แนวทางการรกษาภาวะ diabetic ketoacidosis และ hyperglycemic hyperosmolar state ในเดกและวยรน

1

Management Guideline for

Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State

in Children and Adolescents

ชมรมตอมไรทอเดกและวยรนแหงประเทศไทย กมภาพนธ 2560

แนวทางการรกษาภาวะ diabetic ketoacidosis และ hyperglycemic hyperosmolar state ในเดกและวยรน

2

Management Guideline for Diabetic Ketoacidosis (DKA) and Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS)

in Children and Adolescents ค าจ ากดความของ DKA เปนภาวะทรางกายเปนกรด (acidosis) สบเนองจากมคโทนสงในเลอด (ketonemia) รวมกบมระดบน าตาลสงในเลอด (hyperglycemia) ซงเปนผลจากการขาดอนซลน (insulin) เปนภาวะฉกเฉนทจาเปนตองไดรบการรกษาอยางรบดวน พยาธก าเนดของการเปลยนแปลงตางๆ จากการขาดอนซลนในผปวย DKA 1. ระดบน าตาลสงในเลอด เนองจากภาวะขาดอนซลนทาใหกลโคส (glucose) ผานเขาสเซลลไมไดท งๆ ทมระดบน าตาลสงในเลอด ภายในเซลลจงมภาวะน าตาลตา รางกายจงตอบสนองโดยกระตนใหมการสรางกลโคสมากข นจากกระบวนการ glycogenolysis และ gluconeogenesis ซงจะสงเสรมใหมระดบน าตาลสงในเลอดเพมมากข น 2. Ketosis เนองจากกระบวนการสลายไขมน (lipolysis) และมการสรางคโทน (ketogenesis) เพมข น ทาใหมคโทนสงในเลอด และคโทนทสงในเลอดจะรวออกมาในปสสาวะ (ketonuria) 3. ไทรกลเซอไรดสงในเลอด (hypertriglyceridemia) เนองจากกระบวนการสลายไขมน ทาใหมกรดไขมนอสระ (free fatty acid) เพมข น 4. Osmotic diuresis จากภาวะน าตาลสงในเลอด ทาใหมกลโคสรวออกมาในปสสาวะ (glycosuria) เพมข น ซงการรวของกลโคสจะนาเกลอแรตางๆ ออกมาในปสสาวะดวย เชน โซเดยม โพแทสเซยม ฟอสเฟต และอนๆ ทาใหเกดภาวะเสยสมดลเกลอแร (electrolyte imbalance) ตามมา 5. ภาวะขาดน า (dehydration) เกดจากภาวะน าตาลสงในเลอดทาใหมการรวของกลโคสออกมาในปสสาวะเพมข น และการรวของกลโคสทาใหมการสญเสยน าออกมาทางปสสาวะเพมข น (osmotic diuresis) ทาใหรางกายเกดภาวะขาดน า อาการและอาการแสดงของ DKA

ผปวยเดกโรคเบาหวานชนดท 1 (type 1 diabetes) อาจมาพบแพทยคร งแรกดวยอาการและอาการแสดงของ DKA ดงน

ภาวะขาดน า เชน ความดนเลอดตา ชพจรเรว ในรายทมภาวะขาดน ามากอาจจะมอาการชอกได

หายใจหอบลกแบบ Kussmaul breathing ซงบงบอกวามภาวะเลอดเปนกรด (metabolic acidosis)

คลนไส อาเจยน และปวดทอง

แนวทางการรกษาภาวะ diabetic ketoacidosis และ hyperglycemic hyperosmolar state ในเดกและวยรน

3

ระดบการรสตลดลง ผปวยบางรายอาจมอาการและอาการแสดงของโรคเบาหวานนามากอน ไดแก

อาการทเนองมาจากระดบน าตาลสงในเลอด ไดแก ดมน ามากและบอย (polydipsia) ปสสาวะมากและบอย (polyuria) ปสสาวะรดทนอน (nocturnal enuresis)

อาการทเนองมาจากเซลลนากลโคสไปใชไมได ไดแก หวบอย กนบอยและกนมาก (polyphagia) น าหนกลด (weight loss) ออนเพลย (fatigue)

เกณฑการวนจฉยภาวะ DKA

1. ภาวะน าตาลสงในเลอด: ระดบน าตาลกลโคสในเลอด (plasma glucose) >200 มก./ดล. (11 มลลโมล/ลตร)

2. ภาวะเลอดเปนกรด (acidosis): HCO3 <15 มลลโมล/ลตร หรอ venous pH <7.3

3. ตรวจพบคโทนในเลอด (-hydroxybutyrate, BOHB >3 มลลโมล/ลตร) และ/หรอคโทนในปสสาวะ (มก >2+)

เกณฑการวนจฉยความรนแรงของภาวะ DKA จ าแนกตามความเปนกรดในเลอด

เกณฑ ความรนแรงของ DKA

นอย ปานกลาง รนแรง Venous pH 7.20-7.29 7.10-7.19 <7.10 Serum bicarbonate (มลลโมล/ลตร) 10.0-14.9 5.0-9.9 <5 การประเมนผปวย

1. ในภาวะฉกเฉน นอกจากประเมนสญญาณชพ ภาวะขาดน า การหายใจ การรสตแลว ควรประเมน 1.1 ซกประวตอาการดมน ามาก ปสสาวะมาก น าหนกตวลดลง 1.2 ประเมนภาวะขาดน า (assessment of clinical severity of dehydration) โดยทวไปเดกทม

ภาวะ DKA มกจะมภาวะขาดน าประมาณ 5-10% ซงการประเมนใชลกษณะทางคลนกดงตอไปน

แนวทางการรกษาภาวะ diabetic ketoacidosis และ hyperglycemic hyperosmolar state ในเดกและวยรน

