Intervensi Keperawatan Secara Umum muhammad fazri tangahu

7/25/2019 Intervensi Keperawatan Secara Umum muhammad fazri tangahu

1/12

N

o

NANDA NOC NIC

1 Ketidakefektifan

perfusi jaringan

(00024)

Domain :

Kelas :

Definisi : beresiko

mengalami penurunan

sirkulasi jaringan otak

yang dapat mengganggu

kesehatan.

atasan karekteristik :

Massa

tromboplastin

parsial abnormal

Massa protombin

abnormal

Sekmen ventrikel

kiri akinetik

Ateroklerosis

arterik

Diseksi arteri

Fibrilasi atrium

Miksoma atrium

Tumor otak

Stenosis carotid

Aneurisme serebri oagulopati !mis:

anemia" sel sabit#

ardiomiopati

dilatasi

oagulasi

intravascular

diseminata

$mbolisme

Trauma kepal

%irculation status

Tissue pre&usion :

cerebral

Criteria !asil :

Mendemonstrasik

an status sirkulasi

yang ditandai

dengan:

Tekanan systole

dan diastole dalamrentang yang

diharapkan

Tidak ada

ortostatik

hipertensi

Tidak ada tanda '

tanda peningkatan

tekanan

intracranial !tidak

lebih dari 1(

mm)g#

Mendemonstrasik

an kemampuan

kogniti& yang

ditandai dengan :

*erkomunikasi

dengan jelas dan

sesuai dengan

kemampuan

Menunjukkan

perhatian"

konsentrasi dan

orientasi Memproses

+heriperal sensation

management

!menejemen sensori

peri&er#

1. Monitor adanya

daerah tertentu yang

hanya peka terhadap

panas,dingin,tajam,t

umpul

-. Monitor adanyaparetese

. /nstruksikan

keluarga untuk

mengobservasi kuilt

jika ada isi atau

laserasi

0. unakan sarung

tangan untuk

proteksi

(. *atasi gerakan pada

kepala" leher dan

punggung

2. Monitor kemampuan

*A*

kolaborasi

pemberian analgetik3. Monitor adanya

tromboplebitis

4. Diskusikan

mengenai penyebab

perubahan sensasi


2/12

)iperkoleterolemia

)ipertensi

$ndokarditis

in&eksi

atup prostetik

mekanik

Stenosis mitral

5eoplasma otak

*aru terjadi in&ark

miokardium

Sindrom sick sinus

+enyalahgunaan

6at

Terapi trobolitik

$&ek samping

terkait terapi

!bypass

kardiopulmonal"

obat#

in&ormasi

Membuat

keputusan dengan

benar

Menunjukkan

&ungsi sensori

motori cranial

yang utuh :

tingkat kesdaran

membaik" tidak

ada gerakan

involunter.

. !am"atan mo"ilitas

fisik (000#$)

Domain : 4 (Akti%itas

dan istira&at)

Kelas : 2 (Akti%itas dan

lati&an)

Definsii : eterbatasan

pada pergerakan &isik

tubuh atau satu atau

lebih ekstremitas secara

mandiri dan terarah

atasan karakteristik:

+enurunan 7aktu

reaksi

esulitan

membolak balik

posisi

Melakukan

8oint management :

Active Mobility level

Sel& care : AD9s

Trans&er

per&ormance

Kriteria &asil :

lien meningkat

dalam akti&itas &isik

Mengerti tujuan

dari penigkatan

mobilitas

Memverbalisasikan

perasaan dalam

meningkatkan

kekuatan dan

kemampuan

berpindah Memperagakan

$ercise therapy :

ambulation

1 Monitoring vital

sign sebelum

,sesudah latihan dan

lihat respon pasien

saat latihan

- onsultsikan dengan

terapi &isik tentang

rencana ambulasi

sesuai dengan

kebutuhan

*antu klien untuk

menggunakan

tongkat saat berjalan

dan cegah terhadap

cedera

0 Ajarkan pasien atau


3/12

aktivitas lain

sebagai pengganti

pergerakan !mis:

meningkatkan

perhatian pada

aktivitas orang

lain"

