KLINIKA NEUROCHIRURGII

I CHIRURGII NERWÓW OBWODOWYCH

UNIWERSYTET MEDYCZNY W ŁODZI

Andrzej Radek

Opalenica 2017

J. Haftek: Uraz z naciągania nerwu obwodowego. J.Bone Joint Surg. 1970 Stretch injury of the peripheral nerve

A.Radek,K.Zapałowicz 2005 Atlas Anatomii Splotu Ramiennego

„Dłoń jest narzędziem narzędzi” Arystoteles - Eudemos czyli o Duszy

Picasso, Ręka, 1921

Relacja do mm. pochyłych

A.Radek, K.Zapałowicz 2005 Atlas Anatomii Splotu Ramiennego

Relacja do pierwszego żebra

A.Radek, K.Zapałowicz 2005 Atlas Anatomii Splotu Ramiennego

Najczęstsze przyczyny uszkodzeń splotu

Wypadki drogowe motocyklistów

Inne wypadki komunikacyjne:

• użytkownicy samochodów

• piesi potrąceni przez pojazdy

Wypadki przy pracy

Rany postrzałowe

Urazy okołoporodowe

Uszkodzenia jatrogenne

Uszkodzenia splotu ramiennego przyczyny

• Wypadki komunikacyjne - 86 % -motocykliści 54% -kierowcy samochodów 31% -piesi najechani 8% -rowrzyści 6% Mężczyżni 91% Kobiety 9% Wiek 20-25 r życia W ok. 27% uszkodzenie naczyń a.axillaris, a.subclavia

Przyczyny urazów splotu

• Dane z polskich ośrodków:

• M.Harat, A.Radek 1993r, 114 chorych : 61% MOTOCYKLISCI, WYPADKI SAMOCHODOWE - 19%,PIESI POTRĄCENI PRZEZ POJAZDY - 8%, INNE PRZYCZYNY - 12%.

• W.Mikuła 2002r.162 chorych: WYPADKI KOMUNIKACYJNE - 61,7%,ZWICHNIĘCIA STAWU RAMIENNEGO - 11%. Pozostali UPADEK Z WYSOKOŚCI, PRZYGNIECEINE, ZRANIENIA, SZARPIĘCIE ZA RĘKĘ –ok 20%.

• Uszkodzenia jatrogenne - po znieczuleniu dosplotowym,

nieprawidłowe ułozenie do mikrodiscektomii, nastawianie zwichnięć barku, po radioterapii, podczas operacji TOS.

• Uszkodzenia okołoporodowe.

Rodzaje uszkodzeń splotu ramiennego

Uszkodzenia otwarte:

• rany cięte, postrzałowe i inne

Uszkodzenia zamknięte:

• pociąganie kończyny = uraz trakcyjny

• uraz tępy szyi, obręczy barkowej

• ucisk elementów splotu

• niedokrwienie - skutek dłuższego ucisku

Uraz tępy barku - przerwanie ciągłości splotu

uraz tępy barku autopsja: przerwanie C7 i C8

Urazu trakcyjny: warunki sprzyjające uszkodzeniu splotu

Normalny układ i zakres

ruchów

Zwiększenie mobilności:

pociąganie k. górnej

złamanie kości ramiennej

zwichnięcie barku

złamanie obojczyka

złamanie łopatki

Przebieg urazu trakcyjnego: wyrwanie nici korzeniowych z rdzenia

Nici korzeniowe

faliste naciągnięte wyrwane

Postacie kliniczne uszkodzeń splotu

Porażenie całkowite

Porażenie częściowe:

• Typ górny (Erba i Duchenne’a)

korzenie C5 i C6 lub pęczek boczny

• Typ dolny (Klumpke)

korzenie C8 i Th1 lub pęczek przyśrodkowy

• Typ środkowy - korzeń C7 lub pęczek tylny

Uszkodzenia nerwów splotu

Całkowite uszkodzenie splotu ramiennego

• Bezwład mięśni obręczy barkowej

i kończyny górnej

• Zaniki mięśni

• Zniesienie czucia

• Zaburzenia troficzne

• Często: ból

Zespół Hornera Przyczyna - wyrwanie korzeni: Th1, C8

• Miosis

• Ptosis

• Enophtalmos

• Anhydrosis

Częściowe porażenie splotu ramiennego Zestawienie typu górnego i dolnego

Strona prawa Strona lewa

Porażenie typ dolny Porażenie typ górny

Zachowane: ruchy nadgarstka czynność palców

Czynne mięśnie obręczy barkowej i zginacze stawu łokciowego.

