Hyperosmolar hyperglycemic State

dr. lukluk Purbaningrum

RSUD Murangan Sleman

Nama Peserta : dr. Lukluk Purbaningrum

Nama Wahana : RSUD Murangan Sleman

Topik : Hyperosmolar hyperglycemic State

Tanggal (kasus) : 21 Juni 2014

Nama Pasien : Tn. G

No. RM : 075830

Tanggal Presentasi : 12 Juli 2014

Nama Pendamping :

dr. Yanu Kintoro Sudibya

dr. Endang Purwanti

Tempat Presentasi : RSUD Murangan

Obyektif Presentasi :

Keilmuan, diagnostic dan manajemen, dewasa

Deskripsi : Laki-laki, 61 tahun, lemas dan pandangan kabur, diabetes mellitus dengan Hyperosmolar Hyperglikemic Stage, hypokalemia dan diare cair akut

Tujuan : memberikan penatalaksanaan untuk terjadinya Hyperosmolar hyperglycemic State Bahan Bahasan : Kasus

Cara Membahas : Presentasi dan diskusi

Data Pasien :

Nama : Tn. G

Nomor Registrasi : 075830

DATA UTAMA UNTUK BAHAN DISKUSIDiagnosis/ Gambaran klinis

Hyperosmolar hyperglycemic State dengan hypokalemia dan diare cair akut, keadaan umum lemah serta pandangan kabur

Riwayat pengobatan

Metformin dan glimepiride tapi tidak rutin kontrol dan minum obat, pernah menstop obat untuk beberapa bulan, dan tidak menerapkan diit Diabetes mellitus. Pernah opname di RS tapi pulang atas permintaan sendiri

Riwayat kesehatan/ Penyakit

Pasien menderita diabetes sudah sekitar 5 tahun, pasien mengeluh lemas serta pandangan kabur sejak 1 minggu yang lalu, selama 3 hari yang lalu pasien tidak mau makan, pasien juga mengalami diare cair akut dengan dehidrasi ringan sedang tanpa didapatkan lender darah. Pasien sudah ke RS sarjito tapi pulang atas permintaan sendiri.

Riwayat Keluarga

Kakak pasien juga menderita diabetes mellitus dan sekarang sudah meninggal karena komplikasi

Riwayat pekerjaan

wiraswasta

DAFTAR PUSTAKA

Soewando, pradana. 2007. Koma Hiperosmolar Hiperglikemik non Ketotik dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV hal 1878 – 1880. Jakarta. FKUI

Gotera, wira; Gde, Dewa. 2012. Pentalaksanaan Ketoasidosis Diabetik (KAD). Journal

HASIL PEMBELAJARAN

Subyektif

Pasien mengeluh lemas dan pandangan kabur yang dicurigai karena gangguan glukosa darah baik hiperglikemi maupun hipoglikemi dengan riwayat diabetes mellitus yang tak terkontrol. Pasien juga mengeluh buang air besar cair tanpa lendir darah selama 1 minggu yang lalu. Nyeri perut dan sulit makan selama tiga hari ini

Empat hari yang lalu periksa di RS Sardjito dengan GDS 508 yang kemudian setelah diterapi menjadi 188, kemudian pasien pulang APS.

Subyektif

Gejala yang muncul Ada// tidak

Lemah dan/ anorexia +

Pandangan kabur +

Nyeri perut +

Mual dan muntah -

Polyuria dan polydipsia +

somnolence -

Obyektif

Berdasarkan hasil pemeriksaan jasmani, dan laboratorium :Diagnosis utama adalah Hyperosmolar hyperglycemic State Diagnosis sekunder yaitu Diabetes Mellitus tipe 2 non obes, hypokalemia, diare cair akut, gagal ginjal akut, hipoalbumin, malnutrisi underweight

Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan :Gejala klinis : Lemas dan pandangan kabur dengan TD 88/60, nadi 88x/ menit masih kuat angkat, RR 20x/ menit, turgor berkurang, kurus

Obyektif

Gejala yang muncul

Ada// tidak

Hipotensi +

Takikardi -

Dehidrasi +

hipotermi -

Letargi atau coma -

nafas kusmaul -

Fruity Odor -

Assessment Rasa lemas dan haus adalah manifestasi klinis dari dehidrasi selular.

