Management Guideline for Diabetic Ketoacidosis (DKA) and ... · Management Guideline for Diabetic Ketoacidosis (DKA) and Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS) in Children and Adolescents

แนวทางการรกษาภาวะ diabetic ketoacidosis และ hyperglycemic hyperosmolar state ในเดกและวยรน 2563

1

Management Guideline for Diabetic Ketoacidosis (DKA) and Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS)

in Children and Adolescents

ค ำจ ำกดควำมของ DKA เปนภาวะทรางกายเปนกรด (acidosis) สบเนองจากมคโทนสงในเลอด (ketonemia) รวมกบมระดบน าตาลสงในเลอด (hyperglycemia) ซงเปนผลจากการขาดอนซลน (insulin) เปนภาวะฉกเฉนทจาเปนตองไดรบการรกษาอยางรบดวน พยำธก ำเนดของกำรเปลยนแปลงตำงๆ จำกกำรขำดอนซลนในผปวย DKA 1. ระดบน าตาลสงในเลอด เนองจากภาวะขาดอนซลนทาใหกลโคส (glucose) ผานเขาสเซลลไมไดท งๆ ทมระดบน าตาลสงในเลอด ภายในเซลลจงมภาวะน าตาลตา รางกายจงตอบสนองโดยกระตนใหมการสรางกลโคสมากข นจากกระบวนการ glycogenolysis และ gluconeogenesis ซงจะสงเสรมใหมระดบน าตาลสงในเลอดเพมมากข น 2. Ketosis เนองจากกระบวนการสลายไขมน (lipolysis) และมการสรางคโทน (ketogenesis) เพมข น ทาใหมคโทนสงในเลอด และคโทนทสงในเลอดจะรวออกมาในปสสาวะ (ketonuria) 3. ไทรกลเซอไรดสงในเลอด (hypertriglyceridemia) เนองจากกระบวนการสลายไขมน ทาใหมกรดไขมนอสระ (free fatty acid) เพมข น 4. Osmotic diuresis จากภาวะน าตาลสงในเลอด ทาใหมกลโคสรวออกมาในปสสาวะ (glycosuria) เพมข น ซงการรวของกลโคสจะนาเกลอแรตางๆ ออกมาในปสสาวะดวย เชน โซเดยม โพแทสเซยม ฟอสเฟต และอนๆ ทาใหเกดภาวะเสยสมดลเกลอแร (electrolyte imbalance) ตามมา 5. ภาวะขาดน า (dehydration) เกดจากภาวะน าตาลสงในเลอดทาใหมการรวของกลโคสออกมาในปสสาวะเพมข น และการรวของกลโคสทาใหมการสญเสยน าออกมาทางปสสาวะเพมข น (osmotic diuresis) ทาใหรางกายเกดภาวะขาดน า


2

อำกำรและอำกำรแสดงของ DKA ผปวยเดกโรคเบาหวานชนดท 1 (type 1 diabetes) อาจมาพบแพทยคร งแรกดวยอาการและอาการแสดงของ

DKA ดงน

ภาวะขาดน า เชน ความดนเลอดตา ชพจรเรว ในรายทมภาวะขาดน ามากอาจจะมอาการชอกได

หายใจหอบลกแบบ Kussmaul breathing ซงบงบอกวามภาวะเลอดเปนกรด (metabolic acidosis)

คลนไส อาเจยน และปวดทอง

ระดบการรสตลดลง ผปวยบางรายอาจมอาการและอาการแสดงของโรคเบาหวานนามากอน ไดแก

อาการทเนองมาจากระดบน าตาลสงในเลอด ไดแก ดมน ามากและบอย (polydipsia) ปสสาวะมากและบอย (polyuria) ปสสาวะรดทนอน (nocturnal enuresis)

อาการทเนองมาจากเซลลนากลโคสไปใชไมได ไดแก หวบอย กนบอยและกนมาก (polyphagia) น าหนกลด (weight loss) ออนเพลย (fatigue)

เกณฑกำรวนจฉยภำวะ DKA 1. ภาวะน าตาลสงในเลอด: ระดบน าตาลกลโคสในเลอด (plasma glucose) >200 มก./ดล. (11 มลลโมล/

ลตร) 2. ภาวะเลอดเปนกรด (acidosis): HCO3 <15 มลลโมล/ลตร หรอ venous pH <7.3

3. ตรวจพบคโทนในเลอด (-hydroxybutyrate, BOHB >3 มลลโมล/ลตร) และ/หรอคโทนในปสสาวะ (มก >2+)

เกณฑกำรวนจฉยควำมรนแรงของภำวะ DKA จ ำแนกตำมควำมเปนกรดในเลอด

เกณฑ ควำมรนแรงของ DKA

นอย ปำนกลำง รนแรง Venous pH 7.20-7.29 7.10-7.19 <7.10 Serum bicarbonate (มลลโมล/ลตร) 10.0-14.9 5.0-9.9 <5 กำรประเมนผปวย

1. ในภำวะฉกเฉน นอกจากประเมนสญญาณชพ ภาวะขาดน า การหายใจ การรสตแลว ควรประเมน 1.1 ซกประวตอาการดมน ามาก ปสสาวะมาก น าหนกตวลดลง 1.2 ประเมนภาวะขาดน า (assessment of clinical severity of dehydration) โดยทวไปเดกทมภาวะ

DKA มกจะมภาวะขาดน าประมาณ 5-10% ซงการประเมนใชลกษณะทางคลนกดงตอไปน


3

ระดบควำมรนแรงของกำรขำดน ำ

อำกำรทำงคลนก

นอย (3-5%) ปากแหง

ปานกลาง (5-7%)* ปากแหง skin turgor ลดลง ชพจรเรว หายใจเรว รนแรง (7-10%) ปากแหง skin turgor ลดลง ตาโหลลก หายใจหอบลก (hyperpnea)

capillary refill มากกวา 2 วนาท ชอก (>10%) ชพจรเบาเรวหรอคลาไมได ความดนเลอดตา ปสสาวะออกนอย *เดกเลกอาย 1 เดอน-5 ป: 5% dehydration มกมอาการแสดงทางคลนกดงน capillary refill มากกวา 2 วนาท skin turgor ลดลง หายใจเรว หมำยเหต ระดบความรนแรงของภาวะขาดน ามกสมพนธกบความรนแรงของ DKA การประเมนภาวะขาดน าจากลกษณะทางคลนกมก underestimate ภาวะขาดน าจรงของผปวย DKA จงใหพจารณาแกไขภาวะขาดน าตามความรนแรงของ DKA เชน severe DKA ใหถอวามภาวะขาดน ารนแรง (7-10%) และ moderate DKA ขาดน าปานกลาง (5-7%) (ดหวขอการใหสารน าในการรกษาผปวย DKA)

