gua de prctica clnica para la prevencin y cuidados de las lceras arteriales

guas de prctica clnica

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gua de prctica clnica para la prevencin y cuidados de las lceras arteriales

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Edita: Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca

2009 Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca

Avda. de la Constitucin, 18. 41071 Sevilla. Telf: 955 00 63 00

http://www.sas.junta-andalucia.es/

Asesora tcnica editorial: Antonia Garrido Gmez

Produccin editorial: Artefacto

Impresin: Escandn Impresores

I.S.B.N.: 978-84-692-2517-2

D.L.:

1coordinacin, autora y acreditacin

Coordinacin, autora y acreditacin

Coordinacin

Sergio Romeo Lpez AlonsoRoco Ascensin Garca AguilarBienvenida Gala Fernndez

Autora

Juan Francisco Jimnez Garca Mercedes Barroso Vzquez (Coordinadora de Autores) Francisco de Haro FernndezM Teresa Hernndez Lpez

Autora de fotos

Juan Francisco Jimnez Garca

Revisin

Sergio Romeo Lpez AlonsoFrancisco P. Garca FernndezManuel Reina Jimnez

Financiacin

Subdireccin de Organizacin y Cooperacin Asistencial. Direccin General de Asistencia Sanitaria. Servicio Andaluz de Salud.

Conflicto de Intereses

Todos los autores de la gua han declarado la ausencia de conflictos de intereses

Documento acreditado por:

- AEEV. Asociacin Espaola de Enfermera Vascular.

- GNEAUPP. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas.

- ULCESUR. Asociacin Andaluza para el Estudio e Investigacin de Heridas, lceras y Quemaduras.

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2 gua de prctica clnica para la prevencin y cuidados de las lceras arteriales

3ndice

ndice_1

> Coordinacin, autora y acreditacin 1

> Presentacin 7

> Resumen de las recomendaciones 9

1. Introduccin 13

1.1. Definicin 131.2. Etiopatogenia 14 1.2.1. Clasificacin de la Isquemia 141.3. Epidemiologa: indicadores y costes 16

2. Objetivos 17

3. Poblacin diana para el uso de la gua 19

4. Elaboracin de la gua 21

5. Estrategias de difusin, diseminacin e implantacin 23

5.1. Difusin 235.2. Diseminacin 235.3. Implantacin 23

6. Valoracin general y diagnstico 25

6.1. Exploracin funcional hemodinmica: Doppler arterial 28 6.2. Otras Pruebas Diagnsticas 29 6.3. Algoritmo diagnstico 30

7. Prevencin 31

7.1. Valoracin del riesgo: Factores intrnsecos y extrnsecos 317.2. Precauciones circulatorias (NIC 4070) 317.3. Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial (NIC 4062) 327.4. Cuidados de la piel: tratamiento tpico (NIC 3585) 337.5. Asesoramiento nutricional (NIC 5246) 347.6. Algoritmo de prevencin de las lceras arteriales 357.7. Seguimiento 35

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4 gua de prctica clnica para la prevencin y cuidados de las lceras arteriales

5ndice

ndice_2

8. Cuidados 37

8.1. Valoracin de la lcera arterial 378.2. Cuidados de las heridas (NIC 3660) 38 8.2.1. Limpieza 38 8.2.2. Desbridamiento 39 8.2.3. Manejo de la carga bacteriana 39 8.2.4. Manejo del exudado. Eleccin del apsito 39 8.2.5. Cuidados de la piel perilesional 408.3. Algoritmo de tratamiento de las lceras arteriales 418.4. Seguimiento 41

9. Material y productos para el tratamiento local de las lceras arteriales 43

10. Indicadores epidemiolgicos y de calidad 45

11. Continuidad de cuidados: circuitos de coordinacin yestndares de registro 47

11.1. Circuito de coordinacin AE-AP para la atencin sanitaria de pacientes con lceras arteriales 4811.2. Circuito de coordinacin AP-AE para la atencin sanitaria de pacientes con lceras arteriales 4911.3. Estndares de registro para la valoracin de personas con (riesgo de) lcera arterial 4911.4. Estndares de registro de los cuidados locales en pacientes con lceras arteriales 5011.5. Estndares de registro en la continuidad de cuidados para el tratamiento local de las lceras arteriales 52

12. Bibliografa 53

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6 gua de prctica clnica para la prevencin y cuidados de las lceras arteriales

7presentacin

presentacin

Con la publicacin de esta Gua de Prctica Clnica para la prevencin y cuidado de las lceras arteriales, el Servicio Andaluz de Salud contina con su compromiso de ofrecer a la poblacin cuidados excelentes, poniendo a disposicin de los y las pro-fesionales un instrumento que permita el mejor abordaje de este problema de salud.

Las lceras arteriales son lesiones que aparecen como consecuencia de procesos is-qumicos crnicos, siendo la obstruccin arteriosclertica la causa ms importante de los procesos obstructivos arteriales de la extremidad inferior. El aumento de los factores de riesgo cardiovascular en nuestra comunidad hace que la Consejera de Salud, sen-sible a esta situacin, haya puesto en marcha diferentes estrategias para abordar este problema de salud, como el Plan Integral de Tabaquismo, el Plan Integral de Atencin a las Cardiopatas o el Proceso Asistencial Integrado de riesgo vascular. A todos ellos se suma ahora la publicacin de esta gua, con el objetivo de mejorar la calidad de los cuidados en la prevencin y tratamiento de las personas con lceras arteriales.

Esta gua ha contado para su elaboracin con profesionales expertos y expertas en el abordaje de este problema y pertenecientes al Sistema Sanitario Pblico Andaluz.

Igualmente se ha introducido una metodologa de elaboracin que se encuentra a la vanguardia de las Guas de Prctica Clnica existentes hasta ahora. Pngase como ejemplo la utilizacin de clasificacin de niveles de evidencias GRADE o las Normas de Calidad de los Procesos Asistenciales Integrados, la taxonoma enfermera, adems de servirse del uso del AGREE como instrumento de evaluacin de su calidad meto-dolgica.

De este modo, esta Gua de Prctica Clnica se propone como referencia para la Pre-vencin y el Tratamiento de las lceras por Presin, y ofrecer el mejor cuidado posible segn el mejor conocimiento disponible a la poblacin andaluza.

Quiero agradecer por tanto a todas y todos los profesionales su colaboracin en la ela-boracin de esta gua que el Servicio Andaluz de Salud se compromete a impulsar para mejorar la asistencia de las personas afectas de esta enfermedad.

Jos Lus Gutirrez Prez Director Gerente

Servicio Andaluz de Salud

>3 guas de prctica clnica

8 gua de prctica clnica para la prevencin y cuidados de las lceras arteriales

9resumen de las recomendaciones

resumen de las recomendaciones

Precauciones circulatorias (NiC 4070)

La deteccin precoz de pacientes con arteriopata perifrica y riesgo de sufrir

problemas en los pies es esencial para garantizar la conservacin de la extre-

midad 28

EVIDENCIA MUY BAJA

Inspeccionar el rea de sospecha isqumica y palpar el pulso en las arterias

principales de la extremidad afectada 18-19

EVIDENCIA MUY BAJA

No efectuar masajes sobre las prominencias seas, ya que pueden ocasionar

daos adicionales y no previenen la aparicin de lesiones 33EViDENCiA MODERADA

Evitar cualquier presin que pueda ejercer la ropa de la cama en los pies y

acudir lo antes posible a un centro sanitario en caso de dolor al caminar o

aparicin de lesiones 5

EVIDENCIA MUY BAJA

La deteccin precoz de pacientes con arteriopata perifrica y riesgo de sufrir

problemas en los pies es esencial para garantizar la conservacin de la extre-

midad 28

EVIDENCIA MUY BAJA

Inspeccionar los zapatos de la persona para comprobar que son seguros y

cmodos o para identificar zonas de roce o speras que pudieran provocar

lesin 18-19

EVIDENCIA MUY BAJA

Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial (NiC 4062)

Los pacientes con isquemia aguda de la extremidad deben someterse sin

demora a una exploracin Doppler de los pulsos perifricos para determinar

si existe seal de flujo 28

EVIDENCIA MUY BAJA

El ndice Tobillo-Brazo se debe medir en todos los pacientes que tengan dolor

en alguna pierna durante el ejercicio 28

EViDENCiA ALTA

La realizacin de ejercicio fsico regularmente tiene un efecto claramente be-

neficioso para la salud 21EVIDENCIA MUY BAJA

Recomendar al paciente con afectacin vascular que deje de fumar, por lo

efectos nocivos que ocasiona sobre la enfermedad vascular perifrica 19

EViDENCiA ALTA

Todos los pacientes con dolor isqumico en reposo deben ser evaluados para

detectar una posible isquemia crtica de extremidades 28

EViDENCiA ALTA

>3 guas de prctica clnica

10 gua de prctica clnica para la prevencin y cuidados de las lceras arteriales

Las evaluaciones sistemticas y documentadas del dolor centradas en el pa-

ciente, que pueden conllevar modificaciones en la prctica o una derivacin

profesional, son un testimonio de una buena calidad de los cuidados 35

EVIDENCIA MUY BAJA

Cuidados de la piel: tratamiento tpico (NiC 3585)

