HIPERTENSI UMS.ppt

HIPERTENSIHIPERTENSI

ARDYASIHFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

• TD kekuatan darah ketika melewati dinding arteri

• Tek. Sistolik jantung kontraksi

• Tek. Diastolik jantung dilatasi

• Penyebab : primer (90-95%)

sekunder

Hipertensi Pimer : PatogenesisAsupangaramberlebih

Penurunan jumlahnefron

Perubahangenetis

ObesitasStresFaktor-faktoryang berasaldari Endotel

Kelebihanrenin

angiotensin

Overaktivitassaraf

simpatis

Perubahanmembransel

Hiper-insulinemi

Penurunanpermukaanfiltrasi

RetensiNatriumginjal

Volumecairan

Konstriksivena

Preload Kontraktabilitas Konstriksifungsional

Hipertrofistruktural

TEKANAN DARAH = CURAH JANTUNG X RESISTENSI PERIFER Hipertension = Peningkatan CJ dan/atau Peningkatan PR

Otoregulasi

Penebalan intima

? Plak fibrous

Plak Aterosklerotik

Normolipidemi Hiperlipidemi

TEKANAN DARAH

Perubahan Endotel

Perlekatan & penetrasi

lekosit

Permeabilitas Faktor-faktor konstriksi &

relaksasi

Sel Otot Polos Intima

Perpindahan Sel Otot polos

ke Meida

Penumpukan makrofag

LP & komponen

plasma lainnya

Proliferasi & penumpukan

Sel Otot Polos

Matriks

Efek Hipertensi pada Intima Arteri

Klasifikasi Tekanan Darah

Klasifikasi TD TDS mmHg TDD mmHg

Normal < 120 < 80

Pre-hipertensi 120 - 139 80 – 89

HipertensiStage 1

140 - 159 90 – 99

HipertensiStage 2

> 160 > 100

JNC 7

TD = Tekanan DarahTDS = Tekanan darah SistolikTDD = Tekanan Darah Diastolik

• preHT bukan kategori penyakit, resiko tinggi HT

• Krisis HT :

- HT emergensi/darurat TD >180/120 disertai kelainan target organ 1 atau beberapa jam, ICU

- HT urgensi/mendesak TD > 180/120 tanpa kelainan target organ 24 jam

• Pengukuran TD :

- riwyt HT 1 kali saja

- riwyt tidak diketahui 2 x selang 10 menit TD ≥ 140/90

Anamnesis gejala yang mungkin timbul:• Pusing, melayang• Leher kaku• Pelupa• Pandangan kabur• Kaki bengkak• Epistaksis• Sesak• Tak sadar

Faktor Risiko Penyakit Jantung Pembuluh Darah JNC 7 Hipertensi*

Merokok

Obesitas* (IMT > 30 Kg/m2)

Kurang aktivitas fisik

Dislipidemia*

Diabetes mellitus*

Mikroalbuminuria atau perkiraan GFR < 60 ml/men

Umur (lebih tua dari 55 untuk pria, 65 untuk wanita)

Riwayat keluarga dengan penyakit jantung kardiovaskuler prematur (pria di bawah umur 55 atau wanita dibawah umur 65)

* Komponen dari sindroma metabolik

Penyebab Hipertensi yang Dapat Diidentifikasi

JNC 7

Apnea saat tidur

Disebabkan obat

Penyakit ginjal kronik

Aldosteronisme primer

Penyakit renovaskuler

Terapi steroid kronik dan sindroma Cushing

Feokromositoma

Koarktasi dari aorta

Penyakit tiroid atau paratiroid

Kerusakan Organ Target JNC 7

Jantung

Hipertrofi ventrikel kiri

Angina atau pernah infark miokardium

Revaskularisasi koroner sebelumnya

Gagal jantung

Otak

Stroke atau serangan iskemi sesaat

Penyakit Ginjal Kronik

Penyakit arteri perifer

Retinopati

Test Laboratoris JNC 7

Test Rutin Elektrokardiogram Urinalisis Gula darah, dan hematokrit Kalium serum, kreatinin serum, atau perhitungn GFR

