DIARRÉIA E DISTÚRBIOS DIARRÉIA E DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOSHIDROELETROLÍTICOS

Dra Beatriz SoffeDra Beatriz Soffe

Disciplina de Pediatria – UGFDisciplina de Pediatria – UGF

Serviço de Pediatria - HMPServiço de Pediatria - HMP

DEFINIÇÃO DE DIARRÉIADEFINIÇÃO DE DIARRÉIA

Caracteriza-se pela perda anormal de Caracteriza-se pela perda anormal de água e eletrólitos, com conseqüente água e eletrólitos, com conseqüente ↑↑ do do volume e freqüência das evacuações e volume e freqüência das evacuações e ↓↓ da consistência das fezes.da consistência das fezes.

DIARRÉIADIARRÉIA

AGUDA AGUDA →→ Quadro auto-limitado com Quadro auto-limitado com duração máxima de até 14 dias, tendo duração máxima de até 14 dias, tendo como principais complicações a como principais complicações a desidratação e os distúrbios eletrolíticos.desidratação e os distúrbios eletrolíticos.

PERSISTENTEPERSISTENTE →→ quadro diarréico que quadro diarréico que se prolonga por mais de 14 dias, podendo se prolonga por mais de 14 dias, podendo levar à desnutrição, com > risco de levar à desnutrição, com > risco de complicações e complicações e ↑↑ mortalidade. mortalidade.

Fatores de Risco para o Fatores de Risco para o Desenvolvimento da Diarréia PersistenteDesenvolvimento da Diarréia Persistente

⇒Condições sócio-econômicas desfavoráveis Condições sócio-econômicas desfavoráveis

⇒Capacidade de compreensão inadequada do responsávelCapacidade de compreensão inadequada do responsável

⇒Diarréia aguda recenteDiarréia aguda recente

⇒Diarréia persistente previaDiarréia persistente previa

⇒Desmame precoceDesmame precoce

⇒Baixo peso ao nascerBaixo peso ao nascer

⇒DesnutriçãoDesnutrição

⇒Baixa idadeBaixa idade

⇒Estado imunológico deficienteEstado imunológico deficiente

⇒Manejo dietético inadequado do episódio de diarréia agudaManejo dietético inadequado do episódio de diarréia aguda

⇒Agente etiológicoAgente etiológico

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Fatores de proteção:Fatores de proteção:

⇒ Ph gástricoPh gástrico⇒ Flora bacteriana normalFlora bacteriana normal⇒ MucinasMucinas⇒ Movimentos peristálticosMovimentos peristálticos⇒ Lisozimas e lactoferrinaLisozimas e lactoferrina⇒ Tecido linfóide intestinalTecido linfóide intestinal

Fatores de agressão:Fatores de agressão:

⇒ Aderência à mucosa intestinal Aderência à mucosa intestinal e lesão da borda em escovae lesão da borda em escova

⇒ Adesão à mucosa intestinal e Adesão à mucosa intestinal e produção de enterotoxinasprodução de enterotoxinas

⇒ Invasão da mucosaInvasão da mucosa ⇒ Vírus (invasão das cels. do Vírus (invasão das cels. do

ápice das vilosidades levando ápice das vilosidades levando a um desiquilíbrio entre a um desiquilíbrio entre absorção e secreção) absorção e secreção)

ETIOLOGIA E CLASSIFICACÃOETIOLOGIA E CLASSIFICACÃO

VIRUS – 80 % ROTAVIRUS

VIBRIO COLERA SECRETORAS ENTEROTOXIGENICA E.COLI ENTEROPATOGENICAINFECCIOSAS BACTERIAS

SALMONELA SHIGUELLA INVASIVAS E.COLI INVASIVA YERSINIA ENTEROCOLITICA CAMPILOBACTER

ENTAMOEBA HYSTOLITICA PROTOZOARIOS GIARDIA LAMBLIA CRYPTOSPORIDIUM SP

AVALIAÇÃO CLÍNICAAVALIAÇÃO CLÍNICA

AnamneseAnamnese⇒ Caracterizar a diarréiaCaracterizar a diarréia⇒ História alimentarHistória alimentar⇒ Episódios anteriores de Episódios anteriores de

diarréiadiarréia⇒ Presença de outras doenças Presença de outras doenças

associadasassociadas

Exame FísicoExame Físico⇒ Pesquisar sinais de Pesquisar sinais de

desidrataçãodesidratação⇒ Pesquisar sinais compatíveis Pesquisar sinais compatíveis

c/ disseminação da infecçãoc/ disseminação da infecção (após expansão)(após expansão)

