DIARRÉIAS CRÔNICASDIARRÉIAS CRÔNICAS

A diarréia significa evacuações líquidas com aumento de número da freqüência normal. Sendo conteúdo principalmente de água com diminuição de sua consistência. Este volume ultrapassa a 200 g/dia (volume de perda considerado normal).Pode conter muco, restos alimentares, pus ou sangue. Os dois últimos configuram-se como disenteria.

Dr. Alexandro Vaesken Alves

DEFINIÇÃO DE DIARRÉIADEFINIÇÃO DE DIARRÉIA Diarréia Aguda: duração até 14 dias.

Diarréia Persistente: diarréia que se prolonga por mais de 14 dias e que leva à instabilidade hidroeletrolítica e ao comprometimento do estado geral, principalmente em lactentes.

Diarréia Crônica: diarréia com duração superior a 30 dias ou a ocorrência de 3 episódios de diarréia no período de 60 dias.

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Processos básicos do TGI:

Digestão, absorção, secreção e transporte. Mecanismos: osmótico, secretor, exsudativo

e motor. Diversas causas que acometem

praticamente todos os segmentos do TGI com distinta intensidade de acometimento.

DIARRÉIAS CRÔNICASDIARRÉIAS CRÔNICAS Secretórias/exsudativasAlteração da secreção normal do intestino por

aumento de estímulos secretórios ou aumento da permeabilidade celular, com ou sem dano ao enterócito.

A presença de sangue, muco ou pus aumentam o volume fecal associado a causas inflamatórias ou ulcerativas.

Na SII a ocorrência de mucorréia se deve pela hipersecreção de muco pelas células caliciformes.

DIARRÉIAS CRÔNICASDIARRÉIAS CRÔNICAS

Tumores endócrinos Gastrina, PG, secretina, colecistoquinina, VIP

TU secretores de muco Adenoma viloso

Substâncias endógenas Ac biliares, ácidos graxos...

Infecções Yersínia, clostridium, giardia, salmonellas, amebas, oportunistas do HIV

Drogas Xantinas, diuréticos, AINEs, colchicina, ATB

SII Hipersecreção de muco

Processo inflamatórios RCUI, D de Crohn, TB intestinal

Atrofias mucosa intestinal D Celíaca, desnutrição

Radiações Colite actínica

DIARRÉIAS CRÔNICASDIARRÉIAS CRÔNICAS Diarréia crônica por tumor produtor de hormônio:

diarréia secretora (s/ melhora c/ jejum)

1. VIPoma: - VIP (peptídeo intestinal vasoativo) no plasma - Tu pâncreas ou neurogênico (ganglioneuroma ou neuroblastoma, feocromoc) - localização: TC, RNM

2. Tu carcinóide: - 5-HIAA (ácido 5-OH-indolacético) - urina - localização: radioisótopo marcado - C 11

3. Gastrinoma: - gastrina

4. Ca medular de tireóide: - hipocalcemia

5. Mastocitoma: - Bx intestinal

6. MEN (neoplasia endócrina múltipla)

DIARRÉIAS CRÔNICASDIARRÉIAS CRÔNICAS OsmóticasO organismo procura manter um meio isotônico

para facilitar a absorção e transporte dos elementos.

Quando há sobrecarga de soluto, na tentativa de alcançar a isotonicidade, ocorre fuga de líquidos para a luz intestinal excedendo a capacidade absortiva do cólon.

Fórmulas de emagrecimento, laxantes com lactulose, manitol, sorbitol, frutose e magnésio.

DIARRÉIASDIARRÉIAS CRÔNICAS CRÔNICAS MotoresPor aceleração do trânsito ou diminuição da

peristalse.Aumento: SII, hipertireoidismo, insuficiência

supra-renal, Tu carcinóide e DM.Diminuição: DM, colagenoses, esclerodermia...

Síndrome da alça cega ou estagnada. (Supercrescimento bacteriano, desconjugação de ácidos graxos, fermentação de carboidratos e diarréia).

DIARRÉIASDIARRÉIAS CRÔNICAS CRÔNICAS

AbsortivasAbsorção prejudicada de nutrientes, constituindo a

Síndrome de Má Absorção (SMA).

Pode ocorrer por:

Digestão inadequada:

Alteração do preparo dos nutrientes para sua absorção – hipocloridria, hipercloridria, fator intrínseco, falta de sais biliares, insuf. pancreática.

Diminuição da absorção:

Diminuição da superfície de absorção ou defeito da mucosa - enterectomias ou curtos-circuitos (60-70% do comprimento). Enteropatias difusas como D. celíaca, parasitoses, desnutrição, def. vit B12, Ác. Fólico ou dissacaridases, abetalipoproteinemia, etc...

Bloqueio do transporte:

Alteração do transporte de nutrientes que pode ocorrer na lâmina própria, trama vascular ou trama linfática.

Por exemplo as colagenoses, esclerodermia pela fibrose da submucosa e obstrução linfática. Doenças granulomatosas com obstrução linfática como TB intestinal ou Crohn. Linfomas, linfangectasias. D Whipple, isq. intestinal e vasculites.

DIARRÉIASDIARRÉIAS CRÔNICAS CRÔNICAS

SMA: aproveitamento inadequado de carboidratos, lipídios, proteínas e outras substâncias associadas (vitaminas lipossolúveis ADEK, cálcio, ferro, vit B12...).

Sintomas: Esteatorréia, distensão abdominal, flatulência, perda de peso, def. vitamínica, cólicas, parestesias, astenia.