4

ระดบความรนแรง อาการทางคลนก

นอย (3-5%) ปากแหง

ปานกลาง (5-7%)* ปากแหง skin turgor ลดลง ชพจรเรว หายใจเรว รนแรง (7-10%) ปากแหง skin turgor ลดลง ตาโหลลก หายใจหอบลก (hyperpnea)

capillary refill มากกวา 2 วนาท ชอก (>10%) ชพจรเบาเรวหรอคลาไมได ความดนเลอดตา ปสสาวะออกนอย *เดกเลกอาย 1 เดอน-5 ป: 5% dehydration มกมอาการแสดงทางคลนกดงน capillary refill มากกวา 2 วนาท skin turgor ลดลง หายใจเรว หมายเหต ระดบความรนแรงของภาวะขาดน ามกสมพนธกบความรนแรงของ DKA การประเมนภาวะขาดน าจากลกษณะทางคลนกมก underestimate ภาวะขาดน าจรงของผปวย DKA จงใหพจารณาแกไขภาวะขาดน าตามความรนแรงของ DKA เชน severe DKA ใหถอวามภาวะขาดน ารนแรง (7-10%) และ moderate DKA ขาดน าปานกลาง (5-7%) (ดหวขอการใหสารน าในการรกษาผปวย DKA)

1.3 ตรวจเลอดและปสสาวะและตรวจเพมเตมเพอยนยนการวนจฉยโรค Blood glucose และ blood ketone BOHB (ถาทาได) Urine ketone และ glucose BUN, serum creatinine, electrolytes, calcium, phosphate, magnesium, albumin Venous blood gases เพอประเมน pH, pCO2 และ base excess EKG เพอประเมนภาวะโพแทสเซยมผดปกตในเลอดเพอการรกษาเรงดวน (ในกรณทการตรวจ

ระดบโพแทสเซยมในเลอดไดผลชา) 2. เพอหาสาเหตทกระตนใหเกดภาวะ DKA 2.1 CBC 2.2 เพาะเช อในเลอด (hemoculture) 2.3 ตรวจปสสาวะ (urinalysis) และเพาะเช อ (urine culture)

2.4 ภาพถายรงสทรวงอก (chest X-ray) 3. การตรวจอนๆ ทเกยวของกบโรคเบาหวาน

3.1 Hemoglobin A1c (HbA1c) 3.2 Insulin และ C-peptide (ควรตรวจกอนเรมใหยาฉด insulin)

3.3 Glutamic acid decarboxylase antibody (anti-GAD), islet antigen 2 antibody (IA2), insulin autoantibody (IAA), islet cell antibody (ICA), zinc transporter 8 antibody (ZnT8A)

หมายเหต ขอ 3.2 และ 3.3 เฉพาะกรณทเปนรายใหม (ในสถาบนทตรวจได)

แนวทางการรกษาภาวะ diabetic ketoacidosis และ hyperglycemic hyperosmolar state ในเดกและวยรน

5

เปาหมายการรกษาภาวะ DKA 1. แกไขภาวะขาดน า 2. แกไขภาวะ metabolic acidosis และ ketosis 3. ลดระดบน าตาลในเลอดใหใกลเคยงปกต 4. หลกเลยงภาวะแทรกซอนจากการรกษา DKA 5. คนหาและรกษาปจจยกระตนการเกดภาวะ DKA

การรกษาผปวย DKA 1. การใหสารน า 1.1 ประเมนความรนแรงของ DKA และภาวะขาดน า ผปวย DKA มการสญเสยน าจากรางกายมากกวาอาการแสดงทตรวจพบ โดยทวไปเดกทมภาวะ DKA มภาวะขาดน าประมาณ 5-10% โดยใหคดปรมาตรสารน าสวน deficit สาหรบผปวย DKA ตามความรนแรงตางๆ ดงน

ความรนแรงของ DKA การขาดน า (%) Mild 3-5 Moderate 5-7 Severe 7-10

1.2 กรณผปวยมภาวะชอก ให 0.9% NaCl (NSS) หรอ Ringer’s lactate solution (RLS) หรอ Plasmalyte ขนาด 20 มล./กก. ทางหลอดเลอดดา bolus ภายใน 15-30 นาท ถายงมภาวะชอกอย พจารณาใหซ าได 1.3 กรณผปวยไมมภาวะชอก ให 0.9% NaCl 10 มล./กก./ชม. (ไมเกน 1-1.5 ลตรใน 1 ชวโมงแรกสาหรบเดกอวน) และอาจใหซ าไดจนกวา tissue perfusion จะดข น โดยไมเกน 30 มล./กก. ใน 2 ชวโมงแรก สวนผปวย mild DKA มกไมตองใหสารน าดงกลาว สามารถเรมตามขอ 1.4 ไดเลย 1.4 คานวณอตราการใหสารน าโดยแก fluid deficit ใน 48 ชวโมง รวมกบ maintenance fluid (ตามวธของ Holliday-Segar) โดยนาสารน าทไดใหไปในขอ 1.2 หรอ 1.3 หกลบจากทคานวณได ดวยอตราเรวทสมาเสมอโดยคานวณจากสตรดงน

Rate of IV (มล./ชม.) = (2 x maintenance fluid ใน 24 ชม.) + fluid deficit – initial fluid ในขอ 1.2/1.3 48

โดยใหในรปของ 0.9% NaCl หรอ RLS หรอ Plasmalyte อยางนอยใน 4-6 ชวโมงแรกของการรกษา (ในเดกเลกอายนอยกวา 1-3 เดอน ตองระวง hypernatremia อาจให 0.45% NaCl) (ดหวขอการใหโซเดยม)

แนวทางการรกษาภาวะ diabetic ketoacidosis และ hyperglycemic hyperosmolar state ในเดกและวยรน

6

และหลงจาก 4-6 ชวโมงแรกของการรกษา อาจพจารณาเปลยนสารน าเปนชนด 0.45% NaCl ท งน ข นกบภาวะขาดน าและระดบโซเดยมในเลอดของผปวย

หมายเหต

ใชน าหนกตวปจจบนในการคานวณปรมาตรสารน าทจะให รวมท งเดกอวน

การใหสารน าเรวเกนไปเปนปจจยเสยงตอการเกดภาวะสมองบวม สารน าทใหใน 24 ชวโมง ไมควรเกน 2 เทาของ maintenance

ไมแนะนาใหใหสารน าทดแทนตามปรมาตรปสสาวะทออก เพราะจะทาใหไดรบสารน ามากเกนไป (ผปวย DKA มกมปสสาวะออกมากจาก osmotic diuresis)

