GRUNNKURS I DOKUMENTASJON

Plikt til å føre pasientjournal i helsetjenesten

v/ seniorrådgiver Ellisiv Hegna

Veilederen for saksbehandling og dokumentasjon i pleie- og omsorgstjenesten (IS-1040) behandler både de krav som stilles til saksbehandlingsprosessen og de krav som stilles til dokumentasjon av den løpende tjenesteyting.

Veilederen del 2 er aktuell for både primær- og spesialisthelsetjenesten

MYNDIGHETSKRAV Lover Forskrifter

Bedriftsinterne krav må være i samsvar med myndighetskravene

Den kommunale selvråderett går aldri lenger enn hva lov og forskrift tillater

PLIKT- OG RETTSSUBJEKTER

Pliktsubjektet

Den som er pålagt noe, den som har ansvaret for å se til at noe blir gjort

Rettssubjektet

Den som har krav på noe, den som har rett til noe

Ingen kan gripe inn overfor borgerne med tvang, maktbruk, begrensende tiltak, frata dem rettigheter, eller nedlegge forbud, hvis det ikke foreligger utrykkelig hjemmel for dette i lov.

Dette skal være dokumentert! Pasrl kapittel 4A

Hjelpebehov meldes

behov kartlegges

Er vilkår oppfylt????

Nei!Ja!

hva skal til for å dekke nødvendig behov?

VEDTAK

Tjenesteyting

DokumentasjonHelse Sosial

Rapportering / evaluering

IPLOS

Hjelpebehov meldes

Samtykkekompetanse?Hun / han forstår de spørsmål / problemstillinger som blir fremlagt, samt hvilke konsekvenser det får når man sier ja eller nei til noeFor å kunne si ja eller nei til noe må man ha et besluttningsgrunnlag, se forvaltningen og helsetjenestens informasjons- og veiledningsplikt

”Informert samtykke”

Hjelpebehov meldes

Samtykkekompetanse?

part som ikke har samtykkekompetanse MÅ ha en partsrepresentant

Partrepresentant• Foreldre / foresatte: 0 - 12 år 12 - 16 år 16 – 18 år• Fullmektig – fvl § 12 / pasl § 7-1 tredje ledd

For de som ikke har samtykkekompetanse• Den nærmeste pårørende – pasl § 1-3 b• Hjelpeverge - vergemålsloven• Verge – lov om umyndiggjøring

Pasientrettighetsloven, § 1-3, b) om ”pårørende”

Den pasienten oppgir som pårørende og nærmeste pårørende. Dersom pasienten er ute av stand til å oppgi pårørende, skal nærmeste pårørende være den som i størst utstrekning har varig og løpende kontakt med pasienten, likevel slik at det tas utgangspunkt i følgende rekkefølge: ektefelle, registrert partner, personer som lever i ekteskapslignende eller partnerskapslignende samboerskap med pasienten, myndige barn, foreldre eller andre med foreldreansvaret, myndige søsken, besteforeldre, andre familiemedlemmer som står pasienten nær, verge eller hjelpeverge.

Hjelpebehov meldes

behov kartlegges

• Fakta skal kartlegges så godt som mulig, fvl § 17 første ledd

• Brukermedvirkning (pasrl § 3-1, stjl § 8-4, kvalitetsforskriften § 3 første ledd)

” Så godt som mulig skal vi bli hørt”

Hjelpebehov meldes

behov kartlegges

Er vilkår oppfylt????

• Khl og pasrl §§ 2-1• Stjl §§ 4-3 og 4-4

Hjelpebehov meldes

behov kartlegges

Er vilkår oppfylt????

Nei!

VEDTAK

Hjelpebehov meldes

behov kartlegges

Er vilkår oppfylt????

Ja!

hva skal til for å dekke nødvendig behov?

VEDTAK

Hjelpebehov meldes

behov kartlegges

Er vilkår oppfylt????

Nei!Ja!

hva skal til for å dekke nødvendig behov?

VEDTAK

Hjelpebehov meldes

behov kartlegges

Er vilkår oppfylt????

Nei!Ja!

hva skal til for å dekke nødvendig behov?

VEDTAK

IPLOS

Hjelpebehov meldes

behov kartlegges

Er vilkår oppfylt????

Nei!Ja!

hva skal til for å dekke nødvendig behov?

