of 22 /22

Click here to load reader

Intervensi Keperawatan New

  • Upload
    fandro

  • View
    59

  • Download
    2

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Intervensi Keperawatan New

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama/ Umur : Ny. L/ 60 tahun

Ruangan/ Kamar : Bernadeth II A/ 509

No. Diagnosa Keperawatan Hasil Yang Diharapkan Rencana Tindakan Rasional

1. Hipertermi berhubungan

dengan penyakit (Limfoma

Maligna) yang ditandai

dengan:

DS:

- pasien mengatakan

berkeringat dingin

- Keluarga mengatakan

pasien sering

mengkonsumsi

jangfood (makanan

cepat saji)

DO:

- tampak adanya

benjolan di leher,

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2-3 hari

diharapkan hipertermi pasien

berkurang sampai hilang

dengan kriteria hasil:

- suhu tubuh : 36oC - 36,5oC

- tubuh pasien tidak teraba

panas

- pasien tidak tampak

keringat dingin

- kaji keluhan pasien

- observasi tanda-tanda

vital (TD, suhu, nadi,

pernapasan)

- berikan kompres hangat

di dahi jika pasien

demam

- anjurkan keluarga untuk

memakaikan pasien

pakaian yang tipis dan

menyerap keringat

- untuk mengetahui

intervensi apa yang

akan diberikan

kepada pasien.

- suhu tubuh meningkat

39 oC menunjukkan

adanya proses infeksi

akut dan membantu

mendiagnostik

sehingga dapat

ditemukan intervensi

yang tepat

- pemberian kompres

hangat akan

merangsang

penurunan panas

18

Page 2: Intervensi Keperawatan New

axila dan payudara

sebelah kiri

- tampak

pembengkakan

ditubuh pasien

khususnya yang ada

kalenjar getah bening

(leher)

- suhu tubuh pasien

39oC

- saat diraba pasien

keringat dingin

- berdasarkan hasil

catatan dokter

ditemukan limfoma

maligna pada aksila

(post exisi biopsi)

hasil difuse large

limfoma.

melalui efek kerja

konduksi

- memberikan rasa

nyaman dan pakaian

yang tipis serta mudah

menyerap keringat

dapat mempercepat

penguapan

INTERVENSI KEPERAWATAN

19

Page 3: Intervensi Keperawatan New

Nama/ Umur : Ny. L/ 60 tahun

Ruangan/ Kamar : Bernadeth II A/ 509

No. Diagnosa Keperawatan Hasil Yang Diharapkan Rencana Tindakan Rasional

- atur sirkulasi udara di

kamar pasien

- anjurkan keluarga untuk

memberikan pasien air

minum sesuai toleransi

- kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian terapi

antipiretik dan cairan

intra vena

- udara yang segar

membantu

mempercepat proses

evaporasi

- menggantikan cairan

tubuh pasien yang

hilang lewat keringat

dan mencegah

dehidrasi

- antipiretik membantu

dalam menurunkan

suhu tubuh dan

pemberian cairan

intravena sangat

INTERVENSI KEPERAWATAN

20

Page 4: Intervensi Keperawatan New

Nama/ Umur : Ny. L/ 60 tahun

Ruangan/ Kamar : Bernadeth II A/ 509

No. Diagnosa Keperawatan Hasil Yang Diharapkan Rencana Tindakan Rasional

penting bagi pasien

yang mengalami

peningkatan suhu

tubuh

INTERVENSI KEPERAWATAN

21

Page 5: Intervensi Keperawatan New

Nama/ Umur : Ny. L/ 60 tahun

Ruangan/ Kamar : Bernadeth II A/ 509

No. Diagnosa Keperawatan Hasil Yang Diharapkan Rencana Tindakan Rasional

2. Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan menelan

makanan yang ditandai

dengan:

DS:

- Pasien mengatakan

nyeri pada leher

saat menelan (sulit

menelan makanan)

- Pasien mengatakan

sariawan(stomatitis)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 hari

diharapkan nutrisi pasien

dapat terpenuhi dengan kriteria

hasil:

