A. Perilaku HipertensiNoPengetahuan tentang HipertensiBenarSalah

1Hipertensi adalah keadaan dimana tekanan darah diatas normal yaitu 140/90.

2Memakan makanan yang rendah lemak merupakan salah satu pencegahan hipertensi seperti sayuran hijau, kacang-kacangan dan minum air putih.

3Hipertensi adalah penyakit yang dapat diturunkan dari orangtua kita.

4Jajan disembarang tempat menyebabkan hipertensi

5Tanda dari tekanan darah yang naik adalah kaku ditengkuk dan pusing.

6Mengkonsumsi rebusan daun sirsak merupakan cara tradisional untuk menurunkan tekanan darah tinggi.

7120/90 merupakan tekanan darah yang normal untuk wanita.

8Makanan yang asin akan meningkatkan hipertensi

9Hipertensi disebabkan pola makan

10Dengan relaksasi dan olahraga ringan dapat menurunkan tekanan darah tinggi.

NoSikap terhadap HipertensiTidak Setuju Kurang SetujuSetujuSangat Setuju

1Olahraga yang teratur merupakan salah satu cara menjaga kesehatan tubuh.

2Salah satu penyebab hipertensi adalah stres.

3Minum kopi, garam, dan konsumsi alkohol dapat menyebabkan hipertensi

4Penyakit hipertensi adalah penyakit yang hanya diderita oleh lansia

5Hipertensi menyebabkan susah tidur.

6Cemas dapat meningkatkan tekanan darah

7Penderita hipertensi mengalami mual muntah

8Sesak nafas merupakan tanda dan gejala hipertensi

9Hipertensi menyebabkan penyakit lain

10Aktivitas berlebihan dapat menyebabkan hipertensi

B. MerokokBerilah tanda () untuk jawaban yang dianggap benar pada kolom yang tersediaNoPengetahuan tentang rokokBenarSalah

1Merokok dapat menyebabkan penyakit jantung, Kanker, Hipertensi dan gangguan kehamilan

2Merokok adalah kebiasaan yang tidak baik untuk kesehatan

3Kebiasaan merokok bisa merugikan orang disekeliling kita

4Merokok itu lebih banyak tidak bermanfaatnya untuk tubuh daripada manfaatnya

5Merokok dapat menghilangkan perasaan stres

6Merokok dapat menyebabkan sesak nafas

7Persepsi masyarakat tentang merokok adalah lebih baik tidak makan daripada merokok.

8Merokok menimbulkan rasa kenyang dan kembung

9Merokok dapat merusak gigi

10Merokok mengganggu system reproduksi

NoPerilaku terhadap rokokSelalu SeringKadang-kadangTidak Pernah

1Saya merokok setiap hari

2Saya setiap hari menghisap rokok sampai 1 bungkus

3Saya mengkonsumsi rokok dalam semua kegiatan

4Saya pernah merokok 1 batang rokok dalam 1 hari

5Saya sanggup tidak merokok setiap hari

6Saya mempunyai niat untuk berhenti merokok

7Keluarga saya selalu mengeluh ketika saya merokok

8Keluarga saya mendukung saya untuk berhenti merokok

9Keluarga saya tidak menghiraukan ketika saya merokok.

10Lingkungan kerja tidak mendukung saya untuk berhenti merokok.

C. ASAM URATBerilah tanda () untuk jawaban yang dianggap benar pada kolom yang tersediaNoPengetahuan terhadap Asam UratBenarSalah

1Asam urat merupakan penyakit sendi

2Asam urat hanya di derita lanjut usia

3Asam urat hanya disebabkan karena banyak makan jeroan

4Kurang minum dapat menyebabkan Asam urat

5Kekurangan vitamin C dapat menyebabkan asam urat

6Kesemutan merupakan tanda awal asam urat

7Penderita Asam urat jika di cek nilainya > 7 mg/dl

8Jika cuaca dingin, rasa sakit pada sendi penderita asam urat meningkat

9Nyeri di persedian khususnya jari kaki dan jari tangan selalu terjadi disaat terjadi serangan asam urat.