Para la higiene diaria: utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial

irritativo bajo sobre el ph de la piel 18,33EViDENCiA MODERADA

Inspeccionar si hay irritacin, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o

edema en los pies 18,20,34

EVIDENCIA MUY BAJA

El lavado diario de los pies no debe durar ms de 5 minutos y a una tempera-

tura de 37C 18,20,34

EVIDENCIA MUY BAJA

Secar cuidadosamente los espacios interdigitales 18,20,34 EVIDENCIA MUY BAJA

Valorar el nivel de hidratacin de los pies 18,20,34 EVIDENCIA MUY BAJA

Ensear al paciente el cuidado, limado y corte de uas 18,20,34 EVIDENCIA MUY BAJA

Asesoramiento nutricional (NiC 5246)

Asegurar una adecuada ingesta diettica para prevenir la malnutricin, de

acuerdo con los deseos individuales del paciente y su condicin de salud 36EViDENCiA MODERADA

La modificacin de la dieta debera ser la intervencin inicial para controlar las

concentraciones lipdicas anormales 28EViDENCiA MODERADA

Todos los pacientes sintomticos con arteriopata perifrica deberan reducir

el colesterol de las lipoprotenas de baja densidad (LDL) a < 2,59 mmol/l, es

decir < 100 mg/dl 37-38

EViDENCiA ALTA

Cuidados de las heridas (NiC 3660)

Limpieza

Humedecer la zona con agua o suero salino antes de la retirada del apsito,

ya que disminuye el dolor, el sangrado y el dao en la zona perilesional 43-45EVIDENCIA MUY BAJA

Como norma general, limpiar las heridas con suero fisiolgico, agua destilada

o agua del grifo potable 46-47EViDENCiA ALTA

11resumen de las recomendaciones

Aplicar una presin de lavado (1-4 kg/cm) que garantice el arrastre del de-

tritus producido por las bacterias y restos de curas sin lesionar tejido sano

(usar para ello una jeringa de 20 a 35 cc y una aguja o catter de 0,9 mm de

dimetro) 48-50

EViDENCiA MODERADA

Los antispticos son citotxicos para el tejido de granulacin 51-52 EViDENCiA MODERADA

Desbridamiento

En lesiones isqumicas -necrosis secas- de tejidos que necesitan ser revas-

cularizados miembros sin pulso, se ha de evitar el desbridamiento cortante

ya que las posibilidades de necrosis hmeda y por lo tanto de sepsis y nece-

sidad de amputacin aumentan. En estos casos, se recomienda mantener un

ambiente seco aplicando un antisptico 21

EVIDENCIA MUY BAJA

Sin una revascularizacin que restaure la circulacin arterial, las posibilidades

de curacin son mnimas, aumentando las de amputacin 21EVIDENCIA MUY BAJA

Manejo de la carga bacteriana

Se recomienda el uso de antibiticos sistmicos cuando existe diseminacin

de la infeccin (celulitis, sepsis, osteomielitis, linfangtis) 53

EViDENCiA ALTA

La antibioterapia sistmica es necesaria en los pacientes con isquemia crtica

de la extremidad que presentan celulitis o infeccin activa 28

EViDENCiA ALTA

Manejo del exudado. Eleccin del apsito

No hay diferencias en la efectividad clnica (cicatrizacin) de un tipo de pro-

ductos de tratamiento en ambiente hmedo sobre otros, por tanto para su

seleccin considere otros elementos como: el tipo de tejido, el exudado, la

localizacin, la piel perilesional y la facilidad de aplicacin y retirada 55

EViDENCiA ALTA

La cura en ambiente hmedo ha demostrado mayor efectividad clnica y ren-

tabilidad, en trminos de cicatrizacin, que la cura tradicional 55EViDENCiA ALTA

Cuidados de la piel perilesional

Mantener bien limpia e hidratada la piel perilesional 22 EVIDENCIA MUY BAJA

Valorar la utilizacin de un producto barrera no irritante para la proteccin de

la piel perilesional 56-57EVIDENCIA MUY BAJA

>3 guas de prctica clnica

12 gua de prctica clnica para la prevencin y cuidados de las lceras arteriales

introduccin 13

1. introduccin

Las guas de prctica clnica tienen como finalidad la presentacin de una serie de reco-mendaciones que guen a los y las profesionales y a las personas afectadas en la toma de decisiones sobre intervenciones sanitarias especficas1.

Estas guas ofrecen una serie de alternativas usando la evidencia cientfica disponible para los problemas que surgen en la prctica clnica habitual, disminuyendo as la variabilidad de la prctica, mejorando la calidad asistencial y, en definitiva la salud de la poblacin2.

La produccin de guas de prctica clnica se inici hace ms de diez aos y se calcula que existen aproximadamente 2.500 guas, publicadas o accesibles electrnicamente. En su inicio, las guas fueron resultado de las revisiones bibliogrficas de un tema, o bien estaban basadas en el consenso de expertos. En los ltimos aos, la metodologa de elaboracin de las guas de prctica clnica ha evolucionado, combinando las revisiones de la bibliografa con los diferentes niveles de evidencia consensuados, lo que ha per-mitido incorporar sistemas estandarizados de clasificacin.

Actualmente, estn definidos los pasos para su construccin, los cuales se fundamen-tan en evidencia para cada una de las recomendaciones. Esto hace que las guas de prctica clnica sean un instrumento til, que brinda la oportunidad de incorporar en la prctica diaria informacin actualizada, producto de la investigacin cientfica.

1.1. Definicin.

Las lceras arteriales son lesiones que aparecen como consecuencia de un dficit de rie-go sanguneo y procesos isqumicos crnicos, siendo la obstruccin arteriosclertica la causa ms importante de los procesos obstructivos arteriales de la extremidad inferior3.

Existen dos grandes tipos de lceras producidas por isquemia: si afectan a vasos de gran, mediano y pequeo calibre se denominan lceras por macroangiopata y si afecta a capilares se denominan lceras por microangiopata4.

Estas lceras presentan, en general, las siguientes caractersticas: dolor intenso, ta-mao pequeo, profundas, fondo seco y necrtico, ausencia de tejido de granulacin, bordes redondeados y definidos, piel circundante plida y sin vello, y coloracin gris, negruzca o amarillenta.

La ausencia de pulsos arteriales (pedio, tibial, poplteo y femoral) junto a las caractersti-cas de las lceras, constituyen un signo de indudable valor para un correcto diagnstico aunque la confirmacin tenga que realizarse con exploraciones hemodinmicas3.

>3 guas de prctica clnica

14 gua de prctica clnica para la prevencin y cuidados de las lceras arteriales

1.2. Etiopatogenia.

Factores que pueden influir en la aparicin de una lcera arterial:

Factores Intrnsecos Factores Extrnsecos

Trombo mbolo Estenosis Fstula arteriovenosa Diabetes Mellitus Dislipemas Hipertensin Arterial

Compresin Traumatismo Escaso o nulo ejercicio Consumo de alcohol Tabaco

Debemos tener en cuenta otros factores intrnsecos que predisponen el desarrollo de la enfermedad isqumica como son la predisposicin gentica, niveles elevados de anti-cuerpos anticolgeno I y III, sensibilidad celular a los extractos de colgeno, los niveles de fibringeno (factor de riesgo para la trombosis), alteraciones hemorreolgicas, una elevacin del hematocrito >10% y la hiperviscosidad plasmtica3.

Dentro de los factores extrnsecos, el tabaco representa el principal factor de riesgo de claudicacin intermitente secundaria a arteriopata oclusiva perifrica. La nicotina y el monxido de carbono (CO) son las sustancias que ejercen una accin ms nociva a nivel vascular. La incidencia de lceras de etiologa arterial entre fumadores (ms de quince cigarrillos al da) es quince veces superior a los no fumadores5.

La presencia o no de factores de riesgo extrnsecos es fundamental en el desarrollo de la enfermedad isqumica, por lo que la promocin de hbitos de vida saludables y la modi-ficacin de factores de riesgo debe hacerse sobre la poblacin general y especialmente en poblacin fumadora, diabtica, hipertensa, obesa, con hiperuricemia y/o dislipemia5.