1.5 ควรให KCl หลงจากทให initial rehydration และใหพรอมกบการเรมใหอนซลน ยกเวนผปวยมไตวาย ยงไมมปสสาวะ และ/หรอ hyperkalemia (serum K >5.5 มลลโมล/ลตร หรอ EKG ม tall peak T ถายงไมไดผล K ในเลอด) ดวธการให K ในหวขอท 3 1.6 การประเมน fluid balance หลงใหการรกษามความจาเปนมาก ควรจะตองประเมนภาวะขาดน าของผปวยทก 2-3 ชวโมง 1.7 ควรงดน าและอาหารในผปวย moderate หรอ severe DKA เสมอ อาจใหอมน าแขงกรณทปากแหงและพอรตว (ยกเวนผปวย mild DKA อนญาตใหกนอาหารได) 2. การใหอนซลน ควรใหอนซลนหลงจากให initial rehydration แลว 1-2 ชวโมง ใหเรมให regular insulin (RI) เทาน น ดวยวธ continuous low-dose intravenous insulin infusion method โดย

ให RI ขนาด 0.05-0.1 ยนต/กก./ชม. (เดกเลกอายนอยกวา 5 ป อาจพจารณาใหเรมขนาด 0.05 ยนต/กก./ชม.) วธเตรยม insulin infusion โดยผสม RI 50 ยนต ใน 0.9% NaCl ใหไดปรมาตร 50 มล. ดงน น 1 มล. จะม RI 1 ยนต ควรให insulin infusion โดยใช infusion pump เพอความแมนยาในการใหขนาดยาอนซลน และควรใหเปน side-line คไปกบสารน าทให เนองจากอนซลนจบกบพลาสตก infusion set ดงน น เมอจะเรมใหอนซลน ใหไลสาย insulin infusion โดยเปดท งไปประมาณ 30 มล. กอนตอเขาผปวยเสมอ เพอ saturate binding site ในสายกอน

หมายเหต 1. ไมตองให IV bolus insulin กอนให insulin infusion เพราะอาจทาใหระดบน าตาลในเลอดลดลงเรว

เกนไป ซงเปนปจจยเสยงตอการเกดภาวะสมองบวม และทาใหเกด hypokalemia ไดมาก 2. ในชวโมงแรกทให initial rehydration ไมตองให RI infusion เนองจากระดบน าตาลในเลอดจะลดลง

ได 50-200 มก./ดล. จากการแกภาวะ dehydration ท งๆ ทยงไมไดเรมให RI

การใหดวยวธน จะลดระดบน าตาลในเลอดในอตรา 50-100 มก./ดล./ชม.

ควรมการตดตามอยางใกลชดโดยตรวจ bedside blood glucose ทก 1 ชวโมง เพราะอาจเกดภาวะน าตาลตาในเลอดได

แนวทางการรกษาภาวะ diabetic ketoacidosis และ hyperglycemic hyperosmolar state ในเดกและวยรน

7

เมอระดบน าตาลในเลอดลดลงเหลอ 250-300 มก./ดล. ใหเปลยนสารน าเปนสารน าทม 5% dextrose เชน 5% dextrose in 0.45% NaCl เปนตน

จะตองให insulin infusion อยางตอเนองเพอลดภาวะ acidosis และ ketonemia สามารถปรบเพมหรอลดขนาดของอนซลนทใหและความเขมขนของ dextrose ในสารน าได เพอรกษาระดบน าตาลในเลอดใหอยระหวาง 150-250 มก./ดล. ถาน าตาลตากวาทกาหนด (นอยกวา 150 มก./ดล.) และยงมภาวะ acidosis และ ketonemia ใหใชวธเพมความเขมขนของ dextrose เปน 7.5-12.5% ไมควรใชวธหยดการให RI ชวคราวหรอลดขนาด RI เหลอนอยกวา 0.05 ยนต/กก./ชม. ยกเวนกรณเดกเลกหรอผปวยทตอบสนองตออนซลนดมาก และภาวะ metabolic acidosis ดข นอยางตอเนองในขณะทไดรบอนซลนขนาด 0.05 ยนต/กก./ชม. อยแลว อาจจ าเปนตองลดอนซลนเหลอ 0.03 ยนต/กก./ชม. เพอปองกนภาวะน าตาลต าในเลอด

ใหปรบลดหรอเพมอตราการใหอนซลนคร งละ 0.01 ยนต/กก./ชม.

ในกรณทน าตาลในเลอดลดตากวา 70 มก./ดล. ควรให 10% glucose ขนาด 2 มล./กก. ฉดเขาหลอดเลอดดาทนท และเพมความเขมขนของ dextrose ในสารน า แตไมควรหยดการใหอนซลน

หมายเหต 1. เมอผปวยมอาการดข นและตองการเปลยน insulin infusion เปน rapid-acting insulin analog

หรอ RI ฉดเขาใตผวหนง จาเปนตองใหกอนหยด insulin infusion ในกรณทใช rapid-acting insulin analog เชน aspart หรอ lispro หรอ glulisine ควรฉดยา rapid-acting insulin analog กอนหยดให insulin infusion 15-30 นาท และ 0.5-1 ชวโมงสาหรบกรณใช RI เพอปองกนการขาดอนซลนชวคราว ซงอาจเกด rebound hyperglycemia ได (ดรายละเอยดในการดแลรกษาเมอพนภาวะ DKA)

2. ในกรณทไมสามารถให insulin infusion ทางหลอดเลอดดา เนองจากไมม infusion pump หรอในระหวางสงตอผปวย อาจพจารณาให insulin ทาง intramuscular (IM) หรอ subcutaneous (SC) โดยให rapid-acting insulin analog หรอ RI โดยเรมดวยขนาด 0.3 ยนต/กก. และตอดวย 0.1 ยนต/กก. ทก 1 ชวโมง หรอ 0.15-0.20 ยนต/กก. ทก 2 ชวโมง ถาน าตาลในเลอดลดลงเหลอนอยกวา 250 มก./ดล. แตยงไมหายจากภาวะ DKA ใหลดขนาดอนซลนเหลอ 0.05 ยนต/กก. ทก 1 ชวโมง วธน ไมควรใชในกรณทผปวยม severe DKA (severe acidosis, peripheral perfusion ไมด การรสตลดลง) และเปนเดกเลกอายนอยกวา 5 ป