1.3 ตรวจเลอดและปสสาวะและตรวจเพมเตมเพอยนยนการวนจฉยโรค Blood glucose และ BOHB Urine ketone และ glucose BUN, serum creatinine, electrolytes, calcium, phosphate, magnesium, albumin Venous blood gases เพอประเมน pH, pCO2 และ base excess EKG เพอประเมนภาวะโพแทสเซยมผดปกตในเลอดเพอการรกษาเรงดวน (ในกรณทการตรวจระดบ

โพแทสเซยมในเลอดไดผลชา) 2. เพอหำสำเหตทกระตนใหเกดภำวะ DKA 2.1 CBC 2.2 เพาะเช อในเลอด (hemoculture) 2.3 ตรวจปสสาวะ (urinalysis) และเพาะเช อ (urine culture)

2.4 ภาพถายรงสทรวงอก (chest X-ray) 3. กำรตรวจอนๆ ทเกยวของกบโรคเบำหวำน

3.1 Hemoglobin A1c (HbA1c) 3.2 Insulin และ C-peptide (ควรตรวจกอนเรมใหยาฉด insulin)

3.3 Glutamic acid decarboxylase antibody (anti-GAD), islet antigen 2 antibody (IA2), insulin autoantibody (IAA), islet cell antibody (ICA), zinc transporter 8 antibody (ZnT8A) หมำยเหต ขอ 3.2 และ 3.3 เฉพาะกรณทเปนรายใหม (ในสถาบนทตรวจได)


4

เปำหมำยกำรรกษำภำวะ DKA 1. แกไขภาวะขาดน า 2. แกไขภาวะ metabolic acidosis และ ketosis 3. ลดระดบน าตาลในเลอดใหใกลเคยงปกต 4. หลกเลยงภาวะแทรกซอนจากการรกษา DKA 5. คนหาและรกษาปจจยกระตนการเกดภาวะ DKA

กำรรกษำผปวย DKA 1. กำรใหสำรน ำ 1.1 ประเมนความรนแรงของ DKA และภาวะขาดน า ผปวย DKA มการสญเสยน าจากรางกายมากกวาอาการแสดงทตรวจพบ โดยทวไปเดกทมภาวะ DKA มภาวะขาดน าประมาณ 5-10% โดยใหคดปรมาตรสารน าสวน deficit สาหรบผปวย DKA ตามความรนแรงตางๆ ดงน

ควำมรนแรงของ DKA กำรขำดน ำ (%) Mild 3-5 Moderate 5-7 Severe 7-10

1.2 Initial fluid resuscitation 1.2.1 กรณผปวยมภาวะชอก ให 0.9% NaCl (NSS) ขนาด 20 มล./กก. ทางหลอดเลอดดาใน 15 นาท ถายงมภาวะชอกอย พจารณาใหซ าได 1.2.2 กรณผปวยไมมภาวะชอก ให 0.9% NaCl 10-20 มล./กก. ใน 60 นาท (ไมเกน 1-1.5 ลตรใน 1 ชวโมงแรกสาหรบเดกอวน) และอาจใหเรวข นและซ าไดจนกวา tissue perfusion จะดข น สวนผปวย mild DKA มกไมตองใหสารน าดงกลาว สามารถเรมตามขอ 1.3 ไดเลย 1.3 Subsequent fluid ประกอบดวย maintenance fluid + fluid deficit 1.3.1 Maintenance fluid ใหดวยอตราคงท โดยคานวณได 3 วธ คอ

1) Holliday-Segar formula: <10 kg, 100 mL/kg/24 h; 11-20 kg, 1,000 mL+50 mL/kg/24 h สาหรบแตละ kg จาก 11-20 kg; >20 kg, 1,500 mL+20 mL/kg/24 h สาหรบแตละ kg ท >20 kg

2) Simplified Holliday-Segar formula: <10 kg, 4 mL/kg/h; 11-20 kg, 40+2 mL/kg/h สาหรบแตละ kg จาก 11-20 kg; >20 kg, 60+1 mL/kg/h สาหรบแตละ kg ท >20 kg

3) Body surface area (BSA)-based (สาหรบน าหนกตว >10 kg): 1,500 mL/m2/24 h

BSA = [weight (kg) x height (cm)]/3600 หรอ [(4 x weight (kg)) +7]/[weight (kg) + 90]


5

1.3.2 Fluid deficit คดแกใน 36 ชวโมง โดยหกลบ initial resuscitation fluid จากน นแบงครงหนงใหภายใน 12 ชวโมงแรก และอกครงหนงใหใน 24 ชวโมงถดมา 1.3.3 โดยใหในรปของ 0.45-0.9% NaCl หรอ Ringer’s lactate (RLS) หรอ Plasmalyte ท งน ข นกบภาวะขาดน า ระดบโซเดยม และ osmolality ในเลอดของผปวย (ดหวขอการใหโซเดยม) ตวอยางการคานวณ subsequent fluid: ผปวย severe DKA น าหนกตว 20 กก. ไดรบ initial fluid resuscitation ไป 400 mL - Maintenance fluid ตาม Holliday-Segar formula = 1,500 mL = 62 mL/h - Fluid deficit ถาจะให 10% deficit = 100 mL x 20 kg = 2,000 mL หกลบ initial resuscitation fluid 400 mL ฉะน น เหลอ fluid deficit 1,600 mL แบงครงหนง คอ 800 mL ใหภายใน 12 ชวโมงแรก = 66 mL/h และอกครงหนงของ fluid deficit (800 mL) ใหใน 24 ชวโมงถดมา = 33 mL/h - ดงน น ใน 12 ชวโมงแรก ผปวยจะไดรบ subsequent fluid = 62 + 66 = 128 mL/h และอก 24 ชวโมงถดมา จะไดรบ 62 + 33 = 95 mL/h หมำยเหต

ใชน าหนกตวปจจบนในการคานวณปรมาตรสารน าทจะให ในเดกอวนใชน าหนกตว ideal body weight for height (ดวธคด ideal body weight for height หนา 18) หรอคานวณตาม BSA (สตร BSA หนา 6) หลงใหสารน าตามทคานวณแลว ใหตดตาม fluid intake/output อยางใกลชด ถา intake/output ยงเปน negative balance สามารถปรบเพมปรมาตรสารน าไดตามความเหมาะสม

สำรน ำทใหใน 24 ชวโมงแรก ไมควรเกน 2.5 เทำของ maintenance ถำเกน ใหเพยง 2.5 เทำของ maintenance

ไมแนะนาใหใหสารน าทดแทนตามปรมาตรปสสาวะทออก เพราะจะทาใหไดรบสารน ามากเกนไป (ผปวย DKA มกมปสสาวะออกมากจาก osmotic diuresis)

การใหสารน ารปแบบขางตนใชสาหรบผปวย DKA ทไมมภาวะแทรกซอนทางสมองหรอม cerebral injury ทไมรนแรง (Glasgow coma score >11)