VEDTAK

Tjenesteyting

DokumentasjonHelse Sosial

Rapportering / evaluering

IPLOS

Veilederen anbefaler at der det er naturlig og hensiktsmessig også foretas dokumentasjon når det foretas tjenesteyting i henhold til lov om sosiale tjenester.• Praktisk bistand med opplærings- / rehabiliteringsformål

• Støttekontakt med klare målsetninger

Når det fattes vedtak i henhold til stjl kapittel 4A skal det foretas dokumentasjon (se § 4A-10).

Helselovgivningens krav anvendes analogisk når det foretas dokumentasjon i henhold til stjl i henhold kapittel 4A etter stjl.

KRAV TIL

• Papirbasert journal

de samme krav • Edb-basert journal

Helselovgivningen

DEMINGS SIRKELHVILKE KRAV

STILLES?

KARTLEGGE PRAKSIS!

SAMHOLDE KRAV OG PRAKSIS

VEDTA ENDRINGER

IVERKSETTE ENDRINGER

PA C

D

RETTSLIGE KRAV TIL PASIENTJOURNALEN

• Helsepersonelloven

• Pasientrettighetsloven

• Sosial- og helsedepartementets forskrift av 21.12.2000, nr 1384 om pasientjournal

FORMÅLET MED DOKUMENTASJONSPLIKTEN

• Huskeliste / sjekkliste

• Kommunikasjonsverktøy

• Dokumentasjon i ettertid

Dokumentasjonen skal bl.a vise at bestemmelsene i kommunehelsetjenesteloven, helsepersonelloven, pasientrettighetsloven, sosialtjenesteloven, samt tilhørende forskrifter, blir overholdt.

Forsvarlighetskravet

i all helse og sosial lovgivning

Helsepersonelloven § 4, første og annet ledd. Forsvarlighet

       Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

       Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.       

Helsepersonelloven § 5. Bruk av medhjelpere Helsepersonell kan i sin virksomhet overlate bestemte oppgaver til annet personell hvis det er forsvarlig ut fra oppgavens art, personellets kvalifikasjoner og den oppfølgning som gis. Medhjelpere er underlagt helsepersonells kontroll og tilsyn.

Elever og studenter skal som regel bare gis oppgaver ut fra hensynet til opplæring.

DOKUMENTASJONSPLIKT

Alt helsepersonell som yter helsetjenester på selvstendig grunnlag til pasienter i helsetjenesten

DOKUMENTASJONSPLIKT

• Helsetjenesten har dokumentasjonsplikt

• Det anbefales at der det er naturlig og hensiktmessig også føres journal ved ytelse av sosiale tjenester.

• I tilfeller hvor stjl kapittel 4A kommer til anvendelse skal det foretas dokumentasjon.

DOKUMENTASJONSPLIKT

Når det foretas dokumentasjon ved ytelse av både helse- og sosiale tjenester til en person:

Helsetjenester Sosiale tjenester

P.g.a taushetsplikten

Helsepersonelloven § 3, første ledd

§ 3. Definisjoner

Med helsepersonell menes i denne lov:

1. personell med autorisasjon etter § 48 eller lisens etter § 49,

2. personell i helsetjenesten eller i apotek som utfører handlinger som nevnt i tredje ledd,

3. elever og studenter som i forbindelse med helsefaglig opplæring utfører handlinger som nevnt i tredje ledd.

Pasientrettighetsloven, § 1-3, c) og d)

c) helsehjelp: handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som er utført av helsepersonell;

saml. helsepersonelloven § 3, tredje ledd

d) helsetjenesten: primærhelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten og tannhelsetjenesten;

… Helsepersonelloven § 3, fjerde ledd

Med helseinstitusjon menes institusjon som hører under lov om spesialisthelsetjenesten og lov om kommunehelsetjenesten.

Pasientrettighetsloven, § 1-3, bokstav a)Pasient: en person som henvender seg til helsetjenesten med anmodning om helsehjelp, eller som helsetjenesten gir eller tilbyr helsehjelp i det enkelte tilfelle.

o Ber om hjelp (????)o Tilbys hjelp (?!!!?)o Får hjelpo Har fått hjelp

Pasientrettighetsloven

Hvilke tjenester gjør deg til ”pasient”???o Forebyggende / Helsefremmende arbeido Kurativ virksomhet: Utrening, diagnostikk

og behandlingo Rehabilitering / Habiliteringo Pleie og omsorgo Ulykker / akutte situasjoner

Se khl § 1-3, første ledd

Tjenestemottaker / Part:• Person som oppfyller vilkårene i kommunehelsetjenesteloven og/eller lov om sosiale tjenester.