TRATAMENTOTRATAMENTO

ObjetivosObjetivos →→ manutenção do equilíbrio manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico e aporte calórico protéico hidroeletrolítico e aporte calórico protéico adequado, pelos seguintes planos de ação:adequado, pelos seguintes planos de ação:

⇒ Diarréia sem desidratação – Diarréia sem desidratação – Plano APlano A

⇒ Diarréia com desidratação – Diarréia com desidratação – Plano BPlano B

⇒ Diarréia com desidratação grave - Diarréia com desidratação grave - Plano CPlano C

CRIANÇA SEM DESIDRATAÇÃOCRIANÇA SEM DESIDRATAÇÃO

Plano APlano A

⇒↑↑ a ingesta hídrica com ingredientes domiciliares (soro a ingesta hídrica com ingredientes domiciliares (soro caseiro, chás, cozimento de cereais como arroz e milho, caseiro, chás, cozimento de cereais como arroz e milho, sopas, sucos). Oferecer a intervalos freqüentes, sopas, sucos). Oferecer a intervalos freqüentes, principalmente após cada evacuação:principalmente após cada evacuação:

- ate 12 meses – 50 a 100 ml (1/4 a 1/2 copo)- ate 12 meses – 50 a 100 ml (1/4 a 1/2 copo)- 1 a 10 anos – 100 a 200 ml (1/2 a 1 copo) - 1 a 10 anos – 100 a 200 ml (1/2 a 1 copo) - > 10 anos - livre demanda - > 10 anos - livre demanda

⇒Orientar sobre os sinais de desidratação e explicar a Orientar sobre os sinais de desidratação e explicar a evolução da doençaevolução da doença

Soro CaseiroSoro Caseiro

Preparo Correto do Soro OralPreparo Correto do Soro Oral

CRIANÇA DESIDRATADACRIANÇA DESIDRATADA

Conceito de desidrataçãoConceito de desidratação →→ Consiste na Consiste na diminuição de água e eletrólitos (sódio, cloro e diminuição de água e eletrólitos (sódio, cloro e potássio) no organismopotássio) no organismo

Causas de desidrataçãoCausas de desidratação →→• APORTE REDUZIDOAPORTE REDUZIDO

• AUMENTO DAS PERDASAUMENTO DAS PERDAS: : RENAISRENAISPELE OU TRATO RESPIRATÓRIOPELE OU TRATO RESPIRATÓRIOGASTROINTESTINAIS GASTROINTESTINAIS

DESIDRATAÇÃODESIDRATAÇÃOCLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

• QUANTO AO GRAU:QUANTO AO GRAU:

LEVE - até 5 % do pesoLEVE - até 5 % do pesoMODERADA - 5 a 10 % do pesoMODERADA - 5 a 10 % do pesoGRAVE - acima de 10 % do pesoGRAVE - acima de 10 % do peso

• QUANTO AO TIPO:QUANTO AO TIPO:

ISOTÔNICA - Na 135 - 150 mEq/l ISOTÔNICA - Na 135 - 150 mEq/l HIPOTÔNICA - Na < 130 mEq/lHIPOTÔNICA - Na < 130 mEq/lHIPERTÔNICA - Na > 150 mEq/lHIPERTÔNICA - Na > 150 mEq/l

DESIDRATAÇÃO - TIPOSDESIDRATAÇÃO - TIPOS

ISOTÔNICAISOTÔNICA

HIPOTÔNICAHIPOTÔNICA

HIPERTÔNICAHIPERTÔNICAEC IC

EC IC

EC IC

300 mOsm300 mOsm

MC

240 mOsm 300 mOsm

380 mOsm 300 mOsm

MC

MC

IV + INT

IV + INT

IV + INT

MANIFESTAÇÕES CLINICAS CONFORME MANIFESTAÇÕES CLINICAS CONFORME O GRAU DE DESIDRATAÇÃOO GRAU DE DESIDRATAÇÃO

SINAIS I GRAU (LEVE) II GRAU (MODERADA) III GRAU (GRAVE)

Perda de Peso Até 5 % Até 10 % Acima de 10 % Perda de Líquido 50 ml/ kg 50 - 100 ml/ kg 100 ml/ kg