1.4 ควรให K หลงจากทให initial rehydration และใหพรอมกบการเรมใหอนซลน ยกเวนผปวยมไตวาย ยงไมมปสสาวะ และ/หรอ hyperkalemia (serum K >5.5 มลลโมล/ลตร หรอ EKG ม tall peak T ถายงไมไดผล K ในเลอด) ดวธการให K ในหวขอท 3 1.5 การประเมน fluid balance หลงใหการรกษามความจาเปนมาก ควรจะตองประเมนภาวะขาดน าของผปวยทก 2-3 ชวโมง 1.6 ควรงดน าและอาหารในผปวย moderate หรอ severe DKA เสมอ อาจใหอมน าแขงกรณทปากแหงและพอรตว (ยกเวนผปวย mild DKA อนญาตใหกนอาหารได)


6

2. กำรใหอนซลน ควรใหอนซลนหลงจากให initial rehydration แลว 1-2 ชวโมง ใหเรมให regular insulin (RI) เทาน น ดวยวธ continuous low-dose intravenous insulin infusion method โดย

ให RI ขนาด 0.1 ยนต/กก./ชม. (เดกเลกอายนอยกวา 5 ป อาจพจารณาใหเรมขนาด 0.05 ยนต/กก./ชม.) วธเตรยม insulin infusion โดยผสม RI 50 ยนต ใน 0.9% NaCl ใหไดปรมาตร 50 มล. ดงน น 1 มล. จะม RI 1 ยนต ควรให insulin infusion โดยใช infusion pump เพอความแมนยาในการใหขนาดยาอนซลน และควรใหเปน side-line คไปกบสารน าทให เนองจากอนซลนจบกบพลาสตก infusion set ดงน น เมอจะเรมใหอนซลน ใหไลสาย insulin infusion โดยเปดท งไปประมาณ 30 มล. กอนตอเขาผปวยเสมอ เพอ saturate binding site ในสายกอน

หมำยเหต 1. ไมตองให IV bolus insulin กอนให insulin infusion เพราะอาจทาใหระดบน าตาลในเลอดลดลงเรว

เกนไป ซงเปนปจจยเสยงตอการเกดภาวะสมองบวม และทาใหเกด hypokalemia ไดมาก 2. ในชวโมงแรกทให initial rehydration ไมตองให RI infusion เนองจากระดบน าตาลในเลอดจะลดลงได 50-

200 มก./ดล. จากการแกภาวะ dehydration ท งๆ ทยงไมไดเรมให RI 3. ควรให RI IV infusion จนกวาผปวยจะพนจากภาวะ DKA (pH >7.3, HCO3 >15 mmol/L และ BOHB <1

mmol/L)

การใหดวยวธน จะลดระดบน าตาลในเลอดในอตรา 50-100 มก./ดล./ชม.

ควรมการตดตามอยางใกลชดโดยตรวจ bedside blood glucose ทก 1 ชวโมง เพราะอาจเกดภาวะน าตาลตาในเลอดได

เมอระดบน าตาลในเลอดลดลงเหลอ 250-300 มก./ดล. หรอระดบน าตาลในเลอดลดลงเรวกวา 100 มก./ดล./ชม. โดยทระดบน าตาลในเลอดอาจยงมากกวา 300 มก./ดล. ใหเปลยนสารน าเปนสารน าทม 5% dextrose

จะตองให insulin infusion อยางตอเนองเพอลดภาวะ acidosis และ ketonemia สามารถปรบเพมหรอลดขนาดของอนซลนทใหและความเขมขนของ dextrose ในสารน าได เพอรกษาระดบน าตาลในเลอดใหอยระหวาง 150-250 มก./ดล. ถาน าตาลตากวาทกาหนด (นอยกวา 150 มก./ดล.) และยงมภาวะ acidosis และ ketonemia ใหใชวธเพมความเขมขนของ dextrose เปน 7.5-12.5% ไมใชวธหยดกำรให RI ชวครำวหรอลดขนำด RI เหลอนอยกวำ 0.05 ยนต/กก./ชม. ยกเวนกรณเดกเลกหรอผปวยทตอบสนองตออนซลนดมำก และภำวะ metabolic acidosis ดข นอยำงตอเนองในขณะทไดรบอนซลนขนำด 0.05 ยนต/กก./ชม. อยแลว อำจจ ำเปนตองลดอนซลนเหลอ 0.03 ยนต/กก./ชม. เพอปองกนภำวะน ำตำลต ำในเลอด

ใหปรบลดหรอเพมอตราการใหอนซลนคร งละ 0.01 ยนต/กก./ชม.

ในกรณทน าตาลในเลอดลดตากวา 70 มก./ดล. ควรให 10% glucose ขนาด 2 มล./กก. ฉดเขาหลอดเลอดดาทนท และเพมความเขมขนของ dextrose ในสารน า แตไมควรหยดกำรใหอนซลน


7

หมำยเหต 1. เมอผปวยมอาการดข นและตองการเปลยน insulin infusion เปน rapid-acting insulin analog หรอ RI ฉด

เขาใตผวหนง จาเปนตองใหกอนหยด insulin infusion ในกรณทใช rapid-acting insulin analog เชน aspart หรอ lispro หรอ glulisine ควรฉดยา rapid-acting insulin analog กอนหยดให insulin infusion 15-30 นาท และ 1-2 ชวโมงสาหรบกรณใช RI เพอปองกนการขาดอนซลนชวคราว ซงอาจเกด rebound hyperglycemia ได (ดรายละเอยดในการดแลรกษาเมอพนภาวะ DKA)

2. ในกรณทไมสำมำรถให insulin infusion ทำงหลอดเลอดด ำ เนองจากไมม infusion pump หรอในระหวางสงตอผปวย และเปน mild-moderate DKA อาจพจารณาให insulin ทาง subcutaneous (SC) โดยให rapid-acting insulin analog หรอ RI โดยเรมดวยขนาด 0.3 ยนต/กก. และตอดวย 0.1 ยนต/กก. ทก 1 ชวโมง หรอ 0.15-0.20 ยนต/กก. ทก 2-3 ชวโมง ถาน าตาลในเลอดลดลงเหลอนอยกวา 250 มก./ดล. แตยงไมหายจากภาวะ DKA ใหลดขนาดอนซลนเหลอ 0.05 ยนต/กก. ทก 1 ชวโมง วธน ไมควรใชในกรณทผปวยม severe DKA (severe acidosis, peripheral perfusion ไมด กำรรสตลดลง) และเปนเดกเลกอำยนอยกวำ 5 ป