• Person som har ”særlig tyngende omsorgsoppgaver” – stjl § 4-4

Når det foretas dokumentasjon av den løpende tjenesteyting skal det opprettes egen, separat journal for den enkelte pasient / tjenestemottaker

Helsepersonelloven § 39, første ledd. Plikt til å føre journal Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell.

Helsepersonelloven § 40, første ledd. Krav til journalens innhold m.m. Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Forskrift om pasientjournal

§ 7. Krav til journalføring

§ 8. Krav til journalens innhold (minimumsopplysninger)

§ 9. Epikrise

§ 10. Personvern

§ 11. Innsyn

§ 12. Kopi eller utskrift av journal

§ 13. Redigering, retting og sletting

§ 14. Krav til oppbevaring og oppbevaringstid

§ 15. Overføring av journal, opphør av virksomhet m.v

§ 16. Tilintetgjøring m.v

Pasientjournalforskriften § 8, første ledd. (Krav til journalens innhold) Pasientjournalen skal inneholde følgende opplysninger dersom de er relevante og nødvendige:

• minimumskrav listet opp i bokstavene a - s

INNHOLDET I DOKUMENTASJONEN• Observasjoner

• Vurderinger

• Beslutninger

• Iverksatte tiltak

• Resultat / oppfølging

Solopraksis

Flere i samme virksomhet

Henvisning - kopi

Epikrise - kopi

Kartlegginger i henhold til kvalitetsforskriften er helt sentralt

• Ønsker

• Vaner

Kvalitetsforskriften av 27.06.2003, nr 792

Ny kvalitetsforskrift trådte ikraft 01.07.2003.

Gjelder både for helse- og sosialtjenesten

Kommunene har rettslig plikt til å utarbeide

skriftlige prosedyrer som skal søke å sikre at de som mottar pleie- og omsorgstjenester får dekket sine grunnleggende behov.

Kvalitetsforskriften er et viktig virkemiddel for å: • få i stand endringer i kultur og tilnærmingsmåter, samt

• få til organisatoriske endringer.

Kvalitetsforskriften § 3 annet ledd

For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med det menes bl.a:

….forts. kvalitetsforskriften § 3 annet ledd

- oppleve respekt, forutsigbarhet og trygghet i forhold til tjenestetilbudet

- selvstendighet og styring av eget liv - fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og

drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat

- sosiale behov som mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet

- følge en normal livs- og døgnrytme, og unngå uønsket og unødig sengeopphold

 

….forts. kvalitetsforskriften § 3 annet ledd

- mulighet for ro og skjermet privatliv - få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner

(toalett) - mulighet til selv å ivareta egenomsorg - en verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser - nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling,

rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand

- nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene

….forts. kvalitetsforskriften § 3 annet ledd

- tilbud tilrettelagt for personer med demens og andre som selv har vanskelig for å formulere sine behov

- tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise

- tilpasset hjelp ved av- og påkledning - tilbud om eget rom ved langtidsopphold - tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter.

Om kvalitetsforskriften § 3 annet ledd

De seksten punktene i § 3 annet ledd (som angir eksempler på hva som menes med begrepet grunnleggende behov) er ikke uttømmende.

Ved vurderingen av hvilke tjenester som skal gis i det konkrete tilfellet må man ha utredet hvordan man må gå frem for å dekke individets grunnleggende behov.

Helsepersonelloven angir minimumskrav til helsepersonell

Faglig forsvarlighet, loven § 4 Supplerende forskrifter Faglige veiledere / Retningslinjer

Helsepersonelloven må ses i sammenheng med all annen helselovgivning og da særlig

pasientrettighetsloven

VIRKSOMHETENES PLIKTER• Legge forholdene til rette, helsepersonelloven § 16 første ledd og khl § 1-3a

• Journalsystem, helsepersonelloven § 40 annet ledd og pasientjournalforskriften § 4

HELSEINSTITUSJONER

Utpeke en journalansvarlig person, helsepersonelloven § 39 annet ledd og pasientjournalforskriften § 6

Helsepersonelloven § 39 annet ledd”I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen”.