3. การใหโพแทสเซยม (potassium, K) โพแทสเซยมมความจาเปนในการทางานของอนซลน โดยเฉพาะในผปวย DKA จะม total body K ตาเสมอ ถงแมระดบซรม K จะปกตหรอสง เนองจากมการสญเสย K ไปทางปสสาวะ การให K จงเปนสงจาเปนไมวาระดบ K ในเลอดจะมคาเทาใดกตาม ยกเวนกรณทมไตวาย ไมมปสสาวะ หรอ EKG ม tall peak T โดยทวไปควรให K ทดแทนหลงจาก initial rehydration และพรอมๆ กบทเรมให insulin infusion โดยผสม K ในสารน าใหได

แนวทางการรกษาภาวะ diabetic ketoacidosis และ hyperglycemic hyperosmolar state ในเดกและวยรน

8

ความเขมขน 40 มลลโมล/ลตร ถาผปวยมโพแทสเซยมตาในเลอด (<2.5 มลลโมล/ลตร) ควรให K ไดเลยพรอมกบ initial rehydration และกอนเรมใหอนซลน (อตราการให K ไมควรเกนกวา 0.5 มลลโมล/กก./ชม.) ถาผปวยมโพแทสเซยมสงในเลอด (serum K >5.5 มลลโมล/ลตร) ใหชะลอการให K ทดแทนไปกอนจนกวาผปวยจะมปสสาวะ หมายเหต

ในกรณทซรม K <2.5 มลลโมล/ลตร อาจพจารณาให KCl 0.5 มลลโมล/กก./ชม. และควรหยดการให RI infusion ชวคราวจนกวาซรม K >2.5 มลลโมล/ลตร และตดตามด EKG อยางใกลชดระหวางให KCl ขนาดสง โดยอตราการให K ตองไมเกน 0.5 มลลโมล/กก./ชม.

อาจให K2HPO4/KH2PO4 รวมกบ KCl อยางละครง ในกรณทตองการใหฟอสเฟตทดแทน หรอตองการลดปรมาณคลอไรดทให

ควรให K ตลอดชวงทมการใหสารน าทางหลอดเลอดดา

ถายงม hypokalemia ท งทให K ในสารน าในอตราสงสดแลว ใหพจารณาให KCl ชนดกนเพมเตมและ ตดตามจนระดบซรม K อยในเกณฑปกตและคงท

4. การใหโซเดยม (sodium, Na) ระดบซรมโซเดยมทวดไดในภาวะ DKA มกจะมคาตากวาระดบโซเดยมจรง (pseudohyponatremia) ซง

ข นอยกบระดบน าตาลในเลอด สามารถคานวณคา corrected serum sodium ไดตามสตรดงน

Corrected Na = ระดบ Na ทวดได (mmol/L) + [Plasma glucose (mg/dL) – 100] x 1.6 100 ถาคานวณพบวา corrected serum Na มากกวา 150 มลลโมล/ลตร บงช วาผปวยมภาวะ hypernatremia ผปวยจะม hyperosmolality จากระดบ Na และ glucose ทสง ณ จดน ควรรกษาผปวยอยางระมดระวง โดยระวงการใหสารน าทม osmolality ตาเกนไปหรอใหสารน าเรวเกนไปเนองจากมความเสยงตอการเกดภาวะสมองบวม ควรมการเฝาตดตาม osmolality, serum Na, vital signs, consciousness, coma score และปรกษากมารแพทยตอมไรทอในการพจารณาใหสารน าทเหมาะสมในแตละราย ซงควรลดอตราการใหสารน าโดยคานวณแกภาวะขาดน าใน 48-72 ชวโมง โดยใน 24 ชวโมงแรกควรลดระดบน าตาลในเลอดใหอยระหวาง 200-300 มก./ดล. โดยทระดบ Na ในเลอดไมมการเปลยนแปลงหรอมการเปลยนแปลงเพยงเลกนอย ซงสามารถทาไดโดยการใหสารน าเรมตนเปน 0.9% NaCl และประเมนแนวโนมการเปลยนแปลงของ Na ในเลอดระหวางการรกษา ถาระดบ Na ในเลอดเพมข นอกในระหวางทให 0.9% NaCl อาจพจารณาเปลยนชนดของสารน าเปน 0.45% NaCl นอกจากน น ในภาวะ DKA ผปวยมกมระดบ triglyceride สงในเลอด จงอาจมผลทาใหเกด pseudohyponatremia ไดเชนกน ทาใหคา Na ทวดไดตากวาความเปนจรง

แนวทางการรกษาภาวะ diabetic ketoacidosis และ hyperglycemic hyperosmolar state ในเดกและวยรน

9

หมายเหต กรณ blood glucose มคาสงเกน 600 มก./ดล. ใหคานวณ corrected Na และ osmolality ในเลอดรวมดวยเสมอ และถา osmolality มคาสงกวา 320 mOsm/kg H2O ใหตดตามดแลผปวยอยางใกลชด 5. การให bicarbonate (HCO3) 5.1 ภาวะ acidosis มกจะดข นหลงการใหสารน าแกไขภาวะ dehydration รวมกบการให insulin ดงน นการให bicarbonate จงไมมประโยชนและไมจ าเปนในการรกษา และยงพบวาการให HCO3 มความสมพนธกบการเกดสมองบวมและ K ตาในเลอด แตการให bicarbonate อาจมความจาเปนในผปวยทม life-threatening hyperkalemia หรอม acidosis มาก (pH <6.9) รวมกบชอก โดยคานวณให NaHCO3 1-2 มลลโมล/กก. ให intravenous drip ชาๆ ในเวลา 1 ชวโมงเพยงคร งเดยว 5.2 ภาวะแทรกซอนจากการให bicarbonate ทอาจพบได มดงน cerebral edema, paradoxical cerebral acidosis, shift to the left of oxyhemoglobin dissociation curve ทาให peripheral oxygen availability ลดลง นอกจากน นอาจทาใหเกด severe hypokalemia ไดถาผปวยมระดบ K ปกตหรอคอนขางตาต งแตตน จงควรมการตดตาม EKG ดวย 6. การใหฟอสเฟต (phosphate, PO4) ผปวย DKA มกมการขาดฟอสเฟตแตซรมฟอสเฟตมกจะปกตหรอสงเนองจากภาวะ acidosis เมอใหการรกษาดวยอนซลนแลว ระดบซรมฟอสเฟตจะลดลงเนองจากฟอสเฟตเขาสเซลล อยางไรกตาม การศกษาทผานมาไมพบวาการใหฟอสเฟตทดแทนจะมประโยชนตอผปวย DKA นอกจากน นอาจมผลขางเคยง คอแคลเซยมตาในเลอด (hypocalcemia) อยางไรกตามหากระดบซรมฟอสเฟตตามาก โดยเฉพาะนอยกวา 1 มก./ดล. ซงอาจมอาการกลามเน อออนแรง หายใจลาบาก หรอการเตนของหวใจผดปกต การใหฟอสเฟตในรปของ K2HPO4/ KH2PO4 20-30 มลลโมล/ลตร รวมกบ KCl ในสารน าทใหผปวยอาจมความจาเปน แตตองตดตามระดบซรมแคลเซยมและฟอสเฟตเปนระยะ 7. การตดตามอยางใกลชด