La asociacin de dos o ms de estos factores incrementa el riesgo de padecer una l-cera arterial. As el consumo de tabaco asociado a la Diabetes Mellitus (DM) eleva este riesgo a 3,3 y a 6,3 si adems se asocia Hipertensin Arterial (HTA)6-8.

1.2.1. Clasificacin de la Isquemia

Tabla 1. Clasificacin de la isquemia3.

PROBLEMA DE SALUD PATOLOGA ETIOLOGA

Enfermedades Vasculares

Obstruccin arterial aguda Embolia, Trombosis

Obstruccin arterial crnica Arteriosclerosis

Enfermedad arterial inflamatoria Tromboangeitis obliterante

Hipertensin Arterial Isquemia hipertensiva

Fuente: elaboracin propia

introduccin 15

La obstruccin arterial aguda, provocada por embolia o trombosis, no implica la apari-cin de lcera arterial.

La lcera de etiologa isqumica corresponde a la fase de Isquemia crtica que se define como la persistencia de dolor en reposo y/o lcera en la pierna y/o el pie y se evidencia un ITB

>3 guas de prctica clnica

16 gua de prctica clnica para la prevencin y cuidados de las lceras arteriales

1.3. Epidemiologa: indicadores y costes

El documento TransAtlantic Inter -Society Consensus (TASC) sobre isquemia de la extremidad inferior, publicado en el ao 2000, admite la dificultad de establecer datos de incidencia con suficiente fiabilidad, fundamentalmente por el nmero de personas con lesiones arteriales que cursan de forma asintomtica11.

En uno de los ltimos estudios epidemiolgicos sobre lceras de MMII desarrollado por el GNEAUPP, se estima que el 7,2% de las lesiones localizadas en MMII son de etiologa arterial12.

Las tasas de incidencia y prevalencia de la arteriosclerosis de la extremidad, guardan relacin con la edad, oscilando su incidencia anual entre el 0,2% de personas entre los 35 y 39 aos y el 0,7% de personas entre los 65 y 70 aos13.

La prevalencia de las lceras arteriales se sita alrededor del 5% de todas las lceras vas-culares, y la incidencia suele situarse entre 20 y 40 por cada 100.000 personas y ao3,5.

Los datos de prevalencia son muy dispares en funcin de la metodologa seguida. Si el criterio de inclusin se establece teniendo en cuenta las manifestaciones clnicas, la prevalencia observada vara entre el 0,8 y el 9,2%. En cambio, si se utiliza la metodolo-ga Doppler y como criterio discriminador un ndice Tobillo-Brazo de 0,95, se encuentra una prevalencia del 0,6%14.

17objetivos

2. objetivos

Objetivo general:

> Mejorar la calidad de los cuidados en la prevencin y tratamiento de las personas con lceras arteriales.

Objetivos especficos:

1. Mejorar la calidad de vida de las personas con lceras arteriales y de quienes las cuidan.

2. Disminuir la variabilidad y la incertidumbre profesional a la hora de tomar de-

cisiones en el cuidado de las personas con lceras arteriales, basndose en la evidencia cientfica disponible.

3. Promover la adecuada utilizacin de las tecnologas sanitarias y guiar en la priorizacin de la distribucin de los recursos.

4. Identificar reas de vaco de conocimiento en la prevencin y el cuidado las lceras arteriales para su investigacin.

19poblacin diana para el uso de la gua

3. poblacin diana para el uso de la gua

Esta gua va dirigida a profesionales de la salud que trabajen en el cuidado de personas afectadas por lceras arteriales, independientemente del nivel asistencial donde preste sus servicios.

Adems, se incluye una gua dirigida a personas afectadas o en riesgo de este proble-ma de salud y quienes les cuidan.

Lmite de entrada:

> Pacientes identificados con riesgo de desarrollar lceras arteriales a travs de la clasificacin de Fontaine. La identificacin puede ser realizada por los profe-sionales sanitarios en cualquier contacto con los servicios de salud, indepen-dientemente del nivel asistencial que se trate.

> Personas que presenten lceras arteriales.

Lmite marginal:

> lceras vasculares de origen no arterial.

Lmite final:

Se considera finalizado el proceso cuando:

> Se produce una curacin de las lesiones y desaparece, o se minimizan los riesgos.

> Se realiza una amputacin del miembro afectado

> Exitus de la persona con lcera arterial

>3 guas de prctica clnica

20 gua de prctica clnica para la prevencin y cuidados de las lceras arteriales

21elaboracin de la gua

4. elaboracin de la gua

Esta gua ha sido elaborada por enfermeras y enfermeros de diferentes niveles asis-tenciales con amplia experiencia clnica, docente e investigadora en el manejo de las lceras arteriales.

En la fase previa a la elaboracin de esta gua se realiz un Anlisis estratgico de la situacin sobre la atencin a las heridas crnicas de Andaluca mediante un anlisis DAFO, identificando las principales Debilidades, Fortalezas, Amenazas y Oportunidades de dicha atencin.

A partir de este anlisis, se forman los diferentes grupos de trabajo para establecer los contenidos que deberan incluir las distintas guas a desarrollar, entre ellas la de lceras arteriales, cuyo guin fue establecido por los componentes del grupo y con la revisin de profesionales de la Direccin General de Asistencia Sanitaria del Servicio Andaluz de Salud.

Se consensuaron tambin los mtodos sistemticos para la bsqueda de la evidencia, definindose:

> Estrategia de bsqueda: bases de datos a consultar, periodo de bsqueda, trminos de bsqueda y sistema de bsqueda inversa (manual).

> Posibilidades de acceso a la documentacin (formato electrnico y papel) a travs de los recursos disponibles por el Sistema Sanitario Pblico Andaluz.

Bajo estos criterios, se ha realizado una bsqueda en las bases de datos ms importan-tes Cuiden Plus, Medline, PubMed, Cinahl, Cochrane Library, DARE). Se han utilizado descriptores en MeSH y Cuiden plus, que han variado en funcin del contenido espec-fico de gua. Los idiomas utilizados en la bsqueda fueron ingls y castellano.

El periodo de bsqueda incluido ha sido el que abarca desde el arranque de cada base de datos hasta diciembre de 2007.

Se han utilizado trminos y palabras clave en castellano e ingls para la solicitud de bsqueda bibliogrfica relacionados con la lcera arterial, entre los que cabe destacar:

> lceras arteriales> Arteriopata perifrica> lcera isqumica arterial> Insuficiencia arterial y ulceracin> lceras arteriales. Evidencia.> lcera arterial: prevencin, diagnstico y tratamiento.

>3 guas de prctica clnica

22 gua de prctica clnica para la prevencin y cuidados de las lceras arteriales

> Las fuentes de informacin usadas han sido:

Base de datos electrnicas primarias: Cuiden Plus, Medline, PubMed, Cinahl Publicaciones secundarias: Evidenced Based Nursing, Evidentia, Joanna Briggs

Institute, TASC II Hemerotecas electrnicas: Cantrida, Sience Direct, OVID, Las Casas Base de datos de revisiones sistemticas: Cochrane Library Informacin on-line: www.aeev.net, www.aeacv.es, www.gneaupp.org Bsqueda manual de revistas.

Como resultado de la misma, se han incorporado recomendaciones procedentes de todo tipo de estudios de investigacin y publicaciones que aporten algn nivel de evi-dencia a las distintas recomendaciones.

La lectura crtica de los estudios recuperados se ha realizado mediante el Critical Apprai-sal Skill Programme en Espaol (CASPe).

Se excluyeron de la gua aquellos artculos que no cumplieron los requisitos de calidad, con falta de independencia editorial, resultados inconsistentes o falta de rigor metodolgico.

Para la clasificacin del nivel de evidencia de cada recomendacin se utiliz el sistema del GRADE Working Group. En los casos dnde se encontraron diferencias a la hora de determinar el nivel de evidencia, se utiliz el consenso formal, no encontrando reas especficas de desacuerdo15.

El sistema GRADE clasifica el nivel de evidencia partiendo del diseo del estudio, au-mentando o disminuyendo dicho nivel considerando otros elementos: calidad del es-tudio, consistencia de los resultados y tipo de evidencia generada (directa o indirecta) para dejar la recomendacin en cuatro niveles16-17:

ALTA Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que tenemos en el resultado estimado.

MODERADA Es probable que nuevos estudios tengan un impacto en la confianza que tene-mos y puedan modificar el resultado.

BAJA Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos y puedan modificar el resultado.

MUY BAJA El resultado no ha sido demostrado.