yang sesuai, dan kalsium serum Profil lemak, sesudah puasa 9- to 12-jam, termasuk

kolesterol HDL dan LDL, dan trigliserida Test tambahan

Pengukuran ekskresi albumin urin atau perbandingan albumin / kreatinin

Test yang lebih jauh untuk mengetahui penyebab biasanya tidak diindikasikan kecuali jika tekanan darah sulit dikendalikan

Pengobatan JNC 7

Tujuan pengobatan

Modifikasi gaya hidup

Pengobatan farmakologis

Algoritme dalam pengobatan hipertensi

Klasifikasi dan tatalaksana tekanan darah untuk dewasa

Followup dan pemantauan

Tujuan Pengobatan JNC 7

Menurunkan morbiditas dan mortalitas penyakit jantung pembuluh darah dan penyakit ginjal

Obati sampai tekanan darah < 140 / 90 mmHg atau < 130 / 80 mmHg pada pasien diabetes atau penyakit ginjal kronik

Mencapai target TDS terutama pada orang yang berumur > 50 tahun

Modifikasi Gaya HidupJNC 7

Menurunkan berat badan

Menggunakan pola pengaturan makan menurut DASH

Mengurangi asupan garam

Aktivitas fisik

Mengurangi konsumsi alkohol

Algoritme Pengobatan HipertensiMODIFIKASI GAYA HIDUP

PILIHAN OBAT AWAL

Tidak mencapai target tekanan darah (<140 / 90 mmHg) (<130 / 80 mmHg untukpenderita diabetes atau penyakit ginjal kronik)

Dengan Indikasiyang Memaksa (With Compelling Indications)

Obat-obat untuk indikasi yang memak-sa (compelling indica-tions)

Obat antihipertensi lain sesuai kebutuhan (diure-tika, ACEI, ARB, B, CCB).

Tanpa Indikasi yang Memaksa (Without Compelling Indications)

Hipertensi Stage 1(TDS 140 – 159 atau TDD 90 – 99 mmHg)

Diuretika jenis Thiazide un-tuk sebagian besar kasus. Dapat dipertimbangkanACEI, ARB, B, CCB atau kombinasi.

Hipertensi Stage 2(TDS > 160 atau TDD >100 mmHg)

Kombinasi 2 obat untuk sebagian besar kasus (u-mumnya diuretika jenis Thiazide dan ACEI, atau ARB, atau B, atau CCB).

TIDAK MENCAPAI TARGET TEKANAN DARAH

Optimalkan dosis atau berikan tambahan obat sampai targettekanan darah tercapai. Pertimbangkan konsultasi dengan ahli hipertensi.

MODIFIKASI GAYA HIDUP

PILIHAN OBAT AWAL


MODIFIKASI GAYA HIDUPMODIFIKASI GAYA HIDUP

PILIHAN OBAT AWALPILIHAN OBAT AWAL








Tanpa Indikasi yang Memaksa (Without Compelling Indications)Tanpa Indikasi yang Memaksa

(Without Compelling Indications)









TIDAK MENCAPAI TARGET TEKANAN DARAH

Optimalkan dosis atau berikan tambahan obat sampai tekanan darah tercapai. Pertimbangkan konsultasi dengan ahli hipertensi.

