Click here to load reader

Referat Diabetic Ketoacidosis

  • View
    77

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

referat stase IPD cradiologist

Text of Referat Diabetic Ketoacidosis

Referat Diabetic Ketoacidosis & Penatalaksanaannya dalam CKD

Disusun oleh :Prita Tri Eprianti / 11.2012.026 Jimmy Nyomin / 11.2012.132 Stefanus Widy / 11.2012.160 Nuriel Anwar / 11.2012.162Pembimbing dr. Djati Sagoro Sp.PD

Referat Diabetic Ketoacidosis& Penatalaksanaannya dalam CKDL/O/G/OPENDAHULUANKetoasidosis diabetik merupakan keadaan yang ditandai oleh hiperglikemia, asidosis dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif. Ketoasidosis diabetik terutama terjadi pada penderita diabetes tipe I, dapat juga terjadi pada penderita diabetes tipe II yang dicetuskan oleh berbagai macam faktor yang menyebabkan keadaan defisiensi insulin.Gagal Ginjal Kronik

Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologiyang beragam,mengakibatkanpenurunanfungsi ginjal yang progresif, dan umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinisyang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajatyang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisisatau transplantasiginjal. Dan ditandai dengan adanya uremiaEpidemiologi

Insidensi KAD di Indonesia tidak sebesar insidensi di negara lain, mengingat prevalensi diabetes tipe I yang rendah. Kejadian KAD di Indonesia terutama pada pasien dengan diabetes melitus tipe IIAngka kematian pada KAD menjadi lebih tinggi pada keadaan sepsis, syok berat, infark miokard akut, pasien usia lanjut, kadar glukosa darah awal yang tinggi,uremia dan konsentrasi keasaman darah yang rendahEtiologi Faktor Pencetus Penyakit Penyerta Pengobatan Infark miokard Akut Antagonis Kalsium Tumor yang menghasilkan Obat Kemoterapi hormone adrenokortikotropin Klorpromazin (thorazine) Kejadian Serebrovaskular Simetidin (tagamet) Sindrom Cushing Diazoxid (hyperstat) Hipertermia Glukokortikoid Hipotermia Loop diuretik Trombosis Mesenterika Olanzapin (zyprexa) Pankreatitis Fenitoin (dilantin) Emboli Paru Propanolol (Inderal) Gagal Ginjal DiuretikTiazid Luka Bakar Berat Nutrisi Parenteral Total Tirokotoksikosis NoncomplianceInfeksi (57,1%) Penyalahgunaan obat Selulitis Alkohol Infeksi Gigi Kokain Pneumonia DM tidak terdiagnosis Sepsis Infeksi saluran kemih

Patogenesis di hati

Gejala klinis Sesuai dengan mekanisme penyakit KAD, akan dijumpai pasien dalam keadaan ketoasidosis dengan pernafasan kussmaulberbagai dehidrasi(turgor kulit berkurang, lidah dan bibir kering)kadang sampai terjadi syok hipovolemik

Gejala klinis Keluhan poliuri dan polidipsi seringkali menyertai KAD, serta pada umumnya didapatkan riwayat berhenti menyuntik insulin atau infeksi. Muntah-muntah merupakan gejala yang sering dijumpai. Dapat pula dijumpai nyeri perut yang menonjol dan hal itu berhubungan dengan gastroparesis-dilatasi lambung. Pada KAD derajat kesadaran pasien bervariasi, mulai dari compos mentis sampai koma, bau nafas aseton dapat tercium namun tidak selaluDiagnosis Mild 250mg/dlpH 250> 250> 600 (33.3)Arterial pH7.25 to 7.307.00 to 7.24< 7.00> 7.30Serum bicarbonate (mEq per L)15 to 1810 to < 15< 10> 15Urine ketonesPositivePositivePositiveSmallSerum ketonesPositivePositivePositiveSmallBeta-hydroxybutyrateHighHighHighNormal or elevated20Effective serum osmolality (mOsm per kg)*VariableVariableVariable> 320Anion gap> 10> 12> 12VariableAlteration in sensoria or mental obtundationAlertAlert/drowsyStupor/comaStupor/comaDKA = diabetic ketoacidosis; HHS = hyperosmolar hyperglycemic state.*-Effective serum osmolality = 2 3 measured Na (mEq per L) + (glucose [mg per dL] 18).-Anion gap = Na+ - (Cl- + HCO3- [mEq per L]).Adapted with permission from Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, et al. Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S95, with additional information from reference 20.Diagnosis banding Tabel 5KADHONKLaktik asidosisGlukosa plasmaTinggiSangat tinggiBervariasiKetonAdaTidak adaBervariasiAsidosisSedang/hebatTidak adaHebatDehidrasiDominanDominanBervariasiHiperventilasiAdaTidak adaAdaPenatalaksanaan Penatalaksaan umum pada KAD meliputi 5 hal :Koreksi dehidrasi dengan IV fluidkoreksi hiperglikemia dengan insulinkoreksi elektrolit imbalancekoreksi keseimbangan asam-basakoreksi infeksi bila ditemukan