DIARRÉIASDIARRÉIAS CRÔNICAS CRÔNICAS

DIARRÉIASDIARRÉIAS CRÔNICAS CRÔNICASDeficiências da digestãoDef. enzimática: PC.Inativação enzimática: Zollinger-

Ellison.Trânsito acelerado: gastrectomias.Alteração da solubilização das

gorduras: hepatopatias (colestáticas ou hepatocelulares), desconjugação biliar (ZE, drogas, supercrescimento bacteriano), aumento da perda de sais biliares (ileítes).

Def de vitamina B12: anemia perniciosa, supercrescimento bacteriano.

Deficiências da AbsorçãoDef. enzimática: def. dissacaridases.Alterações epiteliais: sínd. do

intestino curto, D celíaca, D whipple, Sprue Tropical, etc.

Deficiência de transporteObstruções linfáticas: linfomas,

linfangectasias, TB, etc.Doenças vasculares: isquemia

intestinal e vasculites.

DIARRÉIAS DIARRÉIAS CRÔNICASCRÔNICAS

DiagnósticoAnamnese:Duração

Severidade: características (presença de sangue, muco, pus ou resíduos alimentares), freqüência e presença de outros sintomas (febre, cólicas abdominais, emagrecimento).

Fatores causais: viagens, alimentos, contatos com enfermos, hospitalizações recentes, antibióticos, outros medicamentos, perfil sexual, exposição animais.

HMP: cirurgias, perfil psicológico, comorbidades (doenças sistêmicas, imunidade).

HF: neoplasias (cólon), DII

Hábitos: etilismo

DIARRÉIASDIARRÉIAS CRÔNICAS CRÔNICAS

Exame físico

Aparência, SV, hipotensão postural, turgor e mucosas.

Exame abdominal: dor abdominal, massas palpáveis, visceromegalias, peritonismo, toque retal.

DIARRÉIA CRÔNICADIARRÉIA CRÔNICASegmento intestinal afetadoSegmento intestinal afetado

Intestino delgado e Ceco

Intestino grosso

(CE e reto) Nº de evacuações

Volume

Cor

Pequena

Grande

Clara

Grande

Pequeno

Escura

Alimentos,gorduras

Muco,sangue,pús

Tenesmo,urgência

Presentes ou não

Ausentes

Ausente

Ausentes

Presente ou não

Presente ou não

Distensão abdominal

Estado geral

Dor abdominal

Geralmente presente

Geralmente acometido

Se presente: flanco direito ou mesogástrio

Geralmente ausente

Geralmente preservado

Se presente: flanco esquerdo, fossa ilíaca e hipogástrio.

DIARRÉIAS CRÔNICASDIARRÉIAS CRÔNICAS

Exames complementaresHmg, VSG, TSH, teste de tolerância a lactose, albumina...

Exame parasitológico de fezes, leucócitos fecais, coprocultura, pesq. de gordura fecal, subst. redutoras, teste da D-Xilose, SOF.

Retossigmoidoscopia, colonoscopia, EDA com BX de duodeno, trânsito de intestino delgado.

A história e o exame físico devem orientar a solicitação de exames.

DIARRÉIA CRÔNICADIARRÉIA CRÔNICA Tratamento: Sintomático

Opiáceos: loperamida, elixir paregórico, codeína...

Adsorventes: caolim, pectina, carvão ativado.

Formadores de bolo fecal: Psyllium, farelo de trigo.

Hidróxido de Al

Bismuto

Colestiramina

Pancreatina

DIARRÉIA CRÔNICADIARRÉIA CRÔNICA Tratamento:EspecíficoATB: importante na TB intestinal, síndrome da alça cega,

infecciosas...Antiparasitários: Ameba, giardia, strongyloides...Análogos da somatostatina (octreotide): aumenta a

absorção de sódio e inibe a secreção de cloro.TU neuroendócrinos.

Clonidina: agonista 2 adrenérgico, tto para tu secretores de VIP e diarréia do DM.

Dieta para deficientes de dissacaridases e Celíacos.Enzimas pancreáticas: pancreatite crônica.

Colite LinfocíticaColite Linfocítica

- sais biliares- emulsificam lipídeos- formam micélias

lipídeos

sais biliareslipase pancreática

micélias(AG/ MG) quilomícrons

exocitose

linfáticos veias

sais biliaresreabsorvidos íleo terminalcírculo entero-hepático

Digestão intra-luminar

lipídeos

sais biliareslipase pancreática

micélias(AG/ MG) quilomícrons

exocitose

linfáticos veias

sais biliaresreabsorvidos íleo terminalcírculo entero-hepático

Digestão intra-luminar

Má-a

bsorç

ão

Fermenta

ção

D celiaca

D. CELIACA

Experiência da Gastroenterologia – HCFMUSPDoença Celíaca no Adulto (n=48)Manifestações clínicas

SINAIS E SINTOMAS % SINAIS E SINTOMAS %

Diarréia 90 Obstipação 15 Emagrecimento 71 Glossite 8 Dor abdominal 52 Microadenopatia 6 Palidez 50 Canície precoce 4 Flatulência 35 Cãimbras/Tetania 4 Distensão 35 Baqueteametno digital 4 Aftas orais 31 Pele pigmentada 4 Náuseas/vômitos 29 Neuropatia perifërica 4 Artralgia 23 Baixa estatura 4 Astenia 19 Queilite 2 Edema MMII 19 Petéquias 2 Pele seca 18 Infertilidade 2 Irregularidade menstrual 17 Impotência 2

HC - FMUSP, 2000

Ameba hystolitica

Qual a alteração na radiografia simples de abdômen?

Observe a imagem do pâncreas, com nódulos de calcificação difusos

Cápsula endoscópica

Stafilococos aureos

Bacillus cereus

Bacillus cereus

Escherichia coli

Salmonella sp

Shigella

Clostridium perfrigens

Yersínia enterocolítica

Tu carcinóide de reto

Colite actínica

Retocolite ulcerativa

Doença de Crohn - íleo