Urazy rdzenia kręgowego

prof. Marek Harat

Klinika Neurochirurgii 10 Wojskowy Szpital Kliniczny w

Bydgoszczy

Polska Szkoła Neurochirurgii 2017

Randomizowane badania

dotyczące skutecznosci sterydow

w ostrym urazie rdzenia • 1. National Acute SCI Study I( NASCIS I) 1984,

330 pacjentow, podwójnie zaslepione

• 2. NASCIS II, 1990, 487 pacjentow,

wieloosrodkowe podwójnie zaslepione

• 3. Otani et al. 1994, niezaslepione badanie z 11

osrodkow, 117 pacjentow

• 4. NASCIS III, 1997, 499 pacjentow,

wieloosrodkowe

• 5. Pointillart et al. 2000, jeden osrodek, 106

pacjentow, podwojnie zaslepione

Wyniki badań NASCIS I

• Porównanie dużych dawek methylprednisolonu z

mniejszymi, bez grupy placebo.

• Nie zaobserwowano różnic w poprawie neurologicznej

między grupami.

• Stwierdzono statystycznie znamiennie większą ilosć infekcji

w grupie dużych dawek( 9,3% vs. 2,6%)

• Stwierdzono trend wzrostu częstosci w grupie dużych

dawek

- sepsy( 8,6% vs. 5,2%)

- zatorowosci płucnej( 4,6% vs. 2,6%)

- smierci w pierwszych 14 dniach po urazie( 5,9% vs. 1,9%

Wyniki badań NASCIS II • 3 grupy: a) Methylprednisolone 30 mg/kg bolus, 5,4 mg/kg

przez 23h, b) Naloxone 5,4 mg/kg bolus, 0,5 mg/kg przez

23h, c) Placebo

• Nie zaobserwowano różnicy w skalach zaburzeń ruchu i

czucia po roku leczenia. Analiza post- hoc wykazała, że

pacjenci, którzy otrzymali sterydy w pierwszych 8h po

urazie wykazywali statystycznie znamiennie lepsze wyniki,

niż ci pacjenci, którzy otrzymywali po 8h.

• Kontrowersje:

• Krytyczna analiza wykazała jednak, że charakterystyka grup

nie była zbalansowana. Pacjenci, którzy otrzymali sterydy

8h po urazie byli w gorszym stanie niż ci którzy otrzymali

sterydy do 8h.

Wynik badań Otani et al. • Dwie grupy:

• a) Methylprednisolone 30 mg/kg bolus, 5,4 mg/kg

przez 23 h,

• b) Kortykosterydy w dawce równoważnej 100 mg/

dobę methylprednisolonu przez 7 dni

• Po roku leczenie nie uzyskano statystycznie

znamiennej różnicy w skalach bólu i czucia

pomiędzy grupami.

Wyniki badań NASCIS III • 3 grupy. W każdej grupie pacjenci otrzymywali bolus

methylprednisolonu 30 mg/kg do 8 h po urazie

• a) Ciągły wlew methylprednisolonu 5,4 mg/kg przez 24 h

• b) Ciągły wlew methylprednisolonu 5,4 mg/kg przez 48 h

• c) Ciągły wlew tirilazadu 2,5 mg/kg przez 48 h

• Nie stwierdzono statystycznie znamiennej różnicy w

wynikach leczenia pomiędzy grupami.

• Analiza post- hoc wskazywała na poprawę funkcji ruchowej

w grupie pacejntów otrzymujący methylprednisolone 48 h z

rozpoczeciem wlewu pomiędzy 3 a 8 h po urazie.

• Stwierdzono statystycznie znamienny wzrost ryzyka

ciężkiego zapalenia płuc w grupie pacjentów otrzymujących

sterydy 48 h.

Wyniki Pointillart et al. • 4 grupy:

• a) Methylprednisolone typowo

• b) Nimodypine 0,5 mg/kg przez 2 h, potem 0,03 mg/kg przez

7 dni

• c) Methylprednisolone + nimodypine

• d) Placebo

• Wyniki leczenia po roku nie różniły się między grupami.

• Stwierdzono statystycznie znamiennie większą częstosć

infekcji w grupie pacjentów leczonych sterydami.

• We wszystkich badaniach jedynym czynnikiem istotnym

rokowniczo było czesciowe uszkodzenie rdzenia.

Wnioski

• American Association of Neurological Surgeons( AANS) i

Congress of Neurological Surgeons( CNS) w 2013 wydały

wspólne oswiadczenie, że zastosowanie glukokortykoidów w

leczeniu ostrego urazu rdzenia kręgowego nie jest już

rekomendowane.

• Oswiadczenie to zostało zrównoważone oswiadczeniem

American Academy of Emergency Medicine, że leczenie

glukokortykoidami ostrego urazu rdzenia kręgowego

pozostaje akceptowaną opcją terapeutyczną, lecz nie

standardem.

Wnioski • Są przekonujące dane, że glukokortykoidy poprawiają

wyniki leczenia ostrych urazów rdzenia kręgowego,

szczególnie u tych pacjentów, którzy mają objawy

częsciowego uszkodzenia redzenia.

• Przedłużenie terapii powyżej 23 h podnosi ryzyko powikłań

zapalnych.

• Oceniana grupa ponad 1500 pacjentów w tych 5

programach badawczych jest grupą niejednorodną.