mengendalikan

perilaku" &ocus

pada

ketunadayaan,aktiv

itas sebelum sakit#

Dispnea setelah

beraktivitas

+erubahan cara

berjalan

erakan bergetar

eterbatasan

kemampuan

melakukan

keterampilan

motorik halus

eterbatasan

kemampuan

melakukan motorik

kasar

eterbatasan

tentang rentang

pergerakan sendi

Tremor akibat

pergerakan

etidakstabilan

postur

+ergerakan lambat

+ergerakan tidak

terkoordinas

penggunaan alat

bantu untuk

mobilisasi !7alker#

tenaga kesehatan

lain tentang teknik

ambulasi

( aji kemampuan

pasien dalam

mobilisasi

2 9atih pasien dalam

pemenuhan

kebutuhan AD9s

secara mandiri

sesuai kemampuan

3 Dampingi dan bantu

pasien saat

mobilisasi dan bantu

penuhi kebutuhan

AD9s pasien

4 *erikan alat bantu

jika klien

memerlukan

; Ajarkan pasien

bagaimana merubah

posisi dan berikan

bantuan jika

diperlukan


4/12

'ator ang

"er&u"ungan:

/ntoleransi

aktivitas +erubahan

metabolism selular

Ansietas

/ndeks masa tubuh

diatas perenti ke '

3( sesuai usia

angguan kogniti&

onstraktur

epercayaan

budaya tentang

aktivitas sesuai

usia

Fisik tidak bugar


5/12

eterlambatan

perkembangan

etidaknyamanan

Disuse" kaku sendi

urang dukungan

lingkungan

eterbatasan

ketahanan

kardiovaskuler

erusakan

integritas struktur

tulang

+rogram

pembatasan gerak

eengganan

memulai

pergerakan

aya hidup

monoton

angguan persepsi

perseptual

0 *esiko kekurangan

%olume airan ( +++ )

Domain :

Kelas :

Definisi : *eresiko

mengalami dehidrasi

vascular" selular" atauintra selular

'ator resiko

ehilangan volumr

cairan akti&

urang pengetahuan

+enyimpangan yang

mempengaruhi

absorbs cairan

+enyimpangan yang

Fluid balance

)ydration

5utritional status :

Food and &luid

intake

Criteria &asil :

Mempertahankan

urine output sesuai

dengan usia dan

**" *8 urin

normal" )T normal

Tekanan darah"

nadi" suhu tubuh

dalam batas normal

Tidak ada tanda

dehidrasi" elatisitas

Fluid management

1 Timbang

popok,pembalut jika

diperlukan

- +ertahankan catatan

intake dan output

yang akurat

Monitor status

hidrasi !kelembaban

membrane mukos"

nadi adekuat"

tekanan darah

ortostatik#" jika

diperlukan

0 Monitor vital sign

( *erikan cairan /=


6/12

mempengaruhi akses

cairan

ehilangan

berlebihan melalui

rute normal !mis

diare#

>sia lanjut

*erat badan ekstrem

Factor yang

mempengaruhi

kebutuhan cairan

!mis status

hipermetabolik

egagalan &ungsi

regulator

ehilangan cairan

melalui rute

abnormal !mis slang

menetap#

Agens &ermasutikal

!mis diuretic#

turgor kulit baik"

membrane mukosa

lembab" tidak ada

rasa haus yang

berlebihan.

pada suhu ruangan

2 Dorong masukan

oral

3 *erikan

penggantian

nesogatrik sesuai

output

4 Dorong keluarga

untuk membantu

pasien makan

; Ta7arkan snack !jus

buah" buah segar#

1? olaborasi dengandokter

11 Atur kemingkinan

trans&use

1- +ersiapan untuk

trans&use

)ypovolemia

management

1 Monitor status

cairan termasuk

intake dan output

cairan

- +elihara /= line

Monitor tingkat )b

dan )ematokrit

0 Monitor tanda vital

( Monitor respon

pasien terhadap

penambahan cairan

2 Monitor berat badan

3 Dorong pasien untuk

menambah intake

oral

4 +emberian cairan /="

monitor adanya

tanda dan gejala


7/12

kelebihan volume

cairan

; Monitor adanya

tanda gagal ginjal

( *esiko edera ( ++ )

Domain :

Kelas :

Definisi :*eresiko

mengalami cedera

sebagai akibat kondisi

lingkungan yang

berinteraksi dengansumber adapti& dan

sumber de&isiensi

individu

'ator resiko:

*iologis !mis:

tingkat imunisasi"

komunitas"mikroorganisme#

@at kimia !mis:

racun" polutan" obat"

alcohol" agens

&armasi" penga7et"

kosmetik" pe7arna#

Manusia !mis:

agens nosokamila"

pola ketegangan"

atau &actor kogniti&"

a&ekti&" dan

psikomotor.

