Diarréia Aguda Claudio Tortori Disciplina de Pediatria

Diarréia AgudaDiarréia Aguda

Claudio TortoriClaudio Tortori

Disciplina de PediatriaDisciplina de Pediatria


ImportânciaImportância

o Uma das principais causas de morbidade infantil no mundo, principalmente Uma das principais causas de morbidade infantil no mundo, principalmente

nos países em desenvolvimentonos países em desenvolvimento

o Agrava a desnutrição e estima-se que contribua de forma isolada ou associada Agrava a desnutrição e estima-se que contribua de forma isolada ou associada

para 3 milhões de óbitos em crianças menores de 1 anopara 3 milhões de óbitos em crianças menores de 1 ano

o Saneamento básico, higiene ambiental e pessoalSaneamento básico, higiene ambiental e pessoal

o Aleitamento materno importante fator de proteção contra patógenosAleitamento materno importante fator de proteção contra patógenos

o No Brasil em regiões mais carentes a freqüência é de ± 8 episódios diarréicos No Brasil em regiões mais carentes a freqüência é de ± 8 episódios diarréicos

ainda no primeiro ano de vida.ainda no primeiro ano de vida.


0

2

4

6

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1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Total

Região Norte Região Nordeste Região Sudeste Região Sul Região Centro-Oeste

Mortalidade proporcional por doença diarreica aguda em menores de 5 anos de Mortalidade proporcional por doença diarreica aguda em menores de 5 anos de idade FONTE: DATASUSidade FONTE: DATASUS


Definição de termosDefinição de termoso Eliminação súbita de fezes de conteúdo líquido acima do Eliminação súbita de fezes de conteúdo líquido acima do

normal. normal.

o Geralmente de etiologia infecciosa também chamada de Geralmente de etiologia infecciosa também chamada de

infecção intestinal, diarréia infecciosa ou gastroenterite infecção intestinal, diarréia infecciosa ou gastroenterite

aguda.aguda.

o Tem duração inferior ou igual a 14 dias, se ultrapassar Tem duração inferior ou igual a 14 dias, se ultrapassar

passa a se chamar diarréia persistente.passa a se chamar diarréia persistente.

Diarréia AgudaDiarréia AgudaPatogenia:Patogenia:

Resulta de desequilíbrio no processo:Resulta de desequilíbrio no processo:

Absorção Absorção xx Secreção de água e eletrólitosSecreção de água e eletrólitos

AbsorçãoAbsorção SecreçãoSecreção



Principais íons: NaPrincipais íons: Na++, K, K++, Cl, Cl--, HCO3, HCO3-- e H e H++.. A água segue o fluxo desses no intersticial A água segue o fluxo desses no intersticial

principalmente o Na.principalmente o Na.

Absorção de Na:Absorção de Na:

Acoplado à Glicose, Galactose ou AA (base da TRO)Acoplado à Glicose, Galactose ou AA (base da TRO)

Canais de ÍonsCanais de Íons

Acoplado ao Cloro (NaCl)Acoplado ao Cloro (NaCl)

====

Diarréia AgudaDiarréia AgudaPatogenia:Patogenia:

Quando há falha dos mecanismos de defesa digestiva Quando há falha dos mecanismos de defesa digestiva

da criança (acidez gástrica, muco, flora bacteriana, da criança (acidez gástrica, muco, flora bacteriana,

peristalse e sistema imunitário da mucosa perda peristalse e sistema imunitário da mucosa perda

do bloqueio à ação patogênica de microrganismos do bloqueio à ação patogênica de microrganismos

inversão normal de fluxo de líquidos DIARRÉIAinversão normal de fluxo de líquidos DIARRÉIA


Mecanismos:Mecanismos: OsmóticoOsmótico

Conteúdo da luz intestinal gera alteração osmótica Conteúdo da luz intestinal gera alteração osmótica

ao meio internoao meio interno

Agentes infecciosos porções apicais das Agentes infecciosos porções apicais das

vilosidades prejuízo da atividade enzimática vilosidades prejuízo da atividade enzimática

alteração da digestão ou absorção dos alteração da digestão ou absorção dos

nutrientesnutrientes

Diarréia AgudaDiarréia AgudaFisiopatologia da Diarréia Osmótica::Fisiopatologia da Diarréia Osmótica::

Enteropatógenos (rotavírus e outros vírus)Enteropatógenos (rotavírus e outros vírus)