Sem Choque Compensado Descompensado Tipo de Choque Estado Geral Irritada, com sede Mais agitada, muita sede Deprimida, comatosa Boca Seca Muito Seca Lábios cianóticos Turgor Cutâneo Diminuído Pastoso Pregas Persistentes Cor da Pele Palidez Leve Palidez Intensa Cianose / Moteada Olhos Pouco Encovados Encovados Muito Encovados Fontanela Normal Deprimida Muito Deprimida Lágrimas Presentes Ausentes AusentesDiurese Diminuida Oligúria OligoanúriaF.C. Normal Aumentada Taquicardia / BradicardiaP.A. Normal Discreta Diminuição HipotensãoPulsos Normal Discreta Diminuiçaõ DébeisEnchimento Capilar Normal < 3” Lentificado > 3” Muito Lentificado > 10”PH 7,40 - 7,22 7,30 - 6,92 7,10 - 6,8

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS CONFORME MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS CONFORME O TIPO DE DESIDRATAÇÃOO TIPO DE DESIDRATAÇÃO

ISOTÔNICA (75% dos casos) HIPERTÔNICA (5% dos casos) HIPOTÔNICA (20% dos casos)

Sódio entre 130 e 150 mEq - independente do tipo de líquidoperdido o organismo consegueajustar e compensar estas per-das mantendo o sódio séricopróximo a normalidade

Sódio > 150 mEq - lactentes, < 6 meses,eutróficos,, ou com diabetes insípidus, quetiveram introdução precoce de dietas sal-gadas e/ou que vem fazendo uso errado do soro oral. Desidratação do intracelular

Sódio < 130 mEq - ocorre basica-mente em desnutridos. Desidrataçãodo extracelular, com sinais precocese graves de hipovolemia

Perda de pesoSinais clássicos de desidrataçãoMucosas secasSedeOligúriaChoque (casos graves)

Perda de pesoSinais clássicos de desidratação pouco evidentesMucosas muito secas. Sede intensaOligúria acentuada. HipertermiaHipertonia. HiperreflexiaIriitabilidade. Agitação psicomotoraChoque tardio. Convulsão, coma, HC.

Perda de pesoSinais clássicos de desidrataçãomuito acentuadosMucosas secas. Sede discreta/ausenteDiurese presenteHipotonia/hiporreflexia/ letargia/comaConvulsões nos casos severosChoque precoce, frequente

Osmolaridade > 310 mOsm Osmolaridade < 280 mOsmOsmolari/ entre 280 e 310 mOsm

DESIDRATAÇÃO - TRATAMENTODESIDRATAÇÃO - TRATAMENTO

DESIDRATAÇÃO LEVE A MODERADA = DESIDRATAÇÃO LEVE A MODERADA = PLANO BPLANO B →→ TRO TRO

DESIDRATAÇÃO MODERADA A GRAVE DESIDRATAÇÃO MODERADA A GRAVE = = PLANO CPLANO C →→ HIDRATAÇÃO HIDRATAÇÃO PARENTERALPARENTERAL

TERAPIA DE REIDRATAÇÃO TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL (TRO) – PLANO BORAL (TRO) – PLANO B

TRO TRO Desidratação leve a moderada 50 a 100 ml/kg em Desidratação leve a moderada 50 a 100 ml/kg em

4 a 6 horas.4 a 6 horas.

Solução de TRO Recomendada pela OMS Grama/EnvelopeCloreto de sódio 3,5Citrato trissódico diidratado 2,9Cloreto de potássio 1,5Glicose 20,0 Milimoles/litro de águaSódio 90Cloro 80Citrato 10Potássio 20Glicose 111Osmolaridade: 311mOsm.

CONTRA-INDICAÇÕES AO USO DA TROCONTRA-INDICAÇÕES AO USO DA TRO

• Vômitos incoercíveisVômitos incoercíveis

• Perdas continuadas muito intensasPerdas continuadas muito intensas

• Íleo paralíticoÍleo paralítico

• Alteração de consciência (torpor ou Alteração de consciência (torpor ou coma)coma)

HIDRATAÇÃO VENOSA HIDRATAÇÃO VENOSA PLANO CPLANO C

• TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ENDOVENOSATERAPIA DE REIDRATAÇÃO ENDOVENOSA - - Consiste em três fases com objetivos terapêuticos Consiste em três fases com objetivos terapêuticos distintos: distintos:

fase de expansão fase de expansão fase de manutenção fase de manutenção fase de reposiçãofase de reposição

ETAPA DE EXPANSÃO (ETAPA RÁPIDA)ETAPA DE EXPANSÃO (ETAPA RÁPIDA)