การรกษา DKA มความจาเปนอยางยงทจะตองตดตามดแลผปวยอยางใกลชด ถาเปนไปไดควรใหการรกษาใน ICU โดยเฉพาะผปวยทมอาการหนก (มอาการมานาน ระบบไหลเวยนผดปกต การรสตลดลง) หรอผปวยทมความเสยงตอการเกด cerebral edema (อายนอยกวา 5 ป severe acidosis, pCO2 ตา หรอ BUN สง) และควรประเมนสงตอไปน 7.1 Vital signs และ neurological signs ทก 1 ชวโมง 7.2 Bed-side blood glucose ทก 1 ชวโมง 7.3 Serum electrolytes, blood gases (ถาจาเปน) ทก 2-4 ชวโมง 7.4 Intake และ output เปนระยะ ทก 2-4 ชวโมง 7.5 Serum ketone หรอ urine ketone เปนระยะ ทก 4-6 ชวโมง จนกวาจะพนจากภาวะ DKA 7.6 BUN, serum Cr, Ca และ P ในกรณทเปน severe DKA 7.7 ควรทา flow chart เพอตดตามการรกษาอยางใกลชดชวโมงตอชวโมง 7.8 กรณผปวยหมดสต ควรพจารณาใส nasogastric tube และ urinary catheter

แนวทางการรกษาภาวะ diabetic ketoacidosis และ hyperglycemic hyperosmolar state ในเดกและวยรน

10

8. รกษาสาเหตทกระตนใหเกดภาวะ DKA ไมจาเปนตองใหยาปฏชวนะในผปวย DKA ทกราย ยกเวนตรวจพบวามการตดเช อ อยางไรกตามใน

กรณทสงสยวามการตดเช อรวมดวย ผปวยควรไดรบการตรวจเพอหาสาเหตตามกรณทสงสย เชน ภาพถายรงสทรวงอก urinalysis, urine culture, hemoculture, tuberculin test เปนตน และใหการรกษาเมอมขอมลสนบสนน 9. การปองกนและแกไขภาวะแทรกซอน ภาวะแทรกซอนทอาจเกดไดระหวางการรกษา DKA มดงน 9.1 Hypoglycemia โดยเฉพาะกรณทใหการรกษาดวย continuous insulin infusion จงควรตดตามระดบน าตาลในเลอดอยางใกลชด ควรรกษาใหระดบน าตาลในเลอดไมตากวา 150 มก./ดล. ตลอดเวลาทยงให continuous insulin infusion 9.2 Persistent acidosis หมายถง ภาวะทผปวยยงม HCO3 <10 มลลโมล/ลตร หลงจากใหการรกษานานกวา 8-10 ชวโมง ถาพบรวมกบภาวะ hyperglycemia อาจเกดจาก - ปรมาณอนซลนทใหไมเพยงพอ (RI <0.05-0.1 ยนต/กก./ชม.) หรอการดดซมอนซลนไดไมด พบไดในการใหอนซลนดวยวธฉดเขากลามหรอใตผวหนง กรณน ควรเปลยนเปน intravenous infusion แทน - การใหสารน าไมเพยงพอ - มการตดเช อ - มภาวะ hyponatremia หรอ hypokalemia - ผสมอนซลนผดหรออนซลนเสอมสภาพ (ควรพจารณาเปลยนขวดยาอนซลนหรอผสมใหมทนท เมอไมแนใจหรอสงสย) 9.3 การใหสารน าทมคลอไรดมาก ในขณะทไตมกจะพยายามขบคโทนมากกวาคลอไรด ทาใหม hyperchloremia ไดเรว และทาใหเกด hyperchloremic metabolic acidosis ซงภาวะน มกหายไดเอง วนจฉยแยกจาก ketoacidosis โดยตรวจ BOHB ในเลอด และอาจลดปญหาน โดยลดปรมาณคลอไรดทใหในสารน า เชน ให RLS หรอลด strength ของ Na ในสารน า หรอให K2HPO4/KH2PO4 รวมกบ KCl 9.4 Hypokalemia เนองจากหลงใหการรกษา รางกายมการใช K มากข น และภาวะ acidosis ดข น ทาให K เขาสเซลล จงควรให K ทดแทน (ดขอ 3) และตรวจระดบ K เปนระยะ ถาพบวาระดบตาลง ควรเพมปรมาณการให K มฉะน นผปวยจะฟนตวชามากและม muscle weakness 9.5 สมองบวม (cerebral edema) อาจเกดข นไดรวดเรวและรนแรงโดยไมไดคาดมากอน อาการของภาวะสมองบวมมกเกดภายใน 4-12 ชวโมงแรกหลงเรมใหการรกษา ปจจยเสยงของภาวะสมองบวม ไดแก เดกเลกอายนอยกวา 5 ป ไดรบการวนจฉยเบาหวานคร งแรก การไดรบ bicarbonate ภาวะเลอดเปนกรดรนแรง pCO2 ตามาก BUN สง ระดบโซเดยมตาในเลอด การใหสารน ามากเกนไปใน 4 ชวโมงแรก เปนตน

แนวทางการรกษาภาวะ diabetic ketoacidosis และ hyperglycemic hyperosmolar state ในเดกและวยรน