Porażone mięśnie

ręki i nadgarstka

Dodatkowe badania diagnostyczne

RTG: bark, kręgosłup szyjny, klatka piersiowa

Mielografia odcinka C4-Th2

CT i Mielo-CT

MRI i Mielo-MRI

Badanie potencjałów wywołanych

Badanie przewodnictwa nerwowego

Badanie EMG

Przeglądowe zdjęcia RTG

Złamanie obojczyka

Złamania górnych żeber

Złamanie łopatki

Zwichnięcie stawu barkowego

Wysokie złamanie kości ramiennej

Jednostronne porażenie przepony

Obecność ciał obcych

Przykłady przeglądowych zdjęć RTG: złamanie obojczyka złamanie łopatki złamanie żeber rana postrzałowa

I II

V C6

Metody diagnostyki obrazowej: MRI

Wyrwanie korzenia -torbiel płynowa

Przekrój poprzeczny -

wyrwanie korzenia

Metody diagnostyki obrazowej: Mielo-CT

Wyrwanie korzenia -

torbiel pajęczynówki

Uszkodzenia splotu

• Ze względu na poziom – uszkodzenie nad i podobojczykowe

• Ze względu na typ - Uszkodzenia zamknięte (90%) – mechanizm naciąganie (uraz trakcyjny ) ucisk, niedokrwienie, zmiażdżenie. (różny stopień zmian wewnętrznych neurapraxia, axonotmesis,

wyrwanie korzeni z rdzenia )

• Uszkodzenia otwarte (10 %) – przecięcie, rozerwanie postrzał (neurotmesis)

Uszkodzenia splotu

• Podział kliniczny – uszkodzenia całkowite i częściowe typ - górny, środkowy i dolny i uszkodzenia nerwów obwodowych odchodzących od splotu

• Uszkodzenia przedzwojowe i zazwojowe ma znaczenie prognostyczne i kwalifikacyjne co do sposobu leczenia

Warunki sprzyjające zamkniętemu

uszkodzeniu splotu ramiennego

Zwiększona ruchomość obręczy

barkowej:

• nadmierna trakcja

• zwichnięcia

• złamania

Trakcja przekraczająca granice

elastyczności:

Przed (a) (b) zwojowe uszkodzenie

zerwanie epineurium

• wyrwanie korzeni z rdzenia

a

b

Kliniczne typy uszkodzeń splotu

TYP GÓRNY (Duchenne’a i Erba - (C5 –C6) uszkodzenie pnia górnego lub pęczka bocznego – objawy; niemożność poruszania w stawach barkowym i łokciowym. Mięsnie przedramienia i ręki funkcjonują normalnie. Czucie powierzchniowe zaburzone dla dermatomów C5 i C6.

TYP DOLNY (Dejerine-Klumpke)-zespół Hornera Uszkodzenie aksonów pochodzących z korzeni C8-

D1.(Niedowład, porażenie mm. drobnych ręki, długich zginaczy palców. Zaburzenia czucia Zespół Hornera).

Uszkodzenie części środkowej – nerw rdzeniowy C7 (pień

środkowy lub peczek tylny- objawy niedowład w zakresie nerwu promieniowego i zaburzenia czucia w strefie dermatomu C7.

Uszkodzenia najczęściej mieszane w czystej formie ok 1.5%

Doświadczenie na zwłokach: przemieszczenie

izolowanego splotu ramiennego podczas

ruchu ramienia

Odwodzenie Splot uniesiony

Przywodzenie Splot blisko I żebra

K.Zapałowicz

Krzysztof Zapałowicz 2005

Uszkodzenie splotu ramiennego

w warunkach eksperymentalnych

Początek Elongacja Zerwanie Wyrwanie

Związek pomiędzy obciążeniem

i wydłużeniem

Elongacja Zerwanie epineurim

Wyrwanie i destrukcja

ALGORYTM DIAGNOSTYCZNO-TERAPEUTYCZNY

URAZ OTWARTY URAZ ZAMKNIĘTY BADANIE NEUROLOGICZNE Rewizja BADANIA ELEKTROFIZJOLOGICZNE

REKONSTRUKCJA CHIRURGICZNA MRI BEZ WYRWANIA KORZENI Z RDZENIA

ZESPÓŁ HORNERA (17 % fałszywie +)