Es preciso, destacar que la presencia de un nivel de evidencia Bajo o Muy Bajo, en muchas ocasiones no es sinnimo de mala evidencia, sino que refleja la falta de estudios cuantita-tivos que confirmen el resultado, o sean estudios cualitativos, consenso de expertos, etc.

Esta gua ser revisada cada 5 aos o en un plazo menor si aparecen nuevas evidencias relevantes.

23estrategias de difusin, diseminacin e implantacin

5. estrategias de difusin, diseminacin e implantacin

5.1. Difusin.

Envo de la Gua a las Direcciones Gerencia de Hospitales y Distritos de Atencin Primaria e Instituciones Socio-Sanitarias, para su reparto entre los responsables de las distintas Unidades de Hospitalizacin y Centros de Salud.

Difusin electrnica a travs de la Web del Servicio Andaluz de Salud y otras Web del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca.

5.2. Diseminacin.

Presentacin a las diferentes Direcciones de Enfermera de Hospitales y Direccio-nes de Cuidados de Distritos de Atencin Primaria e Instituciones Socio-Sanita-rias de la Gua.

Establecimiento de estrategias locales de diseminacin de las Guas que deben de constar de: - Talleres formativos para la implantacin, con el compromiso de la diseminacin en

sus distintas Unidades susceptibles o Centros de Salud.- Talleres formativos en los centros para diseminar la informacin.- Elaboracin de pster, con la informacin ms relevante que incluya los algoritmos

de actuacin y las recomendaciones.

5.3. implantacin.

Nombramiento de responsables/implantadores por Unidad susceptibles o Cen-tro de Salud, que se encargar junto con supervisores/as y coordinadores/as de Enfermera de favorecer la implementacin de la gua en la prctica.

Auditoras.

Anlisis e informe de implantacin mediante encuestas a los implantadores y profesionales que sirvan de retroalimentacin.

>3 guas de prctica clnica

24 gua de prctica clnica para la prevencin y cuidados de las lceras arteriales

25valoracin general y diagnstico

6. valoracin general y diagnstico

La valoracin de estas personas debe realizarla un equipo multidisciplinar, dndole respuesta a los distintos problemas de salud que presentan18-19.

La valoracin integral de cualquier paciente con lceras arteriales o con riesgo de pa-decerlas, deber incluir:

1. Historia clnica, con examen fsico completo prestando especial atencin a los factores de riesgos y enfermedades que influyen en el proceso de cicatrizacin.

Se debe realizar una anamnesis de la persona sobre sus antecedentes familiares, per-sonales, enfermedad actual y patologas crnicas asociadas a alteraciones vasculares.

En la exploracin fsica, la palpacin de pulsos de miembros inferiores es una manio-bra exploratoria simple y de elevada especificidad3. Se debe realizar una palpacin cuidadosa de los pulsos, de esta forma se ayuda a determinar la localizacin o la gravedad de la enfermedad oclusiva, sobre todo cuando esta informacin guarda re-lacin con la distancia de claudicacin y la localizacin del dolor. Se deben de palpar los pulsos femoral, poplteo, tibial posterior y pedio. Los pulsos se deben graduar siempre como ausentes, disminuidos o normales20.

El examen de la piel se ha de realizar de manera rutinaria, observando la coloracin de las extremidades, se debe apreciar el relleno capilar mediante presin en la zona del pulpejo de los dedos de los pies, lo que nos puede sugerir un proceso de isque-mia si este relleno capilar es lento21.

Tambin se valorarn los anejos cutneos de los pies, observando la fragilidad de las uas, el aumento del tiempo en crecer y la ausencia de vello en los pies.

El dolor es un sntoma a tener en cuenta, valorando si tiene un ritmo constante, y si se agrava cuando la extremidad adopta una postura en decbito. Esto permitir hacer un diagnstico diferencial con otras lceras de distinta etiologa.

El diagnstico de la lcera arterial debe orientarse a la identificacin del correcto funcionamiento del rbol arterial, su integridad y autonoma, la presencia de altera-ciones patolgicas y sus mecanismos fisiopatolgicos21.

2. Valoracin nutricional con un instrumento validado, de manera peridica, ase-gurando una ingesta de nutrientes adecuada, con suplementos si es preciso, compatible con las caractersticas del paciente (denticin, deglucin, etc.) y con sus preferencias.

>3 guas de prctica clnica

26 gua de prctica clnica para la prevencin y cuidados de las lceras arteriales

3. Valoracin de los aspectos psicosociales, formas de afrontamiento y adapta-cin de la persona a la lcera arterial.

4. Valoracin del entorno de cuidados, identificando a la persona cuidadora prin-cipal si es pertinente y valorando actitudes, habilidades, conocimientos, me-dios materiales y apoyo social.

Tras la realizacin de la valoracin enfermera (primera etapa del proceso enfermero), la enfermera referente podr establecer los diagnsticos enfermeros segn las necesida-des de cuidados establecidas, establecer indicadores para monitorizar los resultados esperados (NOC) e intervenciones a realizar con actividades (NIC)22-27.

27valoracin general y diagnstico

DIAGNSTICOS NANDA

INTERVENCIONES NIC

CRITERIOS DE RESULTADO

NOC

ESCALA/INDICADORES

00024 Perfusin tisular perifrica inefectiva r/c interrupcin del flujo arterial m/p pulsos dbiles o ausentes, claudicacin, decoloracin de la piel, cambios en la temperatura de la piel...

00047 Riesgo de dete-rioro de la Integridad cutnea: r/c alteracin de la circulacin: factores de riesgo intrnsecos (DM, HTA, Dislipemia) y extrnsecos (hbito tab-quico, ausencia ejercicio, consumo de alcohol)

00044 Deterioro de la integridad tisular r/c alteracin de la circula-cin (factores intrnse-cos y extrnsecos) m/p destruccin tisular (lcera arterial)

4070 Precauciones circula-torias

4062 Cuidados circulato-rios: insuficiencia arterial

3584 Cuidados de la piel: tratamiento tpico

5246 Asesoramiento Nutricional

3660 Cuidados de las heridas

0407 Perfusin tisular: perifrico

040707 Coloracin de piel normal

040710 Temperatura de extremidades caliente

040713 Ausencia de dolor localizado en extremidades

0401 Estado circulatorio040138 Temperatura

cutnea040139 Color de la piel

1101 Integridad tisular:

piel y membranas mucosas

110110 Ausencia de lesin tisular

1103 Curacin de la he-rida por segunda intencin

110312 Necrosis110303 Secrecin puru-

lenta110307 Eritema cutneo

circundante

110308 Edema perilesional110310 Ampolla cutnea110301 Granulacin110321 Disminucin del

tamao de la herida

(1): Gravemente com-prometidos

(2): Sustancialmente (3):Moderadamente(4):Levemente (5):No comprometido

(1): Gravemente com-prometidos

(2): Sustancialmente (3):Moderadamente(4):Levemente (5):No comprometido

(1): Gravemente com-prometidos

(2): Sustancialmente (3):Moderadamente(4):Levemente (5):No comprometido

(1): Extenso(2): Sustancial(3): Moderado(4): Escaso(5): Ninguno

(1): Ninguno(2): Escaso(3): Moderado(4): Sustancia(5): Extenso

>3 guas de prctica clnica

28 gua de prctica clnica para la prevencin y cuidados de las lceras arteriales

6.1. Exploracin funcional hemodinmica: Doppler arterial

Es un mtodo de diagnstico no cruento, indicado para conocer el estado de la circu-lacin arterial en las extremidades inferiores, que cuantifica el ndice Tobillo-Brazo (ITB). El ITB es utilizado para estimar la gravedad de la enfermedad vascular perifrica o para establecer los valores de referencia. Este ndice se denomina tambin ndice Doppler o de Yao.

La prevalencia de la arteriopata perifrica asintomtica en la extremidad inferior slo puede calcularse en la poblacin general con medidas no agresivas, utilizando el ITB. En personas sintomticas, un ITB 0,9 posee una sensibilidad del 95% para detectar una arteriopata perifrica confirmada por arteriografa, y una especificidad cercana al 100% para identificarla en individuos sanos28.

El anlisis Doppler se basa en un sistema de ultrasonidos que nos permite estudiar el flujo arterial o venoso de los diferentes sectores vasculares, mediante el registro de la onda del pulso y la determinacin de la presin de la misma.

El doppler permite establecer un diagnstico y seguimiento de los pacientes con pato-loga arterial, establecer diagnsticos diferenciales, control del pre y postoperatorio de la ciruga arterial y deteccin de arteriosclerosis obliterante.

> Tcnica de medicin

La realizacin de la tcnica requiere: una camilla de exploracin, esfigmomanmetro, aparato doppler con sonda de 4Mhz y 8Mhz principalmente, y gel conductor.

