nafas

berhubungan

dengan

ekspansi paru

menurun

Setelah dilakukan tindakan

asuhan keperawatan selama….

X 24 jam diharapkan pola

nafas klien tidak terganggu

dengan KH :

- Frekuensi,irama, pola

nafas adekuat

- Volume nafas adekuat

Monitor suara nafas dan

pergerakan ada secara teratur

Ajarkan pasien pernafasan

diafragmatik dan pernafasan

bibir

Berikan dorongan untuk

menyelingi aktivitas dan periode

istirahat

Berikan dorongan penggunaan

pelatihan otot-otot pernafasan

jika diharuskan

Untuk mengetahui keadaan lbih

lanjut dan menentukan intervensi

Membantu pasien memperpanjang

waktu ekspirasi. Dengan teknik ini

pasien akan bernafas lebih efisien

dan efektif.

Memungkinkan pasien untuk

melakukan aktivitas tanpa distres

berlebihan.

Menguatkan dan mengkondisikan

otot-otot pernafasan.

2. Nutrisi

kurang dari

kebutuhan

berhubunga

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama x 24 jam

diharapkan nutrisi klien

terpenui dengan KH:

Timbang berat badan sesuai

indikasi.

Tentukan program diet, pola

makan, dan bandingkan dengan

Mengkaji pemasukan makanan

yang adekuat.

Mengidentifikasikan kekurangan

dan penyimpangan dari kebutuhan

n dengan

hipermetabo

lisme

jaringan

- ABCD terpenuhi

- Klien mengungkapkan

peningkaan nafsu makan

makanan yang dapat dihabiskan

klien.

Auskultrasi bising usus, catat

nyeri abdomen atau perut

kembung, mual, muntah dan

pertahankan keadaan puasa

sesuai inndikasi.

Monitor makanan kesukaan dan

Monitor kalori dan intake nutrisi.

Dorong pasien untuk konsumsi

diet tinggi kalori kaya nutrient,

dengan masukan cairan adekuat.

Libatkan keluarga dalam

perencanaan makan dan berikan

informasi tentang kebutuhan

nutrisi..

Konsultasi dengan ahli gizi.

terapeutik.

Hiperglikemi, gangguan

keseimbangan cairan dan elektrolit

menurunkan motilitas atau fungsi

lambung (distensi atau ileus

paralitik).

Pemberian makanan melalui oral

lebih baik diberikan pada klien

sadar dan fungsi gastrointestinal

baik.

Mengetahui jumlah kalori yang

dibutuhkan dan jumlah nutrisi yang

masuk.

Kebutuhan jaringan metabolic

ditingkatkam begitu juga cairan.

Meningkatkan rasa keterlibatannya,

memberi informasi pada keluarga

untuk memahami kebutuhan nutrisi

klien.

Bermanfaat dalam penghitungan

dan penyesuaian diet untuk

memenuhi kebutuhan nutrisi.

3. Nyeri

berhubunga

n dengan

interupsi

saraf

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama x 24 jam

diharapkan nyeri klien

terkontrol dengan KH :

- Klien mengatakan nyeri

berkurang, skala nyeri

2-3 atau hilang.

- Ekspresi wajah tenang,

dapat istirahat, tidur.

- Mengenali faktor

penyebab dan

menggunakan tindakan

untuk mencegah nyeri

- Kaji secara komphrehensif

lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, skala, dan intensitas

nyeri.

- Berikan informasi mengenai

nyeri klien meliputi penyebab

nyeri dan  intensitas nyeri.

- Posisikan pasien untuk

memberikan kenyamanan.

- Ajarkan penggunaan teknik non

farmakologi (relaksasi, guided

emergency, terapi music)

- Tingkatkan tidur/istirahat yang

cukup.

- Monitor TTV sebelum dan

sesudah pemberian analgetik

pertama kali.