Hiperglikemia mengakibatkan timbulnya diuresis osmotik , dan mengakibatkan menurunnya cairan tubuh total. Dalam ruang vascular, dimana gluconeogenesis dan masukan makanan terus menambah glukosa, kehilangan cairan akan semakin banyak mengakibatkan hiperglikemia dan hilangnya volume sirkulasi.

Hiperglikemia dan peningkatan konsentrasi protein plasma yang mengikuti hilangnya cairan intravascular serta hilangnya air yang lebih banyak disbanding natrium menyebabkan keadaan hyperosmolar. Keadaan hyperosmolar ini memicu sekresi hormone antidiuretic.

Keadaan ini akan memicu timbulnya rasa haus seperti yang terjadi pada pasien dengan hasil perhitungan osmolaritas serum sudah memenuhi syarat HHS yaitu > 320 mOsm/kg air yaitu 343,9 mOsm/kg air. Nilai normal osmolaritass serum yaitu 285 -295 mOsm/kg air. Keadaan ini disebut hyperosmolar hyperglycemic state dimana jika terjadi perubahan status mental sampai koma bisa dirawat di ruang rawat intensif (ICU).

Adanya keadaaan hiperglikemia dan hyperosmolar ini jika kehilangan cairan tidak dikompensasi dengan masukan cairan maka akan timbul dehidrasi dan hipovolemia. Hypovolemia akan mengakibatkan hipotensi dan nantinya akan mengakibatkan gangguan pada perfusi jaringan. Pada pasien ini sdh ditandai tekanan darah yang turun yaitu 88/60. Jika tidak ada penanganan maka pasien akan mengarah ke koma yang merupakan stadium terakhir dari proses hiperglikemik dimana telah timbul gangguan elektrolit berat dalam kaitannya dengan hipotensi. Maka dari pada itu rehidrasi sangat diperlukan disini.

Diare cair akut dengan dehidrasi sedang dan banyaknya elektrolit yang hilang merupakan salahh satu factor presipitat dari kondisi HHS. Rehidrasi adalah hal penting pada penanganan kasus ini.

Faktor presipitat Ada// tidak

gastroenteritis +

pneumonia -

UTI -

Sepsis -

Meningitis -

Infeksi yang lain -

Diabetic Ketoacidosis(DKA)

Hyperglycemic Hyperosmolar State(HHS)

Younger, type 1 diabetes Older, type 2 diabetes

No hyperosmolality Hyperosmolality

Volume depletion Volume depletion

Electrolyte disturbances Electrolyte disturbances

Acidosis No acidosis

Diabetic Ketoacidosis (DKA)Hyperglycemic Hyperosmolar

State (HHS)

Plasma glucose >250 mg/dL Plasma glucose >600 mg/dL

Arterial pH <7.3 Arterial pH >7.3

Bicarbonate <15 mEq/L Bicarbonate >15 mEq/L

Moderate ketonuria or ketonemia Minimal ketonuria and ketonemia

Anion gap >12 mEq/L Serum osmolality >320 mosm/L

Unchecked gluconeogenesis

Hyperglycemia

Osmotic diuresis Dehydration

Unchecked ketogenesis

Ketosis

Dissociation of ketone bodies into hydrogen ion and anions

Anion-gap metabolic acidosis

Unchecked gluconeogenesis

Hyperglycemia

Osmotic diuresis Dehydration

KAD

HHS

Parameter Normal range DKA HHS

Plasma glucose, mg/dL 76-115 ≥250 ≥600

Arterial pH* 7.35-7.45 ≤7.30 >7.30

Serum bicarbonate, mmol/L 22-28 ≤15 >15

Effective serum osmolality, mmol/kg 275-295 ≤320 >320

Anion gap,† mmol/L <12 >12 Variable

Serum ketones Negative Moderate to high None or trace

Urine ketones Negative Moderate to high None or trace

* If venous pH is used, a correction of 0.03 must be made.† Calculation: Na+ - (Cl- + HCO3-).