3. กำรใหโพแทสเซยม (potassium, K) โพแทสเซยมมความจาเปนในการทางานของอนซลน โดยเฉพาะในผปวย DKA จะม total body K ตาเสมอ ถงแมระดบซรม K จะปกตหรอสง เนองจากมการสญเสย K ไปทางปสสาวะ การให K จงเปนสงจาเปนไมวาระดบ K ในเลอดจะมคาเทาใดกตาม ยกเวนกรณทมไตวาย ไมมปสสาวะ หรอ EKG ม tall peak T โดยทวไปควรให K ทดแทนหลงจาก initial fluid resuscitation และพรอมๆ กบทเรมให insulin infusion โดยผสม K ในสารน าใหไดความเขมขน 40 มลลโมล/ลตร โดยอตราการให K ไมเกน 0.5 มลลโมล/กก./ชม. ถาผปวยมโพแทสเซยมตาในเลอด (<2.5 มลลโมล/ลตร) ควรให K ไดเลยกอนเรมใหอนซลน ถา K ยงคง <2.5 มลลโมล/ลตร ใหเลอนการใหอนซลนออกไปกอน ถาผปวยมโพแทสเซยมสงในเลอด (serum K >5.5 มลลโมล/ลตร) ใหชะลอการให K ทดแทนไปกอนจนกวาผปวยจะมปสสาวะ หมำยเหต

ในกรณทซรม K <2.5 มลลโมล/ลตร อาจพจารณาให K 0.5 มลลโมล/กก./ชม. และควรหยดการให RI infusion ชวคราวจนกวาซรม K >2.5 มลลโมล/ลตร และตดตามด EKG อยางใกลชดระหวางให K ขนาดสง โดยอตราการให K ตองไมเกน 0.5 มลลโมล/กก./ชม.

ชนด K ทให: KCl อยางเดยว หรอ KCl รวมกบ K2HPO4/KH2PO4 อยางละครง

ในกรณทให K2HPO4/KH2PO4 ตองตดตามระดบซรมแคลเซยมและฟอสเฟตเปนระยะ เนองจากอาจเกด hypocalcemia ได

ในกรณทให KCl อยางเดยว ควรเฝาระวงภาวะ hyperchloremic metabolic acidosis ซงวนจฉยไดโดยการตรวจพบ Cl/Na >0.79 หรอ anion gap <10-14 mmol/L แตยงม metabolic acidosis ใหพจารณาเปลยนเปน KCl รวมกบ K2HPO4/KH2PO4 อยางละครง หรอ K2HPO4/KH2PO4 รวมกบ K acetate อยางละครง รวมท งเปลยนสารน าใหมคลอไรดลดลง


8

ควรให K ตลอดชวงทมการใหสารน าทางหลอดเลอดดา

ถายงม hypokalemia ท งทให K ในสารน าในอตราสงสดแลว ใหพจารณาให KCl ชนดกนเพมเตมและตดตามจนระดบซรม K อยในเกณฑปกตและคงท

4. กำรใหโซเดยม (sodium, Na) ระดบซรมโซเดยมทวดไดในภาวะ DKA มกจะมคาตากวาระดบโซเดยมจรง (pseudohyponatremia) ซงข นอยกบ

ระดบน าตาลในเลอด สามารถคานวณคา corrected serum sodium ไดตามสตรดงน

Corrected Na = ระดบ Na ทวดได (mmol/L) + 2 x ([plasma glucose (mg/dL) – 100]/100) Effective plasma osmolality (mOsm/kg H2O) = 2 x plasma Na + (plasma glucose (mg/dL)/18) ถาคานวณพบวา corrected serum Na มากกวา 150 มลลโมล/ลตร บงช วาผปวยมภาวะ hypernatremia ผปวยจะม hyperosmolality จากระดบ Na และ glucose ทสง ณ จดน ควรรกษาผปวยอยางระมดระวง โดยระวงการใหสารน าทม osmolality ตาเกนไปหรอใหสารน าเรวเกนไป เนองจากมความเสยงตอการเกดภาวะสมองบวม ควรมการเฝาตดตาม osmolality, serum Na, vital signs, consciousness, coma score และปรกษากมารแพทยตอมไรทอในการพจารณาใหสารน าทเหมาะสมในแตละราย ซงควรลดอตราการใหสารน าโดยคานวณแกภาวะขาดน าใน 48-72 ชวโมง โดยใน 24 ชวโมงแรกควรลดระดบน าตาลในเลอดใหอยระหวาง 200-300 มก./ดล. โดยทระดบ Na ในเลอดไมมการเปลยนแปลงหรอมการเปลยนแปลงเพยงเลกนอย ซงสามารถทาไดโดยการใหสารน าเรมตนเปน 0.9% NaCl และประเมนแนวโนมการเปลยนแปลงของ Na ในเลอดระหวางการรกษา นอกจากน น ในภาวะ DKA ผปวยมกมระดบ triglyceride สงในเลอด จงอาจมผลทาใหเกด pseudohyponatremia ไดเชนกน ทาใหคา Na ทวดไดตากวาความเปนจรง หมำยเหต กรณ blood glucose มคาสงเกน 600 มก./ดล. ใหคานวณ corrected Na และ osmolality ในเลอดรวมดวยเสมอ และถา osmolality มคาสงกวา 320 mOsm/kg H2O ใหตดตามดแลผปวยอยางใกลชด 5. กำรให bicarbonate (HCO3) 5.1 ภาวะ acidosis มกจะดข นหลงการใหสารน าแกไขภาวะ dehydration รวมกบการให insulin ดงน นกำรให bicarbonate จงไมมประโยชนและไมจ ำเปนในกำรรกษำ และยงพบวาการให HCO3 มความสมพนธกบการเกดสมองบวมและ K ตาในเลอด แตการให bicarbonate อาจมความจาเปนในผปวยทม life-threatening hyperkalemia หรอม acidosis มาก (venous pH <6.9) รวมกบชอก โดยคานวณให NaHCO3 1-2 มลลโมล/กก. ให intravenous drip ชาๆ ในเวลา 1 ชวโมง เพยงคร งเดยว


9

5.2 ภาวะแทรกซอนจากการให bicarbonate ทอาจพบได มดงน cerebral edema, paradoxical cerebral acidosis, shift to the left of oxyhemoglobin dissociation curve ทาให peripheral oxygen availability ลดลง นอกจากน นอาจทาใหเกด severe hypokalemia ไดถาผปวยมระดบ K ปกตหรอคอนขางตาต งแตตน จงควรมการตดตาม EKG ดวย 6. กำรใหฟอสเฟต (phosphate, PO4) ผปวย DKA มกมการขาดฟอสเฟตแตซรมฟอสเฟตมกจะปกตหรอสงเนองจากภาวะ acidosis เมอใหการรกษาดวยอนซลนแลว ระดบซรมฟอสเฟตจะลดลงเนองจากฟอสเฟตเขาสเซลล หากระดบซรมฟอสเฟตตามาก โดยเฉพาะนอยกวา 1 มก./ดล. ซงอาจมอาการกลามเน อออนแรง หายใจลาบาก หรอการเตนของหวใจผดปกต การใหฟอสเฟตในรปของ K2HPO4/ KH2PO4 20-40 มลลโมล/ลตร รวมกบ KCl ในสารน าทใหผปวยอาจมความจาเปน แตตองตดตามระดบซรมแคลเซยมและฟอสเฟตเปนระยะ 7. กำรตดตำมอยำงใกลชด