%ara

pemindahan,transpo

rt

5utrisi !mis: desain"

isk kontrol

Criteria &asil :

lien terbebas

dari cedera

lien mampu

menjelaskan

cara,metode untuk

mencegahinjury,cedera

lien mampu

menjelaskan

&actor resiko dari

lingkungan,perilak

u personal

Mampu

memodi&ikasi

gaya hidup untuk

mencegah injury

Menggunakan

&asilias kesehatan

yang ada

Mampu mengenali

perubahan status

kesehatan

$nvironment

management

!manejemen

lingkungan#

1 Sediakan

lingkungan yang

aman untuk pasien

- /denti&ikasi

kebutuhan

keamanan pasien

sesuai dengan

kondisi &isik dan

&ungsi kogniti&

pasien dan ri7ayat

penyakit dahulu

pasien

Menghindarkan

lingkungan yang

berbahaya !mis:

memindahkan

perabotan#

0 Memasang side rail

tempat tidur

( Menyediakan

tempat tidur yang

nyaman dan bersih

2 Menempatkan

saklar lampu

ditempat yang

mudah dijangkau

pasien

3 Membatasi


8/12

struktur" dan

pengaturan

komunitas"

bangunan dan atau

peralatan#

/nternal

+ro&il darah yang

abnormal !mis:

leukositosis,leucope

nia" gangguan &actor

koagulasi"

trombosipenia" sel

sabit" talasemia"

penurunan

hemoglobin#

Dis&ungsi biokimia

>sia perkembangan

Dis&ungsi a&ektor

Dis&ungsi imunB

autoimun

Dis&ungsi

integrative

Malnutrisi

Fisik !mis:

integritas kulit tidak

utuh" gangguan

mobilitas#

+sikologis

!oroentasi a&ekti

Dis&ungsi sensorik

)ipoksia jaringan

pengunjung

4 Menganjurkan

keluarga untuk

menemani pasien

; Mengontrol

lingkungan dari

kebisingan

1? Memindahkan

barangBbarang yang

dapat

membahayakan

11 *erikan penjelasan

pada pasien dan

keluarga atau

pengunjung adanya

perubahan status

kesehatan dan

penyebab penyakit

2 Neri akut (00,-2)

Domain ,2

Kelas ,

Definisi : +engalaman

emosiona dan sensori

B +ain level

B +ain control

B %om&ort level

Kriteria &asil:

B Mampu

mengontrol nyeri

.ain managemen

1. 9akukan pengkajian

nyeri secara

komprehensi&.

-.


9/12

yang tidak

menyenangkan yang

muncul dari kerusakan

jaringan secara actual

dan potensial atau

menunjukkan adanya

kerusakan.

atasan karakteristik :

B Mengeksprseikan

perilaku !mis.gelisah"

merengek" menangis#

B Masker 7ajah !mis.

Mata kurang

bercahaya" tampak

kacau" gerakan mata

terpancar atau tetap

pada satu &ocus"

meringis#

B Sikap melindungi

area nyeri

B Melapor nyeri secara

verbal

'aktor ang

"er&u"ungan :

Agen cedera !mis.

*iologis" 6at kimia"

&isik" psikologis#

!tahu penyebab

nyeri" mampu

menggunakan

tehnik

non&armakologi

untuk mengurangi

nyeri" mencari

bantuan#.

B Melaporkan bah7a

nyeri berkurang

dengan

menggunakan

manajemen nyeri.

B Mampu mengenali

nyeri !skala

intensitas"

&rekuensi dan

tanda nyeri#

B Menyatakan rasa

nyaman setelah

nyeri berkurang.

verbal dari

ketidaknyaman.

. %ontrol lingkungan

yang dapat

mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan"

pencahayaan dan

kebisingan.

0. +ilih dan lakukan

nyeri !&armakologi"

non &armakologi dan

interpersonal#.(. Ajarkan tentang

tehnik non

&armakologi.

2. *erikan analgesic

untuk mengurangi

nyeri.

3. $valuasi kee&ekti&an

control nyeri.