TIDAK MENCAPAI TARGET TEKANAN DARAHTIDAK MENCAPAI TARGET TEKANAN DARAH



JNC 7

Klasifikasi dan Tatalaksana Pengendalian Tekanan DarahJNC 7

Klasifikasi TDTDS

(mmHg)TDD

(mmHg)Modifikasi

Gaya Hidup

Terapi Farmakologis Awal

Tanpa Indikasi Memaksa

Dengan Indikasi Memaksa

Normal < 120 dan < 80 Anjurkan

Pre-hipertensi 120 – 139 atau 80 – 89 Ya Tak perlu obat antihipertensi

Obat-obat untuk indikasi yg memaksa

Hipertensi Stage 1

140 – 159 atau 90 – 99 Ya Diuretika jenis Thiazide u/ sebag. bsr kasus. Dpt dipertimbangkan ACEI, ARB, B, CCB, atau kombinasi

Obat-obat u/ indikasi yg memaksaObat antihipertensi lainnya (diuretik, ACEI, ARB, B, CCB) sesuai kebutuhanHipertensi

Stage 2> 160 atau > 100 Ya Kombinasi 2 obat u/

sebag. bsr kasus. (umumnya diuretik jenis thiazide dan ACEI atau ARB atau B atau CCB)

Followup dan PemantauanJNC 7

Pasien harus kembali untuk followup dan penyesuaian pengobatan sampai target tekanan darah tercapai

Kunjungan yang lebih sering untuk hipertensi stage 2 atau dengan kondisi penyerta yang mempersulit

Pemantauan kalium dan kreatinin serum 1-2 kali setahun

Sesudah target tekanan darah tercapai dan stabil, kunjungan followup dengan interval 3 sampai 6 bulan

Komorbiditas, seperti gagal jantung, penyakit yg berhubungan, seperti diabetes, dan perlunya melakukan test laboratorium akan menentukan frekuensi kunjungan

Pertimbangan KhususJNC 7

Indikasi yang memaksa Keadaan khusus lainnya

Masyarakat minoritasObesitas dan sindroma metabolikHipertrofi ventrikel kiriPenyakit arteri periferHipertensi pada usia lanjutHipotensi posturalDemensiaHipertensi pada wanitaHipertensi pada anak dan dewasa mudaHipertensi urgensi dan emergensi

Indikasi yang Memaksa untuk Kelas-kelas Obat Antihipertensi JNC 7

Indikasi yg Memaksa

Pilihan Obat Awal Dasar Uji Klinis

Gagal jantung THIAZ, B, ACEI, ARB, ALDO ANT

ACC/AHA Heart Failure Guideline, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES

Paska infark miokardium

B, ACEI, ALDO ANT

ACC/AHA Post-MI Guideline, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS

Risiko tinggi Peny. Jant. Pemb. Drh.

THIAZ, B, ACE, CCB

ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE

Diabetes THIAZ, B, ACE, ARB, CCB

NKF-ADA Guideline, UKPDS, ALLHAT

Penyakit Ginjal Kronik

ACEI, ARB NKF Guideline, Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN, AASK

Pencegahan ulangan stroke

THIAZ, ACEI PROGRESS

• Diuretik menghambat resorpsi NaCl di tubulus• β blocker ↓ denyut jantung dgn ↓ curah jantung dan

kontraktilitas miokard, hambat pelepasan renin dan ↑ sensitivitas baroreseptor

• CCB hambat masuknya ion Ca melalui kanal lambat di jaringan otot polos vaskuler dan menyebabkan relaksasi arteriol

• ACEI hambat konversi angioensin I II.• ARB hambat ikatan angiotansin I pd reseptornya• Aά blocker ↓ aliran balik vena tanpa s/ takikardi• Agonis ά 2 / obat yg bekerja sentral lain : clonidin,

reserpin, metildopa• Vasodilator langsung : hidralasin, minoksidil

The RAA System

ARDYASIHFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Classical "circulating" system (RAAS):

Renin-Angiotensin Systems (I)

Angiotensin II

Angiotensin I

Angiotensinogen

Aldosterone

Na+-retentionK+-loss

glomerular zone

ACE

Renin

Blood pressure Na+

Sympathetic system

Renin

maculadensa

adrenalglands

adapt. from Dominiak & Unger (eds.) in Ang II-AT1-Receptor Antagonists, Steinkopff (1997)

t-PA = tissue plasminogen activatorCAGE = chymostatin-sensitive angiotensin generating enzyme