การรกษา DKA มความจาเปนอยางยงทจะตองตดตามดแลผปวยอยางใกลชด ถาเปนไปไดควรใหการรกษาใน ICU โดยเฉพาะผปวยทมอาการหนก (มอาการมานาน ระบบไหลเวยนผดปกต การรสตลดลง) หรอผปวยทมความเสยงตอการเกด cerebral edema (อายนอยกวา 5 ป severe acidosis, pCO2 ตา หรอ BUN สง) และควรประเมนสงตอไปน 7.1 Vital signs และ neurological signs ทก 1 ชวโมง 7.2 Bed-side blood glucose ทก 1 ชวโมง 7.3 Serum electrolytes, blood gases (ถาจาเปน) ทก 2-4 ชวโมง 7.4 Intake และ output เปนระยะ ทก 1-2 ชวโมง 7.5 Serum BOHB หรอ urine ketone เปนระยะ ทก 2-4 ชวโมง จนกวาจะพนจากภาวะ DKA 7.6 BUN, serum Cr, Ca และ P ในกรณทเปน severe DKA 7.7 ควรทา flow chart เพอตดตามการรกษาอยางใกลชดชวโมงตอชวโมง 7.8 กรณผปวยหมดสต ควรพจารณาใส nasogastric tube และ urinary catheter 7.9 พจารณา endotracheal intubation เฉพาะกรณไมรสกตว hypoxemia และ hypoventilation 8. รกษำสำเหตทกระตนใหเกดภำวะ DKA

ไมจาเปนตองใหยาปฏชวนะในผปวย DKA ทกราย ยกเวนตรวจพบวามการตดเช อ อยางไรกตามในกรณทสงสยวามการตดเช อรวมดวย ผปวยควรไดรบการตรวจเพอหาสาเหตตามกรณทสงสย เชน ภาพถายรงสทรวงอก urinalysis, urine culture, hemoculture, tuberculin test เปนตน และใหการรกษาเมอมขอมลสนบสนน 9. กำรปองกนและแกไขภำวะแทรกซอน ภาวะแทรกซอนทอาจเกดไดระหวางการรกษา DKA มดงน 9.1 Hypoglycemia โดยเฉพาะกรณทใหการรกษาดวย continuous insulin infusion จงควรตดตามระดบน าตาลในเลอดอยางใกลชด ควรรกษาใหระดบน าตาลในเลอดไมตากวา 150 มก./ดล. ตลอดเวลาทยงให continuous insulin infusion


10

9.2 Persistent acidosis หมายถง ภาวะทผปวยยงม HCO3 <10 มลลโมล/ลตร หลงจากใหการรกษานานกวา 8-10 ชวโมง ถาพบรวมกบภาวะ hyperglycemia อาจเกดจาก - ปรมาณอนซลนทใหไมเพยงพอ (RI <0.05-0.1 ยนต/กก./ชม.) หรอการดดซมอนซลนไดไมด พบไดในการใหอนซลนดวยวธฉดเขาใตผวหนง กรณน ควรเปลยนเปน intravenous infusion แทน - การใหสารน าไมเพยงพอ - มการตดเช อ - มภาวะ hyponatremia หรอ hypokalemia - ผสมอนซลนผดหรออนซลนเสอมสภาพ (ควรพจารณาเปลยนขวดยาอนซลนหรอผสมใหมทนท เมอไมแนใจหรอสงสย) - Hyperchloremic metabolic acidosis เกดจากการใหสารน าทมคลอไรดมาก ในขณะทไตมกจะพยายามขบคโทนมากกวาคลอไรด ทาใหม hyperchloremia ไดเรว ซงภาวะน มกหายไดเอง วนจฉยแยกจาก ketoacidosis โดยตรวจ BOHB ในเลอดซงลดลงหรอไมมแลว และคานวณ anion gap ซงจะไมกวาง (<10-14 mmol/L) และอาจลดปญหาน โดยลดปรมาณคลอไรดทใหในสารน า เชน ให RLS หรอลด strength ของสารน า หรอให K2HPO4/KH2PO4 หรอ K acetate รวมกบ KCl 9.3 Hypokalemia เนองจากหลงใหการรกษา รางกายมการใช K มากข น และภาวะ acidosis ดข น ทาให K เขาสเซลล จงควรให K ทดแทน (ดขอ 3) และตรวจระดบ K เปนระยะ ถาพบวาระดบตาลง ควรเพมปรมาณการให K มฉะน นผปวยจะฟนตวชามากและม muscle weakness 9.4 Cerebral injury เกดไดท งกอนและระหวางการรกษา กอนการรกษาเกดจาก cerebral hypoperfusion ทาใหเกด cytotoxic cerebral edema และระหวางการรกษาเกดจาก cerebral reperfusion injury ทาใหเกด vasogenic cerebral edema ตามมา การเกด cerebral edema อาจเกดข นไดรวดเรวและรนแรงโดยไมไดคาดมากอน อาการของภาวะสมองบวมมกเกดภายใน 4-12 ชวโมงแรกหลงเรมใหการรกษา ปจจยเสยงของภาวะสมองบวม ไดแก เดกเลกอายนอยกวา 5 ป ไดรบการวนจฉยเบาหวานคร งแรก การไดรบ bicarbonate ภาวะเลอดเปนกรดรนแรง pCO2 ตามาก BUN สง ระดบโซเดยมตาในเลอด การใหสารน ามากเกนไปใน 4 ชวโมงแรก การทม osmolality ในเลอดลดลงเรวเกนไปในชวงแรก การไดรบอนซลนในชวโมงแรกของการรกษา เปนตน อำกำรและอำกำรแสดงของภำวะสมองบวม ไดแก

Decreased sensorium, disorientation, agitation ปวดศรษะอยางรนแรงและเฉยบพลน อาเจยน ปสสาวะราด สญญาณชพเปลยนแปลง ชพจรชา ความดนเลอดสง pupillary change, ophthalmoplegia, papilledema ชก เปนตน


11

เกณฑกำรวนจฉยสมองบวม ประกอบดวย เกณฑวนจฉยส ำคญ (diagnostic criteria)

Abnormal motor หรอ verbal response to pain

Decorticate หรอ decerebrate posture

Cranial nerve palsy (โดยเฉพาะอยางยง III, IV และ VI)

Abnormal neurogenic respiratory pattern (เชน grunting, tachypnea, Cheyne-Stokes respiration, apneusis)