Soluções usadas: SF 0,9% Soluções usadas: SF 0,9% Ringer LactatoRinger Lactato

Vias de acesso: EVVias de acesso: EV IOIO

Volume: 20 a 40 ml/kg em 1 hora. Repetir até 3 Volume: 20 a 40 ml/kg em 1 hora. Repetir até 3 vezes, se necessário, para restabelecer o meio vezes, se necessário, para restabelecer o meio intravascular. Reavaliar a criança ao final de intravascular. Reavaliar a criança ao final de cada etapa e medir diuresecada etapa e medir diurese

ESTA FASE TERMINA QUANDO HOUVERESTA FASE TERMINA QUANDO HOUVER

1. Restabelecimento das condições normais de circulação 1. Restabelecimento das condições normais de circulação periféricaperiférica

2. Desaparecimento dos sinais de retração do espaço 2. Desaparecimento dos sinais de retração do espaço extracelularextracelular

3. Restabelecimento da função renal com3. Restabelecimento da função renal com níveis normais de filtração glomerular eníveis normais de filtração glomerular e fluxo plasmático satisfatórios para quefluxo plasmático satisfatórios para que a função reguladora renal possa sea função reguladora renal possa se exercerexercer

ETAPA DE MANUTENÇÃO (NHD)ETAPA DE MANUTENÇÃO (NHD)

Usar a regra de Holliday & Segar Usar a regra de Holliday & Segar

•AT

• Até 10 kg =100 ml/kg

• De 10 a 20 kg = 1000 ml + 50 ml /kg para cada kg acima de 10 kg

• Acima de 20 kg = 1500 ml + 20 ml/kg para cada kg acima de 20 kg

TIPO DE SOLUÇÃOTIPO DE SOLUÇÃO

Soro glicosado a 5%Soro glicosado a 5%

++

NaCl 20 %NaCl 20 %

++

KCl 10%KCl 10%

NECESSIDADE DE SÓDIO E POTÁSSIONECESSIDADE DE SÓDIO E POTÁSSIO

Sódio Sódio ⇒⇒ 2 a 4 mEq/kg/dia 2 a 4 mEq/kg/dia ouou 100 ml – 3 mEq 100 ml – 3 mEq

1 ml de NaCl 20% = 3,4 mEq1 ml de NaCl 20% = 3,4 mEq

Potássio Potássio ⇒⇒1 a 3 mEq/kg/dia 1 a 3 mEq/kg/dia ouou 100 ml – 2 mEq 100 ml – 2 mEq

1 ml de KCl 10% = 1,3 mEq1 ml de KCl 10% = 1,3 mEq

(máx: 100 ml - 4 mEq)(máx: 100 ml - 4 mEq)

ETAPA DE REPOSIÇÃOETAPA DE REPOSIÇÃO

Reposição de perdas anormaisReposição de perdas anormais

20 a 50 ml/kg/24 horas20 a 50 ml/kg/24 horas

CÁLCULO DA INFUSÃOCÁLCULO DA INFUSÃO

BI = BI = vol. totalvol. total nº de hnº de h Nº de gotas = Nº de gotas = vol. totalvol. total nº de h x 3nº de h x 3 Nº de microgotas = Nº de microgotas = vol. totalvol. total nº de hnº de h⇒ml/hora = microgotas/minutoml/hora = microgotas/minuto⇒1 gota = 3 microgotas1 gota = 3 microgotas⇒1 ml = 20 gotas = 60 microgotas1 ml = 20 gotas = 60 microgotas

EXAMES LABORATORIAISEXAMES LABORATORIAIS

⇒ somente após expansãosomente após expansão:: HemogramaHemograma EletrólitosEletrólitos Uréia, creatininaUréia, creatinina GasometriaGasometria EASEAS Fezes (coprocultura, EAF, EPF, pesquisa Fezes (coprocultura, EAF, EPF, pesquisa

de rotavirus)de rotavirus)

VALORES NORMAIS DO VALORES NORMAIS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO BÁSICOEQUILÍBRIO ÁCIDO BÁSICO

PH

pCO2

HCO3

Normal Variação Acidose Alcalose

7,4

40

24

7,35 - 7,45

35 - 45

20 - 24

< 7,35

> 45

< 20

> 7,45

< 35

> 24

ACIDOSE METABÓLICAACIDOSE METABÓLICA

• Indicações de correção da acidose metabólica Indicações de correção da acidose metabólica ( após expansão):( após expansão):