OBJAWY WYRWANIA KORZENI WCZESNA OPERACJA NEUROTYZACJE wewnątrz-n piersiowy długi,n.podłopatkowy

i zewnątrz splotowa-n.dodatkowy,n.międzyżebrowe

ZESPOLENIA KONIEC DO KOŃCA TRANSPOZYCJE MIĘŚNI I ŚCIĘGIEN

np.zginacze łokciowe nadgarstka

PRZESZCZEPY REHABILITACJA

URAZY SPLOTU RAMIENNEGO

Nerve

Nerve Tendon

Lunborg 1988

TOS-postać neuropochodna, naczyniowa

Uszkodzenie nerwu nadłopatkowego we wcięciu łopatki – niedowład m. nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego - upośledzenie rotacji zewnętrznej ramienia oraz przywodzenia, zaniki mięśni.

Uszkodzenie nerwu pachowego - podczas złamań szyjki chirurgicznej kości ramiennej i zwichnięcia w stawie ramiennym.Występuje niedowład lub porażenie m.naramiennego i obłego mniejszego - niemożność odwodzenia ramienia powyżej 90 st.zanik m. naramiennego. Zaburzenia czucia górno-bocznej pow.ramienia.

Uszkodzenie nerwu piersiowego długiego-podczas urazów barku, klatki piersiowej, dźwigania ciężarów na ramieniu. Porażenie m zębatego przedniego – w efekcie odstająca łopatka

Ciekawe postaci uszkodzeń nerwów

Postępowanie fizjoterapeutyczne w uszkodzeniach N.O.

• Celem jest uzyskanie regeneracji czynnościowej

• przedłużona terapia ciepłem

• Elektrostymulacje odnerwionych mięśni

• Ruchy bierne i czynne

• Masaże

• Trening OUN

CELE CHIRURGICZNYCH REKONSTRUKCJI W CAŁKOWITYCH USZKODZENIACH SPLOTU RAMIENNEGO

- przywrócenie zgięcia w łokciu - przywrócenie odwodzenia ramienia - przywrócenie czucia na przyśrodkowej powierzchni przedramienia i ręki

Operacje odtwórcze na nerwach i mięśniach.!!!!!!

SYMULACJA KOMPUTEROWA

OPARTA NA ZASADZIE

ELEMENTÓW SKOŃCZONYCH

NASZ CEL:

Dostarczenie danych z testu naciągania splotu

barkowego w celu stworzenia cyfrowego modelu

splotu.

Neurologia i Neurochirurgia Polska. 2000;34(6 Suppl):94-106Conception of the cervico-brachial protector for motorcycle driversRadek, A; Zapalowicz, K; Nawrocki, A; Demus, J; Maklewska, E; Matyjewski, M

Strój ochronny dla motocyklistów

- pochłanianie energii urazu

• Półsztywny kołnierz

- zabezpieczenie kręgosłupa szyjnego przed nadmiernym przemieszczeniem

- kołnierz i kamizelka nie krępują ruchów kierowcy

• Kask

Kamizelka z systemem przeciwwstrząsowych półsztywnych ochraniaczy

49th Światowa Wystawa Innowacji, Badań i Nowych Technologii

Bruksela - Eureka 2000

MIĘDZYNARODOWA NAGRODA ZA

WYNALAZEK

Dear Prof. Andrzej RadekI am a Reference Specialist with Infotrieve, an international commercial document

delivery provider. One of our customers has asked us to obtain one electronic copy of the following document, which you authored:Neurologia i neurochirurgia polska. 2000;34(6 Suppl):94-106 Conception of the cervico-brachial protector for motorcycle driversRadek, A;

Zapalowicz, K; Nawrocki, A; Demus, J; Maklewska, E; Matyjewski, MOur customer's intended use for the article copy is for business use only. Infotrieve always includes a notice with every copy we supply

to our customers, which informs them that the material is copyright protected and that proper credit must be given to the original source. We advise them that they may not use the document in any way other than their stated intended use, without permission from the rights-holder.We contacted the journal initially and they indicated that they do not have copies of supplements published prior to 2004. They suggested that we contact you directly to obtain the article. Do you have a copy of the article that you would be willing to supply us with, so that we may deliver it to our customer?Thank you very much. I look forward to hearing from you.Best regards,Ms. Elizabeth HuffAdvanced Reference SpecialistInfotrieve, Inc.PO Box 7102, 20 Westport Road, Suite 320Wilton, CT 06897 USAeFax: 1-203-286-1822Email: ehuff@infotrieve.comhttp://www.infotrieve.com/(Our reference: 3117034)

nadopiekunczosc.bmp

nadopiekunczosc.bmp