- Tentukan analgetik pilihan, rute

pemberian dan dosis optimal

Untuk mengetahui sejauh mana

perkembangan rasa nyeri yang

dirasakan oleh klien sehingga

dapat dijadikan sebagai acuan

untuk intervensi selanjutnya.

Klien dapat mengontrol nyeri.

Dapat mempengaruhi kemampuan

klien untuk rileks/istirahat secara

efektif dan dapat mengurangi

nyeri.

Teknik relaksasi dapat membuat

klien merasa sedikit nyaman dan

distraksi dapat mengalihkan

perhatian klien terhadap nyeri

sehingga dapat membantu

mengurangi nyeri yang dirasakan.

Kebutuhan tidur/istirahat terpenuhi

dan cara untuk mengurangi nyeri.

Perubahan tanda-tanda vital

terutama suhu dan nadi merupakan

salah satu indikasi peningkatan

nyeri yang dialami oleh klien.

Obat-obatan analgetik akan

memblok reseptor nyeri sehingga

nyeri tidat dapat dipersepsikan

4. Kerusakan

integristas

kulit

berhubunga

n dengan

tergangguny

a perfusi

jaringan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama x 24 jam

diharapkan kerusakan

integritas kulit teratasi :

- Integritas kulit yang baik

bisa dipertahankan

(sensasi, elastisitas,

temperatur, hidrasi,

pigmentasi)

- Perfusi jaringan baik

- Menunjukkan  terjadinya

proses penyembuhan

luka

- Anjurkan pasien untuk

menggunakan pakaian yang

longgar

- Jaga kebersihan kulit agar tetap

bersih dan kering.

- Monitor kulit adanya

kemerahan

- Observasi luka : lokasi,

dimensi, kedalaman luka,

karakteristik, warna cairan,

granulasi, jaringan nekrotik,

tanda-tanda infeksi lokal.

- Mobilisasi pasien (ubah posisi

pasien) setiap dua jam sekali

- Mencegah iritasi dan tekanan dari

baju.

- Area yang lembab dan

terkontaminasi merupakan media

untuk pertumbuhan organisme

patogenik.

- Area ini meningkat risikonya untuk

kerusakan dan memerlukan

pengobatan lebih intensif.

- Mencegah terjadinya perdarahan

dan infeksi.

- Meningkatkan sirkulasi dan perfusi

kulit dengan mencegah tekanan

lama pada jaringan.

5. Ganggua Setelah dilakukan tindakan Dorong pengungkapan mengenai Berikan kesempatan untuk

n citra tubuh

berhubungan

dengan

anatomi

mammae

abnormal

asuhan keperawatan selama….

X 24 jam diharapkan citra

tubuh klien tidak terganggu

dengan KH:

- Klien mengungkapkan

peningkatan percaya diri

dalam kemampuan untuk

menghadapi penyakit

masalah tentang proses

penyakit, harapan masa depan

Diskusikan persepsi klien

mengenai bagaimana orang

terdekat menerima keterbatasan

Ikut sertakan klien dalam

merencanakan perawatan dan

membuat jadwal aktivitas

Kolaboratif : melakukan rujukan

pada konsling psikiatri

mengidentifikasi rasa takut

Isyarat dari orang terdekat dapat

member pengaruh mayor terhadap

cara pandang klien utk dirinya

Mendorong kemandirian

Klien membutuhkan dukungan

selama berhadapan dgn proses

jangka panjang

6. Anxietas

berhubungan

dengan

ketidakpastian

tentang hasil

pengobatan

carsinoma,

perasaan

putus asa dan

tak berdaya

dan ketidak

cukupan

Setelah dilakukan tindakan

asuhan keperawatan selama….

X 24 jam diharapkan anxietas

klien terkontrol dengan KH:

- Klien menerima

kondisinya

- Klien tidak gelisah

Evaluasi respon psikologis serta

persepsi klien terhadap kejadian

hemoragii pasca partum.

