Hospital Central Coronel Pedro Germano Residência acadêmica Apresentação de artigo científico PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA

Hospital Central Coronel Pedro GermanoResidência acadêmica

Apresentação de artigo científico

PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE

José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002

Natal, 25-05-05

Ddo Enzo Fulco

Introdução Objetivos Procedimento utilizado



Nível de evidência I Revisão sistemática e meta-

análise de ensaios controlados e aleatórios

Ensaio Controlado e aleatorizado com intervalo de confiança pequeno

Revisão sistemática de estudos diagnósticos bem desenhados

Estudo diagnóstico de padrão ouro aleatorizado e controlado

Estudo diagnóstico com alta sensibilidade e/ou especificidade

Diretriz nacional ou internacional editada por instituição idônea, construída e bem documentada com a metodologia de classificação de evidências



Grau de Recomendação A Há evidências, cujos melhores

estudos são classificados com nível de evidência I, diretamente aplicáveis a população alvo, que mostram consistência geral dos resultados, que suportam a recomendação.

Nível de evidência II Outros ensaios de intervenção

com resultados “all none” Revisão sistemática de

estudos coorte Estudo coorte Estudo de coorte de cuidados

médicos recebidos “outcomes research”

Revisão sistemática de estudos caso controle

Revisão sistemática de estudos diagnósticos cujo desenho gera chance de viés

Estudo diagnóstico de padrão ouro que é aleatorizado ou controlado

Estudo diagnóstico que é aleatorizado ou controlado sem padrão ouro



Grau de recomendação B Há evidências cujos melhores

estudos são classificados com o nível de evidência II, diretamente aplicáveis a população alvo, e que mostram consistência geral dos resultados ou há evidências extrapoladas de estudos de nível de evidência I, que suportam a recomendação.

Nível de evidência III Série de casos Estudo diagnóstico (estudo

de padrão ouro ou estudo aleatorizado ou estudo controlado)



Grau de Recomendação C

Há evidências cujos melhores estudos são classificados com nível de evidência III, diretamente aplicáveis à população alvo, que mostram consistência geral dos resultados e que suportam as recomendação.

Nível de evidência IV Consenso ou opinião de

especialista Diretriz construídas sem

a metodologia sem a metodologia de classificação de evidências



Grau de recomendação D

Recomendações extraídas de estudos não analíticos, de diretrizes construídas sem a metodologia de classificação de evidências, de séries de casos e opiniões de especialista.

Procedimentos na abordagem do doente1) História e exame físico (A)2) Pesquisa de sinais de alerta (A)

Idade > 69 anos Diarréia > 48 horas Sangue/muco nas fezes Imunossupressão Dor abdominal intensa em pacientes maiores

que 60 anos T>38,5ºC Mais de 8 evacuações/dia Desidratação



Procedimentos na abordagem do doente3) Exames laboratoriais (A) (B)

Coprocultura Pesquisa de leucócitos nas fezes Pesquisa de sangue oculto EPF

4) Evolução clínica após intervenção Alta com orientação clínica, medicamentosa e

dietética Coleta de exames e encaminhamento para

seguimento ambulatorial com ou sem antibiótico Na ausência de melhora clínica no PA, internação



Avaliação clínico epidemiológica Sinais de alerta Inicio abrupto ou lento

dos sinais e sintomas Quantidade/freqüência

das evacuações Sinais e sintomas de

hipovolemia Viagem recente Internação ou trabalho

em instituição de saúde ou creche



Consumo de carne crua ou mal cozida, produtos não pasteurizados e frutos do mar

Passagem por área endêmica/epidêmica de cólera

Consumo de enlatados/conservas

Outras pessoas com sintomas

Contatos sexuais do doente

Identificação do patógeno a partir da história (C) Diarréia do viajante

Viagem recente; comida de avião; início em até 15 após a viagem; depende da quantidade de bactérias absorvidas

Febre Bactérias invasivas (Salmonella sp/ Shiguella sp/

Campylobacter sp/ Viroses / agentes citotóxicos (Clostridium sp / Entamoeba histolytica)

Uso de antibiótico prévio C. difficile



Identificação do patógeno a partir da história (C) Ingestão de alimento cru / parcialmente

cozidoTempo de sintomas após ingestão

< 6 h: S. aureus / Bacillus cereus Entre 8 – 14h: Clostridium perfringens >14h: infecção viral, principalmente com

vômitos ou contaminação bacteriana com E. coli enteropatogênica ou entero-hemorrágica



Lembretes Dor abdominal e persistente e febre – cultura para Yersinia

enterocolitica Dor abdominal à direita, sem febre alta, mas com diarréia

sanguinolenta ou não-sanguinolenta: solicitar cultura para E. coli produtora de Shiga-Toxina

Síndrome hemolítico-urêmica está associada à E. coli enterohemorrágica produtora de Shiga-toxina (O157:H7)

Guillain Barre pode ocorrer após infecção por Campylobacter jejuni

Desnutrição com ou sem diarréia pode se seguir à infecção por E. coli enteroagregativa ou Cryptosporidium



Diagnóstico diferencial Abscesso pélvico na área do retossigmóide Anemia perniciosa Cólon irritável Doença de Whipple Doença intestinal inflamatória Doença intestinal isquêmica (>50 anos) Malária Pelagra Síndrome disabsortivas Suboclusão intestinal



Parasitológico fecal (B) Não indicado n maioria das diarréias agudas Casos especiais: diarréia persistente ou diarréia do

viajante (Giárdia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, Cyclospora)

Cuidadores de crianças em escolas ou creches (Gyardia / Cryptosporidium)

Surto diarréico associado à água contaminada Diarréia hemorrágica com pouco ou nenhum leucócito nas

fezes (Amebíase)



Lembrete Proctite em homem homossexual pode ser diagnosticada

por retosigmoidoscopia. Envolvimento dos 15 cm distais sugere herpesvirus, gonococos, chlamydia, ou sífilis. Acometimento mais proximal sugere Campylobacter, Shigella, C. difficile ou Chlamydia. Diarréia não inflamatória sugere giardíase.