เกณฑหลก (major criteria)

Altered mentation/fluctuating level of consciousness

Sustained heart rate deceleration (ลดลงมากกวา 20 คร ง/นาท) ซงไมไดเกดจาก intravascular volume ดข น หรอนอนหลบลก

Age-inappropriate incontinence เกณฑรอง (minor criteria)

อาเจยน

ปวดศรษะ

Lethargy หรอ not easily arousable

Diastolic blood pressure >90 mmHg

อายนอยกวา 5 ป เมอผปวยมอาการตามเกณฑวนจฉยสาคญ 1 ขอ หรอมอาการตามเกณฑหลก 2 ขอ หรอมอาการตามเกณฑหลก 1

ขอรวมกบอาการตามเกณฑรอง 2 ขอ มโอกาสทจะมภาวะสมองบวมไดโดยมผลบวกลวง 4% และมความไวในการวนจฉย 92% กำรรกษำภำวะสมองบวม ใหเรมการรกษาทนททสงสยวาผปวยมภาวะสมองบวม โดย

- นอนยกหวสงประมาณ 30o - ลดอตราการใหสารน าลงเหลอ 2/3 ของอตราการใหสารน าทคานวณได

- ให 20% mannitol หรอ hypertonic saline (3% NaCl)

20% mannitol 0.5-1 กรม/กก. (2.5-5 มล./กก.) ฉดเขาทางหลอดเลอดดาภายใน 10-15 นาท อาการควรดข นภายใน 15 นาทหลงไดรบ mannitol และใหซ าไดหากอาการสมองบวมไมดข นใน 30 นาท

3% NaCl ขนาด 2.5-5 มล./กก. ฉดเขาทางหลอดเลอดดาในเวลา 10-15 นาท (ในกรณทไมม mannitol หรอไมตอบสนองตอ mannitol ภายใน 15-30 นาท)

- Intubation และชวยหายใจในกรณทผปวยซมมาก ไมรตว โคมา หรอ hypoventilation โดย keep pCO2 30-35 mmHg และไมควรทา aggressive hyperventilation


12

- Monitor neurological signs อยางใกลชดและอาจพจารณาทา brain CT เมอ stabilize ผปวยเรยบรอยแลว

กำรดแลรกษำเมอพนภำวะ DKA 1. กำรหยดใหสำรน ำทำงหลอดเลอดด ำ ผปวยไมควรกนอาหารในชวง 12-24 ชวโมงแรก (ยกเวนอมน าแขงเปน

คร งคราวในกรณรสกตวด) จนกระทงภาวะ metabolic ของรางกายดข น คอ blood glucose <300 มก./ดล. pH >7.3 และ serum HCO3 >15 มลลโมล/ลตร และไมมภาวะ ketosis (BOHB <1 มลลโมล/ลตร) หรอมเพยง mild acidosis เทาน น ถาผปวยยงกนไดนอย ควรใหสารน าทางหลอดเลอดดารวมกบสารน าทกนไดเทากบ maintenance + deficit ทตองการทดแทน

2. กำรหยด insulin infusion ควรหยดเมอม resolution ของ DKA คอ venous pH >7.3, serum HCO3 >15 มลลโมล/ลตร และ BOHB <1 มลลโมล/ลตร มความรสกตวดและเรมกนอาหารได โดยฉดยา RI เขาใตผวหนงขนาด 0.25-0.5 ยนต/กก. และหยดการใหอนซลนทางหลอดเลอดดาหลงจากฉด RI เขาใตผวหนงแลว 1-2 ชวโมง และให RI ตอทก 6 ชวโมงในวนแรก โดยปรบขนาดยาตามระดบน าตาลในเลอด หรอสามารถเรมการรกษาดวยวธ basal-bolus regimen ในวนแรกหลงพนภาวะ DKA ไดเลย โดยให rapid-acting insulin analog เขาใตผวหนงขนาด 0.25-0.5 ยนต/กก. กอนหยดการใหอนซลนทางหลอดเลอดดา 15-30 นาท รวมกบให basal insulin (ไดแก glargine, detemir หรอ degludec) กอนเปนเวลาหลายชวโมงกอนหยดใหอนซลนทางหลอดเลอดดา รวมกบลดขนาดอนซลนทางหลอดเลอดดา (ดขอ 3 การใหอนซลนฉดใตผวหนงในวนตอไป)

3. กำรใหอนซลนฉดใตผวหนงในวนตอไป ส ำหรบผปวยวนจฉยใหม - กรณใช basal-bolus regimen (intensive insulin regimen) คานวณอนซลนทตองการใน 24

ชวโมง (total daily dose, TDD) ประมาณ 1.0-1.5 ยนต/กก./วน เดกทเปนหนมสาวแลวจะตองการอนซลน 1.0-2.0 ยนต/กก./วน แบงครงหนงของ TDD ฉดเปน basal insulin (ไดแก อนซลน glargine, detemir หรอ degludec) และอกครงหนงเปน rapid-acting insulin analog หรอ RI แบงฉดกอนม ออาหารหลก (ขนาดยา rapid-acting insulin analog หรอ RI ทใชแตละม อจะประมาณ 15-20% ของ TDD)

- กรณใช conventional regimen (non-intensive insulin regimen) โดยคานวณ TDD ดงกลาวขางตนและแบงให 2 ใน 3 สวนกอนอาหารเชา (สดสวนของ NPH : RI ประมาณ 2 : 1) และ 1 ใน 3 สวนกอนอาหารเยน (สดสวนของ NPH : RI ประมาณ 1 : 1) โดยให RI และ NPH กอนอาหารเยน หรอ ให RI กอนอาหารเยน และ NPH กอนนอน

ส ำหรบผปวยเบำหวำนเกำ อาจเรมอนซลน regimen และขนาดเดมกอนมภาวะ DKA 4. กำรค ำนวณอำหำรเฉพำะโรคเบำหวำน ควรใหลกษณะอาหาร balanced diet ประกอบดวย คารโบไฮเดรตรอยละ 50-55 ไขมนรอยละ 25-30 และโปรตนรอยละ 15-20 5. กำรประเมนผลระดบน ำตำลในเลอด และกำรตรวจน ำตำลและคโทนในปสสำวะ ควรตรวจระดบ blood glucose ดวยตนเอง (self-monitoring of blood glucose, SMBG) วนละ 4-5 คร ง กอนอาหารเชา กลางวน เยน กอนนอน หลงเทยงคน-ต 3 และเมอมอาการสงสย hypoglycemia นอกจากน นควรตรวจ urine ketone เมอผล blood