A continuacin:

- Se explica el procedimiento.- Se mantiene a la persona en decbito supino durante 15 minutos para estabilizar la

presin arterial29. - Se coloca el manguito del esfigmomanmetro en el miembro superior y se localiza el

pulso braquial o radial.- Se aplica el gel conductor y se enciende el doppler colocando la punta de la sonda

del doppler encima del gel conductor con un ngulo de 45-60 hasta que se optimi-ce el sonido.

- Se infla el manguito hasta que se deje de escuchar el sonido, despus se infla de 20 a 30 mmHg ms sobre este punto.

- Se desinfla el manguito a un ritmo de 2 a 4 mmHg/s hasta que se oiga el sonido que indica la presin sistlica.

- Se repite el mismo procedimiento en el brazo contrario y se utiliza la tensin arterial sistlica ms alta para el clculo.

29valoracin general y diagnstico

Del mismo modo se realiza el procedimiento para medir la presin arterial sistlica en la arteria pedia y en la arteria tibial posterior, colocando el manguito a 4 cm por encima de los maleolos y registrando estas dos 2 mediciones.

Para el clculo del ITB, se utiliza como referencia el valor ms alto de cada pierna para el numerador, y el valor ms alto de los dos brazos para el denomina-dor. El valor resultante del cociente sera el ITB. Una simple medida de ITB

>3 guas de prctica clnica

30 gua de prctica clnica para la prevencin y cuidados de las lceras arteriales

6.3. Algoritmo diagnstico

NO S

S

NO

ValoracindelpacienteRevisinperidica

Presenta lcera?

Presenta riesgo de

lcera?

00024.Perfusintisularinefectiva

00044.Deteriorodelaintegridadtisular

00047.Riesgodedeteriorodelaintegridadcutnea

4070Precauciones circulatorias

4062 Cuidados circulato-rios: insuficiencia arterial

3584Cuidados de la piel: tratamiento tpico

5246 Asesoramiento nutricional

3660Cuidados de las heridas

31prevencin

7. prevencin

El cuidado de la persona con lceras arteriales va dirigido a controlar y evitar la aparicin de nuevas lceras as como promover su autocuidado.

Como se ha citado anteriormente, la promocin de hbitos saludables es fundamental para el control de los factores de riego extrnsecos tanto en poblacin general como en poblacin con algn factor de riesgo. En este sentido, las habilidades de comunicacin profesional y la informacin adaptada a la poblacin son aspectos importantes en el cuidado de las lceras arteriales.

7.1. Valoracin de riesgo. Clasificacin de Fontaine.

Para valorar el riesgo de presentar insuficiencia arterial, se puede utilizar diferentes tc-nicas exploratorias, entre las que se pueden destacar la palpacin, la toma de pulsos perifricos y el ITB medido por Doppler. Adems, la severidad de la insuficiencia arterial se puede categorizar segn la Clasificacin de Fontaine32.

Clasificacin de Fontaine

GRADO I Lesiones angiogrficas sin sintomatologa.

GRADO IIGRADO II a Claudicacin tras ms de 150 metros en llano

GRADO II b Claudicacin tras menos de 150 metros en llano

GRADO III Dolor en reposo.

GRADO IV Lesiones isqumicas: trficas, gangrenosas, etc.

Por otra parte, para determinar las medidas preventivas necesarias, se debe tener en cuenta aquellos factores extrnsecos e intrnsecos que sitan a las personas en riesgo de padecer lceras arteriales: el consumo de tabaco, la inactividad fsica, la ingesta de alcohol y la presencia de determinadas enfermedades crnicas descontroladas como la DM, HTA y la dislipemia.

7.2. Precauciones circulatorias. (NiC 4070)

La deteccin precoz de los pacientes con arteriopata perifrica y riesgo de

sufrir problemas en los pies es esencial para garantizar la conservacin de la

extremidad 28

EVIDENCIA MUY BAJA

La deteccin precoz de los problemas y la intervencin precoz pueden reducir la fre-cuencia y la gravedad de las complicaciones de las extremidades inferiores.

>3 guas de prctica clnica

32 gua de prctica clnica para la prevencin y cuidados de las lceras arteriales

Inspeccionar el rea de sospecha isqumica y palpar el pulso en las arterias

principales de la extremidad afectada 18-19EVIDENCIA MUY BAJA

Inspeccionar la extremidad, si presenta cambios de coloracin (palidez, cianosis) tem-peratura (frialdad), explorar el relleno capilar presionando el pulpejo de los dedos de los pies. Adems, se deben palpar los pulsos: pedio, tibial posterior, poplteo y femoral.

No efectuar masajes sobre las prominencias seas, ya que pueden ocasionar

daos adicionales y no previenen la aparicin de lesiones 33EViDENCiA MODERADA

Evitar cualquier presin que pueda ejercer la ropa de la cama en los pies y

acudir lo antes posible a un centro sanitario en caso de dolor al caminar o

aparicin de lesiones 5

EVIDENCIA MUY BAJA

Las medidas preventivas deben incluir la educacin y el cuidado de las personas con alto riesgo de lceras arteriales. As, es importante brindar informacin a la persona y su familia sobre la importancia del cuidado de los pies y el uso de calzado adecuado.

Inspeccionar los zapatos de la persona para comprobar que son seguros y cmo-

dos o para identificar zonas de roce o speras que pudieran provocar lesin 18,20,34

EVIDENCIA MUY BAJA

Un calzado adecuado debe permitir los cambios de volumen que sufre el pie, permitien-do una buena circulacin, transpiracin y sujecin. As mismo, debe de estar exento de costuras y pliegues interiores que puedan producir una lesin por roce o friccin.

7.3. Cuidados circulatorios. insuficiencia Arterial (NiC 4062)

Los pacientes con isquemia aguda de la extremidad deben someterse sin

demora a una exploracin Doppler de los pulsos perifricos para determinar

si existe seal de flujo 28

EVIDENCIA MUY BAJA

La precisin en la palpacin del pulso pedio es muy variable. La ausencia de pulso pal-pable en la poblacin general indica sospecha pero no confirma la isquemia aguda de la extremidad. Por otro lado, la presencia de pulso en personas con insuficiencia arterial no descartar la presencia de isquemia28.

El Indice Tobillo-Brazo se debe medir en todos los pacientes que tengan dolor

en alguna pierna durante el ejercicio 28

EViDENCiAALTA

El ITB ayuda a establecer el diagnstico diferencial en aquellas personas que presenten dolor en alguna pierna relacionado con el ejercicio. Si el dolor no es de origen vascular, el ITB estar dentro de los valores normales.

33prevencin

La realizacin de ejercicio fsico regularmente tiene un efecto claramente be-

neficioso para la salud 21EVIDENCIA MUY BAJA

El ejercicio fsico habitual produce un efecto vasodilatador, mejora la oxigenacin de territorios con cierto compromiso vascular y, adems, produce un efecto beneficioso sobre nuestro estado de nimo.

El ejercicio fsico se debe recomendar teniendo en cuenta: la tolerancia, el grado de afec-tacin arterial, segn la clasificacin de Fontaine, y otras patologas cardiovasculares.

Recomendar al paciente con afectacin vascular que deje de fumar, por lo

efectos nocivos que ocasiona sobre la enfermedad vascular perifrica 19

EViDENCiAALTA

El hbito tabquico tiene una prevalencia en la enfermedad vascular perifrica superior al 90%, multiplicando por cinco la probabilidad de desarrollar enfermedad vascular perifri-ca19 cuando se examina a cualquier persona que presenta dolor o ulceracin en una pierna.

Las evaluaciones sistemticas y documentadas del dolor centradas en el pa-

ciente, que pueden conllevar modificaciones en la prctica o una derivacin

profesional, son un testimonio de una buena calidad de los cuidados 35

EVIDENCIA MUY BAJA

La mayora de los pacientes con isquemia crtica de la extremidad no han sufrido los sntomas iniciales de claudicacin intermitente. Por tanto, es importante tener presente el diagnstico cuando se examina a cualquier persona que presenta dolor o ulceracin en una pierna.

Se realizar una valoracin exhaustiva del dolor por claudicacin, que incluya la locali-zacin, caractersticas, aparicin, duracin, frecuencia, intensidad, severidad y factores desencadenantes.

7.4. Cuidados de la piel: Tratamiento tpico (NiC 3584)

Para la higiene diaria: utilice jabones o sustancias limpiadoras con

potencial irritativo bajo sobre el ph de la piel 18,33

EViDENCiA MODERADA

El ph cido de la piel (5,5), es el que ayuda a protegerla, por lo que se recomiendan jabones con un pH similar para no irritarla. A medida que la piel envejece, las glndulas sebceas reducen su funcin secretora, por lo que se aconseja disminuir el uso de ja-bones en favor de cremas o lociones limpiadoras como sustitutos.

