Hjernens hinder, ventrikelsystem og karforsyning

Carsten Reidies Bjarkam

Professor, specialeansvarlig overlæge, PhD

Neurokirurgisk Afdeling

Aalborg Universitetshospital

3 hinder omgiver CNS

• Dura Mater ligger tæt op ad kraniekassens inderside

• Arachnoidea Mater ligger op til duras inderside

• Pia Mater beklæder hjernens og rygmarvens overflade

Dura Mater

• Tyk

• Durablade adskiller delvis storhjernens hemisfærer (falx cerebrum), og stor- & lillehjerne (tentorium cerebellum)

• Rummer de durale sinus som dræner CNS for blod og likvor

De durale sinus

• Dræner cerebrospinalvæske (likvor, CSF) og blod fra hjernen

• Dræner primært til vena jugularis interna via foramen jugulare

Arachnoidea

• Spindelsvævsagtig

• Beklæder duras inderside

• Sender trabekler gennem subaraknoidalrummet til pia mater

Pia mater

• Tynd

• Beklæder CNS overflade

Hinderne afgrænser 3 rum

• Epiduralrummet ligger mellem kraniekassens inderside og duras yderside (normalt tillukket)

• Subduralrummet ligger mellem duras inderside og araknoideas yderside (normalt tillukket)

• Subaraknoidalrummet ligger mellem araknoideas inderside og pia maters yderside og rummer likvor samt hjernens pulsårer

• Disse rum kan hver især være sæde for bestemte hjernehindeblødninger

Ventrikelsystemet• Ventrikelsystemet er dannet fra

neuralrørets hulhed og udgør herved en række hulrum og kanaler i hjernens og rygmarvens indre

• Gennemstrømmes af cerebrospinalvæsken (likvor) som dannes i lateral-, 3.- og 4. ventrikels plexus choroideus

• Cerebrospinalvæsken når subaraknoidalrummet via åbninger mellem lillehjernen og hjernestammen (aperatura mediana & de 2 aperaturae laterales)

• Cerebrospinalvæsken flyder gennem subaraknoidalrummet inden det tilbage absorberes til blodbanen via granulationes arachnoideales som munder ind i de durale sinus

Ventrikelsystemet• Subaraknoidalrummet er særligt stort svt til

lændedelens cisterna lumbalis

• Ved lumpalpunktur kan likvor udtrækkes herfra, hvorved vigtig viden om CNS miljø opnås

• Meningitis diagnoseres på denne måde!

Hydrocephalus• Aflukning af ventrikelsystemet kan føre til intraventrikulær

akkumulation af likvor, hvilket benævnes hydrocefalus

• Tryksymptomer kan udvikles hurtigt da den ventrikelsystemets og subaraknoidalrummets totale volumenkapacitet er 150 ml, og 500 ml likvor dannes hver dag

• Den akumulerede likvor kan afledes via et dræn til abdomen (VP-shunt) eller hjertet (VA-shunt)

Hydrocephalus

• Likvorstrømningen kan i visse tilfælde også genoprettes ved en kikkertoperation (endoskopisk venticulostomi)

Hjernens blodforsyning

• Selvom hjernen udgør mindre end 2% af vores kropsvægt, modtager den 20% af hjertets minutvolumen

• Hjernens energiforbrug er højt og energilagre sparsomme

• Reduceret blodtilstrømning (iskæmi) vil derfor føre tul hjerne dysfunction indenfor få sekunder og indenfor minutter initiere celledød (infarkt)

• 20% af alle dødsfald i DK skyldes cerebrovaskulær sygdom

2 arteriepar forsyner hjernen med blod

• A. carotis interna forsyner de forreste 2/3 af storhjernen

• A. vertebralis forsyner storhjernens bagre 1/3, samt lillehjernen og hjernestammen

Hjernens vigtigste arterier

• A. carotis interna deler sig a. cerebri anterior og a. cerebri media

• De 2 vertebralarterier danner ved sammenløb a. basilaris, som afgiver a. inferior posterior cerebelli, a. inferior anterior cerebelli og a. superior cerebelli, samt a. cerebri posterior

• Bemærk at arterierne svt storhjernens basis sammenknyttes af kommunikerende arterier, hvorved circulus arteriosus cerebri dannes

Storhjernens blodforsyning

• Aflukning af disse arterier vil føre til storhjerneinfarkt og betydende neurologiske udfaldssymptomer

Vener og durale sinus dræner hjernens blod

• Hver arterie følges af 1-2 vener

• De fleste vener ender i de durale sinus

• De durale sinus ender primært i vena jugularis interna, som fører blodet tilbage mod hjertet

Slagtilfælde (apopleksi)

• Skyld i 20% af alle DK dødsfald!!!

• Pludselig spontan non-epileptiform neurologisk dysfunktionforårsaget af cerebrovaskulær okklusion eller blødning (hæmorrhagi)

• 85% iskæmiske (reduceret blodforsyning) som følge af local åreforkalkning (trombose) eller en tilført blodprop (emboli)

• 15% hæmorrhagiske (blødninger)

Iskæmisk apopleksi

• Global• Iskæmisk (hjertestop, BT-fald)• Anoksisk (drukning, respirations

insufficiens)• Tokisk (cyanid forgiftning)

• Fokal• Iskæmisk (trombose)• Iskæmisk (emboli)

Behandling af iskæmisk apopleksi

• Global

• Få gang i hjerte og lungefunktion

• Fokal (tidsgrænse 4½ time)

• Opløs okklusion medicinsk (trombolyse)

• Opløs okklusion endovaskulært eller kirurgisk

Iskæmisk apopleksi kan forebygges!

• Rygning

• Rygning

• Rygning

• Diabetes

• Blodtryk

• KRAM-tiltag

• Blodfortyndende medicin

Hæmorrhagisk apopleksi• Klassificeres efter

beliggenhed i

• ”Epidural”

• ”Subdural”

• Subaraknoidal

• Intracerebral

Epiduralt hæmatom

• Traumatisk blødning (arteriel)

• Udvikles over timer fordi dura skal løsnes fra kraniekassens inderside

• En god grund til at observere patienter med hovedtraume

Subduralt hæmatom

• Oftest traumatisk blødning (venøs vs arteriel)

• Forskel i udviklingshastighed og symptomatologi

• Kan forårsage pseudodemens

Subaraknoidal blødning (SAH)

• Katastrofal blødning (højtryks arteriel)

• Skyldes ofte ruptur af karmisdannelse (aneurisme)

• Pludselig hovedpine af hidtil ukendt styrke og karakter

• 1/3 dør, 1/3 svært skadet, 1/3 nogenlunde ok

• Behandles endovaskulært/kirurgisk og på neurointensiv

Intracerebral blødning

• 2/3 af alle apoplektiske blødninger

• Forårsaget af åreforkalkning, højt BT, and til tider karmisdannelser

• Vigtigste risikofaktorer er rygning og højt blodtryk

• Primært støttende behandling sjældent kirurgisk evakuering

Symptomer ved apopleksi afhænger aflokalisationen af karokklusionen/karbristningen

• Lokal celledød = neurologiske udfaldssymptomer

• Stigning i intrakranielt tryk = hjerneinkarceration

• Blod i ventrikelsystemet = hydrocefalus

• Vævsskade og irritation = krampetilfælde