13

glucose >300 มก./ดล. เสมอ เมอพบมระดบน าตาลผดปกตใหปรบขนาดและชนดอนซลนทใหเพอรกษาระดบน าตาลในเลอดใหอยระหวาง 70-180 มก./ดล. 6. กำรใหควำมรโรคเบำหวำน ผปวยใหมและผปวยเกาทกรายทมอาการ DKA ควรไดรบความรความเขาใจเรองโรคเบาหวานใหถกตองในหวขอดานลางโดยทมสหสาขาทเชยวชาญเบาหวานในเดกและวยรน โดยพจารณาสงตอผปวยใหโรงพยาบาลทมทมสหสาขาฯ

6.1 โรคเบาหวาน 6.2 Insulin และวธการฉด insulin 6.3 อาหารและการออกกาลงกาย 6.4 การประเมนผลน าตาลดวยตนเองโดยการตรวจปสสาวะและเลอด 6.5 การดแลตนเองและแกไขภาวะ hypoglycemia และ hyperglycemia 6.6 การเตรยมความพรอมกอนกลบไปโรงเรยน 6.7 การดแลตนเองในสถานการณพเศษตางๆ เชน การเจบปวย การเตรยมตวกอนออกกาลงกาย และการ

เดนทางตางประเทศ เปนตน 6.8 ภาวะแทรกซอน

ความเขาใจในการดแลตนเองเรองโรคเบาหวานจะทาใหการรกษาผปวยประสบความสาเรจไดดกวา จงควรใชเวลาประมาณ 1-2 สปดาหในการพกรกษาตวในโรงพยาบาล 7. กรณทผปวยมผล anti-GAD, IA2, ZnT8A เปนลบ รวมกบมลกษณะทางคลนกหรอมประวตครอบครวบงช วาอาจเปนเบาหวานชนดท 2 หรอเบาหวานกลมอนๆ ใหสงตรวจ C-peptide กรณพบ C-peptide <0.6 ng/mL สนบสนนวานาจะเปนเบาหวานชนดท 1 ในปจจบนมความจาเปนในการตรวจหาชนดของเบาหวานเพอการวางแผนการรกษาระยะยาว

เกณฑกำรวนจฉยภำวะ hyperglycemic hyperosmolar state (HHS) 1. ภาวะน าตาลสงในเลอด: ระดบน าตาลกลโคสในเลอด >600 มก./ดล. (33.3 มลลโมล/ลตร) 2. Arterial pH >7.3 หรอ venous pH >7.25 3. Serum bicarbonate >15 มลลโมล/ลตร 4. มคโทนในปสสาวะเลกนอย หรอมคโทนเลกนอยหรอไมมเลยในเลอด 5. Effective plasma osmolality >320 mOsm/kg H2O (ดวธการคานวณหนา 9) 6. ซมหรอชก (ประมาณรอยละ 50)

กำรรกษำผปวย HHS HHS พบนอยมากในผปวยเดก พบใน type 2 diabetes, type 1 diabetes ตลอดจนในทารกทเปน neonatal diabetes ซงผปวย type 1 diabetes อาจม HHS ได ถาดมสารน าทมน าตาลมากๆ กอนไดรบการวนจฉย ลกษณะ


14

อาการทางคลนกของผปวย HHS มความคาบเกยวกบ DKA แตผปวย HHS มกมความรนแรงของการขาดน ามากกวา DKA แตมภาวะ acidosis นอยกวา ถาม acidosis มกเกดจากภาวะ lactic acidosis จาก hypoperfusion การรกษาผปวย HHS แตกตางจาก DKA ในประเดนสาคญ คอผปวย HHS ระหวางใหการรกษาจะม osmolality ในเลอดลดลง ทาใหน าเขาสเซลลเพมข นและน าในหลอดเลอดลดลง รวมกบยงม osmotic diuresis จากน าตาลในเลอดทสงมาก ฉะน น การใหสารน าในผปวย HHS จงมความสาคญมากและตองใหมากกวาทใหในผปวย DKA และควรรบผปวยไวรกษาใน ICU 1. กำรใหสำรน ำและเกลอ

1.1 ควรให initial bolus ดวย 0.9% NaCl >20 มล./กก. ใน 1-2 ชวโมงแรก และใหซ าไดถา perfusion ยงไมด 1.2 คานวณ fluid deficit 12-15% ใหในรป 0.45-0.75% NaCl แกภายใน 24-48 ชวโมง อยางไรกตาม ถาระหวาง

รกษา ม osmolality ลดลงเรวและ hemodynamic ไมด อาจตองเปลยนสารน าเปน 0.9% NaCl 1.3 ตดตามระดบโซเดยมในเลอดบอยๆ โดยเปาหมายใหระดบโซเดยมในเลอดลดลงอยางชาๆ (ไมเกน 0.5 มลลโมล/

ลตร/ชม.) และ osmolality ลดลงอยางชาๆ 1.4 หลงใหสารน า ระดบน าตาลในเลอดควรลดลงประมาณ 75-100 มก./ดล./ชม. กอนเรมอนซลน 1.5 ถาระดบน าตาลในเลอดหลงใหสารน าไป 2-3 ชวโมง ยงลดลงเรว >100 มก./ดล./ชม. ใหเตม 2.5% หรอ 5%

dextrose ในสารน า 1.6 ในกรณทปรมาตรปสสาวะออกมากกวาปรมาตรสารน าทกาลงใหอย ท งทผปวยยงมภาวะขาดน า ใหใหสารน า

ทดแทนปรมาตรปสสาวะทออกดวย 0.45% NaCl โดยปรมาตรสารน าทใหในขณะน นตองไมนอยกวาปรมาตรปสสาวะทออก ซงสามารถปรบอตราการใหสารน าไดทกชวโมง

2. กำรใหอนซลน 2.1 ควรเรมเมอการใหสารน าเพยงอยางเดยวสามารถลดระดบน าตาลในเลอดไดนอยกวา 50 มก./ดล./ชม. หมำยเหต ไมจาเปนตองเรมใหอนซลนเรว (ในชวงแรกของการรกษา) ในผปวย HHS เพราะจะทาใหระดบน าตาลในเลอดลดลงเรวไปเปนเหตให effective plasma osmolality ลดลงเรวไป ทาใหม circulatory compromise และ thrombosis โดยเฉพาะถาใหสารน าไมเพยงพอ และการใหอนซลนอาจทาใหม hypokalemia จากการเคลอนของ K เขาเซลล แตถากรณผปวยทม severe ketosis และ acidosis อาจเรมอนซลนเรวข น 2.2 ให RI IV infusion ขนาด 0.025-0.05 ยนต./กก./ชม. โดยมเปาหมายใหน าตาลในเลอดลดลง 50-75 มก./ดล./

ชม. 2.3 ไมตองให insulin bolus

3. กำรใหโพแทสเซยม 3.1 เรมเมอ serum K ปกตและมปสสาวะ โดยเรม KCl 40 มลลโมล/ลตรของสารน า และอาจตองเพมอตราการให K