11

อาการและอาการแสดงของภาวะสมองบวม ไดแก

Decreased sensorium, disorientation, agitation ปวดศรษะอยางรนแรงและเฉยบพลน อาเจยน ปสสาวะราด สญญาณชพเปลยนแปลง ชพจรชา ความดนเลอดสง pupillary change, ophthalmoplegia, papilledema ชก เปนตน

เกณฑการวนจฉยสมองบวม ประกอบดวย เกณฑวนจฉยส าคญ (diagnostic criteria)

Abnormal motor หรอ verbal response to pain

Decorticate หรอ decerebrate posture

Cranial nerve palsy (โดยเฉพาะอยางยง III, IV และ VI)

Abnormal neurogenic respiratory pattern (เชน grunting, tachypnea, Cheyne-Stokes respiration, apneusis)

เกณฑหลก (major criteria)

Altered mentation/fluctuating level of consciousness

Sustained heart rate deceleration (ลดลงมากกวา 20 คร ง/นาท) ซงไมไดเกดจาก intravascular volume ดข น หรอนอนหลบลก

Age-inappropriate incontinence เกณฑรอง (minor criteria)

อาเจยน

ปวดศรษะ

Lethargy หรอ not easily arousable

Diastolic blood pressure >90 mmHg

อายนอยกวา 5 ป เมอผปวยมอาการตามเกณฑวนจฉยสาคญ 1 ขอ หรอมอาการตามเกณฑหลก 2 ขอ หรอมอาการตาม

เกณฑหลก 1 ขอรวมกบอาการตามเกณฑรอง 2 ขอ มโอกาสทจะมภาวะสมองบวมไดโดยมผลบวกลวง 4% และมความไวในการวนจฉย 92% การรกษาภาวะสมองบวม ใหเรมการรกษาทนททสงสยวาผปวยมภาวะสมองบวม โดย

- นอนยกหวสงประมาณ 30o - ลดอตราการใหสารน าลงเหลอ 2/3 ของอตราการใหสารน าทคานวณได

- ให 20% mannitol 0.5-1 กรม/กก. (2.5-5 มล./กก.) ฉดเขาทางหลอดเลอดดาภายใน 10-15 นาท และใหซ าไดหากอาการสมองบวมไมดข นใน 30 นาทถง 2 ชวโมง

แนวทางการรกษาภาวะ diabetic ketoacidosis และ hyperglycemic hyperosmolar state ในเดกและวยรน

12

- ในกรณทไมม mannitol แนะนาใหใช hypertonic saline (3% NaCl) ขนาด 2.5-5 มล./กก. ฉดเขาทางหลอดเลอดดาในเวลา 10-15 นาท

- Intubation และชวยหายใจในกรณทผปวยซมมาก ไมรตว หรอโคมา โดย keep pCO2 30-35 mmHg และไมควรทา aggressive hyperventilation

- Monitor neurological signs อยางใกลชดและอาจพจารณาทา brain CT เมอ stabilize ผปวยเรยบรอยแลว

การดแลรกษาเมอพนภาวะ DKA

1. การหยดใหสารน าทางหลอดเลอดด า ผปวยไมควรกนอาหารในชวง 12-24 ชวโมงแรก (ยกเวนอมน าแขงเปนคร งคราวในกรณรสกตวด) จนกระทงภาวะ metabolic ของรางกายดข น คอ blood glucose <300 มก./ดล. pH >7.3 และ serum HCO3 >15 มลลโมล/ลตร และไมมภาวะ ketosis (BOHB <1 มลลโมล/ลตร) หรอมเพยง mild acidosis เทาน น ถาผปวยยงกนไดนอย ควรใหสารน าทางหลอดเลอดดารวมกบสารน าทกนไดเทากบ maintenance + deficit ทตองการทดแทน

2. การหยด insulin infusion ควรหยดเมอม resolution ของ DKA คอ venous pH >7.3, serum HCO3 >15 มลลโมล/ลตร และ BOHB <1 มลลโมล/ลตร มความรสกตวดและเรมกนอาหารได โดยฉดยา RI เขาใตผวหนงขนาด 0.25-0.5 ยนต/กก. และหยดการใหอนซลนทางหลอดเลอดดาหลงจากฉด RI เขาใตผวหนงแลว 0.5-1 ชวโมง และให RI ตอทก 6 ชวโมงในวนแรก โดยปรบขนาดยาตามระดบน าตาลในเลอด หรอสามารถเรมการรกษาดวยวธ basal-bolus regimen ในวนแรกหลงพนภาวะ DKA ไดเลย โดยให rapid-acting insulin analog เขาใตผวหนงขนาด 0.25-0.5 ยนต/กก. รวมกบให basal insulin (ไดแก glargine หรอ detemir) กอนหยดการใหอนซลนทางหลอดเลอดดา 15-30 นาท (ดขอ 3 การใหอนซลนฉดใตผวหนงในวนตอไป)

3. การใหอนซลนฉดใตผวหนงในวนตอไป ส าหรบผปวยวนจฉยใหม - กรณใช basal-bolus regimen คานวณอนซลนทตองการใน 24 ชวโมง (total daily dose,

TDD) ประมาณ 1.0-1.5 ยนต/กก./วน เดกทเปนหนมสาวแลวจะตองการอนซลน 1.0-2.0 ยนต/กก./วน แบงครงหนงของ TDD ฉดเปน basal insulin (ไดแก อนซลน glargine หรอ detemir) และอกครงหนงเปน rapid-acting insulin analog แบงฉดกอนม ออาหารหลก (ขนาดยา rapid-acting insulin analog ทใชแตละม อจะประมาณ 15-20% ของ TDD)

- กรณใช conventional regimen ให RI ผสมกบ intermediate acting insulin (NPH) กอนอาหารเชาและเยน โดยคานวณ TDD ดงกลาวขางตนและแบงให 2 ใน 3 สวนกอนอาหารเชา (สดสวนของ NPH : RI ประมาณ 2 : 1) และ 1 ใน 3 สวนกอนอาหารเยน (สดสวนของ NPH : RI ประมาณ 1 : 1)

ส าหรบผปวยเบาหวานเกา อาจเรมอนซลน regimen และขนาดเดมกอนมภาวะ DKA 4. การค านวณอาหารเฉพาะโรคเบาหวาน ควรใหลกษณะอาหาร balanced diet ประกอบดวย คารโบไฮเดรตรอยละ 50-55 ไขมนรอยละ 25-30 และโปรตนรอยละ 15-20