Klarifikasi kesalahan konsep.

Evaluasi respon fisiologis pada

hemoragik pasca partum;

misalnya tachikardi, tachipnea,

gelisah atau iritabilitas.

Sampaikan sikap tenang, empati

dan mendukung.

Membantu dalam menentukan

rencana perawatan. Persepsi klien

tentang kejadian mungkin

menyimpang, akan memperberat

anxietasnya.

Meskipun perubahan pada tanda

vital mungkin karena respon

fisiologis, ini dapat diperberat atau

dikomplikasi oleh ontro-faktor

psikologis.

Dapat membantu klien

mempertahankan ontrol emosional

pengetahuan

tentang

carsinoma

dan

pengobatan. Bantu klien dalam

mengidentifikasi perasaan

ansietas, berikan kesempatan

pada klien untuk

mengungkapkan perasaan.

Beritahu kepada klien tujuan

dari setiap tindakan yang akan

dilakukan

dalam berespon terhadap perubahan

status fisiologis. Membantu dalam

menurunkan tranmisi ansietas antar

pribadi.

Pengungkapan memberikan

kesempatan untuk memperjelas

informasi, memperbaiki kesalahan

konsep, dan meningkatkan

perspektif, memudahkan proses

pemecahan masalah.

Kecemasan klien akan berkurang

bila sebelum sebuah tindakan

dilakukan oleh perawat.

Post Operatif

1. Nyeri

berhubunga

n dengan

terputusnya

kontinuitas

jaringan

oleh adanya

insisi bedah

Setelah dilakukan tindakan

asuhan keperawatan selama….

X 24 jam diharapkan nyeri

pasien berkurang sampai

dengan hilang, dengan KH :

- Klien mengatakan nyeri

berkurang, skala

intenstias nyeri

Kaji tingkat nyeri, perhatikan

lokasi dan intensitas dengan

menggunakan skala (0-10)

Berikan informasi mengenai

sifat ketidaknyamanan sesuai

kebutuhan

Dorong mengendalikan sifat

Membantu mengidentifikasi

derajat ketidaknyamanan dan

kebutuhan untuk keefektipan

analgesic

Meningkatkan kemampuan koping

terhadap nyeri yang timbul

Meningkatkan kemampuan koping

berkurang sampai

hilang

- ekspresi wajah rileks

dan klien mampu

mendemonstrasikan

teknik dengan tarik

napas dalam

nyeri dan teknik imajinasi

Dorong dan ajar penggunaan

teknik relaksasi, berikan posisi

nyaman, latihan napas dalam

saat batuk

Kolaborasi dengan dokter

memberi obat analgetik

terhadap nyeri yang timbul

Kurang memahami keadaan dan

penyebab nyeri membuat

kecemasan sehingga koping tidak

efektif untuk meredakan nyeri

Diberikan untuk menghilangkan

nyeri berat, memberikasn relaksasi

mental dan fisik

2. Kerusakan

integritas

kulit b.d

luka insisi

Setelah dilakukan tindakan

asuhan keperawatan selama….

X 24 jam diharapkan integritas

kulit dapat teratasi dengan KH:

Terjadi penyembuhan

luka

Mendemonstrasikan

tingkah laku / teknik

untuk meningkatkan

kesembuhan dan untuk

mencegah koplikasi.

Kaji warna kulit, suhu dan

pengisian kapiler pada area

operasi dan tandur kulit

Pertahankan kepala tempat tidur

30-45 derajat. Awasi edema

wajah ( biasanya meningkat

pada hari ketiga-kelima

pascaoperasi ).

Pertahankan posisi somifowler

pada punggung atau sisi yang

tidak sakit dengan lengan tinggi

dan disokong dengan bantal

Awasi drainase berdarah dari

sisi operasi, jahitan dan drein.