10Asam urat terjadi hanya karena keturunan dari orangtua.

NoScreening Asam UratSelaluSeringKadang kadangTidak pernah

1Bapak/ ibu mengecek kadar asam urat

2Bapak/ibu pernah merasa nyeri hebat, bengkak, merasa dan terasa panas pada persendian

3Bapak/ ibu Gringgingen atau merasakan nyeri bertambah jika cuaca dingin, jalan/ bergerak

4Bapak/ ibu mengonsumsi air putih > 8 gelas/ hari

5Bapak/ ibu pernah mengalami sendi kaki(tegang) tidak bisa di tekuk

6Bapak/ ibu mengkonsumsi jeroan

7Bapak/ ibu mengkonsumsi kacang-kacangan (kacang, toge, oncom)

8Bapak/ ibu minum alkohol

9Bapak/ibu air seni/urin berbuih

10Bapak/ibu melihat dipersendian berwarna merah

D. DIABETES MELLITUSBerilah tanda () untuk jawaban yang dianggap benar pada kolom yang tersediaNoPengertian dan penyebab DMBenarSalah

1DM adalah penyakit yang disebabkan oleh kenaikan kadar gula darah

2DM disebabkan oleh makanan dan minuman yang manis

3Diabetes Mellitus dapat menyebabkan penyakit jantung, stroke dan ginjal

4Diabetes Melitus hanya disebabkan oleh keturunan

5Penderita DM jika terluka mudah sembuh

6Penderita DM selalu ingin minum

7Penderita DM jarang merasa lapar

8Penderita DM sering kencing

9Penderita DM kulit lebih berwarna gelap

10Penderita DM penglihatannya kabur

NoScreeningSelaluSeringKadang kadangTidak pernah

1Bapak/ ibu mengecek kadar gula darah

Kadar gula darah > 200 mg/ dl

2Bapak/ibu mudah merasa haus

3Bapak/ ibu DM merasa lapar

4Bapak/ ibu DM sering kencing

5Jika terluka sembuhnya lama

6Bapak/ ibu suka makan minum yang manis-manis

7Bapak/ ibu harus memakai sandal

8Ibu hamil mengalami DM

9Bapak/ ibu urin sering dikerubungi

10Bapak/ ibu BB (berat badan) turun drastis

E. DEMAM BERDARAHBerilah tanda () untuk jawaban yang dianggap benar pada kolom yang tersediaNoPernyataanBenar Salah

1.Demam berdarah dengue tidak menular

2.Nyamuk yang menyebarkan penyakit demam berdarah dengue hanya berkembangbiak di air sawah

3.Menguras bak mandi minimal 1x seminggu merupakan salah satu cara membrantas sarang nyamuk

4.Menutup rapat tempat penampungan air merupakan cara mencegah tumbuhnya jentik nyamuk penyebab demam berdarah dengue

5.Demam berdarah penyakit keturunan

6.Demam berdarah berasal dari gigitan nyamuk

7.Penderita demam berdarah biasanya panas, bintik-bintik merah dan gelisah

8.Demam berdarah dapat diobati dengan minum jus jambu

9.Demam berdarah menimbulkan nyeri berat pada otot

10.Mimisan dan gusi berdarah tanda demam berdarah.

NoPerilakuYa Tidak

1.Apakah ibu/bapak menutup rapat tempat penampungan air di dalam maupun di luar rumah?

2.Apakah bapak/ibu menguras tempat penampungan air minimal seminggu sekali?

3.Apakah bapak/ibu membuka jendela waktu siang hari?

4.Apakah bapak/ibu memasang kasa atau kawat strimin di ventilasi rumah?

5.Apakah bapak/ibu menggunakan obat anti nyamuk pada pagi hari?

6.Apakah bapak/ibu menggunakan obat anti nyamuk pada sore hari?

7.Apakah bapak/ibu menaburkan bubuk abate di tempat penampungan air?

8.Apakah bapak/ibu memelihara ikan pemakan jentik di rumah?

9.Apakah bapak/ibu sering menggantung pakaian dirumah?

10.Apakah bapak/ibu mengganti tempat minum burung?