แนวทางการรกษาภาวะ diabetic ketoacidosis และ hyperglycemic hyperosmolar state ในเดกและวยรน

13

5. การประเมนผลระดบน าตาลในเลอด และการตรวจน าตาลและคโทนในปสสาวะ ควรตรวจระดบ blood glucose ดวยตนเอง (self-monitoring of blood glucose, SMBG) วนละ 4-5 คร ง กอนอาหารเชา กลางวน เยน กอนนอน หลงเทยงคน-ต 3 และเมอมอาการสงสย hypoglycemia นอกจากน นควรตรวจ urine ketone เมอผล blood glucose >300 มก./ดล. เสมอ เมอพบมระดบน าตาลผดปกตใหปรบขนาดและชนดอนซลนทใหเพอรกษาระดบน าตาลในเลอดใหอยระหวาง 70-180 มก./ดล. 6. การใหความรโรคเบาหวาน ผปวยใหมและผปวยเกาทกรายทมอาการ DKA ควรไดรบความรความเขาใจเรองโรคเบาหวานใหถกตองในหวขอดานลางโดยทมสหสาขาทเชยวชาญเบาหวานในเดกและวยรน โดยพจารณาสงตอผปวยใหโรงพยาบาลทมทมสหสาขาฯ

6.1 โรคเบาหวาน 6.2 Insulin และวธการฉด insulin 6.3 อาหารและการออกกาลงกาย 6.4 การประเมนผลน าตาลดวยตนเองโดยการตรวจปสสาวะและเลอด 6.5 การดแลตนเองและแกไขภาวะ hypoglycemia และ hyperglycemia 6.6 การเตรยมความพรอมกอนกลบไปโรงเรยน 6.7 การดแลตนเองในสถานการณพเศษตางๆ เชน การเจบปวย การเตรยมตวกอนออกกาลงกาย

และการเดนทางตางประเทศ เปนตน 6.8 ภาวะแทรกซอน

ความเขาใจในการดแลตนเองเรองโรคเบาหวานจะทาใหการรกษาผปวยประสบความสาเรจไดดกวา จงควรใชเวลาประมาณ 1-2 สปดาหในการพกรกษาตวในโรงพยาบาล 7. กรณทผปวยมผล anti-GAD, IA2 เปนลบ รวมกบมลกษณะทางคลนกหรอมประวตครอบครวบงช วาอาจเปนเบาหวานชนดท 2 หรอเบาหวานกลมอนๆ ใหสงตรวจ C-peptide กรณพบ C-peptide <0.6 ng/mL สนบสนนวาเปนเบาหวานชนดท 1 ในปจจบนมความจาเปนในการตรวจหาชนดของเบาหวานเพอการวางแผนการรกษาระยะยาว เกณฑการวนจฉยภาวะ hyperglycemic hyperosmolar state (HHS)

1. ภาวะน าตาลสงในเลอด: ระดบน าตาลกลโคสในเลอด >600 มก./ดล. (33.3 มลลโมล/ลตร) 2. Arterial pH >7.3 หรอ venous pH >7.25 3. Serum bicarbonate >15 มลลโมล/ลตร 4. มคโทนในปสสาวะเลกนอย หรอมคโทนเลกนอยหรอไมมเลยในเลอด 5. Effective serum osmolality >320 mOsm/kg H2O

Effective serum osmolality = (2 x plasma Na) + (plasma glucose (mg/dL)/18) 6. ซมหรอชก (ประมาณรอยละ 50)

แนวทางการรกษาภาวะ diabetic ketoacidosis และ hyperglycemic hyperosmolar state ในเดกและวยรน

14

การรกษาผปวย HHS HHS พบนอยมากในผปวยเดก พบใน type 2 diabetes, type 1 diabetes ตลอดจนในทารกทเปน neonatal diabetes ซงผปวย type 1 diabetes อาจม HHS ได ถาดมสารน าทมน าตาลมากๆ กอนไดรบการวนจฉย ลกษณะอาการทางคลนกของผปวย HHS มความคาบเกยวกบ DKA แตผปวย HHS มกมความรนแรงของการขาดน ามากกวา DKA และม acidosis จากภาวะ lactic acidosis จาก hypoperfusion การรกษาผปวย HHS แตกตางจาก DKA ในประเดนสาคญ คอผปวย HHS ระหวางใหการรกษาจะม osmolality ในเลอดลดลง ทาใหน าเขาสเซลลเพมข นและน าในหลอดเลอดลดลง รวมกบยงม osmotic diuresis จากน าตาลในเลอดทสงมาก ฉะน น การใหสารน าในผปวย HHS จงมความสาคญมากและตองใหมากกวาทใหในผปวย DKA และควรรบผปวยไวรกษาใน ICU 1. การใหสารน าและเกลอ

1.1 ควรให initial bolus ดวย 0.9% NaCl >20 มล./กก. ใน 1-2 ชวโมงแรก และใหซ าไดถา perfusion ยงไมด

1.2 คานวณ fluid deficit 12-15% ใหในรป 0.45-0.75% NaCl แกภายใน 24-48 ชวโมง อยางไรกตาม ถาระหวางรกษา ม osmolality ลดลง แต hemodynamic ไมด อาจตองเปลยนสารน าเปน 0.9% NaCl

1.3 ตดตามระดบโซเดยมในเลอดบอยๆ โดยเปาหมายใหระดบโซเดยมในเลอดลดลงอยางชาๆ (ไมเกน 0.5 มลลโมล/ลตร/ชม.)