Inspeccionar si hay irritacin, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o

edema en los pies 18,20,34

EVIDENCIA MUY BAJA

>3 guas de prctica clnica

34 gua de prctica clnica para la prevencin y cuidados de las lceras arteriales

Cualquier lesin, por leve que parezca, debe de ser tratada lo antes posible, ya que puede ser la puerta de entrada de infecciones. Las callosidades, deformidades y ede-mas deben ser valoradas y tratadas, en su caso, por un profesional sanitario.

El lavado diario de los pies no debe durar ms de 5 minutos y a una tempera-

tura de 37C 18,20,34EVIDENCIA MUY BAJA

Los baos prolongados de pies, superior a 5 minutos reblandecen la piel sana, facili-tando la maceracin entre los dedos y entre los pliegues cutneos. Adems, el agua a temperatura superior a 37C puede producir quemaduras en la piel de los pies, que acompaados de una arteriopata presentan una cicatrizacin ms dificultosa.

Secar cuidadosamente los espacios interdigitales 18,20,34 EVIDENCIA MUY BAJA

Los espacios interdigitales hmedos pueden provocar maceracin e infecciones. El se-cado debe realizarse mediante contacto con una toalla suave, evitando la friccin para no erosionar la piel.

Valorar el nivel de hidratacin de los pies 18,20,34 EVIDENCIA MUY BAJA

La hidratacin de la piel en los pies con una crema hidratante, una dieta equilibrada y una ingesta de lquidos adecuada previene la aparicin de xerodermia en talones, plan-tas y dorso del pie.

Ensear al paciente el cuidado, limado y corte de uas 18,20,34 EVIDENCIA MUY BAJA

Las uas demasiado largas o demasiado cortas pueden daarle y ser causa de infec-ciones. Las uas deben limarse con lima de cartn, evitando las metlicas, no ms all del lmite de los dedos. No deben utilizarse tijeras con punta, alicates de manicura, hojas de afeitar, ni cuchillas; pues pueden provocar lesiones.

7.5. Asesoramiento nutricional (NiC5246)

El paciente debe recibir la nutricin adecuada para apoyar la curacin de la herida.

Asegurar una adecuada ingesta diettica para prevenir la malnutricin de

acuerdo con los deseos individuales del paciente y su condicin de salud 36EViDENCiA MODERADA

La nutricin e hidratacin son elementos claves para la prevencin de lceras.

prevencin 35

La modificacin de la dieta debera ser la intervencin inicial para controlar las

concentraciones lipdicas anormales 28EViDENCiA MODERADA

La modificacin de la dieta debera de ser el abordaje inicial, aunque en la mayora de los casos esta medida, por s sola, no podr disminuir las concentraciones de colesterol y triglicridos.

Todos los pacientes sintomticos con arteriopata perifrica deberan reducir

el colesterol de las lipoprotenas de baja densidad (LDL) a < 2,59 mmol/l, es

decir: < 100 mg/dl 37-38

EViDENCiAALTA

Las recomendaciones actuales para el tratamiento de los trastornos lipdicos en las arteriopata perifricas son alcanzar una concentracin de colesterol LDL

37cuidados

8. cuidados

8.1. Valoracin de la lcera arterial

En valoracin inicial de la lcera arterial, as como las sucesivas valoraciones, deben incluirse y registrarse los siguientes aspectos 39-42:

Aspectos a valorar Perfil tpico de la lcera arterialLocalizacin Se presentan, generalmente en zonas distales: zona plantar, bor-

de externo del pie, espacios interdigitales, taln y dedos. Tambin pueden localizarse en zonas cercanas a la articulacin de la rodilla, sobre todo en la cara lateral externa

Tamao Habitualmente, pequeas Forma RedondeadaProfundidad Con frecuencia es superficial y en ocasiones profundasBordes Lisos, regulares y con frecuencia hipermicosPiel perilesional Plida, sin vello, brillante, delgadaDolor Presente, intenso y continuo, siendo un sntoma clnico de primera

magnitud para el diagnstico diferencial con lceras de otras etio-logas

Fondo Plido, esfacelado necrtico y fibrosoExudado Seco / No exudativaEtiologa IsquemiaInfeccin SiEdema NoITB Disminuido

>3 guas de prctica clnica

38 gua de prctica clnica para la prevencin y cuidados de las lceras arteriales

8.2. Cuidados de las heridas (NiC 3660)

Dado que no existe una Intervencin NIC especfica para el cuidado de las lceras ar-teriales, se ha seleccionado la NIC 3660 adaptando las actividades al cuidado de este tipo de lesiones.

8.2.1. Limpieza

Humedecer la zona con agua o suero salino antes de retirar el apsito para

disminuir el dolor, el sangrado y el dao en la zona perilesional 43-45

EVIDENCIA MUY BAJA

La retirada del apsito se debe de hacer mediante su humedecimiento, siendo una de las recomendaciones para aliviar el dolor durante los cambios de apsito.

Como norma general, limpie las heridas con suero fisiolgico, agua destilada

o agua del grifo potable 46-47EViDENCiAALTA

El agua hervida y enfriada es una alternativa viable como solucin limpiadora a falta de solucin salina normal o agua potable del grifo.

Aplique una presin de lavado (1-4 kg/cm) que garantice el arrastre del de-

tritus producido por las bacterias y restos de curas sin lesionar tejido sano

(usar para ello una jeringa de 20 a 35 cc y una aguja o catter de 0,9 mm de

dimetro) 48-50

EViDENCiA MODERADA

Limpiar la lcera con suero fisiolgico suavemente, eliminando todo resto de exudado, posteriormente debe secarse cuidadosamente la herida, y la piel circundante.

Los antispticos son citotxicos para el tejido de granulacin 51-54 EViDENCiA MODERADA

Los antispticos son productos citotxi-cos que lesionan el tejido sano y retrasan la cicatrizacin. Adems se han descrito en su uso reiterado problemas sistmicos por su absorcin 50-51.

39cuidados

8.2.2. Desbridamiento

En lesiones isqumicas -necrosis secas- de tejidos que necesitan ser revas-

cularizados miembros sin pulso, se ha de evitar el desbridamiento cortante

ya que las posibilidades de necrosis hmeda y, por lo tanto, de sepsis y ne-

cesidad de amputacin aumentaran. Ser mejor mantener un ambiente seco

aplicando un antisptico 21

EVIDENCIA MUY BAJA

El desbridamiento de tejido no viable slo debe realizarse despus del procedimiento de revascularizacin, proporcionando un flujo suficiente de sangre que asegure la cicatrizacin.

Sin una revascularizacin que restaure la circulacin arterial, las posibilidades

de curacin son mnimas, aumentando las de amputacin 21

EVIDENCIA MUY BAJA

La aparicin de una lcera isqumica es ya de por si un signo de mal pronstico, e indicativo de una patologa arterial obstructiva en fase avanzada (estadio 4 de la clasifi-cacin de Fontaine) 21.

8.2.3. Manejo de la carga bacteriana

Si se sospecha infeccin, es recomendable realizar un cultivo y antibiograma.

Se recomienda el uso de antibiticos sistmicos cuando existe diseminacin

de la infeccin (celulitis, sepsis, osteomielitis, linfangitis) 33

EViDENCiAALTA

Una vez se emite el diagnstico clnico de infeccin y se obtienen los cultivos de las he-ridas es necesario iniciar inmediatamente el tratamiento antibitico. Los antibiticos de amplio espectro se pueden ajustar cuando se conocen los microorganismos causales y se dispone de los resultados del antibiograma.

La antibioterapa sistmica es necesaria en los pacientes con isquemia crtica

de la extremidad que presentan celulitis o infeccin activa 28

EViDENCiAALTA

La infeccin debe detectarse con la mayor rapidez posible, evaluando y tratando el grado de afectacin.

8.2.4. Manejo del exudado. Eleccin del apsito

La cura en ambiente hmedo ha demostrado mayor efectividad clnica y ren-

tabilidad que la cura tradicional 55

EViDENCiAALTA

Los productos para el tratamiento de las lesiones basados en cura en ambiente hme-do tienen mayor efectividad clnica (cicatrizacin) que el tratamiento tradicional con gasa (ambiente seco)55.