Det anbefales at også virksomheter som ikke er

”helseinstitusjoner” i lovens forstand utpeker en

journalansvarlig person

PASIENTER OG ANDRES ADGANG TIL JOURNALENE

• Innsynsrett, herunder kopi• Taushetspliktens betydning: pårørende

andre

helsepersonell

• Oppbevaring

ENDRINGER I JOURNAL• Redigering

Pasientjournalforskriften § 13 første ledd, annet og tredje pkt. ”Den journalansvarlige i helseinstitusjon kan likevel redigere journalen for så vidt gjelder journalnedtegnelser som er signert. Slik redigering skal skje i samråd med det helsepersonell som har gjort nedtegnelsene med mindre det er åpenbart unødvendig eller ikke praktisk mulig”.

ENDRINGER I JOURNAL• Redigering

• Retting, helsepersonelloven § 42 og pasientjournalforskriften § 13

• Sletting, helsepersonelloven § 43 og pasientjournalforskriften § 13

Pleie-, tiltaks- og aktivitetsplaner

• Daglige, ukentlige eller månedelige / årlige tiltak som utføres på bakgrunn av konkrete, individuelle behov.

• Det skal være system for å utarbeide planer / tiltak.

Hvordan kan du dokumentere at du utøver faglig forsvarlig virksomhet, …. bl.a i henhold til kvalitetsforskriften…., uten å ha planer for den enkelte pasient?

Planer skal bygge på og utdype vedtak om tjenester, der vedtak er fattet

Hvordan lette dokumentasjonsplikten?

• PLEIEPLAN: døgnrytme, behov / vaner

• TILTAKSPLAN: hva er det behov for av særskilte individuelle tiltak for å oppfylle målsetninger / formål, herunder opprettholdelse av eksisterende funksjoner?

• AKTIVITETSPLAN: både ute og innenfor eksisterende botilbud

Tidspunkt /aktivitet Momenter i

kvalitetsforskriften Kl? Hva / Hvordan / Hvorfor?

Kl? Hva / Hvordan / Hvorfor?

Kl? Hva / Hvordan / Hvorfor?

Planer, utarbeidet på bakgrunn av kartlegging av det individuelle behov og på bakgrunn av enkeltvedtak om tjenester.

PLEIEPLAN - Marte Kirkerud, født 27.11.1919

Morgen: Stå opp, mat og medisiner: Bistandsbehov ivaretas av datteren

Morgen: Stå opp, ivareta personlig hygiene, påkledning, mat og medisinering: Det hun har behov for hjelp til ivaretas av datteren.

Lunch, ca kl. 12, hver dag: Bistand ved tilretteleggelse av måltid: Skjær opp det antall skiver hun ber om, sett frem smør, pålegg og den drikke som hun selv ber om. Sett etter dette frem drikke på kjøkkenbenken ved siden av kaffetrakteren, som hun vil benytte ut over dagen.

Hjelp ved medisinering: Spør om blodsukker skal måles.Trekk opp insulinpenn (ligger i kjøleskap) og gi henne denne, hun setter injeksjonen selv. Gi henne tablettene.

Spør om hun har behov for bistand for å komme på toalettet.

Kvalitetsforskriften

Ivareta personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett), tilpasset hjelp til på- /avkledning, få dekket fysiologiske behov (næring), tilpasset hjelp ved måltider og tilrettelegge for mulighet for å ivareta annen egenomsorg i.f.m disse aktivitetene.

PLEIEPLAN - Marte Kirkerud, født 27.11.1919

Morgen: Stå opp, mat og medisiner: Bistandsbehov ivaretas av datteren

Ettermiddag, ca kl 16.00, hver dag: Bistand ved tilretteleggelse av måltid: Skjær opp det antall skiver hun ber om, sett frem smør, pålegg og den drikke som hun selv ber om. Se etter og spør om det skal fylles på drikke som er plassert ved kaffetrakteren på kjøkkenbenken (hun drikker ikke kaffe etter kl 16.00).

Hjelp ved medisinering: Spør om blodsukker skal måles.Trekk opp insulinpenn (ligger i kjøleskap) og gi henne denne, hun setter injeksjonen selv. Gi henne tablettene.

Spør om hun har behov for bistand for å komme på toalettet.