- Kulit harus berwarna merah muda

atau mirip dengan warna kulit

sekitarnya. Sianosis dan pengisian

lambat dapat menunjukkan

kongesti vena, yang dapat

menimbulkan iskemia atau

nekrosis jaringan.

Meminimalkan kongesti jaringan

paskaoperasi dan edema

sehubungan dengan eksisi saluran

limfe.

Membantu drainase dengan

bantuan gravitasi

Drainase berdarah biasanya tetap

Bersihkan insisi dengan cairan

garam faal steril dan peroksida (

campuran 1 : 1 ) setelah balutan

diangkat.

Catat atau laporkan adanya

drainase seperti susu.

Ganti balutan sesuai indikasi

bila digunakan.

Kosongkan drain luka secara

periodik catat jumlah dan

karakteristik drainase

Kolaborasi : Berikan antibiotik

oral, topikal dan IV sesuai

indikasi..

sedikit setelah 24 jam pertama.

Perdarahan terus-menerus

menunjukkan masalah yang

memerlukan perhatian medik.

Mencegah pembetukan kerak ,

yang dapat menjebak drainase

purulen, merusak tepi kulit, dan

meningkatkan ukuran luka.

Peroksida tidak banyak digunakan

karena dapat membakar tepi dan

menggangu penyembuhan.

Drainase seperti susu menunjukkan

kebocoran duktus limfe torakal

( dapat menyebabkan kekurangan

cairan tubuh dan

elektrolit ).Kebocoran ini dapat

sembuh spontan atau memerlukan

penutupan bedah.

Balutan basah meningkatkan resiko

kerusakan jaringan atau infeksi.

Catatan : balutan tekan tidak

digunakan diatas lembaran kulit

karena suplai darah mudah

dipengaruhi.

Akumulasi cairan drainase (cont,

limfe, darah meningkatkan

penyembuhan dan menurunkan

kerentanan terhadap infeksi, alat

penghisap (contoh, hemovac,

jacsonfart) sering dimasukkan

selama masa pembedahan untuk

mempetahankan tekanan negatif

pad aluka, selang bisanya diangkat

sekitar hari ketiga atau bila

drainase berhenti.

Mencegah atau mengontrol infeksi

3. Intoleransi

aktivitas

b.d

kelemahan

fisik umum

pasca

pembedaha

n

Setelah dilakukan tindakan

asuhan keperawatan selama….

X 24 jam diharapkan klien

mampu melakukan aktivitas

dalam batas toleransinya

dengan KH:

Melaporkan atau

menunjukkan

Evaluasi respon klien terhadap

aktivitas. Catat laporan

kelemahan berlebih.

Berikan lingkungan yang tenang

dan batasi pengunjung selama

fase akut.

Jelaskan perlunya

keseimbangan aktivitas dan

Menetapkan kemampuan atau

kebutuhan pasien memudahkan

dalam pemilihan intervensi.

Menurunkan stres dan rangsangan

berlebihan. Meningkatkan periode

istirahat.

Tirah baring dipertahankan selama

fase akut untuk menurunkan

peningkatan toleransi

terhadap aktivitas yang

dapat diukur dengan

dispnea, kelemahan

berlebih, dan tanda vital

dalam rentang normal.

istirahat.

Bantu aktivitas perawatan diri

yang diperlukan.

kebutuhan metabolik dan

menghemat energi.

Meminimalkan kelelahan dan

membantu keseimbangan suplai dan

kebutuhan oksigen.

4. Gangguan

citra tubuh

berhubunga

n dengan

perubahan

anatomis

mammae

Setelah dilakukan tindakan

asuhan keperawatan selama….

X 24 jam diharapkan harga diri

meningkat dengan KH:

Menyatakan

penerimaan diri pada

situasi dan adaptasi

terhadap perubahan

pada citra tubuh

- Diskusikan arti kehilangan atau

perubahan dengan pasien,

identifikasi persepsi situasi atau

harapan yang akan datang.