Terapi cairan

Ketika pasien sudah euvolemi, maka dapat diberikan setengah dari cairan yang diperlukan, untuk mencegah hipernatremia yang akan berlanjut menjadi Cerebral Pontine Myelinosis. Namun, cairan ini harus cukup untuk mempertahankan TD dan urin output. . Ketika gula darah < 180 mg/dl, ganti cairan dengan 50% (dextrose 10%) + 50% (NaCl 0,9%).6

Terapi insulin

Perlu diketahui pada pasien KAD, insulin dosis rendah mempunyai keuntungan agar tidak terjadi hipoglikemia dan hipokalemia yang dapat dilihat pada regimen insulin dosis tinggi. Penurunan gula darah optimal ialah 100mg/dl/jam. Jangan turunkan gula darah < 200 mg/dl pada 4-5 jam pengobatan. Karena dapat terjadi hipoglikemia yang berat, sehingga dapat menimbulkan kembali rebound ketosis.Dosis awal infuse insulin dengan pump infus adalah 0,1/Unit/kg/jam. Campuran 24 unit insulin dengan 60 ml NaCl diinfus dengan kecepatan 15 ml/jam (6 unit/jam) hingga gula darah turun sampai 180 mg/dl; setelah itu, kecepatannya dikurangi menjadi 5-7,5 ml/jam (2-3 unit/jam) hingga ketosis reda. Bila tidak ada infuse pump, maka dapat digunakan dosis besar. Seperti 60 unit insulin dalam 500 ml NaCl 0,9% diberikan dengan kecepatan 50ml/jam.

Terapi elektrolit

Bila Kalium > 6 mEq/L, tidak diperlukan supplement tambahan. Bila kalium 4,5- 5 mEq/L dapat diberikan KCl 10-20 mEq/jam. Bila kalium 3-4,5 mEq/L dapat diberikan KCl 30-40 mEq/jam. Monitor elektrolit tiap jam dan terapi harus dihentikan bila kalium > 5 mEq/L, namun monitoring harus tetap dilakukan untuk mencegah adanya rekuren hipokalemia.Pada hipokalemia berat, lebih baik tidak diberikan insulin terlebih dahulu hingga diberikan terapinya, ini untuk mencegah gangguan irama jantung yang terjadi pada hipokalemia.Terapi asam-basa

Bikarbonat hanya diberikan bila asidosis mengancam nyawa pasien, terutama adanya sepsis dan asidosis laktat. Bila ada indikasi, maka berikan 100-150 ml mengandung 1,4% konsentrasi bikarbonat diinfus. Terapi ini dapat diulang setiap setengah jam bila diperlukan. Hati-hati bila terlalu cepat mengkoreksi asidosis, maka dapat memperburuk hipokalemia.Dibawah ini adalah standard protokol KAD menurut Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group

Penatalaksanaan pada CKD Pasien dengan penurunan ginjal (CKD stage 3-5) mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadi hipoglikemia. Hal ini disebabkan Penurunan clearance insulin dan obat oral yang digunakan untuk diabetes Gangguan glukoneogenesis di ginjal. Dengan berkurangnya fungsi ginjal, maka jumlah dari glukoneogenesis yang dapat dilakukan ginjal juga berkurang. Penurunan glukoneogenesis ini akan menyebabkan tubuh tidak dapat tertolong dari hipoglikemia

Prognosis

Pada pasien KAD yang sudah stabil, maka glukosa darah harus tetap dikontrol. Berikut ini rekomendasi dari ADA

Prognosis pasien baik bila kondisi gula pasien terkontrol. Marker prognosis untuk DM ialah HbA1c. Menurut ADA, prognosis yang baik adalah HbA1c < 6,5%.Terimakasih L/O/G/O