>3 guas de prctica clnica

40 gua de prctica clnica para la prevencin y cuidados de las lceras arteriales

Despus del proceso de revascularizacin, la lcera se tratar con productos que pro-muevan la cura en ambiente hmedo (CAH), como son: geles, enzimas, pelculas, hi-drogeles, espumas, alginatos, hidrofibras de hidrocoloide, apsitos de plata, y otros que mantengan un ambiente asptico y que favorezca la cicatrizacin. Al escoger cualquiera de las diferentes alternativas de CAH, nos marcaremos como objetivo, mantener limpio el tejido desvitalizado, proteger la piel circundante de la maceracin y estimular el creci-miento de tejido de granulacin y epitelizacin54.

No hay diferencias en la efectividad clnica (cicatrizacin) de un producto de

tratamiento en ambiente hmedo sobre otros. Por tanto, para su seleccin

considere otros elementos como: el tipo de tejido, el exudado, la localizacin,

la piel perilesional y la facilidad de aplicacin y retirada 55

EViDENCiAALTA

Una correcta eleccin de apsitos puede tener una gran incidencia en conseguir una ptima cicatrizacin de las lesiones y en minimizar el impacto de los cambios de cura.

La duracin del tratamiento suele ser el elemento que ms influye en el coste del tra-tamiento de las lesiones. Adems, minimizar los cambios supone mejorar la lesin y la calidad de vida de la persona afectada, ya que disminuye el trauma que originan.

8.2.5. Cuidados de la piel perilesional

El tratamiento de las lceras arteriales se enfoca principalmente desde la etiologa de la lcera, y posteriormente en la propia herida. El tratamiento ms importante consiste en el aumento del suministro de sangre a la herida. El tratamiento persigue proporcionar un ambiente adecuado para promover el crecimiento del tejido sano, previniendo su destruccin y protegiendo la herida.

Hay que mantener bien limpia e hidratada la piel perilesional 21 EVIDENCIA MUY BAJA

Valorar la utilizacin de un producto barrera no irritante para la proteccin de

la piel perilesional 56-57EVIDENCIA MUY BAJA

La utilizacin de apsitos de tul no adherentes compuestos por silicona evitan la adhe-rencia al lecho lesional respetando las zonas colindantes ya epitelizadas.116

41cuidados

8.3. Algoritmo de tratamiento de las lceras arteriales

NOS

Valoracindelaextremidad

Derivacin para valorar

revascularizacin

Curaenambientehmedo:- Limpieza- Manejo del exudado- Cuidados de la piel perilesional

- Cultivo antibiograma

- Intensificar limpieza

- Apsito de plata

- Intensificar limpieza

- Desbridamiento: cortante - enzimtico - autoltico

- Intensificar limpieza

- Desbridamiento: enzimtico - autoltico

Derivacin para tratamiento antibitico sistmico

Antisptico

Sievolucintrpida

Tejido de granulacin

Signos de infeccin

Tejido desvitalizado

Tejido desvitalizado

Necrosis seca

Necrosis hmeda

Presenta pulso pedio

o tibial?

8.4. Seguimiento

El seguimiento de los pacientes con lesiones arteriales debe ser individualizado. Antes de pautar la frecuencia de cura de las lceras arteriales, es necesario valorar a la perso-na afectada y registrar en su historia clnica los factores que pueden influir en el proceso de cicatrizacin, factores de riesgo de nuevas lceras, factores nutricionales, y signos y sntomas de la lcera a travs del examen fsico. Tambin es preciso valorar el entorno personal y familiar, especialmente en cuanto a actitudes, habilidades y conocimientos sobre el problema de salud.

Adems, durante el cuidado de la lesin, es importante controlar los factores causales y las barreras locales que impiden su cicatrizacin, como son: la eliminacin del tejido desvi-talizado, control de la carga bacteriana, control del exudado y estimulacin de los bordes.

En funcin de la fase evolutiva en que se encuentre la lesin, la frecuencia de las curas puede realizarse cada 24 horas cuando precise limpieza, desbridamiento e infeccin, o cada 48-72h cuando exista tejido de granulacin y en funcin de varios aspectos: lecho de la herida, de la piel perilesional, del dolor, del exudado, de la carga bacteriana, entre otros. En la ltima fase de epitelizacin se podr realizar cada 72-96 horas, en funcin de los aspectos antes mencionados.

>3 guas de prctica clnica

42 gua de prctica clnica para la prevencin y cuidados de las lceras arteriales

43material y productos para tratamiento local de lceras arteriales segn su evolucin

9. material y productos para tratamiento local de lceras arteriales segn su evolucin58

PRODUCTO INDICACIONES

cidos grasos hiperoxigenados (leche)

Prevencin lceras arteriales.

Antispticos Eliminacin de microorganismos patgenos o inactivacin de los virus, sobre tejidos vivos. No tienen actividad selectiva ya que eliminan todo tipo de grmenes. Pueden ser citotxicas, por lo que su uso sistemtico en la limpieza y tratamiento de heridas crnicas, no se recomienda, debiendo valorar siempre el riesgo - beneficio.

Apsito de plata Lesiones con signos de colonizacin crtica o infeccin (Pri-mera opcin). Existen diferentes presentaciones: sola o com-binada con otros productos (espumas, carbn o hidrofibras).

Apsito de alginato clcico Hemostasia de lesiones tras un desbridamiento cortante con sangrado.

Apsito de espuma de poliuretano (hidrocelulares o hidropolimricos)

Lesiones superficiales o profundas (asociado a otros produc-tos que rellenen la cavidad), especialmente si existe exudado moderado - abundante y para las lesiones sobre prominencias seas o sometidas a presin.

Apsito de hidrofibra Lesiones exudativas y profundas.

Colagenasa Desbridamiento enzimtico.

Cremas hidratantes / emolientes

Hidratacin de la piel.

Hidrogeles Lesiones poco exudativas. Desbridamiento autoltico y ayuda del enzimtico si se asocia a colagenasa.

Pelculas de poliuretano transparente

Proteccin de la piel perilesional.

Soluciones limpiadoras Limpieza de las lesiones, como suero fisiolgico o agua sus-ceptible de ser bebida.

45indicadores epidemiolgicos y de calidad

10. indicadores epidemiolgicos y de calidad

NORMAS DE CALIDAD

CRITERIOS DE INCLUSIN A LA

NORMA

RELACIN DE VARIABLES

PARA MEDIR LA NORMA

INDICADORES FUENTES Y VARIABLES PARA

IDENTIFICACIN DE PACIENTES

FUENTE PARA

EVALUAR NORMAS

Se realizar una valoracin de factores de riesgo de desarrollar lceras a toda persona con isquemia arterial

Todas las perso-nas diagnostica-das de Isquemia Arterial en centro sanitario o domicilio con una clasificacin de Fontaine I, II III.

- Valoracin de factores de riesgo

- Clasificacin de Fontaine

N personas con isquemia arterial en los que se ha valorado los factores de riesgo de desarrollar lcera arte-rial/ Total de personas con isquemia arterial en hospital o en domicilio x 100

CMBD Registro de perso-nas con Isquemia Arterial

H Clnica

Se ensear la prevencin de lceras arteriales a todas las personas y/o cuidadores de personas con isquemia

Todas las perso-nas y/o cuidado-res de personas diagnosticados de Isquemia Arterial con con una clasificacin de Fontaine I, II III.

- Clasificacin de Fontaine

- Intervencio-nes (NIC) con actividades educativas realizadas a personas y/o cuidadores, como son: Precaucio-nes circula-torias Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial Educacin sanitaria Enseanza: individual Enseanza: procedimiento / tratamiento Enseanza: proceso de enfermedad

N personas y/o cuidadores de personas diagnosticados de Isquemia Arterial a los que se les ensean medidas preventivas / Total de personas iden-tificados con Isquemia Arterial x 100

CMBD Registro de personas con Isquemia Arterial

H Clnica

Se garantizar la identifica-cin de lce-ras arteriales en todos los pacientes diagnosti-cados de Isquemia

Todas las perso-nas con isquemia arterial que desa-rrollan lceras.

- Clasificacin de Fontaine

- lcera arterial

N personas con isquemia arterial que desarrollan lceras en el hospital / Total de personas en hospital con isquemia arterial x 100N personas con isquemia arterial que desarrollan lceras en el domicilio/ Total de personas en domicilio con isquemia arterial x 100

CMBD Registro de personas con Isquemia Arterial

H Clnica

47continuidad de cuidados

11. continuidad de cuidados: circuitos de coordi-nacin y estndares de registro

Los registros enfermeros son una obligacin legal (Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica)59 que facilitan la continuidad de cuidados den-tro del propio equipo de salud y entre los diferentes niveles asistenciales.