- Catat bahasa tubuh non verbal,

perilaku negatif atau bicara

sendiri. Kaji pengrusakan diri

atau perilaku bunuh diri.

- Catat reaksi emosi, contoh

kehilangan, depresi, marah.

- Susun batasan pada perilaku

maladaptif, bantu pasien untuk

mengidentifikasi perilaku

positip yang akan membaik.

- Kolaboratif dengan merujuk

pasien atau orang terdekat ke

- Alat dalam mengidentifikasi atau

mengartikan masalah untuk

memfokuskan perhatian dan

intervensi secara konstruktif.

- Dapat menunjukkan depresi atau

keputusasaan, kebutuhan untuk

pengkajian lanjut atau intervensi

lebih intensif.

- Pasien dapat mengalami depresi

cepat setelah pembedahan atau

reaksi syok dan menyangkal.

Penerimaan perubahan tidak dapat

dipaksakan dan proses kehilangan

membutuhkan waktu untuk

membaik.

- Penolakan dapat mengakibatkan

sumber pendukung, contoh ahli

terapi psikologis, pekerja sosial,

konseling keluarga.

penurunan harga diri dan

mempengaruhi penerimaan

gambaran diri yang baru.

- Pendekatan menyeluruh diperlukan

untuk membantu pasien

menghadapi rehabilitasi dan

kesehatan. Keluarga memerlukan

bantuan dalam pemahaman proses

yang pasien lalui dan membantu

mereka dalam emosi mereka.

Tujuannya adalah memampukan

mereka untuk melawan

kecendrungan untuk menolak dari

atau isolasi pasien dari kontak

sosial.

5. Kurang

pengetahua

n b.d

kurang

terpajan

informasi

Setelah dilakukan tindakan

asuhan keperawatan selama….

X 24 jam diharapkan

kebutuhan informasi klien

terpenuhi dengan KH:

- Klien kooperatif terhadap

tindakan yang akan

Kaji kebutuhan belajar

Catat tingkat stress dan

apakah prosedur ini

direncanakan atau tidak.

Mengidentifikasi kesiapan klien/

pasangan untuk menerima

informasi

Memberikan informasi dan

mengklasifikasikan kesalahan

konsep. Memberikan kemampuan

untuk mengevaluasi pemahaman

dilakukan

- Klien menyatakan

mengerti tentang kondisi

dan tindakan yang akan

diberikan

Berikan penyuluhan pasca

operasi, informasi piihan

pengobatan yang sesuai

klien/ pasangan terhadap situasi

Memberikan teknik untuk

mencegah komplikasi yang

berhubungan dengan statis vena

dan pneumonia hipostatistik dan

menurunkan stress pada sisi

operasi.

6. Resiko

infeksi b.d

luka

inisiasi

Setelah dilakukan tindakan

asuhan keperawatan selama….

X 24 jam diharapkan infeksi

tidak terjadi dengan KH :

Bebas dari tanda-tanda

infeksi (kalor, rubor,

dolor, tumor,

fungsiolesia)

Tinjau ulang kondisi faktor

risiko yang ada sebelumnya

Observasi integritas kulit yang

tertutup diatas dinding dada

terhadap tanda dan gejala

kemerahan, pembengkakan dan

drainase, bau tidak sedap, serta

warna kekuning – kuningan

atau kehijau – hijauan, serta

daerah pemasangan drainase

terhadap adanya tanda

kemerahan, nyeri

pembengkakan, atau adanya

drainase purulenta,

Tinjauan ulang penggunaan

Kondisi terhadap factor risiko

menimbulkan potensial risiko

infeksi atau penyembuhan luka

yang buruk

Peningkatan suhu, nadi, sel darah

putih merupakan indicator

terjadinya infeksi.

Analgesik meningkatkan

kenyamanan dan mengurangi

nyeri, antipiretik menurunkan /

mengontrol demam.

analgesic/antipiretik yang tepat