1.4 หลงใหสารน า ระดบน าตาลในเลอดควรลดลงประมาณ 75-100 มก./ดล./ชม. กอนเรมอนซลน 1.5 ถาระดบน าตาลในเลอดหลงใหสารน าไป 2-3 ชวโมง ยงลดลงเรว >90 มก./ดล./ชม. ใหเตม 2.5% หรอ

5% dextrose ในสารน า 1.6 ใหสารน าทดแทนปรมาตรปสสาวะทออกดวย 0.45% NaCl หรอสารน าทมความเขมขนของ Na ท

มากกวา 2. การใหอนซลน

2.1 ควรเรมเมอการใหสารน าเพยงอยางเดยวสามารถลดระดบน าตาลในเลอดไดนอยกวา 50 มก./ดล./ชม.หมายเหต การเรมอนซลนเรว ไมมความจาเปนในผปวย HHS เพราะทาใหระดบน าตาลในเลอดลดลงเรวไป ทาใหม circulatory compromise และ thrombosis ถาใหสารน าไมเพยงพอ และทาใหม hypokalemia จากการเคลอนของ K เขาเซลล แตผปวยทม severe ketosis และ acidosis อาจเรมอนซลนเรวข น

2.2 ให RI IV infusion ขนาด 0.025-0.05 ยนต./กก./ชม. โดยมเปาหมายใหน าตาลในเลอดลดลง 50-75 มก./ดล./ชม.

2.3 ไมควรให insulin bolus 3. การใหโพแทสเซยม

3.1 เรมเมอ serum K ปกตและม adequate renal function โดยเรม KCl 40 มลลโมล/ลตร ของสารน า 3.2 ตดตามระดบ serum K ทก 2-3 ชวโมง

แนวทางการรกษาภาวะ diabetic ketoacidosis และ hyperglycemic hyperosmolar state ในเดกและวยรน

15

4. การให bicarbonate ไมมประโยชนในผปวย HHS และเพมความเสยงในการเกด hypokalemia และ tissue oxygen delivery ลดลง

5. การใหฟอสเฟต ให K2HPO4/KH2PO4 รวมกบ KCl อยางละครง เนองจาก severe hypophosphatemia อาจทาใหเกด rhabdomyolysis, hemolytic anemia, muscle weakness และ paralysis

6. ภาวะแทรกซอนทส าคญ ไดแก rhabdomyolysis ทาใหเกด acute kidney failure, severe hyperkalemia, hypocalcemia และ muscle swelling ผปวยจะมอาการปวดเมอยกลามเน อ ออนแรง ปสสาวะสเขม ควรตรวจ creatine kinase ทก 2-3 ชวโมงเพอการวนจฉย

เอกสารประกอบการเรยบเรยง 1. Wolfsdorf JI, Allgrove J, Craig ME, Edge J, Glaser N, Jain V, et al. ISPAD Clinical Practice

Consensus Guidelines 2014. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes 2014;15 Suppl 20:154-79.

2. Watts W, Edge JA. How can cerebral edema during treatment of diabetic ketoacidosis be avoided? Pediatr Diabetes 2014;15:271-6.

3. Umpierrez G, Korytkowski M. Diabetic emergencies - ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. Nat Rev Endocrinol 2016;12:222-32.

แนวทางการรกษาภาวะ diabetic ketoacidosis และ hyperglycemic hyperosmolar state ในเดกและวยรน

16

แผนภมสรปแนวทางการดแลรกษาผปวย diabetic ketoacidosis (DKA) ในเดกและวยรน

Moderate/Severe DKA*

IV therapy - คานวณสารน าโดยแก fluid deficit 5-10% ใน 48 ชม. โดยให

ในรปของ 0.9% NaCl ใน 4-6 ชม. แรกของการรกษา - Monitor EKG for abnormal T wave - ให KCl ใน IV fluid 40 มลลโมล/ลตร (ยกเวน serum K >5.5 มลลโมล/ลตร ใหชะลอการให K ไปกอนจนกวาจะมปสสาวะ)

Resuscitation and initial rehydration - Airway ± NG tube - Breathing (100% oxygen) - Circulation: 0.9% NaCl 10-20 มล./กก. ใน 1 ชม. แรก (ไมเกน 1-1.5 ลตร สาหรบเดกอวน) และอาจใหซ าไดจนกวา tissue perfusion จะดข น (ไมเกน 30 มล./กก. ใน 2 ชม. แรก)

Insulin therapy หลงจากให initial rehydration แลว 1-2 ชม. ใหเรม regular insulin (RI) โดยใหแบบ continuous low-dose IV infusion อตรา 0.05-0.1 ยนต/กก./ชม.

การตรวจตดตาม - Bed-side blood glucose (BG) ทก 1 ชม. - Fluid input & output, vital signs และ neurological signs ทก 1 ชม. (ปรบตามความรนแรงของ DKA) - Serum electrolytes ทก 2-4 ชม. (รวมกบ BUN, serum Cr, Ca และ P ในกรณทเปน severe DKA) - Monitor EKG เพอดการเปลยนแปลงของ T wave (เฉพาะราย) - Serum ketone หรอ urine ketone ทก 4-6 ชม. จนกวาจะพนจากภาวะ DKA

ภาวะ acidosis ไมดข น/เลวลง BG <300 มก./ดล. Warning neurological signs HR ชา ปวดศรษะ กระสบกระสาย การรสตลดลง อจจาระ ปสสาวะราด

ประเมนซ าวา - สารน าทใหไมเพยงพอ - อนซลนขนาดนอยไปหรอเสอมคณภาพ

- มภาวะตดเช อทยงไมไดรกษา

IV therapy เปลยน IV fluid เปน 5% D/NSS/2 หรอ 5% D/NSS

Management - Admit ICU, monitor neurological signs - นอนยกหวสงประมาณ 30o - ลดอตราการให IV ลงเหลอ 2/3 - ให 20% mannitol 2.5-5 มล./กก. IV ใน 10-15 นาท (ถาไมม mannitol ให 3% NaCl 2.5-5 มล./กก. IV ใน 10-15 นาท) - Intubation ในกรณทผปวยซมมาก ไมรตว หรอโคมา - พจารณาทา brain CT เมอ stabilize ผปวยเรยบรอยแลวเทาน น

ถาไมม hypoglycemia ผปวยอาจม cerebral edema

Improvement อาการโดยรวมดข น สามารถกนได

*สาหรบ mild DKA ไมตองให IV initial rehydration ตามกรอบแรกกได สามารถเรมให IV therapy ตามกรอบถดมาไดเลย ดดแปลงจาก Wolfsdorf JI, et al. Pediatr Diabetes 2014;15 Suppl 20:154-79.

Transition to SC insulin หยด IV insulin หลงจากเรม SC insulin ในระยะเวลาทเหมาะสม ข นกบชนดและรปแบบของอนซลนทฉดเขาใตผวหนง