La continuidad de cuidados es fundamental para las personas afectadas de lceras arteriales, ya que en poco tiempo, un paciente puede pasar de tener riesgo a presentar lesiones con un gran compromiso, desde la prdida del miembro e incluso a la muerte, de ah la importancia de tener unos circuitos de coordinacin adecuados entre los dife-rentes niveles asistenciales que se presentan en los apartados 11.1 y 11.2

Adems, los registros son tambin una pieza clave para la prevencin y el tratamiento de las heridas, hacindose indispensables en la continuidad de los cuidados para ga-rantizar la comunicacin entre los profesionales que intervienen en la atencin, indepen-dientemente del nivel asistencial en que se encuentren.

La historia nica de salud digital en Andaluca permitir mejorar el sistema de registros y el acceso a este tipo de informacin. Por otra parte, pueden proponerse estndares de registro de los cuidados locales en pacientes con lceras arteriales en formato papel. 11.4 y 11.5.

El papel de enfermero es clave en estos pacientes, independientemente del nivel asis-tencial donde se presten los cuidados necesarios. Para ello, el intercambio y transferen-cia de dicha informacin por parte de la enfermera referente ser determinante para la continuidad de dichos cuidados.

Si la persona est ingresada en un hospital y va a ser dada de alta, el enfermero referen-te, mediante contacto con la enfermera comunitaria gestora de casos o la enfermera de familia garantizar que cuando el paciente sea trasladado se dispongan de los medios materiales necesarios para continuar con los cuidados.

Si se produce ingreso de una persona con lceras arteriales, la enfermera de atencin primaria enviar una Hoja de Continuidad de cuidados de tratamiento local de heridas a la unidad de hospitalizacin donde ingrese el paciente en el mismo da del ingreso.

Si tanto el hospital como el centro de salud disponen de la Historia de Salud Digital, la transmisin de informacin se har en ambas direcciones, a travs del Informe de con-tinuidad de cuidados disponible en dicho programa.

>3 guas de prctica clnica

48 gua de prctica clnica para la prevencin y cuidados de las lceras arteriales

Si el paciente es trasladado desde el hospital o el domicilio habitual, a otro domicilio diferente, incluso otra comunidad autnoma, se garantizar que se entregue al cuidador principal una copia de la Hoja de Continuidad de cuidados de tratamiento local de heri-das, para que la enfermera que asume el cuidado tenga toda la informacin necesaria.

11.1. Circuito coordinacin AE-AP para la atencin sanitaria a personas

con lceras arteriales

Enfermera Referente

Enfermera Referente, y/oEnfermera Gestora de Casos

Valoracin persona y cuidadora

Planificacin de cuidados

Planificacin precoz del alta hospitalaria

Informe de Continuidad de Cuidados

Consulta o visita domiciliaria para

valoracin

Planificacin de cuidados

Enfermera Referente, y/oEnfermera Gestora de Casos

Enfermera Gestora de Casos

Enfermera referente

AE APCaptacindepersonaenAE

Enfermera Gestora de Casos

Enfermera Referente, y/oEnfermera Gestora de

Casos

Enfermera Referente, y/oEnfermera Gestora de

Casos

Si cura el cuidador en casa, acordar para recogida en Centro

Salud.

Si cura la enfermera en casa o en consulta, se

almacena en el Centro de Salud

Enfermera Referente y/o Enfermera Gestora de Casos

Enfermera Referente, y/oEnfermera Gestora de Casos

Enfermera Referente, y/oEnfermera Gestora de Casos

Consecucin peridico del material necesario

(fungible y no fungible) y envo a Centro de Salud

49continuidad de cuidados

11.2. Circuito coordinacin AP-AE para la atencin sanitaria a personas con lceras arteriales

Enfermera referente, y/oEnfermera gestora de casos

Valoracin persona y cuidadora

Planificacin de Cuidados Enfermera referente, y/oEnfermera gestora de casos

Enfermera referente, y/oEnfermera gestora de casos

Enfermera referente

AE APCaptacindepersonaenAP

Enfermera referente y Enfermera gestora de casos

Enfermera referente, y/oEnfermera gestora de

casos

Enfermera gestora de casos

Si cura el cuidador en casa, acordar para

recogida en Centro de Salud.

Si cura enfermera en casa, o en consulta,

acordar para recogida en Centro Salud.

Si ingreso en el Hospital informe de Continuidad de Cuidados u Hoja de

Continuidad de Cuidados de DIRAYA

Consecucin peridica del material necesario

(fungible y no fungible) y envo a Centro de Salud

Enfermera referente, y/oEnfermera gestora de casos

11.3. Estndares de registro para la valoracin de personas con lceras arteriales o riesgo de lceras arteriales

> Factores de riesgo intrnsecos y extrnsecos > Intervenciones (NIC) para el cuidado de la circulacin arterial o de la lcera

arterial.

>3 guas de prctica clnica

50 gua de prctica clnica para la prevencin y cuidados de las lceras arteriales

11.4. Estndares de registro de los cuidados locales en pacientes con lceras arteriales

A. Registro de la lesin.

> Fecha de aparicin: Se registra la fecha en que se produjo la lesin. Puede ser aproximada.

> Localizacin: Se especifica en el miembro o zona donde est localizada la lesin.

B. Registro de evaluaciones.

> Fecha de evaluacin: Se registra la fecha en que se realiza la evaluacin de la lesin.

> Tipo de tejido del lecho: Necrtico seco, hmedo, esfacelado, granulacin y tejido epitelial.

> Aspecto del exudado: Hemorrgico, hematopurulento, purulento, fibrinoso, claro.

> Cantidad de exudado: Se registra la cantidad de exudado segn los si-guientes grados:- Nulo: No existe ningn resto de exudado.- Mnimo: No se necesitan apsitos absorbentes. El apsito utilizado es

capaz de mantener su funcin entre 5 y 7 das. - Moderado: El apsito absorbente es capaz de mantener su funcin

entre 2 y 3 das. - Abundante: El apsito absorbente es capaz de mantener su funcin 1

da o menos.

> Signos de infeccin: Celulitis, pus, absceso, crepitacin, linfangitis, mal olor, viscosidad en el exudado, etc.

> Dolor: Se registra si el paciente manifiesta dolor en la lesin, especificando si es durante los cambios de apsito o entre curas.

> Piel perilesional: Si se encuentra macerada, eritema, excoriada, descama-da, edema, con vesculas o ntegra.

> Edema: Generalmente ausente. Aparece en fases avanzadas de isquemia arterial junto a signos de infeccin, y cundo hay presencia de insuficiencia cardiaca o renal.

> ndice Tobillo/Brazo (iTB): Resultado del ITB y fecha en la que se realiza la medida y resultado.

> Forma: Circular, ovalada, reniforme, herradura, serpinginosa e irregular.

51continuidad de cuidados

> Bordes: Oblicuos, escavados, mellados, evertidos y socavados.

> Tamao: El primer parmetro de medida ser la longitud (eje longitudinal del cuerpo) x la anchura (eje transversal del cuerpo) en cm.

C. Registro de Tratamiento.

> Material utilizado en la limpieza y desbridamiento, si procede.

> Material utilizado en la cura.

> Material utilizado en la piel perilesional.

> Dolor en el cambio de apsitos.

> Fecha prevista prxima cura.

> Cultivo, si procede.

D. Finalizacin de la cura.

> Fecha de finalizacin: Fecha en que finalizan los cuidados de la lesin.

> Motivo de finalizacin: Se registra el motivo por el que finalizan los cui-dados, que pueden ser: - Curacin: La herida cura completamente.- xitus.- Alta, ingreso hospitalario o cambio de residencia.- Otros (especificar).

>3 guas de prctica clnica

52 gua de prctica clnica para la prevencin y cuidados de las lceras arteriales

11.5. Estndares de registro en la continuidad de cuidados para el trata-miento local de las lceras arteriales.

> Fecha de cura.

> Motivo de la cura.

> Limpieza: Se registra el producto con el que se limpia la lesin.

> Cultivo: Se registra si se realiza o no cultivo de la lesin.

> Tipo de desbridamiento: enzimtico autoltico - cortante.

> Tratamiento de la lesin: Se registra el tratamiento de la lesin.

> Tratamiento de la piel perilesional: Se registra el tratamiento de la piel perilesional.

> Dolor: Se registra el dolor que manifieste el paciente durante la cura. Se registra el dolor percibido en una escala de 0 a 10. Este registro recoge el dolor del paciente durante la curas, no el que experimenta entre curas, que se refleja en el registro de evolucin.

> Observaciones: Se registra cualquier observacin necesaria para aclarar o especificar ms.

> identificacin de la enfermera y firma.

> Fecha prevista prxima cura: Se registra la fecha en que se debe reali-zar la prxima cura.

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