Teste de lactoferrina fecal ou pesquisa de leucócitos ajudam a demonstrar componente inflamatório, que é frequente em colite invasiva por Salmonella, Shigella e Campylobacter jejunji, em colites intensas por C. difficile e na doenças inflamatórias interstinais.



Lembrete Testes para parasitas são: Fluorescência e EIA para Giardia

e Cryptosporidium; Colorações “acid-fast” para Cryptosporidium Cyclospora, Isospora ou Micobactérias, bem como cultura para M avium complex.

Regra dos três dias para pacientes hospitalizados: diarréia com início após o 3º dia de internação em pac. < 65 anos, não deve ter, como rotina , coprocultura colhida pela baixa relação custo-efetividade.



Tratamento Iniciar hidratação (oral sempre que possível) (A):

3,5g NaCl +1,5g KCl +20g glicose em 1 litro de água (OMS)

Indicações de antibioticoterapia (B): >7 evacuações por dia Diarréia com sangue Sangue oculto ou leucócitos nas fezes Sintomas > 1 semana Internação Imunocomprometidos

Antibioticoterapia (B) Ciprofloxacino 500mg de 12/12 (>17 anos) ou Sulfametoxazol 800mg

Trimetoprim 160mg 12/12 por 3-5dias



Tratamento Grau de recomendação A

Antibioticoterapia na diarréia do viajante Antibioticoterapia na diarréia por Shiguella sp / Vibrio

chollerae / Salmonella sp / E coli Não administrar antidiarreicos em diarréia com sangue

ou infecção por E coli

Grau de recomendação B Antibioticoterapia na diarréia por Campylobacter



Tratamento Grau de recomendação C

Lopeamida e difenoxilato (2mg): 4mg VO + 2 mg a cada evacuação; máx 16mg/dia por 02 dias (para pacientes com sintomas leves e fezes sem sangue)



Lembrete Diarréia do viajante – fluoroquinolona ou sulfametoxazol-

trimetroprim – diminui a duração de 3 a 5 dias para 1 a 2 dias.

Diarréia com duração > 10 a 14 dias – tratar giardíase, especialmente se houver história de exposição à água conbtaminada ou viagem

Infecção por Campylobacter resistente a quinolona (10%) pioram com o tratamento. A opção é eritromicina e derivados.

Rehidratação: sempre tentar via oral, 800 a 1000 ml/hora. Vit A e zinco em possíveis portadores de déficits. Glutamina e derivados estão em estudo como auxiliares na recuperação da mucosa.



Orientação dietética Alimentos recomendados

Chás de qualquer espécie: mate, erva doce, erva cidreira, canonila, chá preto, etc.

Café Sucos: limão, maçã cozida, caju, goiaba coado Legumes: chuchu, abobrinha, cenoura, batata, inhame,

mandioquinha, abóbora, etc. Arroz, macarrão, semolina, fubá. Carnes magras (sem gordura, frango e peixe sem pele),

assados, grelhados ou cozidos.



Orientação dietética Alimentos recomendados

Tomate sem pele ou semente. Sopa de legumes, caldo de carne, caldo de frango,

canja. Temperos: alho, cebola, sal e limão. Bolacha salgada, bolacha de água e sal, maisena,

torrada. Frutas: maçã, pera, goiabada, banana maçã (cozidas ou

cruas sem casca) Gelatina, sagu, purê de frutas, compotas de frutas

(maçã, pera, banana maçã, goiaba)



Orientação dietética Alimentos a serem evitados

Leite e derivados: queijo, reiquejão, iogurtes, etc.

Bebidas alcoólicas, refrigerantes, sucos industrializados que contenham açúcar.

Leguminosas: feijão, ervilha, lentilha, grão de bico.

Verduras de folhas cruas ou cozidas. Arroz integral. Carnes gordurosas.



Orientação dietética Alimentos a serem evitados

Frituras. Bolachas recheadas. Todas as frutas não mencionadas nos

alimentos não permitidos. Doces como goiaba, marmelada, doce de

leite, frutas em calda, bolos, chocolate. Óleos vegetais, manteiga, margarina – utilizar

em pequena quantidade.





Diarréia aguda

Sinais de alerta?

Vômitos

Cólicas

Febre?

Sintomáticos

Orientação clínica e dietética conforme fola de padrão do PA

A → TRO e hidratação parenteral se necesário

B → hidratação até diurese

C → dipirona 1g VO/EV S/N; metoclopramida 10mg VO/EV S/N; escopolamina 10mg VO/EV S/N.

Leucóito na fezes

Sangue oculto

Coprocultura

PPF (casos especiais)

Vômitos

Cólicas

Desidratação

Febre

Melhora clínica em 4 horas?

Sintomáticos

Orientação clínica e dietéica conforme folha padrão do PA

Seguimento ambulatorial

Retorno ao PA se necessário

Ciprofloxacino ou SMZ-TMPInternação

Hemograma / Na / K / U / C

Não

Não

Não

Não

Sim Sim

Sim

Sim

Fim!

Obrigado!



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