Lesão do epitélioLesão do epitélio

↓↓Atividade das dissacaridasesAtividade das dissacaridases

↓↓Digestão/absorção de açúcaresDigestão/absorção de açúcares

↑ ↑ osmolaridade luminalosmolaridade luminal

↑ ↑ Conteúdo líquido fecalConteúdo líquido fecal

Diarréia osmóticaDiarréia osmótica

↑ ↑ fermentação pela flora intestinalfermentação pela flora intestinal

↓ ↓ pH fecal - eritema analpH fecal - eritema anal

↑ ↑ produção de gasesprodução de gases

↑ ↑ distensão abdominal - cólica “fezes explosivas”distensão abdominal - cólica “fezes explosivas”


DESIDRATAÇÃODESIDRATAÇÃO

Diarréia AgudaDiarréia AgudaFisiopatologia da Diarréia Secretória:Fisiopatologia da Diarréia Secretória:

BactériasBactérias

CitocinasCitocinas

Lesão do enterócitoLesão do enterócito

↓↓AbsorçãoAbsorção

↑ ↑ ProteinoquinasesProteinoquinases

↓ ↓ influxo de NaClinfluxo de NaCl

Abertura de canais de ClAbertura de canais de Cl----

Diarréia Diarréia

SecretóriaSecretória

↑ ↑ SecreçãoSecreção

GMPcGMPc

AMPcAMPc

CaCa ++ ++

Fosforilação das Fosforilação das

proteínas de membranaproteínas de membrana

EnterotoxinasEnterotoxinas

Desequilíbrio dos Desequilíbrio dos

reguladores endógenosreguladores endógenos

Diarréia AgudaDiarréia AgudaEtiologia:Etiologia:

Varia de acordo com a região geográfica,Varia de acordo com a região geográfica, condição socioeconômica, higienico-sanitária, condição socioeconômica, higienico-sanitária,

faixa etária e competência imunológicafaixa etária e competência imunológica

Principais agentes etiológicos da diarréia aguda:Principais agentes etiológicos da diarréia aguda:

Vírus:Vírus:

RotavírusRotavírusAdenovírus entéricoAdenovírus entéricoAstrovírusAstrovírusNorovírusNorovírusSapovírusSapovírus

Protozoários:Protozoários:

Giardia lambliaGiardia lambliaE. histolyticaE. histolytica

Diarréia AgudaDiarréia AgudaEtiologia:Etiologia:Bactérias:Bactérias:

Eschericchia coliEschericchia coli

Várias cepas com mecanismos patogênicos diferenciados sendo a enteropatogênica e a Várias cepas com mecanismos patogênicos diferenciados sendo a enteropatogênica e a enterotoxigênica as mais comuns.enterotoxigênica as mais comuns.

Shigella spShigella sp

Bactéria gram -, produtora de citotoxina (Shiga-like) e neurotoxina. Responsável pela Bactéria gram -, produtora de citotoxina (Shiga-like) e neurotoxina. Responsável pela disenteria bacilar disenteria bacilar pequenos volumes pequenos volumes diarréia aquosa que evolui para muco, pus e diarréia aquosa que evolui para muco, pus e sangue. Podem surgir manifestações neurológicas e com freqüência leva a septicemia em sangue. Podem surgir manifestações neurológicas e com freqüência leva a septicemia em lactentes jovens, desnutridos ou imunossuprimidos. A toxinaShiga-like pode levar à anemia lactentes jovens, desnutridos ou imunossuprimidos. A toxinaShiga-like pode levar à anemia hemolítica microangiopática (SHU) hemolítica microangiopática (SHU) púrpura trombocitopênica púrpura trombocitopênica

Salmonella spSalmonella sp

Bacilos gram - , móveis e aeróbios. Acometem em geral crianças < 5 anos com tendência à Bacilos gram - , móveis e aeróbios. Acometem em geral crianças < 5 anos com tendência à disseminação hematogênica (meningite, osteomielite, pneumonia, endocardite)disseminação hematogênica (meningite, osteomielite, pneumonia, endocardite)

Vibrio choleraeVibrio cholerae

Se associa com grandes epidemias de diarréia com mortalidade elevada por desidratação e Se associa com grandes epidemias de diarréia com mortalidade elevada por desidratação e choque. O aspecto das fezes é semelhante à água de arroz com odor característico de peixe.choque. O aspecto das fezes é semelhante à água de arroz com odor característico de peixe.

Diarréia AgudaDiarréia AgudaEtiologia:Etiologia:Bactérias:Bactérias:

Clostridium difficileClostridium difficile

Bacilos anaeróbios gram + causadores importantes de infecção nosocomial e diarréia leve/grave associada Bacilos anaeróbios gram + causadores importantes de infecção nosocomial e diarréia leve/grave associada com antibiótico. A colite pseudomembranosa geralmente se associa a cefalosporinas, ampicilina, com antibiótico. A colite pseudomembranosa geralmente se associa a cefalosporinas, ampicilina, clindamicina e metotrexato. Pode surgir de vários dias após início até 2 meses após o término.clindamicina e metotrexato. Pode surgir de vários dias após início até 2 meses após o término.