PH < 7.1PH < 7.1 HCO3 < 10HCO3 < 10

• Fórmula para correção da acidose:Fórmula para correção da acidose:

NaHCO3 = peso x 0,3 x BENaHCO3 = peso x 0,3 x BE

ACIDOSE METABÓLICAACIDOSE METABÓLICA

• NaHCO3 8,4% NaHCO3 8,4% ⇒⇒ 1 ml = 1 mEq 1 ml = 1 mEq

• Solução 5:1 em 1 a 2 horas Solução 5:1 em 1 a 2 horas

(1 ml de bicarbonato para cada 5 ml de SG 5% ou (1 ml de bicarbonato para cada 5 ml de SG 5% ou água destilada)água destilada)

• Repor o déficit de bicarbonato com a metade do Repor o déficit de bicarbonato com a metade do volume encontrado, corrigido para zero.volume encontrado, corrigido para zero.

Aguardar pelo menos 4 horas para colher nova Aguardar pelo menos 4 horas para colher nova gasometriagasometria

REPOSIÇÃO DE CÁLCIOREPOSIÇÃO DE CÁLCIO

• Lembrar de repor Cálcio na hidratação de:Lembrar de repor Cálcio na hidratação de:

DesnutridosDesnutridos LactentesLactentes Na correção da acidoseNa correção da acidose Corrigir com gluconato de cálcio 10% (0,5 Corrigir com gluconato de cálcio 10% (0,5

mEq/kg/dia)mEq/kg/dia)

TERAPIA ANTIMICROBIANATERAPIA ANTIMICROBIANA

1- 1- Cólera:Cólera:- > 8 anos - Tetraciclina 50mg/Kg/dia, 6/6 h, 3 dias- > 8 anos - Tetraciclina 50mg/Kg/dia, 6/6 h, 3 dias- < 8 anos - sulfametoxazol/trimetroprim 50mg/Kg/dia, 12/12 h, 3 dias- < 8 anos - sulfametoxazol/trimetroprim 50mg/Kg/dia, 12/12 h, 3 dias2- 2- Diarreia com sangue associada a queda do estado geral após Diarreia com sangue associada a queda do estado geral após

reidratação:reidratação:- Sulfametoxazol/trimetroprim 40mg/Kg/dia, 12/12 h, 5 dias- Sulfametoxazol/trimetroprim 40mg/Kg/dia, 12/12 h, 5 dias OUOU- Ácido Nalidíxico 55mg/Kg/dia, 6/6 h, 5 dias- Ácido Nalidíxico 55mg/Kg/dia, 6/6 h, 5 dias OUOU- Ceftriaxone 75mg/Kg/dia, 12/12 h EV ou IM, 7 a 10 dias nos casos graves- Ceftriaxone 75mg/Kg/dia, 12/12 h EV ou IM, 7 a 10 dias nos casos graves3- 3- Clostridium difficileClostridium difficile- Vancomicina 60mg/Kg/dia, 6/6 h, 7 dias- Vancomicina 60mg/Kg/dia, 6/6 h, 7 dias OUOU- Metronidazol 30 a 40mg/Kg/dia EV, 6/6 ou 8/8 h, 7 dias- Metronidazol 30 a 40mg/Kg/dia EV, 6/6 ou 8/8 h, 7 dias4- 4- AmebíaseAmebíase - Metronidazol 40mg/Kg/diaVO, 8/8 h, 10 dias - Metronidazol 40mg/Kg/diaVO, 8/8 h, 10 dias5- 5- GiardíaseGiardíase - Metronidazol 20mg/Kg/dia, VO, 8/8 h, 7 dias - Metronidazol 20mg/Kg/dia, VO, 8/8 h, 7 dias

MEDIDAS PREVENTIVASMEDIDAS PREVENTIVASDE IMPACTODE IMPACTO

Aleitamento maternoAleitamento materno Práticas adequadas de Práticas adequadas de

desmamedesmame Imunizações básicas Imunizações básicas

recomendadas pelo recomendadas pelo Ministério da SaúdeMinistério da Saúde

Saneamento básicoSaneamento básico Orientação quanto à Orientação quanto à

higiene, principalmente a higiene, principalmente a lavagem das mãoslavagem das mãos

““São rostos desiludidos São rostos desiludidos talhados pela fome dos vencidostalhados pela fome dos vencidose pela angústia dos oprimidose pela angústia dos oprimidosé a marcha dos excluídosé a marcha dos excluídos””