- pasien mampu

menghabiskan 1 porsi

makan yang disiapkan

- sariawan pasien

berkurang sampai

hilang

- kaji pola makan pasien

sebelum dan sesudah

sakit

- observasi dan catat

respon terhadap

nutrisi

- hidangkan makanan

dalam keadaan hangat

dan menarik dalam

porsi kecil tetapi sering

- libatkan keluarga

terdekat untuk

memberi support pada

pasien saat makan

- mengetahui perubahan

pola makan di rumah

dan di rumah sakit

- untuk menentukan

intervensi selanjutnya

- dapat meningkatkan

pemasukan makanan

meskipun nafsu makan

berkurang

- dapat memberi rasa

aman dan nyaman

pada saat pasien

makan

22

Page 6: Intervensi Keperawatan New

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama/ Umur : Ny. L/ 60 tahun

Ruangan/ Kamar : Bernadeth II A/ 509

No. Diagnosa Keperawatan Hasil Yang Diharapkan Rencana Tindakan Rasional

DO:

- Tampak pasien tidak

menghabiskan porsi

makan dan minum

yang diberikan

- Pemeriksaan

antropometrik

pasien menunjukkan

lingkar lengan kanan

26cm dan lingkar

lengan kiri 36cm

- Tampak luka pada

daerah sekitar bibir

pasien

- kolaborasi dengan

ahli gizi dalam diet

- agar kebutuhan

pasien tetap

terpenuhi

23

Page 7: Intervensi Keperawatan New

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama/ Umur : Ny. L/ 60 tahun

Ruangan/ Kamar : Bernadeth II A/ 509

No. Diagnosa Keperawatan Hasil Yang Diharapkan Rencana Tindakan Rasional

3. Kerusakan integritas kulit

b/d kelebihan cairan tubuh

yang ditandai dengan:

DS:

- Keluarga

mengatakan daerah

leher pasien

membengkak

DO:

- Leher tampak

membengkak

- Tampak udem

hampir diseluruh

bagian tubuh

- Kulit tampak

meregang dan

menipis

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 2-3 hari

diharapkan terjadi

perbaikan integritas kulit

dengan kriteria hasil:

- Kulit pasien tidak

tampak kering dan

bersisik

- Tidak tampak lesi

pada leher, aksila,

mammae, lumbal,

dan vagina

- Tubuh pasien tidak

mengalami edema

- Kaji tanda-tanda

infeksi (kemerahan,

pembengkakan/odem,

dan nyeri saat

palpasi)

- Observasi tanda-

tanda vital

- Lakukan perawatan

kulit atau luka secara

rutin dan perhatikan

jaringan sekitar

terbebas dari drainase

dan kelembaban yang

berlebihan

- Melihat sejauh mana

infeksi telah terjadi.

Hal ini dilakukan

untuk menetukan

tindakan apa yang

akan dilakukan.

- Untuk mengetahui

keadaan umum

pasien.

- Pada luka banyak

terdapat bakteri

sehingga harus

secara rutin

dibersihkan dan

diperhatikan daerah

sekitarnya karena

jika kotor akan

24

Page 8: Intervensi Keperawatan New

- Kolaborasi dengan tim

medis lainnya dalam

manajemen integritas

kulit (pemberian

nutrisi untuk

meningkatkan potensi

penyembuhan luka

seperti makanan

tinggi protein, mineral,

kalori, dan vitamin)

menjadi luka yang

baru.

- Makanan yang

banyak mengandung

gizi sangat

dibutuhkan untuk

pembentukan folikel-

folikel baru pada

jaringan yang luka

rusak.

INTERVENSI KEPERAWATAN

25

Page 9: Intervensi Keperawatan New

Nama/ Umur : Ny. L/ 60 tahun

Ruangan/ Kamar : Bernadeth II A/ 509

No. Diagnosa Keperawatan Hasil Yang Diharapkan Rencana Tindakan Rasional

4 Defisit perawatan diri b/d

kelemahan fisik yang

ditandai dengan:

DS :

- keluarga

mengatakan pasien

hanya berbaring

- keluarga

mengatakan rambut

pasien banyak yang

rontok

DO :

- Ku lemah

- Pasien tampak tirah

baring

- Kulit pasien tampak

bersisik

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 2-4 hari

diharapkan perawatan

diri pasien dapat

meningkat dengan

kriteria hasil :

- Ku membaik

- Pasien mandi 2x sehari

- Pasien dapat

menggerakkan anggota

badannya sendiri

- Kulit pasien tampak

kembali elastis, lembab

dan tidak bersisik

- Luka pada genitalia

dan

- kaji tingkat personal

higyene pasien

- Bantu bersihkan

tubuh pasien yang

berguna untuk

relaksasi, kebersihan,

dan penyembuhan

pasien

- mengetahui tindakan

personal higyene

yang akan dilakukan

- Kebersihan tubuh

merupakan hal

paling utama

seseorang merasa

nyaman beraktivitas.