Vírus:Vírus:

Transmitido pela via fecal-oral, através de água, alimentos e objetos contaminados. A via respiratória Transmitido pela via fecal-oral, através de água, alimentos e objetos contaminados. A via respiratória também é provável.também é provável.

RotavírusRotavírus

Principal causa nos menores de 2 anos tanto nos países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento (± Principal causa nos menores de 2 anos tanto nos países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento (± 33% dos casos com internação hospitalar). É provável que por volta dos 5 anos todas as crianças já tenham 33% dos casos com internação hospitalar). É provável que por volta dos 5 anos todas as crianças já tenham tido a infecção.tido a infecção.

O mecanismo osmótico sempre foi implicado, contudo estudos experimentais sugerem mecanismo O mecanismo osmótico sempre foi implicado, contudo estudos experimentais sugerem mecanismo secretório provável.secretório provável.

O quadro clínico geralmente se inicia com febre e vômitos seguidos de diarréia aquosa. Pródromos de O quadro clínico geralmente se inicia com febre e vômitos seguidos de diarréia aquosa. Pródromos de infecção de VAS são comuns.infecção de VAS são comuns.

Calicivírus humanos (Norovírus e Sapovírus)Calicivírus humanos (Norovírus e Sapovírus)

Antigamente denominados Norwalk-like e Sapporo-like. Norovírus podem desencadear início abrupto com Antigamente denominados Norwalk-like e Sapporo-like. Norovírus podem desencadear início abrupto com náuseas, vômitos e diarréia. Os Sapovírus tem menor gravidade.náuseas, vômitos e diarréia. Os Sapovírus tem menor gravidade.

Diarréia AgudaDiarréia AgudaEtiologia:Etiologia:

Vírus:Vírus:

AstrovírusAstrovírus

Morfologia lembra formato de estrela. Parece que é responsável por pelo menos 10 % das diarréias Morfologia lembra formato de estrela. Parece que é responsável por pelo menos 10 % das diarréias

agudas em < de 1 ano.agudas em < de 1 ano.

Comuns em infecções nosocomiais, surtos em creches e diarréias em imunossuprimidos.Comuns em infecções nosocomiais, surtos em creches e diarréias em imunossuprimidos.

ProtozoáriosProtozoários

Giardia lambliaGiardia lamblia

Habita as porções mais altas do intestino delgado. Os cistos podem permanecer viáveis por até 3 Habita as porções mais altas do intestino delgado. Os cistos podem permanecer viáveis por até 3

meses e resistem à cloração habitual das águas.meses e resistem à cloração habitual das águas.

As manifestações podem ser de diarréia aguda, crônica, persistente ou intermitente, associada ou As manifestações podem ser de diarréia aguda, crônica, persistente ou intermitente, associada ou

não à malabsorção.não à malabsorção.

A transmissão ocorre de pessoa a pessoa ou água e alimentos contaminados.A transmissão ocorre de pessoa a pessoa ou água e alimentos contaminados.

Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica

Afeta mais freqüentemente escolares e adolescentes. A colite amebiana disentérica pode ter início Afeta mais freqüentemente escolares e adolescentes. A colite amebiana disentérica pode ter início

insidioso e evolui com muco, sangue , tenesmo e cólica.insidioso e evolui com muco, sangue , tenesmo e cólica.


Quadro clínico:Quadro clínico:

Varia de acordo com:Varia de acordo com:

Idade / estado nutricional / competência imunológica / alterações Idade / estado nutricional / competência imunológica / alterações

morfofuncionais do intestino / patogenicidade do microrganismo / morfofuncionais do intestino / patogenicidade do microrganismo /

condições hidroeletrolítica e nutricional prévia.condições hidroeletrolítica e nutricional prévia.

Maior gravidade Maior gravidade menor idade e comprometimento nutricional. menor idade e comprometimento nutricional.

A desidratação ocorre quando as perdas não conseguem ser repostas pela via A desidratação ocorre quando as perdas não conseguem ser repostas pela via

oral por vômitos incoercíveis.oral por vômitos incoercíveis.

Quando o quadro se prolonga até 10 ou 14 dias a desnutrição está Quando o quadro se prolonga até 10 ou 14 dias a desnutrição está

freqüentemente associada.freqüentemente associada.