Local "tissue-bound" system (RAS):

Renin-Angiotensin Systems (II)

AT1 AT2

Bradykinin

inactive fragments

B2B1

Angiotensin II

Angiotensin I

Angiotensinogen

ACE

Renin

specific cellular response

ChymasesCathepsin G

CAGE

t-PACathepsin G

Tonin

specific cellular response

adapt. from Dominiak & Unger (eds.) in Ang II-AT1-Receptor Antagonists, Steinkopff (1997)

Distribution of ACE:

Renin-Angiotensin Systems (III)

mod. from Dzau V, Arch Intern Med 153 (1993)

R A S

circulating (plasma) local (tissue)

10 % 90 %

Acute and short-term effectscardiovascular/

renal homeostasis

Long-term effectslocal "organ adaptation"

renal-independent activation

A II1 2

3 4 6

6

10

Blood

Thrombus

5Foam cell

Adherence

LDL

Differentiation

Monocyte

A II

7

9

8

9

PGs

Ox-LDL AII-LDLAgg-LDL

LR

Macrophage

Cholesterol synthesis

ROS

AT1

SR

LDL

The role of A II on atherosclerosis

The effect of A II on atherosclerosis :

1. Possible increased platelet aggregation and secretion of PAI-1

2. Enhanced monocyte adherence to the endothelial cell

3. Differentiation of monocytes to macrophages

4. Interaction with AT1 on macrophages

5. An increase in cholesterol synthesis by the cells

6. Binding to LDL, which enters from the plasma, to form modified A II-LDL

7. Oxidation of the macrophage and secretion of reactive oxygen species (ROS) that oxidize LDL with the formation of oxidized LDL (Ox-LDL)

8. Enhanced uptake of A II-LDL and Ox-LDL by macrophages via the scavenger receptor (SR)

9. Under the influence of A II, the macrophage secretes proteoglycans (PG) that cause the formation of aggregation LDL (agg-LDL), which is taken up by the macrophage at an increased rate through the LDL receptor (LR)

10.Transformation of macrophage to foam cellsKeidar Shlomo

GFRProteinuriaAldosterone releaseGlomerular sclerosis

A II → AT1 receptor

AtherosclerosisVasoconstrictionVascular hypertrophyEndothelial dysfunction

LV hypertrophyFibrosisRemodelingApoptosis

Stroke

Death

Hypertension

Heart failureMI

Renal failure

Angiotensin II Plays a Central Role in Organ Damage

Angiotensin II and Progressive Impairment of Renal Function in CV

Diseases

• Systemic hemodynamic effects

• Changes in renal hemodynamics

• Vascular growth-promoting and inflammatory effects

• Interaction with other local and circulating hormonal systems acting on the kidney

• Tubular effects

CV Diseases With Renal Protection as a Major Goal of Therapy

• Hypertension

• Atherosclerosis

• Congestive heart failure

• Type 2 diabetes

Progression of Renal Injury in Hypertension and CV Disease

Renal injury

HyperfiltrationProteinuria

Hypertension

Fibrosis

β-blockers

Losartan ValsartanIrbesartan CandesartanTelmisartan Eprosartan

• Vasoconstriction• Heart contractility• Aldosterone release• Glomerular filtration• Renal blood flow• Vascular hypertrophy• LVH• Fibrosis• Oxidation

Vasorelaxation, Growth

Renin inhibitors

Saralasin

Pharmacologic Interventions and RAS

Angiotensinogen

A I

A II

Kinins

Metabolites

1

2

34

Renin

Non-ACE(Chymase)

ACE / Kininase IIACE 1

AT1 AT2

Receptors for angiotensin

Documents

HIPERTENSI UMS.ppt