Jika sedang dalam

kondisi sehat

kebersihan itu

penting, maka dalam

sakit pun

diharapkan. Kuman,

bakteri, virus dapat

bertambah jika tubuh

tidak dibersihkan

26

Page 10: Intervensi Keperawatan New

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama/ Umur : Ny. L/ 60 tahun

Ruangan/ Kamar : Bernadeth II A/ 509

No. Diagnosa Keperawatan Hasil Yang Diharapkan Rencana Tindakan Rasional

- Tampak stomatitis

pada lidah pasien

- Tampak lidah pasien

kotor

- Kulit kepala pasien

tampak kotor

- Tampak luka pada

daerah sekitar

genitalia dan anus

pasien

anus dapat kering

- Tampak kulit pasien

bersih

- Lidah pasien tampak

bersih

- Libatkan keluarga

dalam pemberian

asuhan keperawatan

- Membiasakan

keluarga agar dapat

bekerja sama

dengan perawat

pasien sehingga

keluarga pasien

dapat mandiri

merawat pasien

dengan melakukan

perawatan sesuai

27

Page 11: Intervensi Keperawatan New

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama/ Umur : Ny. L/ 60 tahun

Ruangan/ Kamar : Bernadeth II A/ 509

No. Diagnosa Keperawatan Hasil Yang Diharapkan Rencana Tindakan Rasional

- Berikan gambaran

cara melakukan

perawatan diri sampai

pasien benar-benar

mampu melakukan

perawatan diri secara

mandiri

- Anjurkan keluarga

pasien melakukan

metode alternatif

untuk mandi dan

hygiene oral

prosedur yang ada

- Bantuan perawat

sangat dibutuhkan

oleh pasien sebagai

bentuk perhatian

dan motivasi bagi

pasien sehingga

pasien merasa

diperhatikan

- Keluarga pasien

tidak merasa

kesusahan dalam

memenuhi

kebutuhan

28

Page 12: Intervensi Keperawatan New

kebersihan pasien

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama/ Umur : Ny. L/ 60 tahun

Ruangan/ Kamar : Bernadeth II A/ 509

No. Diagnosa Keperawatan Hasil Yang Diharapkan Rencana Tindakan Rasional

5 Gangguan citra tubuh b/d

penyakit (Limfoma Maligna)

ditandai dengan:

DS:

- Pasien mengatakan

kurang nyaman

dengan dirinya

karena penyakit dan

lukanya

- Keluarga

mengatakan pasien

sudah jarang bergaul

karena malu dengan

Setelah dilakukan tindakan

asuhan keperawatan selama 3

hari, gangguan citra tubuh

berkurang dengan kriteria:

- Pasien merasa nyaman

dengan kondisinya

- Pasien dapat

berinteraksi dengan

orang lain

- Kepercayaan diri pasien

meningkat

- Kaji adanya gangguan

citra diri

- Berikan kesempatan

pada pasien untuk

mengungkapkan

perasaanya

- Dukung pasien untuk

memperbaiki citra diri

seperti merias dan

merapikan diri

- Mendorong pasien

agar bersosialisasi

- Gangguan citra diri

akan menyertai

setiap keadaan yang

tampak bagi klien

- Pasien membutuhkan

perhatian,

didengarkan, dan

dipahami.

- Membantu

meningkatkan

penerimaan diri

- Membantu

meningkatkan

29

Page 13: Intervensi Keperawatan New

kondisinya serta

hanya bisa berbaring

ditempat tidur saja

- Keluarga

mengatakan pasien

merasa malu karena

kulitnya bersisik.

DO:

- Tampak adanya

odem pada lengan

sebelah kiri dan

kedua tungkai kaki

serta pembesaran

payudara sebelah kiri

- Tampak kulit pasien

bersisik

- Pasien tampak

menutup wajah dan

lehernya saat

perawat masuk

keruangannya

- Pada fisik pasien

dengan orang lain sosialisasi.

30

Page 14: Intervensi Keperawatan New

metastase

pembesaran gelenjar

getah bening terjadi

pada aksila sampai

pada payudara

sebelah kiri

- Suhu tubuh pasien

tinggi saat diukur,

namun pada saat

diraba kadang tidak

teraba hangat

(NonHodkin

Limfoma)

- Hasil diagnosa

dokter dirumah sakit

menunjukkan adanya

penyakit limfoma

maligna

31

Page 15: Intervensi Keperawatan New

32