Em crianças de baixa idade e/ou desnutridas, infectadas por germes Em crianças de baixa idade e/ou desnutridas, infectadas por germes

patogênicos bacterianos a freqüência de bacteremia e sépsis aumenta.patogênicos bacterianos a freqüência de bacteremia e sépsis aumenta.

Diarréia AgudaDiarréia AgudaDiagnóstico:Diagnóstico:

Na grande maioria dos quadros são autolimitados e a reposição de água e Na grande maioria dos quadros são autolimitados e a reposição de água e

eletrólitos é o único tratamento a ser feito independente do agente eletrólitos é o único tratamento a ser feito independente do agente

etiológico.etiológico.

Os exames complementares se reservam aos lactentes muito jovens , Os exames complementares se reservam aos lactentes muito jovens ,

desnutridos graves, imunossuprimidos, onde o risco de generalização do desnutridos graves, imunossuprimidos, onde o risco de generalização do

quadro infeccioso é grande e pode ser necessário identificar o agente para quadro infeccioso é grande e pode ser necessário identificar o agente para

a terapêutica específica.a terapêutica específica.

Exames:Exames:

CoproculturaCoprocultura

Parasitológico de fezesParasitológico de fezes

Pesquisa de vírus nas fezes (ELISA)Pesquisa de vírus nas fezes (ELISA)

pH fecal e substâncias redutoras nas fezes – EAF (diarréia osmótica)pH fecal e substâncias redutoras nas fezes – EAF (diarréia osmótica)

Diarréia AgudaDiarréia AgudaTratamento:Tratamento:

Prevenir e repor perdas fecais de água e eletrólitos com terapia de reidratação Prevenir e repor perdas fecais de água e eletrólitos com terapia de reidratação

(TRO) ou venosa (casos de maior gravidade)(TRO) ou venosa (casos de maior gravidade)

Avaliação do estado de hidratação e conduta na diarréia agudaAvaliação do estado de hidratação e conduta na diarréia aguda

Observar

Condição Bem, alerta Intranqüilo irritado Comatoso, hipotônico

Olhos Normais Encovados Muito encovados, secos

Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes

Boca e língua Úmidas Secas Muito secas

Sede Bebe normalmente Sedento, bebe rápida e avidamente Bebe mal ou não é capaz de beber

Explorar

Sinal da prega Desaparece rapidamente Desaparece lentamente Desaparece muito lentamente (2s)

Decida NÃO TEM DESIDRATAÇÃO Se apresenta 2 ou maisTEM DESIDRATAÇÃO

Se apresenta 2 ou mais, incluindo pelo menos 1 sinal de gravidade

TEM DESIDRATAÇÃO GRAVE

Tratar Usar plano A Usar plano B Usar plano C

*

*

*


Plano APlano A

Oferta de líquidos em abundância. Orientar quanto ao uso de solução com adequada relação entre sódio e Oferta de líquidos em abundância. Orientar quanto ao uso de solução com adequada relação entre sódio e

glicose. (Refrigerantes e água de côco, não são adequados).glicose. (Refrigerantes e água de côco, não são adequados).

Ensinar aos pais a reconhecer sinais de desidratação e explicar que a TRO não cura a diarréia, apenas previne a Ensinar aos pais a reconhecer sinais de desidratação e explicar que a TRO não cura a diarréia, apenas previne a

perda líquida.perda líquida.

Corrigir erros alimentares.Corrigir erros alimentares.

Plano BPlano B

Para corrigir a desidratação é necessário oferecer de 50 a 100 mL/kg em pequenos intervalos num tempo de 4 a Para corrigir a desidratação é necessário oferecer de 50 a 100 mL/kg em pequenos intervalos num tempo de 4 a

6 horas. A criança deverá estar em posição recostada, oferecido com colher em intervalos de 10 ou 15 6 horas. A criança deverá estar em posição recostada, oferecido com colher em intervalos de 10 ou 15

minutos.minutos.

Durante a fase inicial da reidratação, apenas nos aleitados ao seio exclusivo a alimentação deverá ser mantida. Durante a fase inicial da reidratação, apenas nos aleitados ao seio exclusivo a alimentação deverá ser mantida.

Nos outros, receberão apenas a TRO na fase inicial. Havendo vômitos, diminuir a quantidade e aumentar a Nos outros, receberão apenas a TRO na fase inicial. Havendo vômitos, diminuir a quantidade e aumentar a

freqüência.freqüência.