Kvalitetsforskriften

Ivareta personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett), tilpasset hjelp til på- /avkledning, få dekket fysiologiske behov (næring), tilpasset hjelp ved måltider og tilrettelegge for mulighet for å ivareta annen egenomsorg i.f.m disse aktivitetene.

s 2 av 3

PLEIEPLAN - Marte Kirkerud, født 27.11.1919

Morgen: Stå opp, mat og medisiner: Bistandsbehov ivaretas av datteren

Kveld / natt: Varmmat, kveldsmat, medisinering, ivaretakelse av naturlige funksjoner, personlig hygiene og tilrettelagt hjelp for å legge seg : Det hun har behov for hjelp til ivaretas av datteren.

Kvalitetsforskriften

Ivareta personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett), tilpasset hjelp til på- /avkledning, få dekket fysiologiske behov (næring), tilpasset hjelp ved måltider og tilrettelegge for mulighet for å ivareta annen egenomsorg i.f.m disse aktivitetene.

s 3 av 3

Utarbeidet av Anne Ås sammen med bruker 24.10.2001 Evalueres senest 01.04.04

TILTAKSPLAN - Marte Kirkerud, født 27.11.1919

Morgen: Stå opp, mat og medisiner: Bistandsbehov ivaretas av datteren

Hver søndag ettermiddag, ca kl 19.00, leveres smertestillende tabletter i dosett til Marte Kirkeruds leilighet. Dosetten legges i høyre skap på kjøkkenet, over oppvaskmaskinen. Hun (v/datteren) sørger selv for innkjøp av insulinpenner (engangspenner). Disse ligger i kjøleskapet.

Innkjøp av mat m.v, hver mandag og torsdag: Hjemmehjelpen sørger for innkjøp av mat m.v, etter å ha konferert med Marte, hver mandag og torsdag, ca kl 10. Marte blir med å handler de dager hun selv ønsker og makter dette.

Vask av tøy / hus, hver torsdag ca kl. 11.00: Hjemmehjelpen vasker tøy og henger opp, samt vasker huset.

Kvalitetsforskriften

Greie dagliglivets gjøremål. Respekt og forutsigbarhet. Ivareta egenomsorgsevnen.

s 1 av 1

Utarbeidet av Anne Ås sammen med bruker 24.10.2001

Evalueres senest 01.04.04

AKTIVITETSPLAN - Marte Kirkerud, født 27.11.1919

Morgen: Stå opp, mat og medisiner: Bistandsbehov ivaretas av datteren

Kvalitetsforskriften

Tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter.

Respekt og forutsigbarhet. Ivareta egenomsorgsevnen.

Handle mat m.v: Hjemmehjelpen tar Marte med og handler dersom hun ønsker og makter å være med selv. Hvis ikke foretas innkjøp av hjemmehjelpen alene.

Lydkassetter: Disse bestilles og legges frem for Marte av datteren.

Deltar på møter i Metodistkirken, hver søndag formiddag: Dette bistår datteren med, dersom hun har mulighet for dette. Hvis datteren er forhindret fra dette tar hun kontakt med Frivillighetssentralen som forsøker å få til hjelp med følge til / fra.

s 1 av 1

Utarbeidet av Anne Ås sammen med bruker 24.10.2001

Evalueres senest 01.04.02

Individuelle planer

Pasientrettighetsloven

§ 2-5. Rett til individuell plan

Pasient som har behov for langvarige og koordinerte helsetjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan i samsvar med bestemmelsene i kommunehelsetjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern.

DETTE ER NYTT I FORHOLD TIL TIDLIGERE HELSELOVGIVNING

INDIVIDUELLE PLANER

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-6 Psykisk helsevernloven § 4-1 Kommunehelsetjenesteloven § 6-2a

Disse bestemmelsene i helselovgivningen trådte ikraft 01.07.01

Lov om sosial tjenester § 4-3 a, ikraft 01.01.04.

INDIVIDUELLE PLANER

Forskrift av 23.12.04, nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven

Vedtak:

Støttekontakt

Hjemmehjelp Hjemmesykepleie

INDIVIDUELL PLANNår vilkårene er oppfylt (langvarige og koordinerte tjenester)!

Parten samtykker til dette: Hvem, når og hvordan!

Spesialisthelsetjenester i perioder