เมอเรมอนซลน 3.2 ตดตามระดบ serum K ทก 2-3 ชวโมง

4. กำรให bicarbonate เปนขอหามในการรกษาผปวย HHS เพราะเพมความเสยงในการเกด hypokalemia และทาให tissue oxygen delivery ลดลง


15

5. กำรใหฟอสเฟต ให K2HPO4/KH2PO4 รวมกบ KCl อยางละครงในกรณทม severe hypophosphatemia (P <1 mg/dL) เนองจาก severe hypophosphatemia อาจทาใหเกด rhabdomyolysis, hemolytic anemia, muscle weakness และ paralysis

6. กำรใหแมกนเซยม พจารณาใหในรายทม severe hypomagnesemia (<1 mg/dL) รวมกบ hypocalcemia ใหขนาด 25-50 มก./กก./คร ง ทก 4-6 ชวโมง จานวน 3-4 คร ง ดวยอตราสงสดไมเกน 150 มก./นาท

7. ภำวะแทรกซอนทส ำคญ ไดแก rhabdomyolysis ทาใหเกด acute kidney failure, severe hyperkalemia, hypocalcemia และ muscle swelling ผปวยจะมอาการปวดเมอยกลามเน อ ออนแรง ปสสาวะสเขม ควรตรวจ creatine kinase ทก 2-3 ชวโมงเพอการวนจฉย

Mixed HHS and DKA 1. ผปวยควรไดรบการดแลและเฝาระวงภาวะแทรกซอนทอาจเกดข นจากท ง HHS และ DKA 2. อตราของสารน าและ electrolytes ทใหมกจะตองมากกวาทใหในผปวย DKA 3. ควรใหอนซลนหลงจากใหสารน าเพอรกษาระบบไหลเวยนใหคงทกอน 4. ให K และฟอสเฟตทดแทนเหมอนการรกษาผปวย HHS

เอกสำรประกอบกำรเรยบเรยง

1. Wolfsdorf JI, Glaser N, Agus M, Fritsch M, Hanas R, Rewers A, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes 2018;19 Suppl 27:155-77.

2. Kuppermann N, Ghetti S, Schunk JE, Stoner MJ, Rewers A, McManemy JK, et al. Clinical trial of fluid infusion rates for pediatric diabetic ketoacidosis. N Engl J Med 2018;378:2275-87.

3. Glaser N, Kuppermann N. Fluid treatment for children with diabetic ketoacidosis: How do the results of the pediatric emergency care applied research network Fluid Therapies Under Investigation in Diabetic Ketoacidosis (FLUID) Trial change our perspective? Pediatr Diabetes 2019;20:10-4.


16

ตวอยำงกำรคด ideal body weight for height ส ำหรบเดกอวน จำก growth curve เดกชายอาย 5 ป น าหนกตว 30 กก. ความสง 120 ซม. โดยความสง 120 ซม. เทากบความสง percentile 50 ของเดกอาย 7 ป และน าหนกตวของเดกอาย 7 ป ท percentile 50 คอ 22 กก. (ตามเสนลกศร) ฉะน น ideal body weight for height = 22 กก.


17

แผนภมสรปแนวทำงกำรดแลรกษำผปวย diabetic ketoacidosis (DKA) ในเดกและวยรน

Moderate/Severe DKA*

IV therapy - คานวณสารน าโดยแก fluid deficit 5-10% ใน 36 ชม. โดยให

ในรปของ 0.45-0.9% NaCl - Monitor EKG for abnormal T wave - ให K ใน IV fluid 40 มลลโมล/ลตร (ยกเวน serum K >5.5 มลลโมล/ลตร) ใหชะลอการให K ไปกอนจนกวาจะมปสสาวะ

Resuscitation and initial fluid resuscitation - Airway ± NG tube - Breathing (100% oxygen) - Circulation: 0.9% NaCl 10-20 มล./กก. ใน 60 นาทแรก (ไมเกน 1-1.5 ลตร ใน 1 ชม.แรกสาหรบเดกอวน) และอาจใหเรวข นและซ าไดจนกวา tissue perfusion จะดข น

Insulin therapy หลงจากให initial rehydration แลว 1-2 ชม. ใหเรม regular insulin (RI) โดยใหแบบ continuous IV infusion อตรา 0.1 ยนต/กก./ชม. (เดกอาย <5 ป อาจเรม 0.05 ยนต/กก./ชม.)

กำรตรวจตดตำม - Bed-side blood glucose (BG) ทก 1 ชม. - Fluid input & output, vital signs และ neurological signs ทก 1 ชม. (ปรบตามความรนแรงของ DKA) - Serum electrolytes ทก 2-4 ชม. (รวมกบ BUN, serum Cr, Ca และ P ในกรณทเปน severe DKA) - Monitor EKG เพอดการเปลยนแปลงของ T wave (เฉพาะราย) - Serum BOHB หรอ urine ketone ทก 2-4 ชม. จนกวาจะพนจากภาวะ DKA

ภาวะ acidosis ไมดข น/เลวลง BG <300 มก./ดล.

ประเมนซ ำวำ - สารน าทใหไมเพยงพอ - อนซลนขนาดนอยไปหรอเสอมคณภาพ

- มภาวะตดเช อทยงไมไดรกษา

IV therapy เปลยน IV fluid เปน 5-12.5% D/NSS/2 หรอ 5-12.5% D/NSS

Management - Admit ICU, monitor neurological signs - นอนยกหวสงประมาณ 30o - ลดอตราการให IV ลงเหลอ 2/3 - ให 20% mannitol หรอ 3% NaCl 2.5-5 มล./กก. IV ใน 10-15 นาท

และใหซ าไดหากอาการสมองบวมไมดข นใน 30 นาท - Intubation ในกรณทผปวยซมมาก ไมรตว หรอโคมา - พจารณาทา brain CT เมอ stabilize ผปวยเรยบรอยแลวเทาน น

ถาไมม hypoglycemia ผปวยอาจม cerebral edema

Improvement อาการโดยรวมดข น สามารถกนได

*สาหรบ mild DKA ไมตองให IV initial rehydration ตามกรอบแรกกได สามารถเรมให IV therapy ตามกรอบถดมาไดเลย ดดแปลงจาก Wolfsdorf JI, et al. Pediatr Diabetes 2018;19 Suppl 27:155-77.

Transition to SC insulin หยด IV insulin หลงจากเรม SC insulin ในระยะเวลาทเหมาะสม ข นกบชนดและรปแบบของอนซลนทฉดเขาใตผวหนง

Warning neurological signs HR ชา ปวดศรษะ กระสบกระสาย

การรสตลดลง อจจาระ ปสสาวะราด

Documents

Management Guideline for Diabetic Ketoacidosis (DKA) and ... · Management Guideline for Diabetic Ketoacidosis (DKA) and Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS) in Children and Adolescents