Se após técnica correta, no prazo estabelecido, a criança não apresentar melhora e mantiver grande perda Se após técnica correta, no prazo estabelecido, a criança não apresentar melhora e mantiver grande perda

hídrica poderá ser tentada a administração por sonda nasogástrica (SNG) ou pela via intravenosa. O volume hídrica poderá ser tentada a administração por sonda nasogástrica (SNG) ou pela via intravenosa. O volume

inicial pela SNG é de 30 mL/kg/h podendo aumentar gradativamente até 60. inicial pela SNG é de 30 mL/kg/h podendo aumentar gradativamente até 60.

Se desde o início ou durante a evolução a criança apresentar sinais de desidratação grave, será usado o plano C.Se desde o início ou durante a evolução a criança apresentar sinais de desidratação grave, será usado o plano C.


Plano C (hidratação venosa)Plano C (hidratação venosa)

Fase de expansão:Fase de expansão:

50 a 120 mL/kg de solução glicofisiológica (1:1 – SF 0,9% e SG 5% em partes iguais) em velocidade 50 a 120 mL/kg de solução glicofisiológica (1:1 – SF 0,9% e SG 5% em partes iguais) em velocidade

aproximada de 50/mL/kg/h (poderá precisar de 2 acessos)aproximada de 50/mL/kg/h (poderá precisar de 2 acessos)

Choque – 20 mL/kg em gotejamento aberto controlando-se FC, amplitude de pulsos e perfusão e débito Choque – 20 mL/kg em gotejamento aberto controlando-se FC, amplitude de pulsos e perfusão e débito

urinário)urinário)

Fase de manutenção: os cálculos devem cobrir os seguintes valores.Fase de manutenção: os cálculos devem cobrir os seguintes valores.

Necessidades de água e eletrólitos: Para cada 100 kcal acrescentar: 100 mL de água, 3 mEq de Sódio(=20mL de Necessidades de água e eletrólitos: Para cada 100 kcal acrescentar: 100 mL de água, 3 mEq de Sódio(=20mL de

SF=0,9%), 2,5 a 5 mEq de Potássio e Glicose 8g. Cálcio (100 a 200 mg/kg/dia) e Magnésio (0,5 a 1 SF=0,9%), 2,5 a 5 mEq de Potássio e Glicose 8g. Cálcio (100 a 200 mg/kg/dia) e Magnésio (0,5 a 1

mEq/kg/dia) também podem ser necessáriosmEq/kg/dia) também podem ser necessários

Fase de reposição:Fase de reposição:

Calcular de 30 a 70mL/kg/dia infundidos conjuntamente com o soro de manutenção de recalculado de acordo Calcular de 30 a 70mL/kg/dia infundidos conjuntamente com o soro de manutenção de recalculado de acordo

com as perdas quantificadas que o paciente apresentar.com as perdas quantificadas que o paciente apresentar.

Peso Volume Necessidade calórica

Até 10kg 100 mL/kg/dia 100 kcal/kg/dia

10 a 20kg 1000 mL + 50 mL para cada kg acima de 10kg 1000 kcal+ 50 kcal/kg/dia cada kg acima de 10kg

Acima de 20kg

1500 mL + 20 mL para cada kg acima de 20kg 1500 kcal+ 20 kcal/kg/dia cada kg acima de 20kg


A hidratação oral deve ser iniciada tão logo o paciente tenha condições de A hidratação oral deve ser iniciada tão logo o paciente tenha condições de

receber líquido pela boca, visando diminuir a quantidade de líquido pela receber líquido pela boca, visando diminuir a quantidade de líquido pela

via venosa que é mais sujeita a riscos.via venosa que é mais sujeita a riscos.

É importante oferecer um bom aporte calórico às crianças com diarréia. Não É importante oferecer um bom aporte calórico às crianças com diarréia. Não

se deve restringir a oferta de gorduras. se deve restringir a oferta de gorduras.

Modificações alimentares só deverão ser feitas em casos de intolerância aos Modificações alimentares só deverão ser feitas em casos de intolerância aos

açúcares (lactose) ou proteínas (alergia à proteína heteróloga)açúcares (lactose) ou proteínas (alergia à proteína heteróloga)

Antieméticos são contraindicadosAntieméticos são contraindicados

Antibióticos apenas em casos necessários e se possível basados em dados Antibióticos apenas em casos necessários e se possível basados em dados

epidemiológicos ou da identificação (hemo ou coprocultura).epidemiológicos ou da identificação (hemo ou coprocultura).

Antiespasmódicos devem ser evitados e adstringentes atuam apenas como Antiespasmódicos devem ser evitados e adstringentes atuam apenas como

cosméticos fecais e não alteram a perda hídrica.cosméticos fecais e não alteram a perda hídrica.

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