Analgesi

Administration

1. Tentukan lokasi"

karakteristik" kualitas

dan derajat nyeri

sebelum pemberian

obat.

-. %ek intruksi dokter

tentang jenis obat"

dosis" dan &rekuensi.

. %ek ri7ayat energy

0. +ilih analgesic yang

diperlukan atau

kombinasi dari

analgesic ketika

pemberian lebih dari


10/12

satu.

(. Tentukan pilihan

analgesic tergantung

tipe dan beratnya

nyeri.

2. Tentukan analgesic

pilihan" rute

pemberian" dan dosis

optimal.

3. +ilih rute pemberian

secara /=" /M untuk

pengobatan.

4. 5yeri secara teratur.;. Monitoring vital sign

sebelum dan sesudah.

1?. +emberian analgesic

pertama kali.

11. *erikan analgetik

tepat 7aktu terutama

saat nyeri hebat.

1-. $valuasi e&ekti&itas

analgesic" tanda dan

gejala.

3 Ansietas (00,4/)

Domain :

Kelas : 2

Defenisi : +erasaan tidak

nyaman atau

kekha7atiran yang

samar disertai respon

autonom !sumber sering

kali tidak spesi&ik aatau

tidak diketahui oleh

antisipasi terhadap

bahaya. )al ini

merupakan isyarat

B Aniety sel&

control

B Aniety level

B oping

Kriteria &asil :

B lien mampu

mengidenti&ikasi

dan

mengungkapkan

gejala cemas.

B Mengidenti&ikasi"

mengungkapkan

dan menunjukkan

tehnik untuk

1. unakan pendekatan

yang menyenangkan

-. /denti&ikasi tingkat

ansietas" catat verbal

dan non verbal.

. 8elaskan dan

persiapkan untuk

tindakan prosedur

sebelum dilakukan.

0. 8ad7alkan istirahat

adekuat dan periode

menghentian tidur.

(. Anjurkan keluarga

untuk menemani

disamping klien.


11/12

ke7aspadaan yang

memperingatkan

individu akan adanya

bahaya dan

memampukan individu

untuk bertindak

menghadapi ancaman.


B +enurunan

produktivitas

B erakan yang

irelevanB elisah

B Melihat sepintas

B /nsomnia

B ontak mata buruk

B Tampak 7aspada

B Cajah tegang

B etakutan

mengontrol cemas.

B =ital sign dalam

batas normal.

2. /nstruksikan klien

menggunakan tehnik

relaksasi.

4 Intoleran akti%itas

(0002)

Domain : 4

Kelas : 4

Definisi :

etidakcukupan energy

&isiologi dan psikologis

untuk melanjutkan atau

menyelesaikan aktivitas

sehariBhari yang ingin

atau harus dilakukan.


1. etidaknyaman

atau dispea saat

beraktivitas.

-. Melaporkan

keletihan

. Tekanan darah

B Toleransi aktivitas

B etahanan

B +enghematan

energy

B ebugaran &isik

B $nergy

psikomotorik

B +era7atan diri

Kriteria &asil :

1. lien mampu

mengidenti&ikasi

aktivitas atau

situasi yang

menimbulkan

kecemasan yang

mengakibatkan

intoleran aktivitas.

-. Dapat

mengungkapkan

1. aji tingkat

kemampuan klien

untuk berpindah dari

tempat tidur" berdiri"

ambulansi.

-. *eri anjuran tetang

bantuan dalam

aktvitas &isik"

kogniti&" social" dan

spiritual yangspesi&ik untuk

meningkatkan

rentang" &rekuensi

atau durasi aktivitas

individu.

. Atur penggunaan

energy untuk

mengatasi atau


12/12

tidak normal

0. +erubahan $

yang

menunjukkan

aritmia atau

iskemia.

secara verbal

pemahaman

tentang kebutuhan

oksigen" obat dan

peralatan yang

dapat

meningkatkan

toleransi terhadap

aktivitas.

. Dapat

menimbulkan

aktivitas kehidupan

sehariBhari.

mencegah kelalahan

dan mengoptimalkan

&ungsi.

0. unakan gerakan

tubuh akti& dan pasi&

untuk

mempertahankan

atau memperbaiki

&leksibilitas sendi.

(. *antu klien dan

keluarga untuk

menjaga ruanganagar tetap bersih dan

aman.

Documents

Intervensi Keperawatan Secara Umum muhammad fazri tangahu