Okreslenie ostrego urazowego uszkodzenia rdzenia

kręgowego( acute traumatic SCI) jest użyteczne jako

konstrukcja intelektualna, obejmuje jednak szerokie

spektrum stanów chorobowych po urazie, różne

mechanizmy urazu i różną ciężkosć urazu, stąd nie jest

grupą jednorodną.

Przypadek 1

• Mężczyzna 46 lat mistrz świata na żużlu

• Uraz 23 kwietnia 2017 roku o godzinie 11 20 w

czasie jazdy motocyklem na motokrosie.

• O godzinie 1310 przywieziony transportem

lotniczym do szpitala wojskowego w

Bydgoszczy

• W chwili przyjecie Porażenie kk. Dolnych, cięte

zab. Czucia od lini sutków, inne obrażenia

stłuczenie płuc

• Wykonane badanie Ct polytrauma

Złamanie kompresyjne trzonu TH 7 z podwihnięciem TH6 – TH 7, złamanie łuku

Th7

• Przy przyjęciu do szpitala Solu – Medrol

• O godzinie 14 20 rozpoczęto operację

• Usunięto złamany łuk TH7 i odłamy kostne z kanału

oraz łuk TH6, usunięto stawy mk TH6-7,

• Usunięto niewielki krwiak z kanału kręgowego i

niewielki krwiak wewnątrz oponowy. Opona twarda w

3 miejscach rozdarta na długości 3 mm.

• W jednym z uszkodzeń widoczne skrzepy krwi,

• Rozerwany korzeń TH 7 po stronie prawej.

• Naczynia żylne rdzenia wypełnione skrzepliną rdzeń

nie tętnił.

• Wykonano repozycję złamania i ustabilizowano

kręgosłup stosując śruby przeznasadowe Th6-8,

założono drenaż opłucnej.

Przypadek 2

• Mężczyzna 21 lat

• Uraz w wyniku upadku na

trampolinie – instruktor

• Porażenie kk. dolnych i masywny

niedowład kk. górnych

• Zachowane czucie głębokie

Ocena stawów międzykręgowych

• Przy przyjęciu do szpitala Solu - Medrol

• Discektomia C4/C5

• Repozycja zwichnięcia – ułożenie wyciąg

• Stabilizacja cage i płyta

• Znaczna poprawa

• Po 10 dniach chodzący samodzielnie

• Utrzymujacy się niedowład wiotki głownie

w zakresie prawej k. górnej wycofujący się

stopniowo

Przypadek 3

• Mężczyzna 35 lat

• Wypadek motocyklowy w parkingu

podziemnym

• Porażenie 4 kończynowe

• Zaintubowany

• Przy przyjęciu do szpitala Solu-Medrol

• Wyciąg bezposredni za czaszkę

• Laminektomia C6 i C7

1 etap – odbarczenie i wyciąg

2-gi etap po 3 dniach

• Stabilizacja – cage i płyta przednia

2-gi etap - stabilizacja

• Brak poprawy

• Tetraplegia

• Oddech zastępczy

• Zmarł po 1,5 roku na powikłania w

zakładzie opiekuńczo leczniczym

prowadzącym respiratoroterapię

Przypadek 4 • Wypadek komunikacyjny

• Złamanie kości udowej – zaopatrzone

chirurgicznie – inny ośrodek

• Bóle głowy i karku – CT głowy – bez cech

urazu

• W 5 dobie niedowład kk. górnych w części

proksymalnej 3 wg Lovetta

• Przy ruchach głową – wrażenie

przebiegania prądu wzdłuż pleców – obj.

Lermita

• W pilnej CT złamanie C2 t.2

• Przetransportowana do Szpitala

Wojskowego w Bydgoszczy

3 mies. 6 mies.

• Ustąpienie dolegliwości bólowych

• Wycofanie się niedowładu w ciągu 5 dni

• Powolna pionizacja – złamanie kości

udowej

• Obecnie zdrowa bez ograniczeń ruchowych

Przypadek 5

• Mężczyzna 25 lat

• Wypadek komunikacyjny

• Dachowanie samochodu

• Chory bez pasów

• Porażenie kk. dolnych

• Cięte zaburzenia czucia pow. od Th 12

• Brak czucia głębokiego

• Stłuczenie płuca prawego

• Złamanie obojczyka

• Laminektomia odbarczająca th

11, th 12

• Repozycja zwichnięcia

• Stabilizacja 4 pary śrub

Th10,11,12,L1

• Chory porażony

• Brak czucia głębokiego

• Pionizacja bierna do pozycji siedzącej

• Przekazany na Oddział Paraplegii celem

adaptacji do kalectwa – ćwiczenie

automatyzmów pęcherza, przystosowanie

do wózka inwalidzkiego

Przypadek 6

• Kobieta 52 lata

• Wypadek komunikacyjny

• Złamanie C2 t.2

• Leczone unieruchomieniem w kołnierzu

(Inny Ośrodek)

• Brak kompetentnej kontroli

• Po 5 latach ponowny uraz – upadek na

śliskiej powierzchni

• W ciągu 3 mies. narastający niedowład 4

kończynowy ¾ wg Lovetta

• Po ocenie stabilności i potwierdzeniu

zrostu kostnego wykonano laminektomię

C1

• Stopniowa poprawa stanu

neurologcznego

• Chodząca samodzielnie

• Przekazana do rehabilitacji

ambulatoryjnej