Chaisson JL, et al. CMAJ. 2003;168:859-866.

Plan

Diagnosis

Diagnosis utama adalah Hyperosmolar Hyperglikemic Stage.

Diagnosis sekunder yaitu Diabetes Mellitus tipe 2 non obes, hypokalemia, diare cair akut, gagal ginjal akut, hipoalbumin, malnutrisi underweight

Pengobatan

Prinsip penatalaksanaan pada hyperosmolar hyperglycemic stage yaitu :

Rehidrasi intravena agresif

Penggantian elektrolit

Pemberian insulin intravena

Diagnosis dan manajemenfaktor pencetus dan penyakit penyerta

Pencegahan

Pada kasus ini diberikan penatalaksanaan : Inf RL 1000 ml loading dilanjutkan cek GDS ulang

Bila klinis baik, tidak sesak, tidak didapatkan RBB dilanjutkan loading RL 1000 ml

Cek GDS ulang kemudian drip insulin sesuai algoritma

Inf diganti RL 500ml + Kcl 1 flash dalam 30 tpm

Bila GDS sudah ≤ 250 inf diganti menjadi dua jalur D5% ½ NS dalam 20 tpm dan RL 500 ml ± Kcl 2 flash dalam 10 tpm

Evaluasi GDS

Penggunaan insulin sesuai algoritma dilanjutkan 3 x 6 unit disesuaikan dengan GDS

Diatab 2 tab per BAB cair dengan maksimal 6 tablet

KSR 1x1 tab KSR 2x1 tab KSR 3x1 tab

Inj ceftriaxone 1 amp/12 jam

Inj Pantoprazol 1 amp/12 jam

Inj sotatic 1 amp/8jam

Tranfusi albumin

Continuation of physician orders for DKA and HHS

Initiation of insulin drip, monitoring of BG, and termination of insulin drip

Initiate IV insulin infusion using selected or default column assignment. Reassignment to a higher column before 4 hours of treatment requires an MD order. If BG fails to fall each hour during hrs 1-4, notify MD

Adjust column assignment for DKA or HHS based on column change rules, and adjust drip rate based on BG level

Measure BG every 1 hour ( fingerstick or capillary blood sample using point-of-care glucose monitor)

If BG is within target range x 4hrs, then measure BG q 2 h. If column reassignment occurs, measure q 1 h

Record BG results, insulin drip rate changes, and column reassignments on the ICU flow sheet

Obtain order for SQ insulin to be administered q 1-2 h before discontinuing IV insulin

Algorithm for order to treat patient if BG <70 mg/dL

If BG is <70 mg/dL, administer 25 ml of D50 by IV

Adjust column assignment to next lower column and use pretreatment BG to assign row

Recheck BG in 5 minutes. If BG is <70 mg/dL, repeat administration of 25 ml of D50 by IV

Column change rules after 4 hours of treatment of DKA

If BG ≥200 mg/dL and not falling after 3 successive hourly tests (or for 2 h) on the same column, move to next higher column

If BG <180 mg/dL after 3 successive hourly tests (or for 2 h) on the same column during infusion of fluids containing D5W, or if any BG <150 mg/dL, move to next lower column

Column change rules after 4 hours of treatment of HHS

If BG ≥300 mg/dL and not falling after 3 successive hourly tests (or for 2 h) on the same column, move to next higher column

If BG <280 mg/dL after 3 successive hourly tests (or for 2 h) on the same column during infusion of fluids containing D5W, or if any BG <200 mg/dL, move to next lower column

Devi R, et al. Diabetes Manage. 2011;1:397-412.

Pendidikan Telah dilakukan kepada pasien

dan keluarganya untuk membatu proses penyembuhan dengan memberikan penjelasan terkait keteraturan minum obat dan control glukosa darah serta pengaturan pola makan dan pola hidup bagi penderita diabetes.

Konsultasi Dijelaskan secara rasional perlunya

konsultasi dengan ahli gizi sehingga diharapkan adanya integrasi antara pola makan dan terapi dari dokter, sehingga penderita selalu dalam kondisi stabil.